儿童哮喘诊治研究进展

儿童哮喘诊治研究进展温州医学院附属育英儿童医院李昌崇教授1温州医学院附属儿童医院儿童哮喘诊治研究进展共66页，您现在浏览的是第1页!2温州医学院附属儿童医院儿童哮喘诊治研究进展共66页，您现在浏览的是第2页!婴幼儿哮喘诊断标准

(1)年龄＜3岁，喘息发作≥3次；(2)发作时双肺闻及呼气相哮鸣音，呼气相延长；(3)具有特应性体质,如湿疹、过敏性鼻炎等；(4)父母有哮喘病等过敏史;(5)除外其他引起喘息的疾病。凡具有以上第(1)、(2)、(5)条即可诊断哮喘。如喘息发作2次，并具有第(2)、(5)条，诊断为可疑哮喘或喘息性支气管炎。如同时具有第(3)和(或)第(4)条时，可考虑给予哮喘治疗性诊断。

3温州医学院附属儿童医院儿童哮喘诊治研究进展共66页，您现在浏览的是第3页!成人哮喘诊断标准1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解4.除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽5.临床表现不典型者(如无明显喘息或体征)应至少具备以下一项试验阳性*支气管激发试验或运动试验阳性*支气管舒张试验阳性[一秒钟用力呼气容积（FEV1）增加15%以上，且FEV1增加绝对值≥200ml]*最大呼气流量(PEF)日内变异率或昼夜波动率20%以上符合1-4条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘。4温州医学院附属儿童医院儿童哮喘诊治研究进展共66页，您现在浏览的是第4页!5温州医学院附属儿童医院儿童哮喘诊治研究进展共66页，您现在浏览的是第5页!哮喘治疗原则迅速控制发作期症状；继续缓解期治疗，其治疗的核心是抑制气道炎症、降低AHR；药物治疗强调个体化、阶梯化和吸入疗法，坚持系统正规治疗；加强自我管理教育。6温州医学院附属儿童医院儿童哮喘诊治研究进展共66页，您现在浏览的是第6页!短效吸入型2受体激动剂短效口服2受体激动剂抗胆碱能药物全身性皮质激素短效茶碱快速缓解药物吸入型糖皮质激素长效2激动剂抗白三烯药物缓释茶碱色甘酸钠尼多克罗米长期预防药物哮喘的药物治疗7温州医学院附属儿童医院儿童哮喘诊治研究进展共66页，您现在浏览的是第7页!RemendedAsthmaMedications

Step1:Children

None

NoneStep1:Intermittent

OtherOptions(inorderofcost)DailyControllerMedicationsSeverityRelieverMedication:Rapid-actinginhaledβ2-agonistprn,notmorethan3-4timesaday.Oncecontrolisachievedandmaintainedforatleast3months,gradualreductionoftherapyshouldbetried.8温州医学院附属儿童医院儿童哮喘诊治研究进展共66页，您现在浏览的是第8页!RemendedAsthmaMedications

Step3:Children

Inhaledglucocorticosteroid(<800μgbudesonideorequivalent)plussustained-releasetheophylline,or

Inhaledglucocorticosteroid(<800μgbudesonideorequivalent)pluslong-acting

inhaledβ2-agonist,orInhaledglucocorticosteroidathigherdoses(>800μgbudesonideorequivalent),or

Inhaledglucocorticosteroid(<800μgbudesonideorequivalent)plusleukotriene

modifier

Inhaledglucocorticosteroid(400–800μgbudesonideorequivalent)Step3:ModeratepersistentOtherOptions(inorderofcost)DailyControllerMedicationsSeverity9温州医学院附属儿童医院儿童哮喘诊治研究进展共66页，您现在浏览的是第9页!糖皮质激素的主要作用机理抗气道变应性炎症抑制气道炎症细胞的激活，阻止炎性介质的释放减少局部lgE合成和抑制lgE的活性直接抑制肺、气道内的炎性细胞趋化和浸润显著减少气道粘膜肥大细胞的数目温州医学院附属育英儿童医院10儿童哮喘诊治研究进展共66页，您现在浏览的是第10页!全身循环全身性副作用(PJBarnes,N.Eng.J.Med.1995)全身生物活性80-90%咽下10-20%在肺部沉积胃肠吸收经肝脏首过效应失活吸入皮质激素的代谢途径11温州医学院附属儿童医院儿童哮喘诊治研究进展共66页，您现在浏览的是第11页!理想的吸入糖皮质激素需具有的5个特点特点脂溶性高，能迅速进入细胞受体选择性高受体亲合力高并结合持久(受体半衰期长)局部抗炎活性高肝脏首过代谢率高

