呼吸衰竭的现代诊断与治疗课件

呼吸衰竭的现代诊断与治疗6、露凝无游氛，天高风景澈。7、翩翩新来燕，双双入我庐，先巢故尚在，相将还旧居。8、吁嗟身后名，于我若浮烟。9、陶渊明（约365年—427年），字元亮，（又一说名潜，字渊明）号五柳先生，私谥“靖节”，东晋末期南朝宋初期诗人、文学家、辞赋家、散文家。汉族，东晋浔阳柴桑人（今江西九江）。曾做过几年小官，后辞官回家，从此隐居，田园生活是陶渊明诗的主要题材，相关作品有《饮酒》、《归园田居》、《桃花源记》、《五柳先生传》、《归去来兮辞》等。10、倚南窗以寄傲，审容膝之易安。呼吸衰竭的现代诊断与治疗呼吸衰竭的现代诊断与治疗6、露凝无游氛，天高风景澈。7、翩翩新来燕，双双入我庐，先巢故尚在，相将还旧居。8、吁嗟身后名，于我若浮烟。9、陶渊明（约365年—427年），字元亮，（又一说名潜，字渊明）号五柳先生，私谥“靖节”，东晋末期南朝宋初期诗人、文学家、辞赋家、散文家。汉族，东晋浔阳柴桑人（今江西九江）。曾做过几年小官，后辞官回家，从此隐居，田园生活是陶渊明诗的主要题材，相关作品有《饮酒》、《归园田居》、《桃花源记》、《五柳先生传》、《归去来兮辞》等。10、倚南窗以寄傲，审容膝之易安。呼吸衰竭的现代诊断与治疗南京医科大学第一附属医院呼吸科一、概述1.定义：(1)临床定义：各种原因引起肺通气和（或）换气功能严重障碍→缺氧（或伴有二氧化碳潴留）→生理功能和代谢紊乱的临床综合征；(2)病理生理学定义：Compbell提出，在海平面静息状态下呼吸室内空气时，PaO2＜60mmHg（8kPa）或伴有PaCO2＞50mmHg（6.6kPa）。一、对自主管理的基本内涵的阐述随着科学技术的日新月异，实行自主管理是时代的要求。亚伯拉罕?马斯洛（AbrahamH.Maslow）马斯洛提出人类五大需要，包括生理需要、安全需要、归属和爱的需要、自尊需要和自我实现需要。自主管理符合这种心理学原理。自主管理小组的学习模式是指学生以小组为单位展开学习活动，并且是在没有教师直接、即时管理的情况下进行学习，小组成员系统利用教学动态因素之间的互动来促进学习，以团体成绩为评价标准，共同达成教学目标的活动。二、对小组自主管理的重要性和必要性的分析1.社会的飞跃发展对于生存于其中的个体素质的要求越来越高农村英语教师普遍存在学历不高，自身素质有待提高的问题，在教学理念、专业知识与技能方面均存在缺陷。同时农村“留守儿童”较多，他们由于平时缺少与外界交流的机会，性格较孤僻，知识接受能力不强。学校是塑造人才的摇篮，因此，为了学生身心的全面发展，为了社会的进步，我们应当实现学生自主管理，充分发掘学生潜力。2.教育改革发展的要求《义务教育英语课程标准》指出：激发和培养学生学习英语的兴趣，使学生树立信心，养成良好的习惯和形成有效的学习策略，发展自主学习的能力和合作精神。传统的“填鸭式”单一的教学组织形式束缚着学生语言实践活动的全面提高。随着英语课堂教学改革的深入，学生自主管理小组学习方式将充分调动学生学习积极性，有助于提高学生的自主学习能力、合作参与能力和语言综合运用能力。3.学生自主管理学习模式学生自主管理学习模式是学生主动参与、合作、交流与探究的教学方式，主要方法是唤醒学生的自主意识，采取多种方法来积极引导学生主动参与。学生积极地自主学习和交流是每节英语课的关键。课堂学生自主管理模式是一个十分有效的教学方式。三、自主管理小组的实际操作与运用首先，将班里的学生按一定的规律划分编制成各小组，小组的编制可以根据不同的需要，如，根据某一问题分成的小组；自由组合式小组；具备相同兴趣的学生自由组合的小组等。分组时需充分考虑学生的知识接受能力和性格特征等方面的差异，从而使每组兼容学习能力差及好的学生，各组间学习水平达到均衡，为全班各小组间展开竞争创造了公平的条件。再者，根据教学内容的要求，让各组开展不同内容的语言交流训练活动。由各组完成各自的任务交流，然后归纳总结出一个完整的答案。1.课前预习课前的小组合作学习活动一般围绕预习课文来进行，包括查阅字典、思考问题、提出质疑。比如，在某一单元出现了大量有关人体生理结构的生词，如果仅仅通过老师课堂教学，学习进程势必很慢。对于某些自制力差的学生，完成老师交代的课前预习任务是存在一定难度的。但是将其置于小组共同学习的环境中，与小组成员互帮互学，一起听磁带预习单词，互相制约，互竞互赛，有利于激发其学习英语的动力。这种自主管理小组活动成功营造课前合作学习的气氛，激发学生课堂学习的兴趣，提高教学效率。2.课后复习与作业的完成语言的学习无非就是不断地重复和练习，因此仅仅依赖课堂上的40分钟是远远不够的，这就需要教师很好的指导小组课后的合作学习活动，例如，布置小组成员间的词语听写，课文朗读与背诵，进行会话练习和检查书面作业等，由组长监督实施，要求组长及时汇报课后学习情况。为了进一步加强巩固教师在课堂上传授的知识，以及更好地督促学生高质量地完成教师布置的课后学习任务，还可采取小组成员内和各小组间相互批改作业的形式，营造“组内互动，组间竞争”的生生互动的竞争与合作的学习氛围。注：本文系江苏省教育科学“十二五”规划重点自筹课题“农村初中生‘微型课题’研究中指导策略的研究”成果之一，课题号为：E-b/2011/013。新课改全面实施以来，语文学科在中、高考的比重大幅增加，让“得语文者得天下”成为社会和所有学校的共识。语文作为一门基础性学科，是构建整体科学文化大厦的基础，新课程更为注重学生语文的应用、审美与探究能力的培养，对促进学生均衡而有个性地发展至关重要。作为中学语文教学的实施者，只有锐意革新，提升自身专业素养、人文素养和文化品位，走“特色+特长”发展之路，才能在新课改大潮立于不败之地。一、不步人后尘调查发现，有相当一部分农村中学语文教师习惯使用讲授法教学，其教学方法有自己中小学老师的“影子”。这些教师中不乏师范院校语文专业毕业生，由于中小学时代接受的灌输式教学、大学时期接受的讲座式讲学给自己留的烙印较深，致使这些教师一踏上教学岗位，就自觉不自觉地重操了师傅的“衣钵”，难脱原有的窠臼，教学方式成人化，上课学生被动接受，教学反馈机制单一。二、不从众同化在农村中学，有这样一种现象，一些新分配的语文教师教学理念非常先进，课堂上注重师生互动，课改轰轰烈烈，上课给人耳目一新之感。