应激与心身疾病医疗管理知识

应激与心身疾病

一、应激的概念应激:指当刺激改变了心身平衡状态之后，个体的心理和生理反应。是机体在受到各种内外环境因素刺激时所出现的非特异性全身反应。机体出现以交感-肾上腺髓质和下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴兴奋为主的神经内分泌反应，以及细胞和体液中某些蛋白质成分的改变和一系列功能代谢的变化。个体面临或觉察(认知评价)到环境变化(应激源)对机体有威胁或挑战时做出的适应性和应对性反应。应激的作用机制：应激源中介机制（心理、生理）应激反应(心理、生理)“一般适应综合征”（应激的生理反应）的三个阶段：警觉期:出现早、机体防御机制快速动员期。以交感-肾上腺髓质系统兴奋为主，并伴有肾上腺皮质激素的增多。警觉反应使机体处于最佳动员状态，有利于机体增强抵抗或逃避损伤的能力。此期较短。这一期又可分为休克期和抗休克期。休克期时，可出现血压下降、血管渗透性增高、血液浓度降低及体温下降等休克症状。抗休克期的表现与休克期相反。抵抗期：警觉反应后进入该期。此时，以交感-肾上腺髓质兴奋为主的警觉反应将逐步消退，而表现出肾上腺皮质激素分泌增多为主的适应反应。机体代谢率升高，炎症、免疫反应减弱。机体表现出适应，抵抗能力的增强，但有防御贮备能力的消耗。此期间人体出现各种防御手段，使机体能适应已经改变了的环境，以避免受到损害。衰竭期：持续强烈的有害刺激将耗竭机体的抵抗能力，警觉期的症状可再次出现，肾上腺皮质激素持续升高，但糖皮质激素受体的数量和亲和力下降，机体内环境明显失衡，应激反应的负效应陆续出现，应激相关的疾病，器官功能衰退甚至休克、死亡。此期间是在应激因素严重或应激持久存在时才会出现。它表示机体"能源"的耗竭，防御手段已不起作用。如果继续发展下去，严重的话会导致死亡。

生物性（躯体性）应激源心理性应激源社会性应激源文化性应激源

二、应激源的种类躯体性应激源直接作用于躯体的理化与生物学刺激物高温、辐射、细菌、寄生虫、外伤、感染等。心理性应激源各种挫折和心理冲突个体认知水平、价值观念、宗教信仰等所致的强烈的心理冲突和情绪困扰；动机与行为之间的矛盾以及个性方面的缺陷。社会性应激源应激性生活事件日常生活困扰工作有关应激(职业性应激)家庭应激生存环境应激日常生活困扰小应激(轻微而频繁的困扰)其与疾病的关系大于生活变迁与疾病的关系（跨文化研究）因不同年龄职业而有差异大学生：专业好坏、寻求职业或兼职前三位:轻信或损失;试图改变躯体形象(胖瘦、高矮及容貌)；干不完的活工作相关应激

工作应激：过分的工作要求或不充足的供应对个人的一种威胁。工作应激的代价：美国每年10万人死于与工作有关的疾病，39万人染上与工作有关疾病，1.4万人死于工伤，220万人忍受伤残的痛苦。我国近几年来来，各种种形式的的职业病病危害日日趋严重重，职业业病发病病率呈上上升趋势势。随着着各种新新材料、、新工艺艺技术的的引进和和使用，，出现了了一些过过去未曾曾见过或或者很少少发生的的严重职职业中毒毒。长期接触触电脑的的人群不不仅视力力受损，，而且神神经系统统也会受受到影响响；电子子行业中中的清洗洗剂会对对人的精精子、卵卵巢造成成伤害；；长期的的职业性性精神紧紧张使人人整个肌肌体的免免疫力下下降；从从事繁重重脑力劳劳动的人人群心血血管病发发病率达达到了13％至至15％％（普通通人群的的发病率率仅为4％至5％）。。北京中关关村知识识分子平平均死亡亡年龄为为53.34岁岁，寿命命比10年前缩缩短了5.18岁。