且无活性代谢产物益处迅速起效发挥抗炎作用，避免副作用在肺部作用持久临床疗效显著全身副作用少12温州医学院附属儿童医院儿童哮喘诊治研究进展共66页，您现在浏览的是第12页!常用的三种吸入型糖皮质激素二丙酸倍氯米松 Beclomethasonedipropionate(BDP)布地奈德 Budesonide(Pulmicort)(BUD)氟替卡松 Fluticasonepropionate(FP)13温州医学院附属儿童医院儿童哮喘诊治研究进展共66页，您现在浏览的是第13页!表2常用吸入型糖皮质激素的剂量

高低与互换关系（儿童）药物

低剂量（μg）

中剂量（μg）

高剂量（μg）

二丙酸倍氯米松

100-400

400-800

＞800

布地柰德

100-200

200-400

＞400

丙酸氟替卡松

100-200

200-500

＞500

14儿童哮喘诊治研究进展共66页，您现在浏览的是第14页!吸入皮质激素的其他副作用-主要见于老年病人-剂量>800mg/天皮肤变薄和容易挫伤口腔鹅口疮(2-5%病人)-同用抗生素时更严重-如用储雾罐和吸药后漱口可降低发生率声音嘶哑(<5%病人)15温州医学院附属儿童医院儿童哮喘诊治研究进展共66页，您现在浏览的是第15页!吸入皮质激素潜在副作用-用高剂量时生化指标增高·骨骼脱盐和骨质疏松-每天用量<800mg时无骨盐密度变化的证据

-无骨质疏松的证据·儿童生长迟缓

已有资料表明儿童吸入布地奈德400微克/天，长达9.2年，不影响儿童最终成年身高，而哮喘疾病本身却可影响。

16温州医学院附属儿童医院儿童哮喘诊治研究进展共66页，您现在浏览的是第16页!哮喘药物给药途径血循环血循环肺肺口服注射吸入17温州医学院附属儿童医院儿童哮喘诊治研究进展共66页，您现在浏览的是第17页!吸入装置的种类pMDI(定量压力气雾剂)pMDI+

Spacer(储雾罐)DPI(干粉剂)---Turbuhaler(都保)

Accuhaler(准纳器)Nebulizer(雾化器)18温州医学院附属儿童医院儿童哮喘诊治研究进展共66页，您现在浏览的是第18页!

正确选择吸入装置正确选择吸入装置在儿童非常重要；在不同的吸入装置如pMDI和DPI中，必须调整药物的剂量；吸入激素的剂量考虑到装置的差异性，MDI的剂量以定量剂量即定量腔或离开定量腔的药量为准，DPI剂量以输出剂量即离开吸入装置中的药量为准。

19温州医学院附属儿童医院儿童哮喘诊治研究进展共66页，您现在浏览的是第19页!pMDI加储雾罐的优点和不足Jackson,1995:Bisgaard,1997使用较pMDI方便

无严格的协调性要求

无吸气流速要求

减少口咽部沉积量

可用于几乎所有病人体积较pMDI大,携带不方便

仍需要抛射剂

塑料储雾罐由于静电作用可使吸入量受到影响，使用金属储雾罐可增加吸入量

优点不足20温州医学院附属儿童医院儿童哮喘诊治研究进展共66页，您现在浏览的是第20页!雾化器(Nebulizer)的优点和不足使用方便，不需要病人的配合不含刺激物吸入肺部的药量较高药物沉积时间长

治疗费用较贵有动力要求而携带不方便疗效受病人和装置的影响

较大优点不足21温州医学院附属儿童医院儿童哮喘诊治研究进展共66页，您现在浏览的是第21页!2激动剂作用机制作用于气道平滑肌细胞的2受体，使之松弛激动肥大细胞膜上2受体，抑制炎症介质释放促进纤毛运动，加速黏液转动和痰的排出促进肺泡型细胞合成和分泌表面活性物质抑制血管内皮通透性增高，减轻气道黏膜水肿22温州医学院附属儿童医院儿童哮喘诊治研究进展共66页，您现在浏览的是第22页!非选择性2激动剂肾上腺素仅限于严重哮喘或过敏性哮喘异丙肾上腺素可经气雾给药心脏副作用大，临床已少用23温州医学院附属儿童医院儿童哮喘诊治研究进展共66页，您现在浏览的是第23页!选择性2激动剂克仑特罗(clenbuterol)

氨哮素片丙卡特罗(procaterol)

美喘清片(Meptin)福莫特罗(Formoterol)