自经历了一番波折之后，看到同事教鞭之下“出成绩”更省力省时，于是乎穿着新鞋走老路，变相体罚学生时而有之，学生课业负担愈演愈烈，自己的棱角被磨平，在教学中丢失了自己的教学特色，成为传统教学的忠实践行者。另一种现象是，一些学校在开展集体备课、集体磨课，一份成熟的教案产生后，由语文年级组印发给科任教师，这样一来，本年级组各班整齐划一同用一份教案、同上一节课。这一做法的好处是规范了语文教师的教学，但其缺陷也是致命的，统一的教学设计，忽视了语文科任教师、学生学情的差异，淡化了教师教学再创造的可能性，把语文教学活动规范为工厂的工艺流程，等同于车间生产产品，可以预见，这样放之四海而皆准的无差别教育是没有生命力的。三、不盲从教参一些语文教师在备课时有教参依赖症，唯教学用书上的教学分析为“华山一条道”，备课成为教参搬家，上课照本宣科，为了花哨，也重视课堂提问。上有政策、下有对策，一些学生也搞到了教师用的教学用书。于是，在课堂上出现了怪象：教师在上面念，学生跟在下面念，有时学生还“抢跑”在了老师前头，课堂提问的问题、答案、课后巩固练习题的标准答案，学生一应知晓，教师成了教参的传声筒。要激发学生学习语文的兴趣，教师只有从自身做起备足功课，增强文化积淀，兼容并蓄，融入自己的思考，让语文教学充满生命的张力，引领学生个性化地发展。四、不滥用媒体有些学校把多媒体教学列入课堂教学评价指标中，以此考查教师的信息技术应用水平、整合能力。因此，许多语文课堂不管教材实际和教学效果，动辄就上图、上视频，把唯美的文学形象、散文诗一样的意境一下子变成了直观形象，从而偏离了语言学习这一核心，削弱了语言文字的独特魅力。如《春酒》中通过“肚子鼓”“舔指甲缝”“端着闻着”“舔一舔筷子”“两颊红红”等一些富有童真童趣的动作、神态、细节、场景描写，侧面衬托“酒之味”，为了再现这些情境，有位老师煞费苦心地制作了FLASH动画；为了突出课文的对比写法，有教师把春酒和思乡的酒进行列表比较，内容有酒名、成分、地点、时常、味道等等，让两种“酒”之间应有的联系、迁移出现了断崖，这样的教学，电脑一打开，人脑立马就关闭，语文的美感可以说荡然无存。还有，《林黛玉进贾府》中宝玉眼中的林黛玉别有风韵：“两弯似蹙非蹙?I烟眉，一双似喜非喜含情目。态生两靥乏愁，娇袭一身之病。泪光点点，娇喘微微。闲静似娇花照水，行动似弱柳扶风。心较比干多一窍，病如西子胜三分。”这么美的语言，学生读后掩卷深思，林黛玉的形象就会跃然浮现于眼前。可是有的老师偏偏爱用课件再现电视剧《红楼梦》中的片段，学生一看，林黛玉原来是这样子！因此说，教学媒体作为课堂教学的现代化手段，怎么用，何时用至关重要，总的原则是能不用就不用，不能把使用教学媒体仅仅当作讲赛中的一个得分点、公开课中的一个点缀。要让教师驾驭课件，而不是让课件牵着老师跑龙套，走固定流程。如果教师长期依靠教学媒体，那么教师教学的主观能动性就会大打折扣，人格影响、教化作用就会大为逊色。五、不照搬模式新课改以来，一些新的教学理念被引入课堂教学之中，改变了长期以来传统教学一统天下、教师主宰课堂的现象，然而，在现实的语文教学中出现了这样几种现象：为了追求高效教学，语文教师将课文肢解为几大块，然后让各小组按兴趣认领一段，美其名曰自主化、个性化学习，一番讨论之后，大白纸上墙，互动展示，分享成果，把教师的讲解变相为学生的讲解。试想，如果是一篇叙事散文，没有学习事件的起因、经过、发展，把事件的结果割裂开来，让一个小组去探究，有可能得出教师想要的结果吗？按这样操作，如果是学习一篇议论文呢，是不是要把论点、论据、论证都分隔开来学习呢？再者，合作学习应该有一个前提，就是先让学生跳一跳，之后仍然不能独立解决某个问题时，小组讨论才有必要，至于学生查资料、阅读即可解决的问题不必讨论。这种走形变味的“合作学习”，衍生了课堂语言霸权、低效，学生磨蹭、学习依赖症。还有一种情况，一些教师在课堂上不讲解，不分析，教师、学生提几个问题，学生讨论、回答一下，教师肯定一下，教师再精选课文的重点（或者高潮部分）精讲互动一下，展示几个课件催一下泪点，让学生拓展一下感言几句，搞个课堂小练笔巩固，一堂课就完结了。有些学校甚至硬性推行“5+40”“10+35”“15+30”模式，规定语文教师只能讲5分钟，或者10分钟，或者15分钟，其余时间留给学生探究、自主发展。作为对教师“满堂灌”这一传统教学方式的改革，教师“少讲或不讲”有一定的合理性，但如果作为一种教学模式固化下来并广泛推广，还有失妥当。因为，不分学科、课型、学生年龄，强行要求教师套用某种时间化模式的镣铐“跳舞”，必将扼杀教学的多样性，禁锢教师的教学风格，摧残学生的个性发展。一句话，最好的语文课堂就是不受既定规范约束、师生共同成长、学生个性张扬的课堂。六、不增负添压调查发现，农村中学学生语文作业以写作、笔记、摘抄和识记类作业为主，抄写、默写、习题、题海战术等一些形式单一、重复抄写的作业让学生不胜厌烦，学生支差应付、照抄现象严重。在一些学校，作业有布置无检查、批改，有批改无讲评的现象非常普遍。作业是课堂效果的量化评估，苏霍姆林斯基说过，“课外作业不是课内作业的量的追加，而应当是知识的发展和深化，是学习能力的改善，是掌握课本知识的准备，应当让学生在课外去观察自然界的事物和劳动想象，发展个人的爱好和需要，满足和发展个人的多方面的智力需要。”为了巩固学习效果，作业布置应少而精，一是学生作业应立足学情，量身定做。二是拓展作业形式，如增加读书心得、调查报告、研究报告等；三是体现合作性、自主性、实践性、延伸性、创造性；四是注意作业的层次性，切忌一刀切。总之，中学语文教师只有力避上述六种误区，正确研判当前课改形势，准确定位自身发展方向，努力实现自我驱动，全力打造独特的个人文化魅力，形成个性化教学风格，学生人文素养的提升必将落到实处。呼吸衰竭的现代诊断与治疗6、露凝无游氛，天高风景澈。呼吸衰竭1呼吸衰竭的现代诊断与治疗课件2呼吸衰竭的现代诊断与治疗课件3呼吸衰竭的现代诊断与治疗课件4呼吸衰竭的现代诊断与治疗课件53.病因：常见的五类病因如下。(1)中枢神经系统疾病；(2)周围神经传导系统致呼吸肌疾病；(3)胸廓疾病；(4)呼吸道疾病；(5)肺血管病变。3.病因：常见的五类病因如下。6从肺功能障碍分类，又可分为——(1)引起通气功能障碍者①阻塞性通气功能障碍的病因：如慢支、肺气肿、支气管哮喘等。②限制性通气功能障碍的病因：如脊柱畸形、大量胸腔积液、张力性气胸等。(2)引起换气功能障碍的病因：如肺水肿、肺间质纤维化、ARDS等。

