神经调制技术在慢性疼痛中的应用课件

神经调制技术在慢性疼痛治疗中的应用神经调制技术在慢性疼痛治疗中的应用IASP定义:周围或中枢神经病理性疼痛神经性疼痛神经系统的原发病灶或损害导致的疼痛周围神经性疼痛周围神经系统的原发病灶或损害导致的疼痛中枢神经性疼痛中枢神经系统的原发病灶或损害导致的疼痛IASP定义:周围或中枢神经病理性疼痛神经性疼痛周围神经性周围带状疱疹后神经痛三叉神经痛糖尿病性周围神经痛手术后神经痛创伤后神经痛中枢中风后神经痛疼痛特征灼烧感麻刺感对针刺觉或温度觉的超敏反应炎性疼痛骨折后患肢痛关节炎术后内脏疼痛

疼痛特征锐痛搏动样跳痛

腰椎病颈椎病癌性疼痛腕管综合症疼痛特征多种组合混合性疼痛伤害性疼痛和神经性疼痛同时存在神经病理性疼痛神经系统原发病灶或损害导致的疼痛

(中枢和周围神经系统)伤害感受性疼痛躯体组织受损导致的疼痛(肌肉、骨骼、皮肤、内脏)疼痛类型周围炎性疼痛混合性疼痛神经病理性疼痛伤害感受性疼痛疼痛神经病理性疼痛的原因

外周神经性疼痛：创伤

手术、截肢代谢紊乱

糖尿病、尿毒症感染

带状疱疹、HIV中毒

化疗、饮酒血管病SLE、结节性动脉炎营养障碍

叶酸、维生素缺乏肿瘤

转移灶、浸润灶中枢神经性疼痛：卒中脊髓损害MS肿瘤神经病理性疼痛的原因

外周神经性疼痛：中枢神经性疼痛：混合性疼痛创伤性疼痛和周围神经性疼痛并存常见疾病颈腰痛合并神经根病：颈椎病腰椎病多发性神经根病癌痛:转移灶浸润灶混合性疼痛创伤性疼痛和周围神经性疼痛并存神经病理性疼痛的发展神经病理性疼痛自发性疼痛刺激诱发痛机制代谢外伤中毒缺血遗传卡压感染免疫介导综合症症状病理生理病因神经损伤神经病理性疼痛的发展神经病理性疼痛自发性疼痛刺激诱发痛机制代神经病理性疼痛的几个特性

不同疾病导致的NP机制可能相同一种机制可以解释多种症状不同病人的相同症状可能由不同机制引起多种机制可在一个病人身上共存，或患者不同时期的症状可由不同机制引起NP是各种不同疾病的共同病理生理学结果NP的病理生理学机制有待进一步研究针对机制治疗前景…神经病理性疼痛的几个特性

不同疾病导致的NP机制可能相同神经性疼痛涉及的纤维类型Aβ纤维较粗，有髓鞘，传导速度快对非伤害性的机械刺激（触碰）起反应Aδ纤维较粗，有髓鞘，传导速度居中对伤害性刺激（锐痛）起反应C型纤维较细，无髓鞘，传导速度慢对伤害性刺激(灼烧、酸痛)起反应其中感觉异常由

Aβ,Aδ或C型纤维传导神经性疼痛涉及的纤维类型Aβ纤维神经病理性疼痛根本机制外周：细胞膜兴奋性增高异常放电外周高敏化中枢细胞膜兴奋性增高异常放电Windup中枢高敏化去神经性超敏感现象抑制丢失神经病理性疼痛根本机制外周：中枢神经病理性疼痛在人群中大约占3%欧洲成年人大约5个人中有1个有慢性疼痛

。大约25%的糖尿病患者有神经病理性疼痛，其中1型糖尿病54%，2型糖尿病45%。大约25-50%的带状疱疹患者遗留疱疹后神经痛。神经病理性疼痛的流行病学神经病理性疼痛在人群中大约占3%神经病理性疼痛的流行病学神经病理性疼痛的表现各种神经病理性疼痛的共性11神经病理性疼痛的表现各种神经病理性疼痛的共性11神经病理性疼痛表现搏动痛（跳痛）刺痛（发麻）烧灼痛电击痛麻木刺痛/刀割痛射痛,闪痛神经病理性疼痛表现搏动痛（跳痛）刺痛（发麻）烧灼痛电击痛麻木神经病理性疼痛的特殊性质与刺激无关症状-病人描述与刺激有关,在检查期间引出自发性疼痛(休息尤其夜晚加重)

