大三上-内科课件

3学习重点与难点重点：

1.结核分枝杆菌的病原学特点

2.肺结核病人的身体状况

3.抗结核化学治疗的原则、常用药物及用药护理

4.健康指导难点：结核菌素试验的意义在四大古典名著之一的《红楼梦》中，多愁善感的林黛玉，不仅心思纤细、文采卓著，而且始终羸弱多病的体质更是惹人怜惜。小说中的林黛玉一生郁郁寡欢，不仅在爱情方面遭遇悲剧，而且最终久病不治，啼血而逝“面色苍白、身体消瘦、一阵阵撕心裂肺的咳嗽……”在１９世纪的小说和戏剧中不乏这样的描写，而造成这些人如此状况的就是当时被称为“白色瘟疫”的肺结核，也即“痨病”。

费雯丽1967年7月7日因突发肺结核去世，享年53岁浙大城市学院16名学生感染肺结核新华网杭州2011年11月24日电杭州市卫生局24日晚证实，浙江大学城市学院已有16名在校学生被确诊聚集性感染肺结核。目前疫情形势平稳，未进一步扩散。据杭州市卫生局通报，这16名学生都已经被隔离和接受治疗。24日，首例病例已符合出院标准，出院回家继续休养。另3例有传染性的确诊病例在杭州市第二人民医院隔离治疗，其余确诊病例居家隔离，接受当地疾控中心督导管理。据卫生部门介绍，21日，该校一学生在杭州市红会医院被发现患有肺结核。杭州市疾控中心随即对该学生的密切接触者(均为同校师生)展开筛查。截至24日，经调查确定的285名密切接触者中，共确诊病例13例。另外发现2例为散发病例，经流行病学调查，与本起疫情没有关联。浙江大学城市学院表示，发现第一例肺结核病人后，校方立即启动应急预案。对于确诊肺结核病情的学生，学院安排进行隔离和正规治疗；对于疑似病例，学院设立专门场所进行隔离；对于和确诊病例密切接触者，学院配合上级卫生部门进行筛查，并对筛查结果没有异常的学生进行实时监控。学校还对大部分寝室进行了通风和消毒，在学生中开展预防疾病的健康教育。

肺结核pulmonarytuberculosis由结核分枝杆菌引起的肺部慢性传染病结核菌病因和发病机理分支杆菌属人型牛型鼠型需氧抗酸性抵抗力强存活长生长慢致病成分蛋白质多糖类脂肪免疫应答皮肤变态变态反应杀菌方法煮沸紫外线耐药性天然耐药继发耐药11感染途径经皮肤感染呼吸道传播消化道传播接触者免疫低下居住环境差者老年、流浪婴幼儿感染途径12传染源健康人痰涂片阳性未经治疗肺部结核菌感染痰液13病原体数量病原体毒力机体免疫力变态反应影响结核菌感染的因素结核菌感染和肺结核的发生与发展免疫力和迟发性变态反应原发感染继发性结核内源性复发外源性重染Ⅳ型（迟发型）4～8w细胞免疫为主非特异性免疫力：对任何病均有，较弱特异性免疫力：具有特异性，较强原发感染入侵菌数量毒力、免疫力变态反应高低所决定原发综合征原发病灶淋巴管炎淋巴结核

休眠血行播散型肺结核播散干酪性肺炎结核菌感染和肺结核的发生与发展继发性结核内源性复发外源性重染初感染与再感染科赫（koch）现象：机体对结核菌再感染与初感染所表现出不同反应的现象红肿、溃疡、坏死→愈合T.B.局部红肿溃疡、经久不愈死亡结核菌感染和肺结核的发生与发展发展—肺结核自然病程示意图19抵抗力增强合理化疗吸收消散硬结钙化痊愈抵抗力弱未接受治疗干酪样坏死