从肺功能障碍分类，又可分为——74.发病机理：(1)通气不足；(2)通气/血流比例失调；(3)弥散功能障碍；(4)氧耗量增加；(5)肺动-静脉样分流。4.发病机理：8二、慢性呼吸衰竭的诊治(一)诊断1.原发病的症状与体征；2.缺氧和二氧化碳潴留的临床表现：(1)呼吸困难；(2)紫绀；(3)神经精神症状；(4)循环系统症状；(5)其他：如肝、肾功能异常、应激性溃疡等。3.动脉血气分析。二、慢性呼吸衰竭的诊治(一)诊断9(二)治疗1.原则：保持气道通畅，纠正缺氧和二氧化碳潴留，维持生命，为基础病和诱因的治疗赢得时间。2.措施：(1)通畅气道：①积极控制感染；②祛痰；③解痉；④建立人工气道。(2)纠正缺氧。(二)治疗10(3)增加肺泡通气量，减少CO2潴留：①呼吸兴奋剂的合理应用：a）慢性呼衰的相对稳定期；b）慢性呼衰的急性加重期。②机械通气：a)利与弊；b)呼吸机的选择。③人工气道的建立。④机械通气与肺段灌洗相结合。(4)纠正酸碱失衡和电解质紊乱：①呼酸；②呼酸合并代碱；③呼酸合并代酸等。(5)利尿剂的应用。(6)并发症的防治(3)增加肺泡通气量，减少CO2潴留：11三、急性呼吸衰竭的诊治(一)呼吸骤停的抢救1.口对口人工呼吸(1)争分夺秒，现场抢救；(2)应首先清理口腔分泌物，保持气道通畅；(3)深呼—快吸—用力吹气（捏鼻，经口）。2.手控简易呼吸囊通气

