突发病情变化的护理Amy课件

患者病情观察、抢救

及护理患者病情观察、抢救

及护理1

第一节

病情观察

第一节

病情2

第一节

病情观察护士工作在临床第一线，与患者的接触最密切。观察病情变化是护理工作的一项重要内容，是一项系统工程，它贯穿于护理的全过程。护士必须有高度的责任心、广博扎实的理论知识、丰富的临床经验、敏锐的观察能力，有目的的使用各种感觉器官，借助观察仪器，对患者的生理、心理、症状、体征等进行全面细心的观察、记录、分析、判断，可及时、准确地掌握或预见病情变化，为诊断、治疗和护理提供依据，为危重患者的抢救赢得时间。

第一节

病情观察3第一节病情观察

一、观察方法

二、观察内容

第一节病情观察一、观察方法4一、观察方法

---1

通过视、触、叩、听等感觉器官观察。护士用自己的眼睛看、耳朵听、鼻子嗅、双手触摸来观察患者的意识、行为、生理、病理变化等，这是观察病情最基本的方法。一、观察方法---15一、观察方法--2

通过医疗仪器设备、辅助工具等观察如心电监护仪监测生命体征血糖检测仪检验血糖等获取临床监测指标，提高观察的效果。

一、观察方法--26一、观察方法---3通过交接班、阅读病历、各种检查报告等，获取有关病情变化的信息。一、观察方法---3通过交接班、阅读病历、各种检查报告等，7一、观察方法

---4

通过与患者及其家属、朋友等沟通交流观察，可全面了解病情发生原因、经过及心理变化。

一、观察方法---48二、观察内容生命体征意识状态瞳孔一般情况治疗后反应的观察心理反应二、观察内容9（一）生命体征生命体征是机体内在活动的一种客观反映，是衡量机体健康状况的指标。正常人的体温、脉搏、呼吸、血压在一定范围内相对稳定当病情危重时，体温、脉搏、呼吸、血压均可出现不同情况的变化。（一）生命体征生命体征是机体内在活动的一种客观反映，是衡量10体温体温，应观察温度高低、热型及其伴随症状。若体温低于35℃或突然升高达40℃以上提示病情严重。

体温体温，应观察温度高低、热型及其伴随症状。11脉搏脉搏，应观察频率、节律和强弱。如脉搏少于60次/min或多于140次/min出现间歇脉、脉搏短絀，均说明病情有变化。

脉搏12呼吸呼吸，应观察呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的声音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。呼吸严重抑制时，可出现点头样呼吸或潮式呼吸成人呼吸频率超过40次/min或少于8次/min，都是病情严重的征象。

呼吸13血压应注意血压变化的原因、不同部位血压差异、脉压等。对高血压和休克患者的血压观察有特殊意义。若舒张压持续高于95mmHg(12.6Kpa)以上，或收缩压持续低于90mmHg(12.0Kpa)以下或血压时高时低，均为异常的表现。血压应注意血压变化的原因、不同部位血压差异、脉压等。14（二）意识状态意识是大脑功能活动的综合表现正常人意识清楚，思维合理，情感正常，反应敏捷，语言流畅，对时间、地点、人物的判断力准确。（二）意识状态意识是大脑功能活动的综合表现15意识障碍

意识模糊1.轻度意识障碍：嗜睡状态朦胧状态混沌状态2.中度意识障碍：

谵妄状态昏睡状态昏迷状态3.重度意识障碍：深昏迷状态持续性植物状态意识障碍16意识障碍

（1）嗜睡：是程度最浅的一种意识障碍，患者经常处于睡眠状态，给予较轻微的刺激即可被唤醒，醒后意识活动接近正常，但对周围环境的鉴别能力较差，反应迟钝，刺激停止又复入睡。

（2）昏睡：较嗜睡更深的意识障碍，表现为意识范围明显缩小，精神活动极迟钝，对较强刺激有反应。不易唤醒，醒时睁眼，但缺乏表情，对反复问话仅难作简单回答，回答时含混不清，常答非所问，各种反射活动存在。

意识障碍（1）嗜睡：是程度最浅的一种意识障碍，患者经常处于17意识障碍

（3）昏迷意识活动丧失，对外界各种刺激或自身内部的需要不能感知。可有无意识的活动，任何刺激均不能被唤醒。按刺激反应及反射活动等可分三度：浅昏迷：随意活动消失，对疼痛刺激有反应，各种生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔对光反应等）存在，体温、脉搏、呼吸多无明显改变，可伴谵妄或躁动。

深昏迷

：随意活动完全消失，对各种刺激皆无反应，各种生理反射消失，可有呼吸不规则、血压下降、大小便失禁、全身肌肉松弛、去大脑强直等。

极度昏迷：又称脑死亡。病人处于濒死状态，无自主呼吸，各种反射消失，脑电图呈病理性电静息，脑功能丧失持续在24小时以上，排除了药物因素的影响。意识障碍（3）昏迷18意识障碍

