工伤和生育保险政策解读

工伤和生育保险

政策解读及经办管理一、工伤生育处职责和基本情况二、工伤保险政策解读与经办管理三、生育保险政策解读与经办管理

一、工伤生育处职责和基本情况

(一)工伤生育处人员组成及职责

工伤生育处负责工伤和生育两个险种的业务经办，具体有以下13项工作：（1）负责全市及省属以上参保企事业单位工伤保险待遇的审核拨付工作。（2）负责全市及省属以上参保单位生育保险待遇的审核拨付工作。（3）负责工伤康复费用核查和工伤浮动费率测算和调整工作。

（4）负责做好1-4级伤残职工达到退休年龄后的移交和社会化管理工作。（5）负责工伤1-4级伤残津贴、护理费和工亡遗属抚恤金等待遇的调整和社会化发放，并每年进行一次享受待遇资格年检。（6）负责全市工伤和生育保险定点医疗机构的监督管理。（7）负责对工伤职工特殊检查诊疗、伤残辅助器具配置、异地就医等事项的审批。（8）负责县（市）、区工伤和生育保险经办机构工作协调与指导。

（9）负责对县（市）、区工伤和生育保险机构经办人员以及参保单位专管员的业务培训。（10）负责全市工伤和生育保险业务咨询、政策宣传及来信来访接待工作。（11）负责全市工伤和生育保险的运行分析，定期统计、上报相关数据和报表。（12）参与工伤、职业病职工的劳动能力鉴定工作，并负责工伤康复和职业病职工住院的审查。（13）负责全市工伤预防和预防经费的经办工作。（二）工伤、生育保险开展情况工伤保险：我市于1997年底，开始实行工伤保险制度改革。截止今年8月底，我市参加工伤保险企业4.03万家，参保职工达131万余人。当期征缴工伤保险基金约1.5亿元；审核拨付各项工伤待遇8700余人次，支付基金约1.06亿元，当期结余约4000万元(其中有部分新增和调整待遇约3800万元未支付)。历史结余约2.8亿元。生育保险：我市生育保险于2000年12月份正式启动。截止今年8月底，我市参加生育保险企业约3.88万家，参保职工81万余人。当期共征缴生育保险基金约1.43亿元；审核各项生育待遇1.54万人次，支付基金约1.4亿元，当期节余约300万元。历史结余约1.04亿元。（二）工伤、生育保险开展情况（三）有关情况说明

