DRGs与临床路径课件

DRGs与临床路径

周

玮

国务院办公厅2016年4月21日印发了《深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务》要求,进一步深化医保支付方式改革。制订深化医保支付方式改革的政策措施，系统推进按人头付费、按病种付费、按床日付费、总额预付等多种付费方式相结合的复合支付方式改革。如实行DRGs-PPs,所付费用将与医院实际的资源消耗无关，医院承担了更多的经济风险，只有当所提供服务的成本低于付费标准时，医院才能有所收益。临床路径作为保证医疗质量，控制医疗成本的有效管理工具，必将发挥重要的作用。概

念：

DRGs中文翻译为（疾病）诊断相关分类，其定义一般包括以下三部分内容：

它是一种病人分类的方案：其核心思想是将具有某一方面相同特征的病例归为一组，以方便管理。

DRGs简介

产生和发展历程

DRGs最初产生于美国。２０世纪７０年代，为了科学地进行医疗评价，耶鲁大学卫生研究中心通过对169所医院70万份病历的分析研究，提出了一种新型的住院病人病例组合方案，并首次定名为DRGs。后来，联邦政府卫生财政管理局（HCFA）基于付费的需要，对该项研究进行资助，并研制完成了第二代DRGs，该版本构成了现有版本的基础。

MATURINGGROWTHEMBRYONICPRE-EMBRYONICCanadaUnitedStatesMexicoUruguayArgentinaAustraliaNewZealandTaiwanHongKongUAEGermanySwitzerlandItalySpainPortugalFranceBelgiumUK6PuertoRicoCzechRepublicSingaporeChinaJapanMalaysiaBrazilChileIndonesiaCostaRicaSaudiQatarPeruNetherlandsColumbia成熟生长开始准备

许多西方发达国家例如澳大利亚、英国、法国、葡萄牙、瑞典、爱尔兰、冰岛、挪威和瑞士等都先后研究DRGs并将之付诸实施7DRGs分组框架住院病例AcuteinpatientdiseaseDRGs分类框架分组指标疾病首要诊断手术种类并发症/合并症出院状况（是否死亡）年龄昏迷时间新生儿体重DRG1DRG2DRG3DRG4DRGn资源消耗相近临床特征相近质量控制费用补偿易于管理MDC主要诊断分类MajorDiagnosisCategoriesMajorDiagnosisCategories，MDCMDCMDC名称MDCMDC名称0预先分组的MDC（Pre-MDC）13女性生殖系统疾病及紊乱1神经系统疾病及紊乱14妊娠、分娩和产褥期疾病及紊乱2眼和附器疾病及紊乱15新生儿和围产期相关疾病及紊乱3耳、鼻、喉和口腔的疾病及紊乱16血液、造血器官以及免疫机制的疾病及紊乱4呼吸系统疾病及紊乱17骨髓及外骨髓增殖性疾病及紊乱，以及低分化肿瘤5循环系统疾病及紊乱18传染病和寄生虫病（系统的或不明位置的）6消化系统疾病及紊乱19精神和行为障碍7肝脏、胆、胰腺疾病及紊乱20酒精/药物引起的精神紊乱8肌肉骨骼系统和结缔组织疾病及紊乱21药物引起的伤害，中毒以及毒副作用9皮肤、皮下组织和乳腺疾病及紊乱22烧伤10内分泌、营养和代谢疾病及紊乱23影响健康状态和与保健机构接触的其他因素11泌尿系统疾病及紊乱24HIV病毒感染12男性生殖系统疾病及紊乱25多发性联合损伤根据发病器官、系统或病因结构，先划分成25个诊断分类组

MDC

应用效果

国外近30年的应用经验表明，与现有的其他付费方式相比，DRGs是一种相对合理的医疗费用管理方法和质量评价方法，既兼顾了政府、医院、患者等多方利益，又达到了医疗质量与费用的合理平衡。