（4）去大脑皮质状态：为一种特殊类型的意识障碍。它与昏迷不同，是大脑皮质受到严重的广泛损害，功能丧失，而大脑皮质下及脑干功能仍然保存在一种特殊状态。有觉醒和睡眠周期。觉醒时睁开眼睛，各种生理反射如瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射存在，喂之能吃，貌似清醒，但缺乏意识活动，故有“瞪目昏迷”、“醒状昏迷”之称。患者常可较长期存活。常见于各种急性缺氧、缺血性脑病、癫痫大发作持续状态、各种脑炎、严重颅脑外伤后等。

（5）谵妄：系一种特殊类型意识障碍。在意识模糊的同时，伴有明显的精神运动兴奋，如躁动不安、喃喃自语、抗拒喊叫等。有丰富的视幻觉和错觉。夜间较重，多持续数日。见于感染中毒性脑病、颅脑外伤等。事后可部分回忆而有如梦境，或完全不能回忆。

意识障碍（4）去大脑皮质状态：为一种特殊类型的意识障碍。它19突发病情变化的护理Amy课件20突发病情变化的护理Amy课件21（三）瞳孔瞳孔变化是许多颅内疾病、药物中毒等病情变化的一个重要指征。应观察瞳孔的大小、形状、对光反应与对称性。（三）瞳孔瞳孔变化是许多颅内疾病、药物中毒等病情变化的一个22异常瞳孔的变化双侧瞳孔散大双侧瞳孔缩小两侧瞳孔大小不等瞳孔对光反应消失

异常瞳孔的变化双侧瞳孔散大23双侧瞳孔散大瞳孔直径>5mm，称瞳孔散大

脑疝晚期常见于颠茄类药物中毒

濒死状态

双侧瞳孔散大瞳孔直径>5mm，称瞳孔散大24双侧瞳孔缩小瞳孔直径<2mm，称瞳孔缩小

有机磷农药中毒、常见于氯丙嗪中毒

吗啡等药物中毒。如双侧瞳孔极度缩小呈针尖样：脑桥出血

双侧瞳孔缩小瞳孔直径<2mm，称瞳孔缩小25两侧瞳孔大小不等两侧瞳孔大小不等26两侧瞳孔大小不等两侧瞳孔大小不等27瞳孔对光反应消失瞳孔对光反应消失常见于危重或深昏迷患者

瞳孔对光反应消失瞳孔对光反应消失28（四）一般情况表情与面容皮肤与粘膜姿势与体位饮食与营养呕吐物与排泄物

（四）一般情况291．表情与面容疾病可使人的面容与表情发生变化如面颊潮红、面色苍白、

表情淡漠、双目无神等。

1．表情与面容301．表情与面容某些疾病发展到一定程度可出现特征性面容与表情。大叶性肺炎呈急性病容；恶性肿瘤晚期呈慢性病容；大出血休克呈病危病容；风湿性心脏病呈二尖瓣病容；破伤风患者呈苦笑面容等。1．表情与面容某些疾病发展到一定程度可出现特征性面容与表情312．皮肤与粘膜应观察皮肤的弹性、颜色、温度、湿度、完整性，有无出血、皮疹、水肿、黄疸和紫绀等情况。2．皮肤与粘膜应观察皮肤的弹性、颜色、温度、湿度、完整性，323．姿势与体位疾病可影响患者的姿势体位。如急性腹痛时，患者双腿蜷曲，借以减轻疼痛；极度衰弱的患者因不能自行调换或变换肢体的位置呈被动卧位。长期卧床时，观察有无肌肉萎缩、肌腱及韧带退化、关节强直等。3．姿势与体位疾病可影响患者的姿势体位。334．饮食与营养饮食对疾病的诊断、治疗有重要意义。应观察患者饮食情况，如食量的多少、饮食习惯、有无特殊嗜好等；根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况综合判断患者的营养状态。危重患者分解代谢增强，机体消耗大，应观察进食、进水量是否能满足机体的需要。4．饮食与营养饮食对疾病的诊断、治疗有重要意义。345．呕吐物与排泄物应注意观察患者呕吐的时间、方式、呕吐物的性状、颜色、气味、量、次数及伴随症状等。观察排泄物（粪、尿、汗液、痰液等）的性状、量、颜色、气味、次数以及有无尿潴留、便秘、大小便失禁等。5．呕吐物与排泄物应注意观察患者呕吐的时间、方式、呕吐物的35（五）治疗后反应的观察用药后反应特殊治疗后反应

（五）治疗后反应的观察用药后反应361.用药后反应如高热病人给予退热药后，应及时观察体温下降的情况，有无虚脱或其他特殊情况；用利尿剂的患者应观察尿量及有无电解质紊乱的现象；应用青霉素的患者应注意观察有无过敏反应等。1.用药后反应372.特殊治疗后反应危重患者常需进行一些特殊的治疗，如导尿、吸氧、输血、手术等。无论给予何种特殊治疗都必须仔细观察。