持续性灼痛间歇性刺痛电击样、跳动样疼痛等感觉异常(paresthesias)

－皮肤上无客观原因异常感觉感觉迟钝(dysesthisias)

－在皮肤麻木区感到疼痛(很难受)痛觉超敏(Allodynia)

－对正常无痛刺激感到疼痛痛觉过敏(Hyperalgesia)

－对疼痛剌激反应增高或持久剧痛

不同患者，以上特征有不同组合神经病理性疼痛的特殊性质与刺激无关症状-病人描述与刺激有神经病理性疼痛治疗首先应尽可能探明病因，进行有效的对因治疗疼痛应强调综合治疗原则首选无创（药物等）治疗神经调制技术的应用神经病理性疼痛治疗首先应尽可能探明病因，进行有效的对因治疗循证医学证据药物治疗应充分考虑安全性、顺应性和经济性不同类型的NP，药物疗效不尽相同必要时考虑联合用药。药物治疗原则循证医学证据药物治疗原则NNT和NNH评价防治措施效果中常用的一对指标NNT（NumberNeededtoTreat）：在事件属性为有利时，扣除对照组效应后，某种防治措施导致绝对危险度降低，防治一定数量的患者就会有1例得到有利的结果或避免不利的结果

举例：使一例患者疼痛减轻50%，所需要治疗的患者数量NNH（NumberNeededtoHarm）：在事件属性为不利时，扣除对照组效应后，某种防治措施导致绝对危险度增加，防治一定数量的患者就会有1例出现有害的结果

举例：一例患者由于副作用的原因被撤出时所治疗的患者数量。NNT越小越好，NNH是越大越好对同一试验中有利和不利事件进行评价，可以求出该防治措施的受益风险比（LHH），即NNH/NNT，以综合评价防治措施给受试者带来的受益与风险关系，LHH>1时，利大于弊；反之，LHH<1时，弊大于利NNT和NNH评价防治措施效果中常用的一对指标几种常见类型神经病理性疼痛治疗药物临床证据比较

疼痛类型A级证据B级证据C级证据或较A/B级证据弱/矛盾痛性多神经病（PPN）加巴喷丁；阿片类；普瑞巴林；SNRI；TCA；曲马多拉莫三嗪辣椒素，局部；卡马西平；左旋多巴；美西律；MNDA拮抗剂；奥卡西平；SSRI；托吡酯；丙戊酸带状疱疹后神经痛（PHN）加巴喷丁阿片类普瑞巴林TCA辣椒素，局部；利多卡因，局部；曲马多；丙戊酸NMDA拮抗剂劳拉西泮美西律三叉神经痛（TN）卡马西平奥卡西平巴氯芬拉莫三嗪中枢性疼痛大麻素类；加巴喷丁；普瑞巴林；阿米替林；拉莫三嗪美西律阿片类丙戊酸EFNSguidelinesonpharmacologicaltreatmentofneuropathicpain.EurJNeurol.2006Nov;13(11):1153-1169.几种常见类型神经病理性疼痛治疗药物临床证据比较疼痛类型A级治疗药物推荐类型一线推荐二线推荐痛性多神经病加巴喷丁普瑞巴林三环抗抑郁药

拉莫三嗪阿片类文拉法辛度洛西汀曲马多带状疱疹后神经痛

加巴喷丁普瑞巴林局部用利多卡因三环抗抑郁药辣椒素阿片类曲马多丙戊酸盐三叉神经痛卡马西平奥卡西平巴氯芬拉莫三嗪中枢性疼痛阿米替林加巴喷丁普加巴林大麻素拉莫三嗪阿片类EFNSguidelinesonpharmacologicaltreatmentofneuropathicpain.EurJNeurol.2006Nov;13(11):1153-1169.治疗药物推荐类型一线推荐二线推荐痛性多神经病加巴喷丁拉莫三一些新近受到关注的药物氟吡洛酚酯前列地尔牛痘疫苗接种家兔炎症皮肤提取物草乌甲素科达德隆…一些新近受到关注的药物氟吡洛酚酯常用的神经调制技术常用的神经调制技术神经阻滞技术交感神经阻滞技术为主常用方法