效果二：提高医院管理水平

DRGs定额预付制的实施，给医院管理带来了一场深刻的变革，促进了医院质量、经济、信息等方面管理学科的发展,涌现了临床路径、战略成本管理、数字化医院等先进管理手段，并且为医院进行同行间的评价和内部的管理提供了有效的手段。效果四：促进医疗质量评价

DRGs为临床统计提供了基本的工具，可以通过对病例的科学分组以及医疗数据的量化，从而促进不同地区不同医院之间以及医院内部的医疗质量评价。实施DRGs需要的条件医院信息化数据标准化保证病案编码质量诊疗规范化建立健全成本核算体系医护人员、病案编码人员、医院各部门的配合北京市实施DRGs付费试

点和进行质量评价的情况

自2011年10月，北京市在全国率先实施按病种组合定额支付结算（DRGs-PPS）依据京人社医发[2011]207号《关于按病种分组（DRGs)付费试点工作的通知》选择了六所医院作为试点医院。

本研究以6家试点医院为研究组，在未实施DRGs-PPS的医院中选择了8家与试点医院规模相当的三级综合医院作为对照医院进行评价。从便利性、患者可负担性、供方可负担性、保方可负担性、医疗质量、服务能力和服务效率等七个方面，对DRG-PPS

的效果进行了初步分析。

评价的结论是基本达到了既定目标，即服务流程、业务流程、信息流程能够走通。但是，有的医院在上述方面还需要进一步完善。按病例组合定额付费方式医、保、患三方基本可以接受。而DRGs系统需要持续改进，统一标准。概而论之，本次北京DRGs-PPS试点结果说明，在完成DRG分组器开发、推进病案信息标准化的基础上，这一支付方式改革是可行的。市卫计委用DRG对质量的评价维

度

指

标

评价内容

能

力

DRGs数量总权重综合医院每床位权重

治疗病例所覆盖疾病类型的范围住院服务总产出每床位的住院服务产出

病例组合指数(CMI)值

治疗病例的技术难度水平

效

率

费用消耗指数

治疗同类疾病所花费的费用

时间消耗指数

治疗同类疾病所花费的时间

安

全

低风险组死亡率

疾病本身导致死亡概率极低的病例死亡率

2、病例组合指数（标化CMI）：

某个医院的病例组合指数（CMI）值=该医院的总权重数/该医院的总病例数。可见，CMI值是这个医院的例均权重。CMI值只跟这个医院收治的病例类型有关。换言之，如果这个病例收治的权重高的病例较多，CMI值就较大。权重一般是反映不同病例类型之间在治疗成本上的差别。病情越复杂，治疗成本往往越高。为此，CMI值高通常被认为是这个医院收治病例的评价难度较大的表现。

二、效率指标

假定某医院出院病例涵盖200个DRGs，按每个DRG的病例数，分别计算这个医院每个DRG的例均费用和例均住院日。而后计算全样本每个DRG的例均费用和例均住院日。接下来，分别计算“费用比”

和“时间比”。以每个DRG的病例数为“权重”做“费用比”和“时间比”的加权平均值，便算得“费用消耗指数”和“时间消耗指数”。

四、综合评价

综合在“医疗能力”、“医疗服务效率”和“医疗安全”三方面的表现，根据各指标权重，最终得出各家医院在医疗服务方面的综合绩效总分值。靠前的体现了他们这些机构在致力于提高医疗技术水平，促进学科发展，保障医疗质量与安全的同时，积极提高医疗资源的使用效率，为更多的患者提供了高质量的医疗服务。

临床路径的

制定与管理

国务院办公厅今年4月21日印发了国办发26号文《深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务》要求，扩大临床路径覆盖面，提高管理质量。力争全部三级医院、80%以上的二级医院开展临床路径管理工作。临床路径作为保证医疗质量，控制医疗成本的有效管理工具，必将发挥重要的作用。临床路径的概念

