截瘫康复(最新修改)课件

脊髓损伤康复南医大一临康复医学系汤淼还能飞吗？脊柱功能：支撑躯干，保护脊髓25个脊椎颈椎7个胸椎12个腰椎5个骶椎1（5节）个脊髓横断面和结构白质：神经传导束，包绕在中央灰质周围。灰质：神经细胞体，前角-运动神经细胞，后角-感觉神经，内侧和外侧-中间神经元，胸段脊髓包括交感神经元。脊髓功能脊髓承担了神经活动的上传下达功能。脊髓损伤的常见原因创伤：骨折枪伤、刀伤挥鞭样损伤疾病：感染性：脊髓炎等。血管性：动脉炎、静脉炎等。占位性：肿瘤、椎间盘突出等。退行性：脊髓型颈椎病、脊髓侧索硬化症等。损伤分类创伤性:颈髓损伤C5~6压缩胸腰髓损伤T12~L1脱位过伸性损伤开放性损伤挥鞭性损伤非创伤性：原因较多继发性损伤血压降低+局部血管收缩及破坏受伤组织血流下降--局部缺血神经毒性物质激/释放氧自由基磷脂酶蛋白酶血管活性物质细胞死亡过程巨噬细胞吞噬细胞碎片引起反应性神经胶质细胞增生中央坏死区域囊性分解神经元坏死轴突变性/分解损伤较轻部位轴突出现脱髓鞘病变压缩性骨折稳定性标准脊柱后凸小于20°侧屈小于10°椎体高度压缩小于50%临床综合症-中央束综合症centralcordsyndrome常见于脊髓血管损伤血管损伤时脊髓中央先开始发生损害，再向外周扩散上肢运动神经偏于脊髓中央下肢运动神经偏于脊髓外周造成上肢神经受累重于下肢患者有可能可以步行，但上肢部分或完全麻痹临床综合症--半切综合症Brown-sequardsyndrome常见于刀伤或枪伤脊髓损伤半侧温痛觉神经在脊髓发生交叉--损伤同侧肢体本体感觉和运动丧失对侧温痛觉丧失临床综合症--前束综合症anteriorcordsyndrome脊髓前部损伤损伤平面以下运动和温痛觉丧失本体感觉存在临床综合症--后束综合症posteriorcordsyndrome脊髓后部损伤损伤平面以下本体感觉丧失运动和温痛觉存在此症最为少见临床综合症--马尾综合症caudaequinasymdrome椎管内腰骶神经根损伤引起膀胱、肠道及下肢反射消失不规则神经平面疼痛常见、显著大小便失禁脊髓震荡与脊髓休克脊髓震荡：暂时性和可逆性脊髓或马尾神经生理功能丧失（可能与压力波有关）脊髓休克：指脊髓部分或完全离断后，损伤水平面以下脊髓功能的暂时性完全丧失或大部分丧失。（迟缓性）脊髓损伤后果直接:1、身体瘫痪—不能活动2、感觉麻痹—感觉丧失或异常3、骨关节功能障碍4、大小便控制失禁5、性功能障碍6、自主神经功能障碍间接：压疮、结石、萎缩、疼痛、心理障碍康复治疗机制1、代偿和替代2、改善与训练3、训练与学习不完全损伤、完全损伤不完全损伤：骶段保留有部分感觉和运动功能，看肛门部完全损伤：骶段感觉和运动功能完全丧失脊髓休克指脊髓受外力作用后，损伤水平面以下脊髓神经功能的暂时性完全丧失或大部分丧失。其特征为损伤脊髓平面以下运动、感觉、反射以及大小便功能的消失,但肛周感觉及肛门反射、球海绵体反射可保留。脊髓休克一般可持续数小时至数周,有时可持续数月。不是预后征象。判断脊髓休克的指标