奥克斯都保安通克片

24温州医学院附属儿童医院儿童哮喘诊治研究进展共66页，您现在浏览的是第24页!使用β2受体激动剂需注意的问题1

用药个体化β2受体激动剂作用的个体差异很大不同品种之间受体特异性不同不同品种之间支气管舒张效应不同用药后要仔细观察喘息症状的缓解程度认真测定最大呼气流速的变化温州医学院附属育英儿童医院25儿童哮喘诊治研究进展共66页，您现在浏览的是第25页!使用β2受体激动剂需注意的问题3注意不良反应心悸、心率增快和心律失常头晕、周围血管阻力增加肌肉震颤，其发生率与血药浓度密切相关引起乳酸、丙酮酸升高和酮症，在糖尿病人应慎用使血钙、钾、镁、磷酸根降低，应用过量或与糖皮质激素合用，可致严重的低血钾

温州医学院附属育英儿童医院26儿童哮喘诊治研究进展共66页，您现在浏览的是第26页!

LABA和GCS联合治疗方案节省激素用量；预防β2受体敏感性降低；增强病人的顺应性；减轻病人药物治疗费用的负担；在成人和5岁以上儿童中重度哮喘治疗中具有重要的作用。27温州医学院附属儿童医院儿童哮喘诊治研究进展共66页，您现在浏览的是第27页!复合制剂（舒利迭）舒利迭的每一剂量含有沙美特罗500mcg和丙酸氟替卡松100mcg、丙酸氟替卡松250mcg或丙酸氟替卡松500mcg同时应用丙酸氟替卡松和沙美特罗的病人可从两种药物对炎症和支气管痉挛的互补作用中明显获益以舒利迭治疗不仅可以改善PEF和FEV1等肺功能监测指标，而且明显减少临床症状和病情恶化，并可以改善病人的生活质量温州医学院附属育英儿童医院28儿童哮喘诊治研究进展共66页，您现在浏览的是第28页!茶碱药理作用抑制磷酸二酯酶（PDE）；拮抗腺苷受体；刺激肾上腺分泌儿茶酚胺；抑制钙离子内流。

29温州医学院附属儿童医院儿童哮喘诊治研究进展共66页，您现在浏览的是第29页!胆碱能受体拮抗剂迷走神经能维持呼吸道平滑肌张力哮喘患者往往有胆碱能神经功能亢进现象应用胆碱能受体拮抗剂可阻断病态的迷走神经反射弧，从而达到平喘效果溴化异丙托品-为水溶性季胺类化合物-对支气管平滑肌M3受体有较高的选择性-很少通过生物膜，不易被吸收温州医学院附属育英儿童医院30儿童哮喘诊治研究进展共66页，您现在浏览的是第30页!

色甘酸钠（SCG）平喘机理未明，可能是抑制肥大细胞中磷酸二酯酶活性，使MC中cAMP↑抑制细胞外钙离子内流抑制MC裂解、脱颗粒，阻止过敏介质释放抑制EOS以阻止LAR和AHR无支气管扩张作用，亦无抗组胺和白三烯等过敏介质作用温州医学院附属育英儿童医院31儿童哮喘诊治研究进展共66页，您现在浏览的是第31页!

尼多考米纳(NS)新型的吡喃喹啉抗炎剂，作用机制同SCG该药预防气道收缩较SCG强4～10倍长期应用能降低哮喘患者的非特异性气道高反应性NSMDI2mg，1.75mg/揿，剂量4mg，每日2-4次无明显副作用温州医学院附属育英儿童医院32儿童哮喘诊治研究进展共66页，您现在浏览的是第32页!常用药物

酮替芬(Ketotifen)特非那丁(Terfenadine)、仙特敏（Cetrizine)氟卓斯丁(Azelastine)环苄酞嗪曲尼斯特（Tranilast)息斯敏(Astemisole)克敏能(loratadin)呱吡庚啶温州医学院附属育英儿童医院33儿童哮喘诊治研究进展共66页，您现在浏览的是第33页!钙离子拮抗剂正常的钙离子浓度是保持平滑肌纤维正常舒缩功能的基本条件-参与支气管腺体分泌的控制-与肥大细胞释放介质密切相关钙离子拮抗剂硝苯吡啶、异搏啶、硝普钠等-对血管平滑肌的作用更强-主张用于不能耐受β2受体激动剂又合并慢性阻塞性气道疾病的心脏病患者温州医学院附属育英儿童医院34儿童哮喘诊治研究进展共66页，您现在浏览的是第34页!