临床路径（Clinicalpathways）--比较公认的定义是:由医师、护士与其他专业人员针对特定的诊断或手术，所做的最适当的有顺序性和时间性的医护计划，以减少康复的延迟与资源的浪费，使服务对象获得最佳的医护质量。四个关键的要素

1、其对象是针对一个特定诊断或手术。

2、临床路径的制定是综合多学科医学知识的过程。

3、路径的设计是依据住院的流程，对检查治疗的项目、顺序和时间进行限定。

4、结果是建立一套标准化的诊断、治疗模式，实现规范医疗行为，降低成本、减少变异、提高质量的作用。

临床路径的起源与发展

20世纪60年代美国人均医疗费用为每年80美元，到了20世纪80年代末，人均医疗费用上涨到每年1710美元，增加了21倍。医疗费用的急速上涨，国家财政负担过重面临相当大的压力。为了降低失控的医疗费用的增长，提高卫生资源的利用率。

“临床路径”是源于工业界的——“关键路径法（CriticalPathsMethod，CPM）”，它是美国杜邦公司在1957年为新建一所化工厂而提出的用网络图判定计划的一种管理技术。是把企业界“持续品质改善”的理论应用于临床而产生的一个概念，它是将病人由住院到出院视为一个作业流程，建立“治疗流程”（临床路径），再经由“监控流程”对变异与治疗结果持续不断地修正，以保证医疗质量提升及医疗资源的有效利用。

美国波士顿新英格兰医疗中心的护士KarenZander最先运用护理程序与工业中关键路径的概念，大胆尝试以护理为主的临床路径服务计划，将路径应用于医院的急救护理，其结果发现这种方式既可缩短住院天数，节约医疗费用，又可以达到预期的治疗效果。临床路径的作用

1、加强医疗质量管理

（1）采用医院专家共同研究制定的最佳处理方式，增加患者医疗的一致性。

（2）能够快速识别预期结果与实际结果的差异，为医疗护理工作提供持续质量改进的机会。

（3）医务人员可根据标准的临床治疗或处理的顺序开展工作，缩短平均住院天数。

（4）可以作为医疗质量，医疗水平评价的工具，有助于医疗质量的提高。

2．控制医疗成本

（1）规范医疗行为，降低医疗成本。减少医疗行为的随意性，进而减少资源的浪费。

（2）通过减少变异提供改进质量和成本效益所必需的关键信息，改善资源利用。

（3）明确医疗职责，减少环节间的瓶颈，顺畅

医疗过程，提高工作效率。

3．提高医院管理水平

（1）引导医生依据合理的过程开展工作，促进医务人员医疗行为的规范化，提高医疗水平。

（2）通过对临床路径的使用，以及对变异信息的分析

与反馈，引导全体人员积极参与，增加工作的主动性

（3）临床路径可以弥补个人知识的不足，提高医务人

员的整体技术水平。

（4）路径还可以在培训中作为教材，成为继续教育的

工具。

4．提高患者满意度

（1）通过临床路径，可以降低医疗成本，而不会影

响治疗效果，使患者少花钱，缓解看病贵。

（2）医院专家共同研究制定的最佳处理方式，无论

医生水平如何，可以为患者提供最佳的治疗方案。

（3）通过病人版临床路径，满足了患者的知情权，

使其对自己从入院到出院的全过程都有所了解。进而患方可以监督医疗行为，帮助医院进行管理。二、临床路径的制定

（一）组织体系建立

（二）制定临床路径

（三）文件体系的建立

科室临床路径开发小组医师护士临床路径个案管理者医院临床路径管理组织自主管理院级质量管理组织科室和部门质量管理小组（一）组织体系建立

成立临床路径管理委员会（或小组）

要成功开展临床路径，必须建立一个强有力的领导组织，对实施过程宏观控制。所有参与人员必须在统一的领导下紧密协作。

（二）制定临床路径

1、数据收集与分析2、选择确定对象3、诊疗项目的确定4、标准住院日确定管理方法的建立标准住院天数的制定标准诊疗项目的制定文献评阅基础数据分析对象的选择诊疗过程分析临床路径表单的建立制定临床路径1、资料分析