北京市目目前有210万万接触有有害作业业的人群群，每年年有5000人人发生职职业病。。北京市市疾控中中心调查查表明，，因病缺缺勤导致致的生产产损失和和职业病病诊断、、治疗、、康复和和生活补补助造成成的经济济损失约约为4.5亿元元“职业枯枯竭”：：主要表现现为身体体疲劳、、情绪低低落、创创造力衰衰竭、价价值感降降低、人人性化淡淡漠、攻攻击性行行为等。。职业枯竭竭的高发发人群主主要包括括助人工工作者、、工作投投入者、、高压力力群体及及自我评评价低者者。工作应激激的三个个消极后后果：心理健康康症状、、生理健康康症状、、行为症状状工作应激激的心理理症状1.焦虑虑、紧张张、迷惑惑和急躁躁2.疲劳劳感、生生气、憎憎恶3.情绪绪过敏和和反映过过敏4.感情情压抑5.交流流的效果果降低6.退缩缩和忧郁郁7.孤独独感和疏疏远感8.厌烦烦和工作作不满情情绪9.精神神疲劳和和低智能能工作10.注注意力涣涣散11.缺缺乏自发发性和创创造性12.自自信心不不足工作应激激的生理理症状1.心律律加快、、血压升升高2.肾上上腺素和和去甲肾肾上腺素素分泌增增加3.胃肠肠失调4.身体体受伤5.身体体疲劳6.死亡亡7.心脏脏疾病8.呼吸吸问题9.汗流流量增加加10.皮皮肤功能能失调11.头头痛12.癌癌症13.肌肌肉紧张张14.睡睡眠不好好工作应激激的行为为症状1.拖拖延和避避免工作作2.表现现和生产产能力降降低3.酗酒酒和吸毒毒4.工作作完全破破坏5.去医医院次数数增加6.为了了逃避，，饮食过过度，导导致肥胖胖7.由于于胆怯，，吃得少少，可能能伴随抑抑郁8.没有有胃口，，瘦得快快9.冒犯犯行为增增加，包包括不顾顾后果的的驾车和和赌博10.侵犯犯别人，破破坏公共财财物，盗窃窃11.与家家庭和朋友友的关系恶恶化12.自杀杀或试图自自杀家庭应激相对于个体体应激个人系统家家庭系系统(一组组整体运作作、会被扰扰乱的相互互联系的元元素)个体经受情情感挫折时时，家庭会会失去和谐谐对个体而言言，应激侵侵犯的是身身心系统；；对家庭而言言，应激侵侵犯的是社社会系统。。环境应激自然环境的的突然变故故和社会环环境的意外外与持续变变动等。地震、洪水水、风暴、、流行病等等自然灾害害战争、政治治变动、环环境污染、、过度拥挤挤等。“群体的危危机干预””三、应激的的中介机制制生理中介机机制（心理理因素如何何引起疾病病?）心理中介机机制(减少少或放大应应激)下丘脑垂体体肾肾上腺皮皮质下丘脑室旁旁核蓝斑核肾肾上腺髓髓质去去甲肾上腺腺素蓝斑去甲肾肾上腺素系系统生理中介机机制（影响应激激反应的因因素）1.认知知评价认知评价指指个体对应应激事件所所抱有的态态度和信念念。与个体体的文化教教育、价值值观念、行行为准则密密切相关。。心理中介机机制人格特征影影响个体对对环境的适适应能力，，也决定个个体对应激激源的反应应方式和强强度。内向型性格格的人在应应激状态下下多表现为为冷静、沉沉默或压抑抑，而外向型性性格者则多多表现为愤愤怒、痛苦苦或高兴。。另外，人人格体系中中包含认知知、行为控控制等成分分，也会对对个体的应应激反应产产生影响。。2.人格因因素3.社会支支持当某人遭遇遇应激或不不幸时，家家庭、亲友友、同事及及社会各方方面的关心心、支持和和理解可以以有效地降降低或缓解解应激的强强度，平稳稳地渡过应应激，摆脱脱困境。4.应对能能力恰当评估应应激事件和和自己的应应对能力，，并能合理理运用心理理防御机制制，能较好好地适应和和应对应激激源。过高或过低低估计自己己的应对能能力，或对对应激事件件缺乏足够够的心理准准备而导致致不能很好好地应对应应激事件者者，则应激激强度高。。