球-肛门反射bulbocavernosusreflex刺激龟头（男）或阴蒂（女）引起肛门括约肌反射性收缩该反射一旦出现，提示脊髓休克已经结束神经根逃逸脊髓损伤至某神经节段并涉及到上一节段的神经根该神经根的功能丧失表现为外周神经损伤的特征同时有可能逐步得到恢复其他四肢瘫截瘫：脊髓胸腰或骶段的感觉运动功能损害或丧失。神经根逃逸评定感觉关键点运动关键肌神经平面脊髓具有身体双侧正常感觉、运动功能的最低节段左侧感觉节段、左侧运动节段右侧感觉节段、右侧运动节段神经平面评估关键肌(keymuscle)关键点(keypoint)。采用积分方式-严重程度横向比较感觉关键点身体两侧各28对皮区关键点检查：针刺觉和轻触觉０＝缺失；１＝障碍(部分障碍或感觉改变，包括感觉过敏;２＝正常；ＮＴ＝无法检查正常者两侧感觉总积分为112分选择项目－位置觉和深压痛觉，查左右侧食指和拇指感觉关键点感觉关键点Ｃ2枕骨粗隆Ｃ3锁骨上窝Ｃ4肩锁关节的顶部Ｃ5肘前窝的外侧面Ｃ6拇指Ｃ7中指Ｃ8小指感觉关键点Ｔ1肘前窝的尺侧面Ｔ2腋窝Ｔ3第三肋间Ｔ4第四肋间(乳线)Ｔ5第五肋间(在Ｔ4与Ｔ6之间)Ｔ6第六肋间(剑突水平)感觉关键点Ｔ7第七肋间(Ｔ6与Ｔ8之间)Ｔ8第八肋间(Ｔ7与Ｔ9之间)Ｔ9第九肋间(Ｔ8与Ｔ10之间)Ｔ10第十肋间(脐水平)Ｔ11第十一肋间(Ｔ10～Ｔ12之间)Ｔ12腹股沟韧带中部感觉关键点Ｌ1Ｔ12与Ｌ2之间上1/3处Ｌ2大腿前中部Ｌ3股骨内上髁Ｌ4内踝Ｌ5足背第三跖趾关节感觉关键点Ｓ1足跟外侧Ｓ2腘窝中点Ｓ3坐骨结节Ｓ4～5肛门周围(作为一个平面)运动损伤平面最低的正常运动平面身体两侧可以不同每个节段的神经根支配一块以上肌肉大多数肌肉受一个以上神经节段支配肌力为３级的关键肌确定运动平面该平面以上的关键肌肌力必须正常运动关键肌（ASIA）C5屈肘肌（二头、旋前圆）C6伸腕肌（桡侧腕长短伸）C7伸肘肌（肱三头）C8中指屈指肌（指深屈）T1小指外展肌L2屈髋肌（髂腰）L3伸膝肌（股四头）L4踝背伸肌（胫前）L5长伸趾肌（趾长伸）S1踝跖屈肌（腓肠、比目鱼）关键肌神经定位可在仰卧位检查运动平面积分：增加评估可比性肌力0～5分，然后将所得的分值相加正常者两侧总积分为100分腱反射与脊髓节段相应的反射弧C5：肱二头肌反射C6：旋后肌反射C7：三头肌反射L3：股四头肌反射S1：腓肠肌反射S2～4：球－肛门反射康复治疗早期处理恢复期处理合并症处理脊髓损伤的直接后果身体瘫痪-不能活动感觉麻痹-感觉丧失或感觉异常骨关节功能障碍大小便控制障碍性功能障碍自主神经功能障碍脊髓损伤的间接结果压疮挛缩疼痛感染结石心理障碍派脊髓损伤的康复机制不能“痊愈”不等于功能丧失神经再生“冬眠”神经细胞苏醒功能代偿功能替代脊髓损伤的康复途径功能训练提高肌肉收缩力量改善关节活动提高膀胱功能代偿适应矫形器应用清洁导尿拐轮椅功能性电刺激康复治疗内容康复护理物理治疗主动功能训练理疗作业治疗矫形器应用中国传统康复治疗心理治疗脊髓损伤的预后胸：上胸部损伤者用长腿矫形器扶拐短距离步行。生活大部自理。下胸部损伤者用

长腿矫形器扶拐步行，生活基本自理。腰：短腿矫形器步行。部分患者可以不用拐。生活全部自理。骶：步行无显著障碍。可以恢复全日工作。康复的希望脊髓损伤存在永久性功能障碍。康复治疗可补偿大部分功能障碍。绝大多数患者可以恢复生活独立、重返社会。早期处理康复护理呼吸保持康复训练：关节保护及训练直立适应性训练膀胱直肠处理压疮处理理疗心理治疗恢复期处理肌力训练肌肉与关节牵张坐位训练转移训练步态训练轮椅训练合并症处理疼痛处理肌痉挛泌尿系统合并症性功能障碍心血管问题处理体温调节异位骨化康复治疗流程急救中心骨科康复科社区康复神经科泌尿科中医科/针灸科心理科工程科多学科合作是脊髓损伤治疗的关键康复治疗-床上床：可以使用气垫床、软垫床。床头抬高：逐步进行，克服低血压。关节活动：每一关节做各方向活动若干次即可，以避免关节挛缩。

个人护理定时翻身（翻身时间因人而异）避免剪力。中性肥皂梳洗。避免会阴部潮湿。大小便后软纸擦拭，避免皮肤擦伤。保留导尿尿失禁和尿潴留。早期主要为尿潴留，所以一般采用留置导尿的方式。在留置导尿管时要注意卧位时男性导尿管的方向必须朝向腹部，以免导尿管压迫尿道壁，造成尿道内压疮。膀胱训练水出入控制：定时、定量饮水，定时排尿。导尿：尽早终止保留导尿，改用清洁/间断导尿。膀胱刺激：耻骨区/会阴区扣击或触摸诱发反射性排尿。手法：膀胱挤压。大便饮食：粗纤维、足够食量和水分。肛门牵拉。肛门润滑。适当体位。保持定时排便习惯。大便软化剂。压疮分级压疮处理去除诱因：压力、剪力、潮湿、营养不良、循环不良、糖尿病、感觉障碍。疮口处理：湿-半湿生理盐水敷料。理疗：紫外线、红外线。坐靠坐长腿坐短腿坐站大腿肌肉有力者可以独立站立。大腿肌肉无力者需要使用矫形器固定膝关节。站立前要克服体位性低血压。站立时间一般不超过20-30分钟。走多数患者需要使用拐或助行器。截瘫：小腿无力者需要短腿矫形器，大腿无力者需要长腿矫形器。四肢瘫：一般不能独立行走。轮椅多数患者最适用的长距离移动工具。轮椅技巧可以使患者能够在崎岖的路面行进。长时间坐轮椅者务必在20-30分钟内改变身体姿势，以缓解臀部压力。疼痛预防措施心理治疗运动和理疗药物治疗神经干注射痉挛去除诱因牵拉药