（1）、收集、评价基础信息

收集、评价基础数据的参数包括住院天数，平均医疗费用，收容人数，常用操作的类型以及病人/家属的满意度。这些基础信息将作为确定所要开发的临床路径的参考和依据，同时，作为将来临床路径实施效果对比的历史数据。

（2)收集专业信息

信息来源主要包括四个方面：①现有病历回顾，包括评价目前医疗过程，识别最常用的操作模式，一般用药、检验、治疗等常规，每日护理的实施情况、预期结果和并发症的情况，分析对此病种每日医疗护理的过程、护理计划和记录，以及意外情况等；②国家或本专业有关的疾病诊断治愈标准（通常是临床指南）；③评阅医学证据和国外经验；④其他有参考价值的信息，如其他机构的有关信息。

（3）资料综合分析

将所获得的各类信息提供给小组成员，小组的所有成员根据这些信息，并根据医院实际，对路径提出自己专业上的观点，在组内进行交流。也可以通过特尔斐法等方式进行专家咨询，收集汇总各方面意见和观点。

2、选择确定对象：

临床路径这种医疗标准化的管理方式在某些疾病领域已经取得了巨大的成功，但并不意味着可以不加选择地应用于任何病种，临床路径开发对象的选取在整个路径实施中起着决定性的作用，对象选择是否正确是路径实施能否成功的前提之一。

对路径对象的选取，没有严格的限制。根据文献和实践认为临床路径的适用条件包括：发病率高、费用比重大；诊断明确、治疗或处置方式差异性小的病例。3、标准诊疗项目的确定

（1）现有病历调查

诊疗项目的确定应该本着循症的原则，对现有病历进行回顾，评价目前医疗过程，识别最常用的医嘱内容，基本步骤包括：①随机抽取部分病历，对其医嘱信息进行调查。

②诊疗项目整理：在对医嘱进行标准化后，以手术日为分界线进行重新命名和分类整理。③诊疗项目频数统计：将所选病例医嘱项目逐一进行频数统计，计算使用比率。

诊疗项目使用人数

诊疗项目使用比率＝---------------------------------------×100％

样本总人数

④诊疗项目选择：根据2－8法则，即临床路径标准化的诊疗过程应大约涵盖80％左右的病例，选择出现比率大于80％的项目作为入选对象。（该比率不是绝对标准，可以根据病种治疗的复杂程度进行调解，基本在60-80%之间）。

（2）临床专家论证

将经过调查统计选取的诊疗项目提交临床路径开发小组，由小组专家论证。

主要内容包括：对已经入选项目进行判断，是否为常规医嘱；提出漏选的医嘱项目。

4、标准住院日的确定

质量和成本的控制最终要取决于时间上的规划。在有效控制好时间的基础上处理好质量和成本方显得有意义，这也是欧洲项目管理的一个核心观点。在临床路径管理中，进行合理的时间管理，即制定合理住院天数是首要的，也是最为重要的内容之一。

对住院诊疗过程的主要环节进行描述确定三个关键时间控制点和五个主要阶段。对各阶段主要内容的分析，共确定12个主要环节。入

院出

院手

术术前检查与准备术后康复图1-3

手术病人住院治疗过程示意图标准住院天数的确定

标准住院天数的确定-----入院记录与首程初步诊断下医嘱开检查单询问病史与查体入院教育询问病史查体各级医师查房上级医师查房记录术前医嘱术前护理填写知情同意书术前讨论出院医嘱填写病案首页出院小结术前小结讨论记录实验室检查影像学检查术前诊断防感染治疗消肿治疗伤口治疗术后护理实验室检查康复状况评估确定出院时间疼痛治疗出院教育病案整理手术术后病程