四、应激的的反应心理反应应生理反应应1．认识识反应：轻度应激激——增增强感知知活跃思思维。强烈应激激——不不良影响响：感觉觉过敏或或歪曲、、思维或或语言迟迟钝或混混乱、自自知力下下降、自自我评价价降低等等2．情绪绪反应：焦虑虑、、恐恐惧惧、、愤愤怒怒和和抑抑郁郁等等多多种种不不良良情情绪绪。。3．．行行为为反反应应：“战战””————退退缩缩性性反反应应————““逃逃””4．．自自我我防防御御反反应应：应激激的的心心理理反反应应应激激源源作作用用于于人人体体————中中枢枢神神经经系系统统对对应应激激信信息息接接受受、、整整合合，，————传传递递至至下下丘丘脑脑（1））下下丘丘脑脑通通过过交交感感-肾肾上上腺腺髓髓质质系系统统————释释放放大大量量儿儿茶茶酚酚胺胺————增增加加心心、、脑脑、、骨骨骼骼肌肌的的血血流流供供应应。。（2））同同时时，，下下丘丘脑脑分分泌泌的的神神经经激激素素————兴兴奋奋垂垂体体-肾肾上上腺腺皮皮质质系系统统，，广广泛泛影影响响体体内内各各系系统统的的功功能能。。严重而而持续续的应应激可可引起起机体体生理理功能能的紊紊乱和和失衡衡，以以致于于引发发病理理性改改变。。心率血血压压皮皮肤电电瞳瞳孔生理反反应强强度应激的的生理理反应应急性心心理应应激的的临床床综合合征慢性心心理应应激的的临床床表现现疲劳、、头痛痛、失失眠、、消瘦瘦“神经经血管管性虚虚弱””紧张性性头痛痛、背背痛、、腹泻泻、便便秘、、焦虑虑反应应、强强迫行行为、、神经经衰弱弱、抑抑郁、、恐怖怖等。。五、应应对应对研研究的的概况况应对的的概念念应对的的分类类应对方方式对对健康康和疾疾病的的影响响应对的的概念念Coping:个体体有能能力或或成功功地对对付环环境的的挑战战或处处理问问题。。应对：：个体处处理应应激情情景的的种种种认知知行为为的努努力。。拉泽鲁鲁斯（（lazaruas））：应对是是个体体为实实现被被自己己评价价为超超出自自己能能力资资源范范围的的特定定内外外环境境要求求而做做出的的不断断变化化的认认知和和行为为努力力。1.应对是是有目目的的的努力力，这种种努力力包括括不断断地改改变个个体的的认知知结构构和行行为，，其目目的旨旨在缓缓解或或消除除由应应激源源所引起起的应应激反反应。。2.应对与与自主主性适适应行行为不不同，它的的模式式是应应激源源认认知评评价应应激激反应应应应对，，即是是对心心理应应激的的应对对。3.应对指指向个个体努努力去去处理理什么。。4.应应对中中“处理”的含含义主主要包包括降降低、、回避避、忍忍受、、接受受应激激的条条件，，也包包括试试图对对环境境加以以控制制。应对分分类拉泽鲁鲁斯（1））积积极的的认知知应对对（2）积积极的的行为应应对（3）回回避应应对有松弛作作用的物物质?弗克曼（Folkman）和拉泽鲁斯斯问题指向向性应对对（promble-focusedcoping）指指通过改改变个体体对应激激事件的的反应即即改变或或减轻不不良情绪绪的应对对方式。。包括宣宣泄、放放松、信信教等方方式。情绪指向向性应对对（Emotion-focusedcoping）。。是指直直接指向向应激源源的应对对方式。。①事先应应对：获得信信息；建建立计划划并行动动和自我我监控②寻求社社会支持持：给予信信息及指指导；给给予关怀怀与支持持；提供供鼓励与与保证应对的测测量（1）应付方式问问卷（2）防御御方式问卷卷（3）特质质应对方式式问卷（4）简易易应对方式式问卷应激处理对对策一、再思也即换一个个角度看待待问题。