SGB

胸交感神经阻滞腰交感神经阻滞静脉内局部神经阻滞硬膜外阻滞蛛网膜下腔阻滞局部痛点阻滞神经阻滞技术交感神经阻滞技术为主脊神经阻滞

脊神经神经根、干、丛、末梢阻滞

硬膜外腔阻滞

蛛网膜下腔阻滞颅神经阻滞

三叉神经阻滞

舌咽神经阻滞

迷走神经阻滞神经阻滞技术脊神经阻滞神经阻滞技术神经毁损技术脊神经后根毁损脊髓丘脑外侧束毁损化学性：无水乙醇、酚甘油等物理性：射频、冷冻、加压等神经毁损技术脊神经后根毁损脊髓丘脑外侧束毁损化学性：无水乙醇作用机理神经保护机制治病机制临床应用脉冲射频的应用作用机理脉冲射频的应用经皮电刺激(TENS)

机理激活内源性阿片肽镇痛刺激粗纤维通过闸门机制镇痛改变感觉冲动传入中枢神经系统减轻慢性疼痛终止继发性生理/病理反应仪器经皮电刺激仪经皮电刺激(TENS)机理韩氏穴位神经刺激机理：刺激与中枢镇痛物质释放的关系作用：镇痛，解痉，戒毒

韩氏穴位神经刺激机理：刺激与中枢镇痛物质释放的关系韩氏穴位刺激仪（HANS）韩氏穴位刺激仪（HANS）脊髓电刺激(SCS)主要机理：刺激脊髓后索产生逆行性神经冲动，在脊髓后角产生“闸门”，也可刺激脊髓后根产生“闸门”刺激脊髓后索上行性通路在皮层及丘脑、脑干产生干涉作用刺激脊髓后索引起逆行性神经冲动与顺行性冲动冲突，并能活化脊髓后索顺行性冲动的下行性抑制通路脊髓电刺激(SCS)主要机理：蛛网膜下腔刺激硬膜下刺激硬膜外电刺激临床上多用硬膜外电刺激脊髓神经电刺激方法脊髓神经电刺激方法莱姆病是一种由伯氏疏螺旋体(Borreliaburgdorferi)所引起，经硬蜱(tick)为主要传播媒介的自然疫源性疾病。临床表现为慢性炎症性多系统损害，除慢性游走性红斑和关节炎外，还常伴有心脏损害和神经系统受累等症状。病例

莱姆病是一种由伯氏疏螺旋体(Borreliaburgdor药物输注系统示意图药物输注系统示意图枕神经刺激适应症骶丛刺激适应症外周神经刺激枕神经刺激外周神经刺激吗啡全身及鞘内给药副作用比较吗啡全身及鞘内给药副作用比较运动皮层刺激深部脑刺激脊髓背跟进入区切开术立体定向脑内靶点毁损功能神经外科治疗运动皮层刺激功能神经外科治疗心理学治疗

急性疼痛↓慢性疼痛↓功能障碍↓心理负担↑，QOL↓

介入精神心理方面的治疗必要如认知疗法、松静疗法、生物反馈疗法、催眠…心理学治疗急性疼痛谢谢！谢谢！神经调制技术在慢性疼痛治疗中的应用神经调制技术在慢性疼痛治疗中的应用IASP定义:周围或中枢神经病理性疼痛神经性疼痛神经系统的原发病灶或损害导致的疼痛周围神经性疼痛周围神经系统的原发病灶或损害导致的疼痛中枢神经性疼痛中枢神经系统的原发病灶或损害导致的疼痛IASP定义:周围或中枢神经病理性疼痛神经性疼痛周围神经性周围带状疱疹后神经痛三叉神经痛糖尿病性周围神经痛手术后神经痛创伤后神经痛中枢中风后神经痛疼痛特征灼烧感麻刺感对针刺觉或温度觉的超敏反应炎性疼痛骨折后患肢痛关节炎术后内脏疼痛