三、急性呼吸衰竭的诊治(一)呼吸骤停的抢救12(二)ARDS的现代诊治ARDS是一种以严重低氧血症和急性进行性呼吸窘迫为特征的急性呼吸衰竭综合征。1.何谓ARDS？ARDS是在严重感染、创伤、休克等打击后出现的以肺实质细胞损伤为主要表现的临床综合征。临床特点：严重低氧血症、呼吸频速、X线胸片示双肺斑片状阴影；病理生理特点：肺内分流增加、肺顺应性下降；病理特点：肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤导致的广泛肺水肿、微小肺不张等。(二)ARDS的现代诊治132.ARDS的病因与发病机制：(1)ARDS的病因ARDS的病因复杂，有人将其概括为十类：①休克：感染性、心源性、血容量性；②创伤：肺部与胸部外伤、肺脂肪栓塞(长骨骨折后）、淹溺等；③严重感染与脓毒血症：脓毒症(Sepsis)、细菌性肺炎、病毒性肺炎、霉菌感染、结核及其它感染；④误吸：胃内容物；2.ARDS的病因与发病机制：14⑤吸入有害气体：高浓度氧、氯气等；⑥药物：麻醉药物过量、秋水仙碱、美沙酮等；⑦血液疾病：多次大量输血、弥漫性血管内凝血（DIC）等；⑧代谢性疾病：糖尿病、酮症酸中毒等；⑨妇产科疾病：子痫及子痫前期、羊水栓塞等；⑩其它：急性胰腺炎、结缔组织疾病、体外循环、心律转复后、器官移植术后等。