2.特殊治疗后反应382.特殊治疗后反应如吸痰时观察患者的缺氧情况；吸氧后观察患者缺氧程度的改善；输血后观察有无输血反应；放置引流者观察引流液是否通畅、其颜色、性质、量；手术后观察血压、伤口及出血等情况。2.特殊治疗后反应39（六）心理反应危重患者由于病情严重，住在抢救室内，实施多种抢救措施，往往会产生焦虑、恐惧、猜疑、忧郁、绝望等心理反应（六）心理反应危重患者由于病情严重，住在抢救室内，实施多种40（六）心理反应护士应注意观察患者的语言与非语言行为、异常情绪等心理反应，及时与患者、家属、医生沟通交流，以保证抢救、治疗的进行，促进患者早日康复。（六）心理反应41

第二节

危重患者的抢救

第二节

危重42危重患者的抢救抢救危重患者是医疗、护理工作中一项紧急的任务，必须争分夺秒护士应从思想上、组织上、物质上、技术上做好充分准备，常备不懈。遇有危重患者要当机立断，积极配合抢救。危重患者的抢救抢救危重患者是医疗、护理工作中一项紧急的任务43抢救的特点患者多为突发病情变化多以一种或多种重症危象为首发变现提供的是一种未知的高风险服务抢救的特点患者多为突发病情变化多以一种或多种重症危象为首发变44存在的问题观察不到位轻视病情麻木麻痹基础知识不牢“我很忙”轻信呼叫铃存在的问题观察不到位轻视病情麻木基础知识不牢“我很忙”轻信呼45抢救的流程保持镇静

A：有无气道阻塞B：有无呼吸，呼吸频率和程度紧急评估C：有无体表可见大量出血D：有无脉搏，循环是否充分E：神志是否清楚

A通知值班医生，护士长及家属B迅速建立双静脉通路抢救措施

C抢救车到位D氧气、监护仪、吸引器、气切包、呼吸机等E配合医生进行抢救（保留抢救用药空瓶和安瓿）记录观察病情补充抢救车抢救的流程保持镇静46急救

流程图急救

流程图47抢救方位图1237654981、心电监护仪2、3、辅助抢救医生4、抢救车5、主抢救护士6、主抢救医生7、呼吸机8、氧气9、吸引器抢救方位图1237654981、心电监护仪2、348（1）急救药品常用的急救药品有：中枢兴奋药、升压药、降压药、强心剂、抗心律失常药、血管扩张药、止血药、止痛镇静药、解毒药、抗过敏药、激素类药、抗惊厥药、脱水利尿药、碱性药、及其它药液等。

（2）无菌物品消毒皮肤用物、开口器、压舌板、舌钳、口咽通气管、治疗盘、血压计、听诊器、简易呼吸器、手电筒、止血带、胶布、电源插座等。抢救车

抢救车内放以下物品急救药品无菌物品五定

定点放置定人保管定品种数量定期消毒定期检查维修（1）急救药品抢救车抢救车内放以下物品49开口器压舌板拉舌钳开口器压舌板拉舌钳50缺氧的临床表现

血气分析（KPa）分度紫绀呼吸困难意识PaO2PaCO2

轻度轻不明显清楚6.6~9.3>6.6中度明显明显正常或4.6~6.6>9.3

烦躁重度显著严重昏迷或、4.6以下>12.0

三凹征半昏迷

缺氧的临床表现51简易呼吸器

（simplerespirator）

简易呼吸器（simplerespirator）52四大部分:面罩、球体、储氧袋、氧气连接管六个阀：单向阀（鸭嘴阀）、进气阀、呼气阀、压力安全阀、储气阀、储氧安全阀四大部分:面罩、球体、储氧袋、氧气连接管53适应征禁忌症1.各种原因所致的呼吸停止或呼吸衰竭的抢救及麻醉期间的呼吸管理。2.运送病员适用于机械通气患者作特殊检查，进出手术室等情况。3.临时替代呼吸机遇到呼吸机因故障、停电等特殊情况时，可临时应用简易呼吸器替代。中等以上活动性咯血心肌梗死大量胸腔积液适应征禁忌症54操作流程1、选择合适的面罩、开口器、口咽通气管2、如有氧气源，应调节氧气流量>10升/分，至储氧袋充满氧气后再使用，（有储氧袋时，氧浓度可达99%，无储氧袋时氧浓度为45%）

3、如无氧气源，应该取下储氧袋和氧气连接管（氧浓度为大气氧浓度21%）4、病人仰卧、头后仰。清除口腔分泌物、假牙等可见的医物5、将患者嘴张开，必要时插入口咽通气管，防止舌后坠6、开放气道的方法7、抢救者所站的位置：患者头顶端操作流程55突发病情变化的护理Amy课件56突发病情变化的护理Amy课件57突发病情变化的护理Amy课件58突发病情变化的护理Amy课件59突发病情变化的护理Amy课件60突发病情变化的护理Amy课件61口咽通气管口咽通气管62适应征禁忌症1.发生呼吸道梗阻或舌后坠的患者2.起到分泌物较多的患者3.中、重度急性有机磷农药中毒洗胃患者1.喉头水肿、气管内异物、哮喘、咽反射亢进2.口腔内四颗门齿有折断或脱落危险的患者3.有误吸危险的患者4.有心脑血管疾病的患者不适合长时间使用适应征禁忌症1.喉头水肿、气管内异物、哮喘、咽反射亢进63口咽通气管口咽通气管64口咽通气管口咽通气管65口咽通气管口咽通气管66护理要点护理要点67人工呼吸机人工呼吸机是一种将气体送入呼吸道的机械装置。用于心肺复苏后、慢性阻塞性肺病呼吸衰竭等。使用前应检查机器有无故障使用中选择合适的工作参数随时观察患者病情与呼吸机运转情况加强使用呼吸机患者的护理做好机器的保养与消毒工作。