儿童哮喘诊断标准

(1)年龄≥3岁，喘息呈反复发作者(或可追溯与某种变应原或刺激因素有关)；(2)发作时双肺闻及以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长；(3)支气管舒张剂有明显疗效；(4)除外其他引起喘息、胸闷和咳嗽的疾病。

35温州医学院附属儿童医院儿童哮喘诊治研究进展共66页，您现在浏览的是第35页!咳嗽变异性哮喘诊断标准

(1)咳嗽持续或反复发作＞1月，常在夜间和(或)清晨发作、运动后加重，痰少，临床无感染征象，或经较长期抗生素治疗无效；(2)气管舒张剂治疗可使咳嗽发作缓解(基本诊断条件)；(3)有个人过敏史或家族过敏史，变应原试验阳性可作辅助诊断；(4)气道呈高反应性特征，支气管激发试验阳性可作辅助诊断；(5)除外其他原因引起的慢性咳嗽。

36温州医学院附属儿童医院儿童哮喘诊治研究进展共66页，您现在浏览的是第36页!哮喘治疗目标控制哮喘症状至最轻，乃至无任何症状;使哮喘发作次数减至最少，甚至不发作;肺功能接近正常;吸入β2激动剂用量减至最少，乃至不用;活动不受限制，与正常人一样生活、工作、学习;所用药物副作用最小，乃至没有。37温州医学院附属儿童医院儿童哮喘诊治研究进展共66页，您现在浏览的是第37页!哮喘用药原则支气管扩张剂-不逆转气道炎症，气道高反应性

－用于缓解症状抗炎药物是目前最有效的哮喘控制药物

－糖皮质激素是最强的抗炎药早期用药(START研究)长期用药

－阻断气道炎症的发展·－控制症状－改善肺功能－降低气道的反应性联合用药抗炎药使用原则38温州医学院附属儿童医院儿童哮喘诊治研究进展共66页，您现在浏览的是第38页!哮喘长期管理严重度分级

病人出现任何一个严重度的征象,就足够将病人归入该一级

39温州医学院附属儿童医院儿童哮喘诊治研究进展共66页，您现在浏览的是第39页!RemendedAsthmaMedications

Step2:Children

Sustained-releasetheophylline,orCromone,or

Leukotrienemodifier

Inhaledglucocorticosteroid(100–400μgbudesonideorequivalent)Step2:MildPersistentOtherOptions(inorderofcost)DailyControllerMedicationsSeverity40温州医学院附属儿童医院儿童哮喘诊治研究进展共66页，您现在浏览的是第40页!RemendedAsthmaMedications

Step4:Children

Inhaledglucocorticosteroid(>800μgbudesonideorequivalent)plusoneormoreofthefollowing,ifneeded:-Sustained-releasetheophylline-Leukotrienemodifier

-Long-actinginhaledβ2-agonist-OralglucocorticosteroidStep4SeverepersistentOtherOptionsDailyControllerMedicationsSeverity41温州医学院附属儿童医院儿童哮喘诊治研究进展共66页，您现在浏览的是第41页!糖皮质激素的其它作用机理增加-肾上腺素能受体的数目和功能减少炎性介质引起的支气管痉孪降低气道高反应性减少气道粘膜水肿和充血抑制气道粘液腺分泌增强免疫调节作用温州医学院附属育英儿童医院42温州医学院附属儿童医院儿童哮喘诊治研究进展共66页，您现在浏览的是第42页!糖皮质激素(GCS)的抗炎作用机制皮质激素受体热休克蛋白90核膜mRNAnGRE+GRE激素反应靶基因X细胞因子诱导型一氧化氮

合成酶环氧酶－2(COX-2)磷脂酶A2NK2-受体内皮素-1脂皮素-1-受体内核酶中性肽链内切酶GCSGRE

糖皮质激素

反应分子43儿童哮喘诊治研究进展共66页，您现在浏览的是第43页!BDP/BMP 600 13.5 7.5小时BUD

980 9.4 5.1小时Flun

330 1.8 3.5小时FP

1200 18.0 10.5小时TAAC

330 3.6 3.9小时药物局部抗炎强度

(皮肤变白作用)受体亲和力受体结合时间

半衰期临床上吸入皮质激素效能的评估参数以地塞米松为144温州医学院附属儿童医院儿童哮喘诊治研究进展共66页，您现在浏览的是第44页!表1常用吸入型糖皮质激素的剂量

