麻醉及麻醉药物对胎儿的影响课件

麻醉及麻醉药对胎儿的影响向红2013.10.12孕妇麻醉面临的问题1～2％的孕妇需要进行与分娩无关手术的麻醉。

1、接受手术治疗与麻醉是否会增加自然流产的风险？2、手术及麻醉是否会导致早产？3、麻醉药或麻醉是否可能增加先天性畸形的风险？麻醉医师应考虑孕妇疾病的进程对胎儿造成的可能影响。保护孕妇是首要的，但麻醉管理的其他目标还包括维持子宫血流及胎儿的氧合，避免致畸药物，预防早产。

孕期呼吸系统的变化

肺泡通气量孕4M时比非孕时增加25%，足月时增加70%，功能残气量在孕6M降低10%，足月时降低20%，说明氧耗增加而氧储备减少，孕妇非常容易缺氧。肺泡通气增加主要是由于潮气量增加，其次是呼吸频率稍有增加，导致部分代偿的呼吸性碱血症。

孕妇即使是局部麻醉也应常规吸氧。高达15％的孕妇，在仰卧位会出现恶心、低血压、呕吐（仰卧位低血压综合征）。

仰卧位使妊娠子宫压迫下腔静脉和主动脉。腔静脉受压迫导致回心血量减少，因此CO减少。麻醉药或麻醉方法在阻塞腔静脉的同时使血管扩张，进一步减少了静脉回流。血压下降导致子宫灌注下降。因为子宫动脉是髂腹动脉的一个分支，在主动脉的远端，如果子宫压迫主动脉，子宫血流将进一步下降。将病人向左侧倾斜，子宫将不再压迫腔静脉和主动脉。

孕20W的孕妇术中不宜仰卧，应该在右髋下放置一个楔型垫子使子宫倾斜到左边。母体的平均动脉压=子宫螺旋动脉压=80mmHg母体在手术中的收缩压不能低于100mmHg长时间低血压会导致胎儿缺血缺氧、大脑发育不良。孕期妇女不宜行控制性降压。正常产妇对血管加压药和变时性的药物反应较差。这种反应下降可能与α和β受体下调有关。与非怀孕个体相比，给予的血管加压药的剂量可能需要增加。首选麻黄素和去氧肾上腺素。麻醉药对胎儿的影响1、会不会导致畸形2、会不会影响子宫收缩致流产或早产3、会不会通过胎盘进入胎儿体内4、一般不考虑呼吸抑制麻醉药的致畸作用人体的每一个器官和组织均有一个分化的关键时期，在这一时期，它对致畸药物最敏感，因而产生特定的畸形。几乎所有的麻醉药及麻醉前用药在某些动物种属中均可致畸形。关于一些已发表了的吸入麻醉药对动物繁殖力影响的研究:氧化亚氮是唯一对实验动物有直接致畸作用的吸入麻醉药物。但相同的暴露条件不太可能在人类中复制。

氟烷、安氟烷和异氟烷在大鼠中不会致畸。

目前的共识：这些药物的致畸作用都与给药途径相关，职业性暴露于微量麻醉废气和繁衍能力之间无相关性。七氟烷和地氟烷在由制造商赞助的研究中显示无致畸性和生殖毒性。麻醉药的致流产作用早产是围术期最难克服的问题，也是胎儿死亡的最常见原因。孕期接受手术和麻醉会增加早产的风险，约为8.8%。早产也许与麻醉无关，是由于原发疾病和外科手术所致。但目前在围术期没有可靠的方法来预防或治疗早产。麻醉药的致流产作用暴露于麻醉气体的妊娠妇女的自然流产率显著增加大于1.1mg/kg的氯胺酮和一些血管加压药可增加子宫张力肌松拮抗剂新斯的明也可增加子宫张力麻醉药物的胎盘转运胎儿与母体之间有胎盘屏障，母亲应用的药物要到达胎儿，必须首先通过胎盘。影响药物胎盘转运的因素包括：药物的理化性质母体血液的药物浓度胎盘本身的特性胎儿母体间的血流动力学改变药物进入胎盘的影响因素绝大部分麻醉药均通过单纯扩散方式通过胎盘，其扩散速度附合Fick公式：Q/f=KA(Cm-Cf)/D

Q/f:扩散速度

K:扩散常数

A:扩散面积

Cm:母体血中浓

Cf:胎儿血中浓度

从公式中以看出，对一产妇来说，主要与麻醉药的K决定的。K主要与下列因素有关：药物的脂溶性（油/水分配系数决定）、PKa值（离子化率）、分子量、与母体血浆蛋白的结合力

局部麻醉药

酯类局麻药大部分经血浆、肝内假性胆碱酯酶水解。少部分在胎盘内水解，移行到胎体内量少，较安全。酰胺类：在肝脏降解。胎盘不分解，进入胎内较多。但酰胺类局麻作用可靠，临床上常用Lidocaine、Bupivacaine。通过胎盘进入胎儿体内的量：罗哌卡因＜布比卡因＜利多卡因

全身麻醉药⑴ketamine：在第一个三个月，大剂量氯胺酮（>2mg/kg）能够引起子宫张力增高。具有增强子宫张力的作用，当剂量小于1mg/kg时对新生儿无抑制，因此可用于急诊产科手术。

⑵异丙酚：诱导迅速、苏醒快、不良反应小，能迅速透过胎盘。动物实验的证据表明，异丙酚能降低催产素引起的子宫平滑肌收缩。

吸入麻醉药1）氧化亚氮：可迅速透过胎盘，对子宫收缩无明显影响，最初20min对胎儿无明显影响。用于产妇，可使用0.75%异氟烷+50%N2O。2）其它：乙醚、氟烷、异氟醚、安氟醚均易透过胎盘，并抑制子宫收缩。

肌肉松弛药1）琥珀胆碱：脂溶性低、迅速被胆碱酯酶分解，通过胎盘量很少。但若大量应用（＞300mg）或孕妇胆碱酯酶活性异常，则导致胎儿体内琥珀胆碱含量