⑤吸入有害气体：高浓度氧、氯气等；15

ARDS最常见的病因是多发性创伤和脓毒综合征（sepsissyndrome）。多发性创伤时，约5%～8%发生ARDS；而脓毒综合征时有25%～42%并发ARDS，如果低血压持续存在，ARDS的发生率还会增加。脓毒综合征是指在脓毒症的基础上，出现器官灌注不足的表现，如低氧血症、少尿等。ARDS最常见的病因是多发性创伤和脓毒综合征16(2)ARDS的发病机理。颇为复杂，尚未阐明。全身炎症反应综合征（SIRS）可导致急性肺损伤（ALI）、休克、肾衰和多器官功能衰竭（MOF）等，约有25%的SIRS患者发生ARDS。SIRS→器官功能衰竭→MOF是一个动态过程，肺是这一连串病理过程着最容易受损害的首位靶器官，而MOF则是这一病理过程的严重结局，ARDS是MOF在肺部的表现。最近的研究发现,机体发生SIRS的同时，也存在内源性抗炎反应，即“代偿性抗炎反应综合征（CARS）”。SIRS和CARS作为对立的力量相互制约。两者保持平衡，内环境稳定。SIRS/CARS失衡，则可导致ARDS。炎症效应细胞及其释出的多种细胞因子均参与ARDS的发病。

(2)ARDS的发病机理。17(3)ARDS病理生理特点：①肺微血管壁通透性增加，间质水肿；②肺表面活性物质缺失、肺泡萎陷。这些改变使通气/血流比例失调，肺内分流增大，导致严重的低氧血症（附图1）。

图1ARDS病理生理示意图肺毛细血管内皮→肺间质水肿↘损伤、通透性↑肺泡水肿→氧弥散障碍↗↘急性肺损伤低氧肺微循环障碍血症→ARDS↘↗肺泡Ⅱ型上皮细胞损肺内分流↑伤，表面活性物质↓→肺泡萎陷→肺顺应性↓

(3)ARDS病理生理特点：①肺微血管壁通透性增加，间质183.ARDS的诊断：1982年Petty等提出5条诊断标准。1987年Shate等提出7条诊断标准。1989年美国西南内科会议提出4点评分系统（FourpointSystem）。1992年欧美危重病及呼吸病专家联席会议提出新的ARDS诊断标准。1992欧美专家联席会议提出的ARDS诊断标准：①急性起病；②氧合指数：PaO2/FIO2≤26.7kPa(≤200mmhg)(不管PEEP水平)；③正位X线胸片显示有斑片状渗出阴影；④肺动脉嵌顿压（PAWP）≤2.4kPa,或无左心房压力增高的临床证据。这一诊断标准已被我国学者所采纳。

3.ARDS的诊断：1982年Petty等提出5条诊断标准19图2ARDS治疗原则

4.ARDS的治疗：包括对急性呼吸衰竭的抢救和对基础疾患的积极治疗。其治疗原则如图2所示。

基础疾患与诱因←治疗基础疾患、去除诱因↓↓肺微血管通透性↑II型肺泡细胞损伤↓←激素肺水肿肺表面活性物质↓←脱水↓肺泡不张肺顺应性↓←IPPB↓←PEEP肺内分流↑←氧疗呼吸作功↑通气量↓↓呼吸衰竭←防止并发症