主要环节按照大类进行分解

入院接诊术前检查与准备手术术后康复出院医师接诊护理接诊术后评估功能锻炼对症处理安排出院医师工作护理工作安排手术术前准备术前检查临床住院诊疗过程手

术

对各项活动所需时间进行估算，明确不同活动所需要的时间和各自在时间上的逻辑顺序。找出活动最早开始时间、最迟开始时间、最早结束时间和最迟结束时间。参考该病种平均住院天数,确定标准住院天数。

（三）文件体系的建立

为确保临床路径有效运行，根据自身的实际情况，应建立较为完整的临床路径文件体系，具体包括标准住院流程、医师版临床路径表单、变异记录单、标准化医嘱单、入出路径标准、出院标准、患者版临床路径表单、病例个案评价登记表和变异分析报告等文件。这些文件从路径开始使用到最终评价，可提供完整的、详细的记录。

1、临床路径表单

临床路径表单的形式可能多种多样，一般是一个“任务——时间”矩阵。通常要制定医师和病人两种版本，病人版与医师版的表单相比专业性内容相对减少，专业术语尽量避免使用，事项的描述也相对含糊，但仍然描述通常的事件进程，但应注意告知患者由于个体差异和疾病转归的不可预测性，医务人员会依据病情随时对计划进行修改，以避免患者及其家属的误解。医生版临床路径病人版临床路径

2、变异分析报告

变异分析报告主要是由个案管理人员定期对路径实施中出现的变异进行汇总、分析后完成，内容主要是对发生变异进行分类，分析引起变异的主要原因，供临床路径开发小组参考。形式上可以运用鱼骨刺图等工具，使分析结果更加直观、一目了然。

三、临床路径的实施与管理

(一)临床路径的实施(二)实施效果评价(三)变异的管理

(一)临床路径的实施

1、实施前教育

对路径相关部门的所有医务人员进行教育，主要是颁布有关制度，规定，介绍临床路径具体使用方法，变异的记录方法等，同时，使医务人员明确其在临床路径的实施过程中的职责。

２、进行小样本试验

路径实施应先进行小样本的试验，并建立对照组，在实施过程中收集多方面建议，对路径进行追踪，并对实施中的变异进行分析，及时对照、总结、组织专家评审，对路径进行调整、改进后推广实施。

３、实施临床路径

在临床使用路径时，应经常检查实施情况，尤其注意对变异的收集，要做到及时，准确。要注意严格按照既定的准入标准，选择合适的病例。在病例发生变异时，应尽快纠正变异，使其尽早回到路径中来。同时要注意，应向住院时间比预期时间长的病人解释原因。(二)实施效果评价

在临床路径实施一定时间以后，将路径实施后的结果与实施前的数据进行对照并加以分析。内容主要包括：工作效率评价、医疗质量评价、经济指标评价以及病人满意率评价。评价路径实施后的效果对于改进工作尤为重要。(三)变异的管理

1、变异的概念

变异（Variance）是指任何病人的结果或医务人员的医疗护理行为不符合路径预期要求的情况。

2、变异的分类

按照造成变异的原因，可以分为疾病转归造成的变异、医务人员造成的变异、医院系统造成的变异、病人需求所造成的变异以及退出五种情况。

临床路径变异的因果分析病人需求退

出系

统医护人员疾病转归术后使用止痛药术前使用抗生素增加化验检查增加换药未作部分术前常规检查

推迟出院提前出院乙肝表明抗原阳性有严重的并发症改变治疗方式双休日不排手术双休日不作检查放射检查没排上周日不办理出院图2-1临床路径管理变异因果分析未开放射检查单提前安排手术提前准备手术未及时安排手术检查单未及时归档术后未及时换药医师未及时完成入院接诊病历书写未及时完成术后检查超出常规范围术后静滴抗生素超过三天变异

按照变异发生的性质，可以将变异分为正性变异与负