液化形成空洞恶化221.症状：呼吸系统症状全身症状2.体征

3.并发症咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困难等低热、盗汗、乏力、消瘦呼吸运动减弱、语颤增强、叩浊、湿罗音等自发性气胸、脓气胸、支扩、肺心病和迁徙病灶实验室及其他检查结核杆菌检查痰菌阳性称开放性肺结核，具传染性方法：找结核杆菌：涂片、集菌、培养聚合酶链反应（PCR）确立诊断制订治疗方案考核治疗效果实验室及其他检查影像学检查分型的主要依据1型：原发型肺结核2型：血行播散型肺结核3型：继发型肺结核----成人最常见类型4型：结核性胸膜炎5型：肺外结核目的：测定人体是否受过感染的一种方法方法：可用1∶2000（5U）或1∶10000（1U）的PPD稀释液0.1ml（5IU）在左前臂屈侧作皮内注射，经48-96h（通常72h）测皮肤硬结直径：<5mm阴性反应（-）5-9mm弱阳性（+）10-19mm阳性（++）>20mm或局部水泡与坏死者强阳性（+++）结核菌素试验26结核菌素试验注射部位结核菌素试验注射方法27结核菌素试验结果观察结核菌素试验的意义曾有结核菌感染强阳性有活动性结合病灶<3岁强阳性提示有新近感染结核感染后4-8周内免疫功能低下或免疫抑制细胞免疫缺陷严重结核病患者和危重病人阳性阴性实验室及其他检查BloodRT一般无异常ESR↑：无特异性，无诊断价值纤支镜有助发现支内膜TB，解除阻塞及活检等浅表淋巴结活检，有助于鉴别诊断

肺结核的诊断可疑症状病人筛选是否肺结核

有无活动性X线胸片是否排菌

确定传染源的唯一方法痰菌和胸部X线检查系统检查观察复查诊断方法诊断程序31

原发型肺结核继发型肺结核

结核型胸膜炎

其他肺外结核

菌阴肺结核

血行播散型肺结核肺结核的分类与诊断要点32原发型肺结核多见于儿童。症状多轻微而短暂。病灶通常位于肺上叶底部、中叶或下叶上部，引起淋巴结炎及淋巴管炎。肺部的原发病灶、淋巴管炎及局部淋巴结炎，统称原发综合征。大多数病灶可自行吸收或钙化。33血行播散型肺结核●较严重者。大量结核菌进入血液循环●急性粟粒型肺结核起病急，有全身毒血症状，常伴发结核性脑膜炎。●X线显示双肺满布粟粒状阴影，大小及密度均匀。慢性：少量菌分批，免疫力较高新旧不一、密度不均、大小不等、分布不均急性粟粒性肺结核亚急性粟粒性肺结核35继发型肺结核包括：浸润性肺结核空洞性肺结干酪样肺炎结核球纤维空洞性肺结核

36浸润性肺结核最常见多见于成年人肺内结核菌量大，病灶干酪样坏死、液化，形成空洞。浸润型肺结核伴大片干酪样坏死，称干酪样肺炎干酪样坏死灶周围形成纤维包膜或空洞内干酪性物质凝集成行病称结核球空洞长期不愈，空洞壁增厚，病灶出现广泛纤维化，为结核病的重要传染源。浸润性肺结核空洞型肺结核干酪样肺炎结核球纤维空洞性肺结核右上浸润性肺结核

肺结核活动与转归

根据病人临床表现、X线胸片及痰菌等情况进行综合判断稳定期

进展期好转期

新发病变病变恶化空洞增大痰菌阳性病变吸收空洞缩小痰菌阴性病变无活动空洞关闭痰菌持续阴性举例：继发性（浸润型）肺TB右上左下涂（+）进展期，初治治疗化疗对症支持治疗手术对控制结核起决定性作用是现代结核最主要的基础治疗是控制传染的唯一有效措施凡是活动性肺TB均需进行抗痨治疗化疗目标：预防耐药性产生，早期杀菌，最终灭菌原则：早期、联用、适量、规律、全程用药常用抗结核药物化疗方案药名缩写主要副作用异烟肼H，INH周围神经炎，偶见肝功能损害利福平R，RFP肝功能损害，过敏反应吡嗪酰胺Z，PZA胃肠道不适，肝功能损害高尿酸血症链霉素S，SM听力障碍，眩晕，肾功能损害乙胺丁醇E，EMB视神经炎对氨基水杨酸P，PAS肝功能损害，胃肠道不适

常见副作用多与用药方案、剂量、用法、疗程有关发生严重反应应立即停药有过敏史、肝、肾病史、老年人、孕妇、儿童应慎用杀菌剂半杀菌剂抑菌剂化疗方法：两阶段疗法：提高疗效，减少副作用强化阶段（1-3月）杀菌药2+抑菌药1