疼痛特征锐痛搏动样跳痛

腰椎病颈椎病癌性疼痛腕管综合症疼痛特征多种组合混合性疼痛伤害性疼痛和神经性疼痛同时存在神经病理性疼痛神经系统原发病灶或损害导致的疼痛

(中枢和周围神经系统)伤害感受性疼痛躯体组织受损导致的疼痛(肌肉、骨骼、皮肤、内脏)疼痛类型周围炎性疼痛混合性疼痛神经病理性疼痛伤害感受性疼痛疼痛神经病理性疼痛的原因

外周神经性疼痛：创伤

手术、截肢代谢紊乱

糖尿病、尿毒症感染

带状疱疹、HIV中毒

化疗、饮酒血管病SLE、结节性动脉炎营养障碍

叶酸、维生素缺乏肿瘤

转移灶、浸润灶中枢神经性疼痛：卒中脊髓损害MS肿瘤神经病理性疼痛的原因

外周神经性疼痛：中枢神经性疼痛：混合性疼痛创伤性疼痛和周围神经性疼痛并存常见疾病颈腰痛合并神经根病：颈椎病腰椎病多发性神经根病癌痛:转移灶浸润灶混合性疼痛创伤性疼痛和周围神经性疼痛并存神经病理性疼痛的发展神经病理性疼痛自发性疼痛刺激诱发痛机制代谢外伤中毒缺血遗传卡压感染免疫介导综合症症状病理生理病因神经损伤神经病理性疼痛的发展神经病理性疼痛自发性疼痛刺激诱发痛机制代神经病理性疼痛的几个特性

不同疾病导致的NP机制可能相同一种机制可以解释多种症状不同病人的相同症状可能由不同机制引起多种机制可在一个病人身上共存，或患者不同时期的症状可由不同机制引起NP是各种不同疾病的共同病理生理学结果NP的病理生理学机制有待进一步研究针对机制治疗前景…神经病理性疼痛的几个特性

不同疾病导致的NP机制可能相同神经性疼痛涉及的纤维类型Aβ纤维较粗，有髓鞘，传导速度快对非伤害性的机械刺激（触碰）起反应Aδ纤维较粗，有髓鞘，传导速度居中对伤害性刺激（锐痛）起反应C型纤维较细，无髓鞘，传导速度慢对伤害性刺激(灼烧、酸痛)起反应其中感觉异常由

Aβ,Aδ或C型纤维传导神经性疼痛涉及的纤维类型Aβ纤维神经病理性疼痛根本机制外周：细胞膜兴奋性增高异常放电外周高敏化中枢细胞膜兴奋性增高异常放电Windup中枢高敏化去神经性超敏感现象抑制丢失神经病理性疼痛根本机制外周：中枢神经病理性疼痛在人群中大约占3%欧洲成年人大约5个人中有1个有慢性疼痛

。大约25%的糖尿病患者有神经病理性疼痛，其中1型糖尿病54%，2型糖尿病45%。大约25-50%的带状疱疹患者遗留疱疹后神经痛。神经病理性疼痛的流行病学神经病理性疼痛在人群中大约占3%神经病理性疼痛的流行病学神经病理性疼痛的表现各种神经病理性疼痛的共性47神经病理性疼痛的表现各种神经病理性疼痛的共性11神经病理性疼痛表现搏动痛（跳痛）刺痛（发麻）烧灼痛电击痛麻木刺痛/刀割痛射痛,闪痛神经病理性疼痛表现搏动痛（跳痛）刺痛（发麻）烧灼痛电击痛麻木神经病理性疼痛的特殊性质与刺激无关症状-病人描述与刺激有关,在检查期间引出自发性疼痛(休息尤其夜晚加重)

持续性灼痛间歇性刺痛电击样、跳动样疼痛等感觉异常(paresthesias)

－皮肤上无客观原因异常感觉感觉迟钝(dysesthisias)

－在皮肤麻木区感到疼痛(很难受)痛觉超敏(Allodynia)

－对正常无痛刺激感到疼痛痛觉过敏(Hyperalgesia)

－对疼痛剌激反应增高或持久剧痛

不同患者，以上特征有不同组合神经病理性疼痛的特殊性质与刺激无关症状-病人描述与刺激有神经病理性疼痛治疗首先应尽可能探明病因，进行有效的对因治疗疼痛应强调综合治疗原则首选无创（药物等）治疗神经调制技术的应用神经病理性疼痛治疗首先应尽可能探明病因，进行有效的对因治疗循证医学证据药物治疗应充分考虑安全性、顺应性和经济性不同类型的NP，药物疗效不尽相同必要时考虑联合用药。药物治疗原则循证医学证据药物治疗原则NNT和NNH评价防治措施效果中常用的一对指标NNT（NumberNeededtoTreat）：在事件属性为有利时，扣除对照组效应后，某种防治措施导致绝对危险度降低，防治一定数量的患者就会有1例得到有利的结果或避免不利的结果