二、降低即降低应激激源的影响响。1.消除2.回避3.改变三、放松主要指心理理放松，使使思维和情情绪恢复平平静。。四、释放释放能量是是对抗应激激的手段之之一。通过过散步、游游泳、慢跑跑、跳舞等等有氧运动动；欢笑与与哭泣。五、重组重组是指将将上述各种种手段结合合起来，重重新改建新新的生活方方式。心身疾病心身疾病概概念心身疾病的的诊断标准准心身疾病的的病因心身疾病的的范围有关心身疾疾病的研究究心身疾病是是由心理应应激源引起起的躯体机机能改变，，并伴有器器质性变化化。心身疾病概概念心身疾病的的诊断标准准1．由明显显的社会心心理刺激而而引起的以以躯体疾病病为主要临临床表现的的躯体疾病病。2．．有有明明确确的的器器质质性性病病理理过过程程及及临临床床躯躯体体症症状状、、阳阳性性体体征征及及实实验验室室检检查查的的特特异异性性发发现现。。3．．神神经经症症、、心心因因性性精精神神障障碍碍、、精精神神病病不不属属于于心心身身疾疾病病的的范范畴畴。。4．．心心身身疾疾病病病病程程中中有有以以下下部部分分或或全全部部特特点点：：①患患者者具具有有一一定定的的遗遗传传素素质质、、性性格格特特点点或或心心理理缺缺陷陷；；②存在在心理理社会会紧张张刺激激因素素；③心理理社会会紧张张刺激激与疾疾病的的发生生有密密切的的时间间联系系；④病程程的发发展与与转归归和刺刺激因因素呈呈平行行关系系；⑤或许许存在在早年年特殊殊的创创伤性性心理理体验验；⑥单纯纯生物物医学学的治治疗措措施收收效甚甚微。。心理动力力学理论论亚历山大大（Alexander）是是新弗洛洛伊德学学派的代代表。他他强调心心身疾病病的根源源是潜意意识的冲冲突。生生物遗传传学因素素也参与与作用。。一个人在在不良刺刺激下，，被压抑抑的情绪绪和心理理冲突，，受挫的的欲望和和动机，，不是通通过意识识领域的的自我调调节主动动解决或或摆脱，，而是在在潜意识识领域中中不知不不觉地““转换””为躯体体疾病，，借以谋谋求“心心理平衡衡”。无无意识的的矛盾冲冲突与某某些躯体体疾病之之间有着着因果联联系。躯躯体疾病病的临床床症状不不过是潜潜意识领领域中情情绪反应应的象征征。心身疾病病的致病病理论它认为：：神经性性厌食代代表情感感上的饥饥饿；哮哮喘是解解决矛盾盾情绪的的表现；；消化性性溃疡是是早年心心理需要要的受阻阻；原发发性高血血压是攻攻击本能能的压抑抑等等。。该理论论除特别别强调童童年时代代的心理理创伤性性体验长长期压抑抑在潜意意识领域域，导致致成年后后的心身身疾病以以外，还还强调生生物和环环境因素素的影响响。其理论基基础是坎坎农（Cannon））的情绪绪生理学学说、巴巴甫洛夫夫的条件件反射和和高级神神经活动动类型学学说及塞塞里（Selye）的的应激理理论。沃尔夫（（Wolff））和霍尔尔姆斯（（Holmes）在前前人的研研究成果果上形成成了心身身疾病的的心理生生理学说说。主要内容容：一切切外部应应激源如如社会的的、自然然的、文文化的心心理因素素，一切切内部的的易感因因素如个个体遗传传学特点点、易感感性心理理素质、、个体人人格特征征及躯体体病理生生化改变变等均可可作为刺刺激源作作用于机机体，通通过主观观认知评评价，产产生相应应的情绪绪体验，，借助于于神经生生理生化化内分泌泌免疫系系统的中中介，影影响机体体，产生生疾病或或促进康康复。心理生理理学说在在现代心心理应激激理论中中有充分分的体现现，也是是近年研研究进展展最快的的领域之之一（体体现在社社会心理理因素对对糖尿病病和原发发性高血血压致病病机制的的研究领领域）。。