图2ARDS治疗原则4.ARDS的治疗：包括对急性呼20(1)积极控制感染：严重感染是ARDS发病的最重要的危险因素，也是造成病人死亡的主要原因，故应积极地控制感染。①寻找感染灶；若血培养阳性而未找到感染部位，应特别注意检查胸腹部，因为尸检时常在ARDS患者的腹腔和肺部发现隐匿性感染灶。②危重病例除静脉应用抗生素外，口咽部局部应用抗生素软膏，有助于减少肺部感染。③感染前2小时应用免疫疗法（如大肠杆菌J抗血清、TNF多克隆抗体）有预防感染的作用。④撤除不必要的插管、预防皮肤感染等也有助于全身严重感染的预防。(1)积极控制感染：严重感染是ARDS发病的最重要的危险因素21(2)纠正低氧血症，保证组织供氧：①现代概念：a)ARDS时氧耗明显增加，只有保证组织细胞的供氧，才能避免MOF；b)动脉血气分析不是评价通气的最好指标，应以组织供氧为目标；c)气道峰值压力过高虽与机械通气引起的气压伤(barotrama)有关，但近年来发现气压伤与肺泡容积过高、肺泡跨壁压过大关系更为密切。也就是说，气压伤(barotrama)实际上是容积伤(Volumetrauma)或气压-容积伤(baro-volumetrauma)。

(2)纠正低氧血症，保证组织供氧：22②传统通气方法的再评价：a)鼻导管给氧一般不能纠正ARDS的低氧血症，加压面罩给氧疗效也不肯定；b)高频通气（HFV）和高频射流通气（HFJV）已较少用于ARDS的治疗；c)呼气末正压呼吸（PEEP）能有效地防止肺泡萎陷，增加氧合，提高PaO2，达到治疗ARDS的作用。但是PEEP不能预防急性肺损伤，也不能加速肺损伤的修复。PEEP作为支持性手段，可延长存活时间，为综合性治疗赢得时间。

②传统通气方法的再评价：a)鼻导管给氧一般不能纠正ARDS23③气量限制性通气ARDS导致广泛肺水肿、微小肺不张、肺微栓塞等病理改变使肺容积明显缩小，变硬，参与通气肺泡明显减少。这种病理特征的认识，使ARDS机械通气方式由常规潮气量转变为潮气量限制性通气，以避免气压伤。④允许增高二氧化碳通气：采用4-7ml/kg潮气量通气，允许一定程度的高碳酸血症(PaO2<13.3～16kPa)。优点：不易造成气压伤。缺点：a)高碳酸血症可引起酸中毒、脑血管扩张、脑水肿、颅内压升高及心肌收缩力降低等；b)清醒患者多不能耐受PHV，常需使用镇静、肌松剂等。因此颅内高压是PHV的绝对禁忌症，心功能不全是相对禁忌症。

③气量限制性通气ARDS导致广泛肺水肿、微小肺不张、肺24⑤压力控制性通气：a)压力控制反比通气（PC—IRV）：适用于肺顺应性明显降低、常规通气治疗失败或气道压力高的ARDS患者。b)压力释放通气（Airwaypressurereleaseventilation，APRV）：是一种新的CPAP通气方式，通过增加功能残气量改善氧合。c)双相气道正压通气（BiPAP）：是对APRV改进后的保留自主呼吸的压力控制通气模式，是一种定时改变CPAP压力水平CPAP系统。

⑤压力控制性通气：25(3)减轻SIRS对肺和全身的损伤：①糖皮质激素：ARDS使用糖皮质激素的指征，至今仍无一致看法；②非甾醇类抗炎药物（NSAI）；③氧自由基（OR）清除剂和抗氧化剂；④抗蛋白酶；⑤其它。(3)减轻SIRS对肺和全身的损伤：26(4)其它治疗措施：①减轻肺水肿：限制补液量，应使肺楔压维持在1.37～1.57kPa。新近发现，β受体功能下调(Domw-regulation)可能是肺微血管通透性增加的原因之一。因此，β2激动剂可加速肺泡水肿液转移至肺间质，再经淋巴管引流；②营养支持；ARDS患者处于高代谢状态，故应尽早给予营养支持；③外源性肺泡表面活性物质已开始用于ARDS的治疗；④肺外气体交换技术（体外膜式氧合器ECMO）；⑤俯位通气（pronepositioning）。

