常见危重症的机械通气策略

常见危重症的机械通气策略

常见的几种危重症一、ARDS二、慢性阻塞性肺疾病急性加重期三、危重型支气管哮喘四、心源性肺水肿五、神经肌肉疾病六、单肺患者存在疑惑的几个方面1.ARDS患者PEEP相关设置2.AECOPD患者病理生理机制？此类患者经常存在人机严重不协调的情况（无效触发、双重触发），原因？3.重症哮喘患者病理生理机制，如何设置呼吸机参数、ePEEP？争议原因？4.心源性肺水肿中呼吸机作用机制一、ARDS1.病理改变：肺泡-毛细血管膜通透性增强，肺间质和肺泡水肿，肺泡和小气道陷闭。2.病理生理改变：肺内静-动脉分流（陷闭区的间歇性分流，实变区的持续性分流），通气血流比例失调，弥散功能减退3.典型患者肺泡，正常（30%）、陷闭（20%-30%）和实变（40-50%）三部分PEEP1.低PEEP2.高PEEP3.肺复张肺复张阻塞性通气功能障碍典型疾病1.COPD2.哮喘气道等压点以等压压点为为界，，将起起到分分为2部分，，等压压点→→肺泡泡端，，为上上游气气道；；反之之为下下游气气道70-80%VC水平时时，等等压点点大约约位于于肺叶叶支气气管，，直到到40%VC阶段，，等压压点随随之逐逐渐往往外周周缓慢慢移动动呼气流流速PalvPEEPFlow=P/Raw=(Palv––PEEP)/RawFlowPEEP与呼气气流速速SavianC,ChanP,ParatzJ.TheEffectofPositiveEnd-ExpiratoryPressureLevelonPeakExpiratoryFlowDuringManualHyperinflation.AnesthAnalg2005;100:1112-6CompliancePEEP与呼气气流速速SavianC,ChanP,ParatzJ.TheEffectofPositiveEnd-ExpiratoryPressureLevelonPeakExpiratoryFlowDuringManualHyperinflation.AnesthAnalg2005;100:1112-6CompliancePFlowPEEP与呼气气流速速SavianC,ChanP,ParatzJ.TheEffectofPositiveEnd-ExpiratoryPressureLevelonPeakExpiratoryFlowDuringManualHyperinflation.AnesthAnalg2005;100:1112-6半径PEEPPEEP与呼气气流速速SavianC,ChanP,ParatzJ.TheEffectofPositiveEnd-ExpiratoryPressureLevelonPeakExpiratoryFlowDuringManualHyperinflation.AnesthAnalg2005;100:1112-6PEEP半径流速?P流速PEEP与呼气气流速速SavianC,ChanP,ParatzJ.TheEffectofPositiveEnd-ExpiratoryPressureLevelonPeakExpiratoryFlowDuringManualHyperinflation.AnesthAnalg2005;100:1112-6半径PEEP与呼气气流速速SavianC,ChanP,ParatzJ.TheEffectofPositiveEnd-ExpiratoryPressureLevelonPeakExpiratoryFlowDuringManualHyperinflation.AnesthAnalg2005;100:1112-6半径FlowPEEP与呼气气流速速SavianC,ChanP,ParatzJ.TheEffectofPositiveEnd-ExpiratoryPressureLevelonPeakExpiratoryFlowDuringManualHyperinflation.AnesthAnalg2005;100:1112-6半径PEEPPEEP与呼气气流速速SavianC,ChanP,ParatzJ.TheEffectofPositiveEnd-ExpiratoryPressureLevelonPeakExpiratoryFlowDuringManualHyperinflation.AnesthAnalg2005;100:1112-6PEEP半径流速P流速二、AECOPD“UndetectedEffort”DueToAuto-PEEP22图：PSV期间，，在呼呼吸机机依赖赖患者者可见见无效效的吸吸气努努力。。