心理生理理学理论论学习理论论经典性条条件反射射和操作作性条件件反射，，将强化化作为学学习过程程的一个个要素来来说明。。而学习习理论中中的原理理能否用用于解释释人类学学习尤其其是在心心身疾病病的致病病过程所所起的作作用，则则是继巴巴弗洛夫夫之后无无数心理理学家所所要研究究的课题题。实验验结果证证实了这这一理论论。实验验：白鼠鼠有毒食食物呕吐吐——香香味的糖糖浆；葡葡萄糖休休克的条条件化等等。类似的结结论更多多地出现现在贝柯柯夫皮层层内脏相相关的实实验研究究中。目目前这一一学派的的观点是是：人类类心身障障碍症状状的形成成，除有有条件反反射的因因素存在在以外，，社会学学习理论论中的观观察与模模仿及内内隐学习习在心身身疾病的的发病中中可能起起着更重重要的作作用。影响所患患心身疾疾病类型型的因素素1.遗传传或既往往疾病造造成的器器官的脆脆弱性。。2.学习习形成的的经验3.生理理反应类类型4.个性性差异极度反应应型：冠冠状动脉脉堵塞、、退化性性关节炎炎、胃溃溃疡欠缺反应应型：皮皮肤炎、、风湿性性关节炎炎、溃疡疡型结肠肠炎拘束反应应型：哮哮喘、糖糖尿病、、高血压压、甲状状腺机能能亢进当今人格格—疾病病关系理理论的比比较素质推测性毒性核心推测性疾病联系经验性证据A型行为模式

动怒以及与任务有关的愤怒冠状动脉疾病实验室数据和流行病学的有关的愤怒的研究都提供了可信的证据癌症易感人格具有不正常的情绪宣泄引起的生闷气和自我攻击癌症在方法上和经验性数据上都证据不足（高萨斯-玛蒂茜克的工作如果可以重复的话可以是很强的证据）吸烟与人格高压力和高水平的焦虑诱发肺癌和冠心病的生理嗜好证据不足酒精中毒型人格基因引起的心理脆弱无效的心理社会技能诱发乳腺癌的生理嗜好证据不足或证据不一致疾病易感人格抑郁（主要的）、易怒、焦虑心脏病、关节炎、哮喘、溃疡和头痛等几种疾病依据对101项研究的事后分析（但仍无定论）冠心病冠心病（（coronaryheartdisease,CHD））系指冠冠状动脉脉粥样硬硬化性心心脏病，，也称缺缺血性心心脏病。。1．发病状况：冠心病多多发于中年年男性，脑脑力劳动者者。群体发发病率早工工业发达国国家较高，，发展中国国家的发病病危险因素素中，社会会经济发展展也占有相相当高的地地位。2．发病原因：冠心病的的病因与发发病机制迄迄今未明，，除高血压压、高血脂脂、糖尿病病、吸烟、、肥胖、体体力活动少少和家族史史以外，社社会心理因因素是公认认的危险因因素之一。。其中研究究较多的是是A性行为为与冠心病病的关系。。A型行行为的人容容易发生冠冠心病。美国Friedman和和Rosenman（1960））用8年半半的时时间对对3154名39-59岁的的健康康男性性进行行了前前瞻性性研究究，发发现A型行行为者者冠心心病的的患病病率比比B型型行为为者高高2倍倍,复复发率率高5倍，，死亡亡率高高7倍倍。美美国心心肺血血液研研究所所1978年根根据多多年的的研究究结果果确认认A型型行为为是导导致冠冠心病病的一一个独独立与与其他他因素素的主主要危危险因因素。。心理生生理学学研究究表明明，在在心情情放松松时作作非对对抗性性竞赛赛时，，血压压及儿儿茶酚酚胺水水平并并无A型型与B型的的差异异，只只是在在作对对抗性性竞赛赛时，，A型型行为为者的的收缩缩压升升高与与儿茶茶酚胺胺的上上升明明显，，而心心率和和舒张张压的的差异异两者者不明明显。。目前前对A型行行为与与冠心心病的的关系系的结结论倾倾向于于认为为A型型行为为是冠冠心病病发病病的多多种危危险因因素之之一，，而A型行行为的的多种种行为为特征征中，，只有有敌意意是有有害的的。