人工呼吸机人工呼吸机是一种将气体送入呼吸道的机械装置。68机械通气适应症机械通气适应症69禁忌症1.低血容量性休克，在血容量未补足前2.严重肺大泡和未经引流的气胸3.肺组织无功能4.大咳血，在气道未通畅前5.心肌梗死6.支气管胸膜瘘禁忌症70机械通气主要参数选择

项

目

数

值呼吸频率（R）10~16次/min吸/呼对比（l/E）1:1.5~2每分钟通气量(VE)8~10L/min潮气量(Vr)10~15ml/kg呼气压力(EPAP)0.147~1.96kPa呼气末正压(PEEP)0.49~0.98kPa吸入氧浓度(FiO2)30%~40%机械通气主要参数选择项目71常见呼吸机报警窒息报警气源报警氧浓度报警分钟通气量低限报警分钟通气量高限报警气道压力高限报警气道压力低限报警常见呼吸机报警窒息报警气源报警氧浓度报警分钟通气量低限报警分72窒息报警设置不正确，阈值设置过低流量传感器故障呼吸机回路大量漏气患者无力触发呼吸机或自主呼吸频率太低，甚至未发生患者与呼吸机脱离窒息报警设置不正确，阈值设置过低流量传感器故障呼吸机回路大量73空气压缩机电源未接或开关未开空气压缩机进气口过滤海绵被灰尘阻塞氧气或空气插头未接或连接不好空气压缩机电源未接或开关未开空气压缩机进气口过滤海绵被灰尘阻74氧浓度报警空气压缩机未接或开关未开，致使供气为纯氧氧电池未校准或耗尽空气压缩机故障氧浓度报警空气压缩机未接或开关未开，致使供气为纯氧氧电池未校75气囊充气不足、破裂或呼吸机管道泄漏。患者自主呼吸减弱。触发灵敏度过低。气囊充气不足、破裂或呼吸机管道泄漏。患者自主呼吸减弱。触发灵76患者自主呼吸频率比预设的频率增快。流量传感器故障触发灵敏度设置过高报警高限设置过低患者自主呼吸频率比预设的频率增快。流量传感器故障触发灵敏度设77呼吸道分泌物，痰，血等阻塞。人机对抗，自主呼吸与机械通气不协调而产生。呼吸机管道扭曲、受压、积水。气管插管扭曲阻塞，位置改变，气管插管脱出气管或扭曲造成阻塞，气管插管插入过深，形成一侧肺通气。患者想说话、烦躁。其他：支气管痉挛、肺不张、主支气管阻塞等。呼吸道分泌物，痰，血等阻塞。人机对抗，自主呼吸与机械通气不协78气囊充气不足或破裂呼吸机管道脱开或连接不牢固气囊充气不足或破裂呼吸机管道脱开或连接不牢固79

第三节

危重患者的护理

第三节

危重80危重患者病情严重、变化快，随时可能发生生命危险；因机体极度衰弱、抵抗力低，容易引起并发症；患者的情绪可能出现焦虑、恐惧、烦躁、绝望与消沉。全面、仔细观察病情，详细记录病情变化，做好心理护理，减轻患者的痛苦，预防并发症的发生，促进患者早日康复。危重患者病情严重、变化快，随时可能发生生命危险；81一、躯体护理

密切观察生命体征保持呼吸道通畅确保患者安全加强临床护理补充营养及水分排便排尿的护理保持引流管通畅

一、躯体护理密切观察生命体征82密切观察生命体征根据病情的动态变化及时测量与记录。如出现呼吸与心跳骤停，要立即通知医生，积极配合抢救，以免贻误抢救时机。

密切观察生命体征根据病情的动态变化及时测量与记录。83保持呼吸道通畅昏迷患者应采取仰卧位，头侧向一边及时吸出呼吸道分泌物与清理呕吐物，防止窒息。

保持呼吸道通畅昏迷患者应采取仰卧位，头侧向一边84确保患者安全防止坠床防止咬伤舌防止刺激确保患者安全防止坠床85防止坠床对意识障碍，如谵妄或昏迷的患者应使用床档、保护具等以保证安全；防止坠床对意识障碍，如谵妄或昏迷的患者86防止咬伤舌