工伤、生育保险三个特点：

业务面宽；业务量大；业务操作手段亟需完善。二、工伤保险政策解读与经办管理（一一））政政策策解解读读工伤伤保保险险政政策策依依据据：：《社会会保保险险法法》《工伤伤保保险险条条例例》《山东东省省贯贯彻彻落落实实〈工伤伤保保险险条条例例〉实施施办办法法》《社会会保保险险基基金金先先行行支支付付暂暂行行办办法法》《非法法用用工工单单位位伤伤亡亡人人员员一一次次性性赔赔偿偿办办法法》《部分分行行业业企企业业工工伤伤保保险险费费缴缴纳纳办办法法》等1、参保保范围围：原《条例》规定适适用于于各类类企业业和有有雇工工的个个体工工商户户。新《条例》适用范范围扩扩大到到除参参照公公务员员法管管理的的事业业单位位以外外的所所有事事业单单位，，以及及社会会团体体、民民办非非企业业单位位、基基金会会、会会计师师事务务所、、律师师事务务所等等组织织。2、待遇遇享受受条件件:一是按按规定定参加加工伤伤保险险，并并连续续缴纳纳保险险费。。二是经经工伤伤行政政部门门认定定为工工伤或或进行行伤残残等级级鉴定定，并并出具具《工伤认定定书》（老工伤伤登记表表）或《伤残等级级鉴定表表》等文书。。三是如实实提供在在定点医医疗机构构门诊或或住院治治疗的病病历复印印件、费费用清单单原件、、发票原原件等。。2、待遇享享受条件件:四是如果果因交通通事故等等第三者者原因造造成的工工伤，还还需要提提供交警警部门或或法院等等有关部部门出具具的相关关法律文文书。五是工亡亡遗属享享受待遇遇，必须须具备年年龄、收收入、家家庭成员员等系列列条件限限制。3、工伤基基金支付付项目和和标准：：（1）治疗工工伤的医医疗费用用和康复复费用；；（2）经确认认安装配配置伤残残辅助器器具所需需费用；；（3）住院伙伙食补助助费；（4）经批准准到统筹筹地区以以外就医医、配置置辅助器器具的交交通食宿宿费；（5）生活不不能自理理的，经经劳动能能力鉴定定委员会会确认的的生活护护理费；；（6）一次性性伤残补补助金和和一级至至四级伤伤残职工工按月领领取的伤伤残津贴贴；3、工伤基基金支付付项目和和标准：：（7）终止或或者解除除劳动合合同时，，应当享享受的一一次性医医疗补助助金；（8）因工死死亡的，，其遗属属领取的的丧葬补补助金、、供养亲亲属抚恤恤金和因因工死亡亡补助金金；（9）劳动动能力鉴鉴定费；；（10）工伤预预防的宣宣传、培培训等费费用；（11）法律、、法规规规定的用用于工伤伤保险的的其他费费用。新条例增增加和调调整的开开支项目目开支项目增加调整4、工伤保险险基金实行行全市统筹筹六个统一：：统一参保范范围和参保保对象；统一行业差差别费率标标准；统一基金管管理；统一工伤认认定和劳动动能力鉴定定办法；统一工伤保保险待遇支支付标准；；统一经办流流程和信息息系统。5、实行行业业差别费率率和浮动费费率制度工伤保险费费根据“以以支定收、、收支平衡衡”的原则则确定费率率。通过综综合分析本本统筹地区区企业死亡亡人数、工工伤保险支支缴率、工工伤事故发发生率等各各项因素，，确定调整整方案，实实施费率调调整。工伤基金的的筹集原则则：以支定定收，收支支平衡以支定收收支平衡理念转变工伤保险浮浮动费率办办法：浮动周期——1-3年浮动范围——二、三类行行业用人单单位核心指标——支缴率参考指标——事故发生率率等考虑因素——企业规模、、不属于企企业安安全生产可可控范畴等等6、工伤费用用追偿制度度《社会保险基基金先行支支付暂行办办法》已经人力资资源和社会会保障部第第67次部务会审审议通过，，并自2011年7月1日起施行。。7、工伤预防防和预防费费的使用《工伤预防费费使用管理理办法》目前还未正正式下发，，其核心意意图是加强强工伤预防防，通过开开展系列预预防工作，，从源头上上减少工伤伤事故的发发生。（二）工伤伤业务经办办我市目前实实行的是市市级统筹，，分级管理理的运行模模式。主要要业务分两两大块：一是县（市市）区经办办机构业务务二是市级经经办机构业业务1、工伤待遇遇的申报工伤待遇申申报项目包包括：工伤医疗费费、一次性性伤残补助助金、伤残残辅助器具具费、一次次性工亡补补助金、丧丧葬补助金金、住院生生活补助费费、异地就就医交通食食宿费、伤伤残津贴、、护理费和和供养亲属属抚恤金等等费用。1、工伤待遇遇的申报申报工伤待待遇应提供供的材料包包括：《济南市企业业职工工伤伤认定书》（《济南市工伤伤职工登记记表》）、《济南市职工工工伤（职职业病）致致残程度鉴鉴定表》、病历（门门诊、住院院）、门诊诊取药处方方、住院费费用明细清清单、医疗疗费原始收收据、特殊殊诊疗项目目审批表等等相关材料料。每月1－5日送所属工工伤保险经经办机构审审核。2、工伤特殊殊项目的审审批工伤特殊项项目的审批批包括：工伤康复与与职业病住住院；特殊诊疗和和检查项目目；伤残辅助器器具配置；；异地就医等等项目。3、工伤待遇遇审核（1）县（市））区经办机机构依据《工伤保险条条例》、省和市《实施办法》等政策规定定对属地参参保单位工工伤待遇申申报材料进进行审核（（对３万元元以上的医医疗费和有有特殊情况况的材料由由市经办机机构进行复复审）。