高低与互换关系（成人）药物

低剂量（μg）

中剂量（μg）

高剂量（μg）

二丙酸倍氯米松

200-500

500-1000

＞1000

布地柰德

200-400

400-800

＞800

丙酸氟替卡松

100-250

250-500

＞500

45儿童哮喘诊治研究进展共66页，您现在浏览的是第45页!吸入型糖皮质激素期望效果副作用效应

剂量利：弊比值吸入激素的疗效与副作用剂量效应曲线46温州医学院附属儿童医院儿童哮喘诊治研究进展共66页，您现在浏览的是第46页!吸入皮质激素潜在副作用-容易显示-最常用检测指标-可能并无临床相关性抑制肾上腺皮质醇释放增加感染/结核复发的危险-无与吸入糖皮质激素相关的证据

47温州医学院附属儿童医院儿童哮喘诊治研究进展共66页，您现在浏览的是第47页!吸入疗法的优点作用直接迅速局部药物浓度高，疗效好所用药物剂量小避免或减少全身用药可能产生的副作用48温州医学院附属儿童医院儿童哮喘诊治研究进展共66页，您现在浏览的是第48页!理想的吸入器应具备的特点输送药物效能好使用方便适用年龄范围大轻巧易于携带同时适用于治疗哮喘急性发作和长期预防不需加以维修经济实用49温州医学院附属儿童医院儿童哮喘诊治研究进展共66页，您现在浏览的是第49页!吸入装置

年龄范围<2岁2–5岁>5岁

雾化泵

成人pMDI+带面罩的储雾罐

pMDI

+储雾罐都保不同年龄适用的吸入装置

理想的

可用的

不适用4-5岁50儿童哮喘诊治研究进展共66页，您现在浏览的是第50页!

pMDI的优点和不足Jackson,1995使用快捷，携带方便储存方便，不怕潮湿

多剂量装置

价格便宜吸入技巧要求高

需要抛射剂(氟利昂)

口咽部沉积量高优点不足51温州医学院附属儿童医院儿童哮喘诊治研究进展共66页，您现在浏览的是第51页!

DPI(干粉剂)－都保的优点和不足Jackson,1995与pMDI相似的优点

肺沉积率较高

吸气启动，病人协调性要求低

使用较pMDI方便

不需抛射剂，纯药粉，对病人无刺激

吸气流速依赖性，不适合<6岁儿童及严重哮喘发作

剂量不准确

病人吸后无感觉

无准确计数装置优点不足52温州医学院附属儿童医院儿童哮喘诊治研究进展共66页，您现在浏览的是第52页!支气管扩张剂气道平滑肌扩张-cAMP增加-钾通道开放-降低细胞Ca++内流降低血管通透性黏液清除作用2激动剂茶碱硫酸镁Ca++阻滞剂其他53温州医学院附属儿童医院儿童哮喘诊治研究进展共66页，您现在浏览的是第53页!支气管扩张剂分类Politiek等按照β2激动剂起效“快”与“慢”，同时结合维持时间“短”与“长”创始一个分类法54儿童哮喘诊治研究进展共66页，您现在浏览的是第54页!选择性2激动剂沙丁胺醇（Salbutamol，ventolin，舒喘灵）

喘乐宁MDI全乐宁溶液喘宁碟全特宁特布他林(Terbutalin,Bricayl，叔丁喘宁)

博利康尼溶液/片喘康速MDI

55温州医学院附属儿童医院儿童哮喘诊治研究进展共66页，您现在浏览的是第55页!选择性2激动剂沙美特罗(Salmeterol)

施立稳气雾剂/施立碟

班布特罗(Bambuterol)

帮备56温州医学院附属儿童医院儿童哮喘诊治研究进展共66页，您现在浏览的是第56页!使用β2受体激动剂需注意的问题2

用药途径均推荐吸入方式给药吸入疗法疗效最好而不良反应最小对于重症哮喘吸入疗法难以发挥作用时可酌情全身用药，静脉滴注应监测心脏情况。温州医学院附属育英儿童医院57儿童哮喘诊治研究进展共66页，您现在浏览的是第57页!使用β2受体激动剂需注意的问题4低敏感性长期反复应用β2受体激动剂后，可使其支气管舒张作用减弱及作用持续时间缩短与β2受体数量减少及兴奋性降低有关多为可逆，停药后其敏感性多可恢复为避免此现象，应避免长期反复过量使用β2受体激动剂

温州医学院附属育英儿童医院58儿童哮喘诊治研究进展共66页，您现在浏览的是第58页!复合制剂Seretide

(商品名舒利迭，含丙酸辅替卡松和沙美特罗)；Symbicort

（含丁地去炎松和福莫特罗）

59温州医学院附属儿童医院儿童哮喘诊治研究进展共66页，您现在浏览的是第59页!茶碱药理作用松驰支气管平滑肌；强心、利尿、舒张冠状动脉作用；增强纤毛运动，利于呼吸道分泌物消除作用；兴奋呼吸中枢和呼吸