牙关紧闭抽搐的患者，可用压舌板裹上数层纱布，放于上下臼齿之间，以免因咀嚼肌痉挛而咬伤舌防止咬伤舌牙关紧闭抽搐的患者，可用压舌板裹上数层纱布，87防止刺激室内光线宜暗工作人员动作要轻避免因外界刺激而引起抽搐。防止刺激室内光线宜暗88加强临床护理眼睛护理口腔护理皮肤护理肢体护理加强临床护理眼睛护理89眼睛护理眼睑不能自行闭合的患者可涂眼药膏或盖凡士林纱布以保护角膜避免因眨眼少，角膜干燥，引发溃疡、结膜炎眼睛护理眼睑不能自行闭合的患者90口腔护理

保持口腔卫生，防止口腔并发症的发生口腔护理保持口腔卫生，防止口腔并发症的发生91皮肤护理

病情允许时定期为患者行床上擦浴，预防皮肤感染皮肤护理病情允许时定期为患者行床上擦浴，预防皮肤感染92肢体护理病情许可时，可每日2~3次为患者作肢体的伸屈、内旋、外展等被动活动，并作按摩以促进血液循环，增加肌肉张力，恢复功能，预防静脉血栓的形成。

肢体护理病情许可时，可每日2~3次为患者作肢体的伸屈、内旋93补充营养及水分鼓励患者进食，以补充机体消耗需要；帮助自理缺陷的患者进食对不能经口进食者，可给予鼻饲或静脉高营养对体液不足的患者（如大量引流液或额外体液丧失），应补充足够的水分，以维持体液平衡补充营养及水分鼓励患者进食，以补充机体消耗需要；94排便、排尿的护理协助患者大小便；如发生尿潴留，可采取诱导排尿的方法，以减轻患者的痛苦，必要时导尿；如留置导尿者，要保持引流通畅，防止泌尿系统感染。便秘者可给予缓泻药物或灌肠；大小便失禁者，做好皮肤护理，防止局部并发症发生。排便、排尿的护理协助患者大小便；95保持引流管通畅

危重患者身上常置有多种引流管，如导尿管、胃肠减压管、伤口引流管等，应妥善固定，安全放置，确保引流通畅。

保持引流管通畅危重患者身上常置有多种引流管，96二、心理护理护士要有较强的心理护理意识，密切观察患者的心理变化，鼓励患者表达引起不安的因素；态度和蔼、诚恳、有同情心，多陪伴患者并通过语言与非语言与患者进行有效地沟通交流；二、心理护理护士要有较强的心理护理意识，密切观察患者的心理变97二、心理护理及时向患者解释各种抢救措施的目的及作用，当疗效不佳时，应给予鼓励和安慰，以增强其治疗的信心；保持室内安静、光线柔和，以减少环境因素的刺激。二、心理护理及时向患者解释各种抢救措施的目的及作用，当疗效不98勤巡视勤观察勤询问勤思考勤记录

ThankYou!勤巡视勤观察勤询问勤思考勤记录

Thank99患者病情观察、抢救

及护理患者病情观察、抢救

及护理100

第一节

病情观察

第一节

病情101

第一节

病情观察护士工作在临床第一线，与患者的接触最密切。观察病情变化是护理工作的一项重要内容，是一项系统工程，它贯穿于护理的全过程。护士必须有高度的责任心、广博扎实的理论知识、丰富的临床经验、敏锐的观察能力，有目的的使用各种感觉器官，借助观察仪器，对患者的生理、心理、症状、体征等进行全面细心的观察、记录、分析、判断，可及时、准确地掌握或预见病情变化，为诊断、治疗和护理提供依据，为危重患者的抢救赢得时间。

第一节

病情观察102第一节病情观察

一、观察方法

二、观察内容

第一节病情观察一、观察方法103一、观察方法

---1

通过视、触、叩、听等感觉器官观察。护士用自己的眼睛看、耳朵听、鼻子嗅、双手触摸来观察患者的意识、行为、生理、病理变化等，这是观察病情最基本的方法。一、观察方法---1104一、观察方法--2

通过医疗仪器设备、辅助工具等观察如心电监护仪监测生命体征血糖检测仪检验血糖等获取临床监测指标，提高观察的效果。

一、观察方法--2105一、观察方法---3通过交接班、阅读病历、各种检查报告等，获取有关病情变化的信息。一、观察方法---3通过交接班、阅读病历、各种检查报告等，106一、观察方法

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通过与患者及其家属、朋友等沟通交流观察，可全面了解病情发生原因、经过及心理变化。

一、观察方法---4107二、观察内容生命体征意识状态瞳孔一般情况治疗后反应的观察心理反应二、观察内容108（一）生命体征生命体征是机体内在活动的一种客观反映，是衡量机体健康状况的指标。正常人的体温、脉搏、呼吸、血压在一定范围内相对稳定当病情危重时，体温、脉搏、呼吸、血压均可出现不同情况的变化。（一）生命体征生命体征是机体内在活动的一种客观反映，是衡量109体温体温，应观察温度高低、热型及其伴随症状。若体温低于35℃或突然升高达40℃以上提示病情严重。

体温体温，应观察温度高低、热型及其伴随症状。110脉搏脉搏，应观察频率、节律和强弱。如脉搏少于60次/min或多于140次/min出现间歇脉、脉搏短絀，均说明病情有变化。