原发性性高血血压原发性性高血血压是是指原原因不不十分分明确确而以以高血血压为为主要要临床床表现现的一一种独独立性性疾病病，占占全部部高血血压病病人的的90%以以上。。发病状状况好发于于中老老年人人，尤尤其是是脑力力劳动动者。。近年年的流流行病病学调调查显显示，，高血血压的的患病病人群群有逐逐渐年年轻化化的趋趋势。。西方方高应应激地地区的的居民民，社社会经经济地地位较较低，，人口口密集集及重重大社社会事事件发发生率率高的的群体体，均均易发发生高高血压压。发病原原因⑴社会因因素高血压压发病病率的的总趋趋势发达国国家高高于发发展中中国家家，城城市高高于农农村，，老年年组高高于其其他年年龄组组，知知识阶阶层高高于非非知识识阶层层。精精神紧紧张的的、责责任重重大的的职业业群体体倾向向于有有较高高的发发病率率。我我国目目前总总体发发病趋趋势已已与发发达国国家相相似。。⑵心理因因素高血压压的发发生与与人格格特征征和行行为类类型相相关。。高血血压病病人的的人格格特征征是焦焦虑性性情绪绪反应应和被被压抑抑的敌敌意。。A型行行为与与高血血压、、高盐盐饮食食行为为、超超体重重有关关⑶生理心心理学学研究究动物实实验表表明，，长期期的紧紧张、、束缚缚、电电击刺刺激可可导致致动物物血压压持续续升高高。对对应激激源有有“高高反应应”的的个体体在接接受应应激刺刺激后后产生生比““低反反应””者更更高的的交感感-肾肾上腺腺功能能亢进进和强强烈的的生化化反应应，导导致血血压持持续升升高。。上述述个体体发展展为慢慢性高高血压压的机机率极极高。消化性性溃疡疡消化性性溃疡疡是指指发生生在胃胃和十十二指指肠的的慢性性溃疡疡。溃溃疡的的形成成与胃胃酸和和胃蛋蛋白酶酶的消消化作作用有有关，，因此此，又又称之之为消消化性性溃疡疡。1．社会心心理因因素精神刺刺激如如焦虑虑、紧紧张、、愤怒怒与消消化性性溃疡疡的发发病有有关。。个体体在遭遭遇上上述刺刺激时时，可可导致致胃酸酸分泌泌增加加、胃胃蛋白白酶元元含量量升高高，胃胃粘膜膜自行行消化化产生生溃疡疡。而而长期期处于于失望望、失失助和和悲哀哀的情情绪状状态时时，可可导致致胃粘粘膜供供血减减少，，苍白白和对对自行行消化化作用用的抵抵抗力力降低低，也也易导导致溃溃疡的的发生生。高高应激激职业业群体体的研研究表表明，，应激激可使使已有有的溃溃疡恶恶化。。艾森森克克个个性性测测验验中中的的溃溃疡疡病病患患者者神神经经质质分分高高，，突突出出的的性性格格特特点点是是容容易易激激动动和和情情绪绪不不稳稳定定。。卡式式16种种人人格格因因素素问问卷卷，，溃溃疡疡病病患患者者具具有有焦焦虑虑、、紧紧张张、、情情绪绪不不稳稳定定的的特特点点。。以心心理理行行为为评评定定量量表表，，十十二二指指肠肠溃溃疡疡患患者者存存在在焦焦虑虑和和疑疑病病特特质质并并具具有有情情绪绪表表达达障障碍碍。。2．．遗传传因因素素某些些人人具具有有较较高高的的胃胃蛋蛋白白酶酶原原水水平平，，这这种种高高胃胃蛋蛋白白酶酶原原水水平平与与家家族族遗遗传传有有关关。。这这些些人人在在应应激激情情境境下下易易患患消消化化性性溃溃疡疡。。支气气管管哮哮喘喘支气气管管哮哮喘喘是是指指临临床床表表现现为为发发作作性性，，带带有有哮哮鸣鸣音音的的呼呼气气性性呼呼吸吸困困难难，，持持续续时时间间长长短短不不一一，，病病因因复复杂杂，，除除特特异异性性体体质质、、感感染染和和变变态态反反应应以以外外，，心心理理社社会会因因素素也也是是重重要要的的出出发发因因素素。。1．．社会会心心理理因因素素强烈烈的的应