记录录流速速，容容量，，和Pao，可见见波型型变化化,箭头指指是无无效吸吸气努努力。。2324原因：：VT不足足、、呼呼吸吸切切换换过过高高25COPD病理理生生理理基基础础气流流受受限限为为特特征征气流流受受限限不不可可逆逆进行行性性发发展展与肺肺部部对对有有害害气气体体或或有有害害颗颗粒粒的的异异常常炎炎症症反反应应有有关关1.慢性性炎炎性性反反应应累累及及全全肺肺，，在在中中央央气气道道（（内内径径＞＞2-4mm）主主要要改改变变为为杯杯状状细细胞胞和和鳞鳞状状细细胞胞化化生生、、粘粘液液腺腺分分泌泌增增加加、、纤纤毛毛功功能能障障碍碍，，临临床床表表现现为为咳咳嗽嗽、、咳咳痰痰；；外外周周气气道道（（内内径径＜＜2mm）的的主主要要改改变变为为管腔腔狭狭窄窄，，气气道道阻阻力力增增大大，延延缓缓肺肺内内气气体体的的排排出出,造成成了了患患者者呼呼气气不不畅畅、、功功能能残残气气量量增增加加。。2.其次次，，肺肺实实质质组组织织（（呼呼吸吸性性细细支支气气管管、、肺肺泡泡、、肺肺毛毛细细血血管管））广泛泛破破坏坏导致致肺弹弹性性回回缩缩力力下下降降，使使呼呼出出气气流流的的驱驱动动压压降降低低，，造造成成呼呼气气气气流流缓缓慢慢。。另另外外，，会会出出现现小小气气道道的的动动态态陷陷闭闭。。这两个个因素素使COPD患者呼呼出气气流受受限，，在呼呼气时时间内内肺内内气体体呼出出不完完全，，形成成动态肺肺过度度充气气（dynamicpulmonaryhyperinflation,DPH）。由于于DPH的存在在，肺肺动态态顺应应性降降低，，其压压力-容积曲曲线趋趋于平平坦，，在吸吸入相相同容容量气气体时时需要要更大大的压压力驱驱动，，从而而使吸吸气负负荷增增大。。3.DPH时呼气气末肺肺泡内内残留留的气气体过过多，，呼气气末肺肺泡内内呈正正压，，称为为内源性性呼气气末正正压（（intrinsicpositiveend-expiratorypressure,PEEPi）。4.由于PEEPi存在，，患者者必须须首先先产生生足够够的吸吸气压压力以以克服服PEEPi才可能能使肺肺内压压低于于大气气压而而产生生吸气气气流流，这这也增增大了了吸气气负荷荷。肺肺容积积增大大造成成胸廓廓过度度扩张张，并并压迫迫膈肌肌使其其处于于低平平位，，造成成曲率率半径径增大大，从从而使使膈肌肌收缩缩效率率降低低，辅辅助呼呼吸肌肌也参参与呼呼吸。。但辅辅助呼呼吸肌肌的收收缩能能力差差，效效率低低，容容易发发生疲疲劳，，而且且增加加了氧氧耗量量。COPD患者的的病理理生理理改变变内源性性PEEP过高肺泡过过度膨膨胀胸腔内内压过过高回回心血血量减减少少休休克克DPH和PEEPi的影响响因素素1.患者气气道阻阻力的的增加加2.肺部弹弹性回回缩力力的下下降3.呼气时时间缩缩短4.分钟通通气量量增加加5.气道动动态塌塌陷COPD机械通通气策策略降低内内源性性PEEP的方法法外源性性PEEP延长呼呼气时时间、、降低低分钟钟通气气量增加吸气流流速缩短吸吸气末末暂停停降低呼吸频频率调节吸吸呼比比根据临临床症症状、、体征征、呼呼吸循循环监监测情情况监监测PEEPi呼吸机机监测测示呼呼气末末有持持续的的气流流患者出出现吸吸气负负荷增增大现现象（（例如如：三三凹征征）及及人机机不协协调难以用用循环环系统统疾病病解释释的低低血压压容量控控制通通气时时峰压压和平平台压压升高高仪器检检测方方法：：呼气气末气气道阻阻断法法、食食道气气囊测测压法法给予合合适水水平的的外源源性PEEP(PEEPe)，降低低吸气气触发发功耗耗，改改善人人机的的协调调性。。