3、工伤待遇遇审核（2）市工伤经经办机构对县（市））区上报的的《济南市工伤伤保险待遇遇审核拨付付表》等材料进行行复核。同同时负责省省属以上参参保单位工工伤待遇的的审核(初、复审））。4、领导审核核签字县（市）区区工伤待遇遇报分管领领导签字后后，每月10日前报送市市工伤保险险经办机构构复核，，经处室负负责人签字字后，上报报社保局分分管局长签签字。5、办理拨付付手续审核无误后后，工伤经经办机构通通知单位提提供开户银银行和账号号，汇总生生成《济南南市市工工伤伤保保险险一一次次性性待待遇遇过过录录表表》，并并逐逐级级签签章章把把关关。。6、基基金金处处拨拨付付待待遇遇每月月20日前前，，将将《济南南市市工工伤伤保保险险待待遇遇审审核核拨拨付付表表》、参参保保单单位位提提供供的的开开户户银银行行和和账账号号、、《济南南市市工工伤伤保保险险一一次次性性待待遇遇过过录录表表》移交交基基金金处处拨拨付付待待遇遇。。工伤伤保保险险审审核核拨拨付付流流程程图图一般般工工伤伤待待遇遇三、、生生育育保保险险政政策策解解读读与与经经办办管管理理（一）政政策解读读生育保险险政策依依据：《社会保险险法》《山东省流流动人口口计划生生育管理理办法》《山东省人人口与计计划生育育条例》《济南市城城镇生育育保险暂暂行办法法》《关于职工工生育保保险有关关问题的的通知》等1、享受生生育待遇遇必须具具备的条条件一是要符符合国家家计划生生育政策策生育或或者实施施计划生生育手术术；二是女职职工生育育时，单单位已按按规定参参加生育育保险，，并为职职工连续续缴费满满一年以以上；三是职工工实行计计划生育育手术时时，所在在单位已已按照规规定参加加生育保保险并为为其缴费费。2、生育育保险待待遇的具具体内容容和标准准（1）生育医医疗费：：女职工的的生育或或者引、、流产的的医疗费费实行定定额包干干，由生生育保险险基金按按标准支支付。怀孕不满满4个月流产产的300元；顺产或怀怀孕满4个月以上上引、流流产的1600元；阴式手术术产2000元；剖宫产3800元。2、生育保保险待遇遇的具体体内容和和标准（2）生育津津贴：女职工生生育津贴贴为本人人生育前前，上年年度单位位职工月月平均缴缴费工资资除以30天后乘以以产假天天数。产产假一般般为五至至五个半半月。女职工领领取生育育津贴后后，用人人单位不不再支付付其产假假期间的的工资。。2、生育育保险待待遇的具具体内容容和标准准（3）生育补补助金：：指男职工工的配偶偶生育时时，如符符合以下下三个条条件，可可按我市市生育医医疗费标标准的50%享受该待待遇：一是生育育前6个月以上上无工作作单位；；二是生育育符合计计划生育育政策规规定；三是男职职工已按按照规定定参加生生育保险险并连续续足额缴缴费满1年以上。。男职工的的配偶领领取失业业保险金金期间的的生育医医疗待遇遇按失业业保险的的相关规规定执行行，不享享受该待待遇。2、生育保保险待遇遇的具体体内容和和标准（4）其他医医疗费用用：因计划生生育手术术或生育育并发症症发生的的医疗费费用。经经生育经经办机构构审核后后据实报报销。在在非定点点医院生生育的，，并发症症费用不不予报销销。（二）业务经办办流程我市目前前实行的的是职工工先期自自行垫付付费用，，出院或或治疗后后，由单单位经办办人员携携带有关关材料，，到市生生育经办办机构办办理审核核报销手手续，报报销待遇遇实行社社会化发发放。（二））业务经办办流程按照省厅厅的部署署和要求求，年底底前将实实行生育育经办机机构与定定点医院院之间实实行直接接结算。。届时，，将实行行直接结结算和手手工结算算两种形形式并存存的结算算模式。。1、与定点医医疗机构直直接结算程程序第一步：待待遇申报备备案及资格格审核提供的材料料主要有：：⑴《济南市职工工生育保险险待遇申请请表》⑵女职工社会会保障卡（（身份证））原件、复复印件⑶《生育证》原件及复印印件(4)女职工本人人建设银行行存折复印印件等1、与定点医医疗机构直直接结算程程序第二步：费费用审核结结算每月5日前（节假假日顺延）），定点医医疗机构将将上月已出出院生育职职工的相关关资料上传传，并将填填报完整的的有关表格格签章后，，报送市生生育保险经经办机构审审核。第三步：基基金处将待待遇拨付到到职工账账号2、手工结算算程序第一步：待待遇申报及及资格审核核需提供的材材料：⑴《济南市职工工生育保险险待遇申请请表》；⑵女职工社社会保障卡卡（身份证证）原件、、复印件；；⑶《生育证》（或《计划生育服服务手册》）原件及复复印件；2、手工结算算程序⑷出生医学学证明原件件及复印件件（婴儿死死亡证明原原件及复印印件）；；⑸医疗费（（包括产前前检查的医医疗费）发发票原件；；⑹住院病案案首页及医医嘱单复印印件（须在在住院病历历首页复印印件上加盖盖医院公章章）；⑺有生生育并并发症症者，，须提提供住住院费费用明明细清清单汇汇总；；⑻女职职工本本人建建设银银行