巩固阶段（12-18月）杀菌药1+抑菌药1

间歇疗法：每周2-3次，顿服、短程、超短程等化疗方案：高效，安全，简便初治涂（＋）：2S（E）HRZ/4HR2S3（E3）H3R3Z3/4H3R3初治涂（－）：2HRZ/4HR2H3R3Z3/4H3R3；复治涂（＋）：2SEHRZ/6HRE治疗对症治疗糖皮质激素的应用指征：干酪性肺炎急性粟粒性肺结核结核性脑膜炎大量胸腔积液咯血处理→见支气管扩张治疗手术治疗指征：＞3cm结核球与肺癌难鉴别复治的单侧纤维厚壁空洞单侧的毁损肺伴支气管扩张结核性脓胸和或支气管胸膜瘘反复大咯血禁忌征：活动性、全身差、功能差48【护理诊断及合作性问题】1.知识缺乏：缺乏结核病治疗、预防知识2.营养失调：低于机体需要量与机体消耗增加、食欲减退有关3.疲乏：与结核菌毒性症状有关

4.有孤独的危险：与呼吸道隔离有关

5.潜在并发症：呼衰、肺心病、气胸49【护理措施】（一）一般护理１．休息与活动结核毒性症状明显或大量胸腔积液者，应卧床休息2.饮食护理-宣传饮食营养的重要性-给予高热量、高蛋白、富含维生素的食物-补充水分每日不少于1.5～2L-增进食欲-每周测量、记录体重1次50（二）监测病情-呼吸系统症状-结核毒性症状-咯血量、色、难易程度-生命体征-意识（三）对症护理

.结核毒性症状的护理-遵医嘱应用抗结核药物-一般不需特殊处理-高热者遵医嘱用糖皮质激素，做好退热护理-咯血的护理51（四）用药护理

1.介绍用药知识，提高治疗依从性

2.告知不良反应及注意事项

3.督促按时服药52

药名

注意事项

异烟肼（H，INH）避免与抗酸药同时服用注意消化道反应、肢体远端感觉及精神状态、监测肝功能

利福平（R，RFP）服药后体液及分泌物呈桔黄色与对氨基水杨酸钠、乙胺丁醇合用可加重肝毒性和视力损害、监测肝功能

链霉素（S，SM）

用药前和用药后每1～2个月进行听力检查，注意有无平衡失调、监测尿常规

吡嗪酰胺（Z，PZA）警惕肝脏毒性，监测肝功能、注意关节疼痛，监测血清尿酸、孕妇禁用

乙胺丁醇（E，EMB）用药后1～2个月进行1次视力和辨色力检查幼儿禁用

对氨基水杨酸钠（P，PAS）

饭后服药，减轻消化道不适监测肝功能常用抗结核药物及注意事项53（五）心理护理-主动交流，树立信心-自我心理调节-家庭、社会支持54（六）健康指导

1．结核病预防控制指导（1）控制传染源

首要措施

-早期发现-早期治疗-登记管理-长期随访-动态观察（2）切断传播途径-痰涂阳肺结核需住院治疗，呼吸道隔离，单居一室。良好通风，每日紫外线消毒-严禁随地吐痰。不面对他人打喷嚏或咳嗽。咳嗽或打喷嚏时，用双层纸巾遮住口鼻，将纸放人污物袋中焚烧处理。痰液须经灭菌处理再弃去。接触痰液后用流水清洗双手-餐具煮沸消毒或用消毒液浸泡消毒，同桌共餐时使用公筷-被褥、书籍在烈日下曝晒6h以上-病人外出时戴口罩（3）保护易感人群

-接种卡介苗-高危人群定期检查，必要时预防性治疗552.生活指导-加强营养-避免劳累-戒烟、酒-避免呼吸道感染-避免情绪波动3.用药指导-强调化疗原则，按医嘱用药，不自行停药-定期复查，了解治疗反应及病情变化-发现不良反应，及时就医复习题1.抗结核药物中引起视神经炎付作用的药物是 （）A、导烟肼B、利福平C、链霉素D、乙胺丁醇E、吡嗪酰胺2.肺结核大咯血者，为保持呼吸道通畅，应采用：（