PEEP的调节节：控制通通气时时：设定在在PEEPi的70%～80%PEEPi：8～12cmH2OPEEP：6～8cmH2O并根据据平台台压的的变化化进行行反馈馈调节节（平台台压升升高可可能预预示PEEP调的高高了））PEEP的调节节：辅助通通气时时：PEEPi的70%～80%PEEPi：6～9cmH2OPEEP：4～6cmH2O根据自自主呼呼吸与与呼吸吸机的的同步步情况况调节节（触发发的情情况））通气模模式选选择目前常常用的的主要要有SIMV+PSVPSVASV延长呼呼气时时间、、降低低分钟钟通气气量增加吸吸气流流速缩缩短短吸气气末暂暂停降低呼呼吸频频率调调节节吸呼呼比其他通通气参参数调调节调节吸吸入O2浓度使使PaO2达到60-70mmHgSPO2达到90～95%保证基基本通通气，，避免免PaCO2降低过过快—PH值过度度升高高（呼呼吸性性碱中中毒））潮气量量（VT）7-9ml/kg通气频频率（（F）10-15次/分吸呼比比（I/E）1/2～1/3吸气流流速60-100L/min慢性阻阻塞性性肺疾疾病急急性加加重(AECOPD)诊治治中中国国专专家家共共识识(2014年修修订订版版)三、、危危重重型型哮哮喘喘包括括1.哮喘喘持持续续状状态态2.致死死性性哮哮喘喘临床床表表现现分分类类：：1.缓发发持持续续型型2.突发发急急进进型型支气气管管哮哮喘喘发发生生呼呼吸吸衰衰竭竭的的方方式式病理理生生理理特特点点气道道慢慢性性炎炎症症，，多多数数不不存存在在气气道道重重塑塑可逆逆性性气气道道阻阻塞塞病理理生生理理特特点点1.严重重气气流流阻阻塞塞：：气气道道黏黏膜膜充充血血水水肿肿，，气气道道平平滑滑肌肌痉痉挛挛，，粘粘液液栓栓的的形形成成；；呼呼气气用用力力压压迫迫导导致致小小气气道道陷陷闭闭2.高水水平平的的PEEPi3.肺过过度度充充气气4.气道道高高反反应应性性5.换气气功功能能基基本本正正常常6.气道道阻阻塞塞进进展展迅迅速速，，严严重重的的低低通通气气致致严严重重的的低低氧氧血血症症及及严严重重呼呼吸吸性性酸酸中中毒毒内源源性呼呼气气末末正正压压(PEEPi)的产产生生:IntensiveCareMed,1998(24):105-117动态态肺肺过过度度充充气气（（DynamicPulmonaryHyperinflation,DHI），势势必必造造成成通通气气血血流流比比例例严严重重失失调调产生生PEEPi的三三种种机机制制哮喘喘以以气气道道阻阻塞塞为为特特点点呼气气流流速速PalvPEEPFlow=P/Raw=(Palv––PEEP)/RawFlow外源源性性PEEP1.以气气道道阻阻塞塞为为主主2.结合合等等压压点点、、呼呼气气气气流流计计算算等等，，外外源源性性PEEP改善善呼呼气气气气流流效效果果甚甚微微3.故不不推推荐荐加加用用外外源源性性PEEP动态态肺肺过过度度充充气气肺过过度度通通气气如如何何解解决决？？打破破这这种种恶恶性性循循环环，，除除了了药药物物应应用用外外通气气治治疗疗角角度度，，就就是是要要减减少少每每分分通通气气量量肺过过度度通通气气如如何何解解决决？？最佳佳通通气气策策略略探探讨讨？？1.因此此类类患患者者换换气气功功能能大大致致正正常常，，为为减减少少气气压压伤伤等等，，推推荐荐选选择择控控制制性性低低通通气气2.允许许性性高高碳碳酸酸血血症症模式式选选择择1.容量量控控制制模模式式，，部部分分人人推推荐荐相对对安安全全，，不不用用时时刻刻观观察察参参数数2.压力力控控制制模模式式或或支支持持模模式式机械械通通气气参数数设设置置1.潮气气量量6-8ml/kg2.频率率10-12次/分3.呼气气末末正正压压=04.吸呼比比1:35.吸气流速速，一般般用高流速100L/min四、心源源性肺水水肿常见的内内科急危危重病•病因复杂杂左心房流