脉搏111呼吸呼吸，应观察呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的声音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。呼吸严重抑制时，可出现点头样呼吸或潮式呼吸成人呼吸频率超过40次/min或少于8次/min，都是病情严重的征象。

呼吸112血压应注意血压变化的原因、不同部位血压差异、脉压等。对高血压和休克患者的血压观察有特殊意义。若舒张压持续高于95mmHg(12.6Kpa)以上，或收缩压持续低于90mmHg(12.0Kpa)以下或血压时高时低，均为异常的表现。血压应注意血压变化的原因、不同部位血压差异、脉压等。113（二）意识状态意识是大脑功能活动的综合表现正常人意识清楚，思维合理，情感正常，反应敏捷，语言流畅，对时间、地点、人物的判断力准确。（二）意识状态意识是大脑功能活动的综合表现114意识障碍

意识模糊1.轻度意识障碍：嗜睡状态朦胧状态混沌状态2.中度意识障碍：

谵妄状态昏睡状态昏迷状态3.重度意识障碍：深昏迷状态持续性植物状态意识障碍115意识障碍

（1）嗜睡：是程度最浅的一种意识障碍，患者经常处于睡眠状态，给予较轻微的刺激即可被唤醒，醒后意识活动接近正常，但对周围环境的鉴别能力较差，反应迟钝，刺激停止又复入睡。

（2）昏睡：较嗜睡更深的意识障碍，表现为意识范围明显缩小，精神活动极迟钝，对较强刺激有反应。不易唤醒，醒时睁眼，但缺乏表情，对反复问话仅难作简单回答，回答时含混不清，常答非所问，各种反射活动存在。

意识障碍（1）嗜睡：是程度最浅的一种意识障碍，患者经常处于116意识障碍

（3）昏迷意识活动丧失，对外界各种刺激或自身内部的需要不能感知。可有无意识的活动，任何刺激均不能被唤醒。按刺激反应及反射活动等可分三度：浅昏迷：随意活动消失，对疼痛刺激有反应，各种生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔对光反应等）存在，体温、脉搏、呼吸多无明显改变，可伴谵妄或躁动。

深昏迷

：随意活动完全消失，对各种刺激皆无反应，各种生理反射消失，可有呼吸不规则、血压下降、大小便失禁、全身肌肉松弛、去大脑强直等。

极度昏迷：又称脑死亡。病人处于濒死状态，无自主呼吸，各种反射消失，脑电图呈病理性电静息，脑功能丧失持续在24小时以上，排除了药物因素的影响。意识障碍（3）昏迷117意识障碍

（4）去大脑皮质状态：为一种特殊类型的意识障碍。它与昏迷不同，是大脑皮质受到严重的广泛损害，功能丧失，而大脑皮质下及脑干功能仍然保存在一种特殊状态。有觉醒和睡眠周期。觉醒时睁开眼睛，各种生理反射如瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射存在，喂之能吃，貌似清醒，但缺乏意识活动，故有“瞪目昏迷”、“醒状昏迷”之称。患者常可较长期存活。常见于各种急性缺氧、缺血性脑病、癫痫大发作持续状态、各种脑炎、严重颅脑外伤后等。

（5）谵妄：系一种特殊类型意识障碍。在意识模糊的同时，伴有明显的精神运动兴奋，如躁动不安、喃喃自语、抗拒喊叫等。有丰富的视幻觉和错觉。夜间较重，多持续数日。见于感染中毒性脑病、颅脑外伤等。事后可部分回忆而有如梦境，或完全不能回忆。

意识障碍（4）去大脑皮质状态：为一种特殊类型的意识障碍。它118突发病情变化的护理Amy课件119突发病情变化的护理Amy课件120（三）瞳孔瞳孔变化是许多颅内疾病、药物中毒等病情变化的一个重要指征。应观察瞳孔的大小、形状、对光反应与对称性。（三）瞳孔瞳孔变化是许多颅内疾病、药物中毒等病情变化的一个121异常瞳孔的变化双侧瞳孔散大双侧瞳孔缩小两侧瞳孔大小不等瞳孔对光反应消失

异常瞳孔的变化双侧瞳孔散大122双侧瞳孔散大瞳孔直径>5mm，称瞳孔散大

脑疝晚期常见于颠茄类药物中毒

濒死状态

双侧瞳孔散大瞳孔直径>5mm，称瞳孔散大123双侧瞳孔缩小瞳孔直径<2mm，称瞳孔缩小

有机磷农药中毒、常见于氯丙嗪中毒

吗啡等药物中毒。如双侧瞳孔极度缩小呈针尖样：脑桥出血

双侧瞳孔缩小瞳孔直径<2mm，称瞳孔缩小124两侧瞳孔大小不等两侧瞳孔大小不等125两侧瞳孔大小不等两侧瞳孔大小不等126瞳孔对光反应消失瞳孔对光反应消失常见于危重或深昏迷患者