举例：使一例患者疼痛减轻50%，所需要治疗的患者数量NNH（NumberNeededtoHarm）：在事件属性为不利时，扣除对照组效应后，某种防治措施导致绝对危险度增加，防治一定数量的患者就会有1例出现有害的结果

举例：一例患者由于副作用的原因被撤出时所治疗的患者数量。NNT越小越好，NNH是越大越好对同一试验中有利和不利事件进行评价，可以求出该防治措施的受益风险比（LHH），即NNH/NNT，以综合评价防治措施给受试者带来的受益与风险关系，LHH>1时，利大于弊；反之，LHH<1时，弊大于利NNT和NNH评价防治措施效果中常用的一对指标几种常见类型神经病理性疼痛治疗药物临床证据比较

疼痛类型A级证据B级证据C级证据或较A/B级证据弱/矛盾痛性多神经病（PPN）加巴喷丁；阿片类；普瑞巴林；SNRI；TCA；曲马多拉莫三嗪辣椒素，局部；卡马西平；左旋多巴；美西律；MNDA拮抗剂；奥卡西平；SSRI；托吡酯；丙戊酸带状疱疹后神经痛（PHN）加巴喷丁阿片类普瑞巴林TCA辣椒素，局部；利多卡因，局部；曲马多；丙戊酸NMDA拮抗剂劳拉西泮美西律三叉神经痛（TN）卡马西平奥卡西平巴氯芬拉莫三嗪中枢性疼痛大麻素类；加巴喷丁；普瑞巴林；阿米替林；拉莫三嗪美西律阿片类丙戊酸EFNSguidelinesonpharmacologicaltreatmentofneuropathicpain.EurJNeurol.2006Nov;13(11):1153-1169.几种常见类型神经病理性疼痛治疗药物临床证据比较疼痛类型A级治疗药物推荐类型一线推荐二线推荐痛性多神经病加巴喷丁普瑞巴林三环抗抑郁药

拉莫三嗪阿片类文拉法辛度洛西汀曲马多带状疱疹后神经痛

加巴喷丁普瑞巴林局部用利多卡因三环抗抑郁药辣椒素阿片类曲马多丙戊酸盐三叉神经痛卡马西平奥卡西平巴氯芬拉莫三嗪中枢性疼痛阿米替林加巴喷丁普加巴林大麻素拉莫三嗪阿片类EFNSguidelinesonpharmacologicaltreatmentofneuropathicpain.EurJNeurol.2006Nov;13(11):1153-1169.治疗药物推荐类型一线推荐二线推荐痛性多神经病加巴喷丁拉莫三一些新近受到关注的药物氟吡洛酚酯前列地尔牛痘疫苗接种家兔炎症皮肤提取物草乌甲素科达德隆…一些新近受到关注的药物氟吡洛酚酯常用的神经调制技术常用的神经调制技术神经阻滞技术交感神经阻滞技术为主常用方法

SGB

胸交感神经阻滞腰交感神经阻滞静脉内局部神经阻滞硬膜外阻滞蛛网膜下腔阻滞局部痛点阻滞神经阻滞技术交感神经阻滞技术为主脊神经阻滞

脊神经神经根、干、丛、末梢阻滞

硬膜外腔阻滞

蛛网膜下腔阻滞颅神经阻滞

三叉神经阻滞

舌咽神经阻滞

迷走神经阻滞神经阻滞技术脊神经阻滞神经阻滞技术神经毁损技术脊神经后根毁损脊髓丘脑外侧束毁损化学性：无水乙醇、酚甘油等物理性：射频、冷冻、加压等神经毁损技术脊神经后根毁损脊髓丘脑外侧束毁损化学性：无水乙醇作用机理神经保护机制治病机制临床应用脉冲射频的应用作用机理脉冲射频的应用经皮电刺激(TENS)

机理激活内源性阿片肽镇痛刺激粗纤维通过闸