瞳孔对光反应消失瞳孔对光反应消失127（四）一般情况表情与面容皮肤与粘膜姿势与体位饮食与营养呕吐物与排泄物

（四）一般情况1281．表情与面容疾病可使人的面容与表情发生变化如面颊潮红、面色苍白、

表情淡漠、双目无神等。

1．表情与面容1291．表情与面容某些疾病发展到一定程度可出现特征性面容与表情。大叶性肺炎呈急性病容；恶性肿瘤晚期呈慢性病容；大出血休克呈病危病容；风湿性心脏病呈二尖瓣病容；破伤风患者呈苦笑面容等。1．表情与面容某些疾病发展到一定程度可出现特征性面容与表情1302．皮肤与粘膜应观察皮肤的弹性、颜色、温度、湿度、完整性，有无出血、皮疹、水肿、黄疸和紫绀等情况。2．皮肤与粘膜应观察皮肤的弹性、颜色、温度、湿度、完整性，1313．姿势与体位疾病可影响患者的姿势体位。如急性腹痛时，患者双腿蜷曲，借以减轻疼痛；极度衰弱的患者因不能自行调换或变换肢体的位置呈被动卧位。长期卧床时，观察有无肌肉萎缩、肌腱及韧带退化、关节强直等。3．姿势与体位疾病可影响患者的姿势体位。1324．饮食与营养饮食对疾病的诊断、治疗有重要意义。应观察患者饮食情况，如食量的多少、饮食习惯、有无特殊嗜好等；根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况综合判断患者的营养状态。危重患者分解代谢增强，机体消耗大，应观察进食、进水量是否能满足机体的需要。4．饮食与营养饮食对疾病的诊断、治疗有重要意义。1335．呕吐物与排泄物应注意观察患者呕吐的时间、方式、呕吐物的性状、颜色、气味、量、次数及伴随症状等。观察排泄物（粪、尿、汗液、痰液等）的性状、量、颜色、气味、次数以及有无尿潴留、便秘、大小便失禁等。5．呕吐物与排泄物应注意观察患者呕吐的时间、方式、呕吐物的134（五）治疗后反应的观察用药后反应特殊治疗后反应

（五）治疗后反应的观察用药后反应1351.用药后反应如高热病人给予退热药后，应及时观察体温下降的情况，有无虚脱或其他特殊情况；用利尿剂的患者应观察尿量及有无电解质紊乱的现象；应用青霉素的患者应注意观察有无过敏反应等。1.用药后反应1362.特殊治疗后反应危重患者常需进行一些特殊的治疗，如导尿、吸氧、输血、手术等。无论给予何种特殊治疗都必须仔细观察。

2.特殊治疗后反应1372.特殊治疗后反应如吸痰时观察患者的缺氧情况；吸氧后观察患者缺氧程度的改善；输血后观察有无输血反应；放置引流者观察引流液是否通畅、其颜色、性质、量；手术后观察血压、伤口及出血等情况。2.特殊治疗后反应138（六）心理反应危重患者由于病情严重，住在抢救室内，实施多种抢救措施，往往会产生焦虑、恐惧、猜疑、忧郁、绝望等心理反应（六）心理反应危重患者由于病情严重，住在抢救室内，实施多种139（六）心理反应护士应注意观察患者的语言与非语言行为、异常情绪等心理反应，及时与患者、家属、医生沟通交流，以保证抢救、治疗的进行，促进患者早日康复。（六）心理反应140

第二节

危重患者的抢救

第二节

危重141危重患者的抢救抢救危重患者是医疗、护理工作中一项紧急的任务，必须争分夺秒护士应从思想上、组织上、物质上、技术上做好充分准备，常备不懈。遇有危重患者要当机立断，积极配合抢救。危重患者的抢救抢救危重患者是医疗、护理工作中一项紧急的任务142抢救的特点患者多为突发病情变化多以一种或多种重症危象为首发变现提供的是一种未知的高风险服务抢救的特点患者多为突发病情变化多以一种或多种重症危象为首发变143存在的问题观察不到位轻视病情麻木麻痹基础知识不牢“我很忙”轻信呼叫铃存在的问题观察不到位轻视病情麻木基础知识不牢“我很忙”轻信呼144抢救的流程保持镇静

A：有无气道阻塞B：有无呼吸，呼吸频率和程度紧急评估C：有无体表可见大量出血D：有无脉搏，循环是否充分E：神志是否清楚

A通知值班医生，护士长及家属B迅速建立双静脉通路抢救措施

C抢救车到位D氧气、监护仪、吸引器、气切包、呼吸机等E配合医生进行抢救（保留抢救用药空瓶和安瓿）记录观察病情补充抢救车抢救的流程保持镇静145急救

流程图急救

流程图146抢救方位图1237654981、心电监护仪2、3、辅助抢救医生4、抢救车5、主抢救护士6、主抢救医生7、呼吸机8、氧气9、吸引器抢救方位图1237654981、心电监护仪2、3147（1）急救药品常用的急救药品有：中枢兴奋药、升压药、降压药、强心剂、抗心律失常药、血管扩张药、止血药、止痛镇静药、解毒药、抗过敏药、激素类药、抗惊厥药、脱水利尿药、碱性药、及其它药液等。

（2）无菌物品消毒皮肤用物、开口器、压舌板、舌钳、口咽通气管、治疗盘、血压计、听诊器、简易呼吸器、手电筒、止血带、胶布、电源插座等。抢救车

抢救车内放以下物品急救药品无菌物品五定

定点放置定人保管定品种数量定期消毒定期检查维修（1）急救药品抢救车抢救车内放以下物品148开口器压舌板拉舌钳开口器压舌板拉舌钳149缺氧的临床表现

血气分析（KPa）分度紫绀呼吸困难意识PaO2PaCO2

轻度轻不明显清楚6.6~9.3>6.6中度明显明显正常或4.6~6.6>9.3

烦躁重度显著严重昏迷或、4.6以下>12.0

三凹征半昏迷

缺氧的临床表现150简易呼吸器

（simplerespirator）

简易呼吸器（simplerespirator）151四大部分:面罩、球体、储氧袋、氧气连接管六个阀：单向阀（鸭嘴阀）、进气阀、呼气阀、压力安全阀、储气阀、储氧安全阀四大部分:面罩、球体、储氧袋、氧气连接管152适应征禁忌症1.各种原因所致的呼吸停止或呼吸衰竭的抢救及麻醉期间的呼吸管理。2.运送病员适用于机械通气患者作特殊检查，进出手术室等情况。3.临时替代呼吸机遇到呼吸机因故障、停电等特殊情况时，可临时应用简易呼吸器替代。中等以上活动性咯血心肌梗死大量胸腔积液适应征禁忌症153操作流程1、选择合适的面罩、开口器、口咽通气管2、如有氧气源，应调节氧气流量>10升/分，至储氧袋充满氧气后再使用，（有储氧袋时，氧浓度可达99%，无储氧袋时氧浓度为45%）

3、如无氧气源，应该取下储氧袋和氧气连接管（氧浓度为大气氧浓度21%）4、病人仰卧、头后仰。清除口腔分泌物、假牙等可见的医物5、将患者嘴张开，必要时插入口咽通气管，防止舌后坠6、开放气道的方法7、抢救者所站的位置：患者头顶端操作流程154突发病情变化的护理Amy课件155突发病情变化的护理Amy课件156突发病情变化的护理Amy课件157突发病情变化的护理Amy课件158突发病情变化的护理Amy课件159突发病情变化的护理Amy课件160口咽通气管口咽通气管161适应征禁忌症1.发生呼吸道梗阻或舌后坠的患者2.起到分泌物较多的患者3.中、重度急性有机磷农药中毒洗胃患者1.喉头水肿、气管内异物、哮喘、咽反射亢进2.口腔内四颗门齿有折断或脱落危险的患者3.有误吸危险的患者4.有心脑血管疾病的患者不适合长时间使用适应征禁忌症1.喉头水肿、气管内异物、哮喘、咽反射亢进162口咽通气管口咽通气管163口咽通气管口咽通气管164口咽通气管口咽通气管165护理要点护理要点166人工呼吸机人工呼吸机是一种将气体送入呼吸道的机械装置。用于心肺复苏后、慢性阻塞性肺病呼吸衰竭等。使用前应检查机器有无故障使用中选择合适的工作参数随时观察患者病情与呼吸机运转情况加强使用呼吸机患者的护理做好机器的保养与消毒工作。

人工呼吸机人工呼吸机是一种将气体送入呼吸道的机械装置。167机械通气适应症机械通气适应症168禁忌症1.低血容量性休克，在血容量未补足前2.严重肺大泡和未经引流的气胸3.肺组织无功能4.大咳血，在气道未通畅前5.心肌梗死6.支气管胸膜瘘禁忌症169机械通气主要参数选择

项

目

数

值呼吸频率（R）10~16次/min吸/呼对比（l/E）1:1.5~2每分钟通气量(VE)8~10L/min潮气量(Vr)10~15ml/kg呼气压力(EPAP)0.147~1.96kPa呼气末正压(PEEP)0.49~0.98kPa吸入氧浓度(FiO2)30%~40%机械通气主要参数选择项目170常见呼吸机报警窒息报警气源报警氧浓度报警分钟通气量低限报警分钟通气量高限报警气道压力高限报警气道压力低限报警常见呼吸机报警窒息报警气源报警氧浓度报警分钟通气量低限报警分171窒息报警设置不正确，阈值设置过低流量传感器故障呼吸机回路大量漏气患者无力触发呼吸机或自主呼吸频率太低，甚至未发生患者与呼吸机脱离窒息报警设置不正确，阈值设置过低流量传感器故障呼吸机回路大量172空气压缩机电源未接或开关未开空气压缩机进气口过滤海绵被灰尘阻塞氧气或空气插头未接或连接不好空气压缩机电源未接或开关未开空气压缩机进气口过滤海绵被灰尘阻173氧浓度报警空气压缩机未接或开关未开，致使供气为纯氧氧电池未校准或耗尽空气压缩机故障氧浓度报警空气压缩机未接或开关未开，