(4)其它治疗措施：27ThankYouThankYou28谢谢骑封篙尊慈榷灶琴村店矣垦桂乖新压胚奠倘擅寞侥蚀丽鉴晰溶廷箩侣郎虫林森-消化系统疾病的症状体征与检查林森-消化系统疾病的症状体征与检查11、越是没有本领的就越加自命不凡。——邓拓

12、越是无能的人，越喜欢挑剔别人的错儿。——爱尔兰

13、知人者智，自知者明。胜人者有力，自胜者强。——老子

14、意志坚强的人能把世界放在手中像泥块一样任意揉捏。——歌德

15、最具挑战性的挑战莫过于提升自我。——迈克尔·F·斯特利谢谢骑封篙尊慈榷灶琴村店矣垦桂乖新压胚奠倘擅寞侥蚀丽鉴晰溶廷29呼吸衰竭的现代诊断与治疗6、露凝无游氛，天高风景澈。7、翩翩新来燕，双双入我庐，先巢故尚在，相将还旧居。8、吁嗟身后名，于我若浮烟。9、陶渊明（约365年—427年），字元亮，（又一说名潜，字渊明）号五柳先生，私谥“靖节”，东晋末期南朝宋初期诗人、文学家、辞赋家、散文家。汉族，东晋浔阳柴桑人（今江西九江）。曾做过几年小官，后辞官回家，从此隐居，田园生活是陶渊明诗的主要题材，相关作品有《饮酒》、《归园田居》、《桃花源记》、《五柳先生传》、《归去来兮辞》等。10、倚南窗以寄傲，审容膝之易安。呼吸衰竭的现代诊断与治疗呼吸衰竭的现代诊断与治疗6、露凝无游氛，天高风景澈。7、翩翩新来燕，双双入我庐，先巢故尚在，相将还旧居。8、吁嗟身后名，于我若浮烟。9、陶渊明（约365年—427年），字元亮，（又一说名潜，字渊明）号五柳先生，私谥“靖节”，东晋末期南朝宋初期诗人、文学家、辞赋家、散文家。汉族，东晋浔阳柴桑人（今江西九江）。曾做过几年小官，后辞官回家，从此隐居，田园生活是陶渊明诗的主要题材，相关作品有《饮酒》、《归园田居》、《桃花源记》、《五柳先生传》、《归去来兮辞》等。10、倚南窗以寄傲，审容膝之易安。呼吸衰竭的现代诊断与治疗南京医科大学第一附属医院呼吸科一、概述1.定义：(1)临床定义：各种原因引起肺通气和（或）换气功能严重障碍→缺氧（或伴有二氧化碳潴留）→生理功能和代谢紊乱的临床综合征；(2)病理生理学定义：Compbell提出，在海平面静息状态下呼吸室内空气时，PaO2＜60mmHg（8kPa）或伴有PaCO2＞50mmHg（6.6kPa）。一、对自主管理的基本内涵的阐述随着科学技术的日新月异，实行自主管理是时代的要求。亚伯拉罕?马斯洛（AbrahamH.Maslow）马斯洛提出人类五大需要，包括生理需要、安全需要、归属和爱的需要、自尊需要和自我实现需要。自主管理符合这种心理学原理。自主管理小组的学习模式是指学生以小组为单位展开学习活动，并且是在没有教师直接、即时管理的情况下进行学习，小组成员系统利用教学动态因素之间的互动来促进学习，以团体成绩为评价标准，共同达成教学目标的活动。二、对小组自主管理的重要性和必要性的分析1.社会的飞跃发展对于生存于其中的个体素质的要求越来越高农村英语教师普遍存在学历不高，自身素质有待提高的问题，在教学理念、专业知识与技能方面均存在缺陷。同时农村“留守儿童”较多，他们由于平时缺少与外界交流的机会，性格较孤僻，知识接受能力不强。学校是塑造人才的摇篮，因此，为了学生身心的全面发展，为了社会的进步，我们应当实现学生自主管理，充分发掘学生潜力。2.教育改革发展的要求《义务教育英语课程标准》指出：激发和培养学生学习英语的兴趣，使学生树立信心，养成良好的习惯和形成有效的学习策略，发展自主学习的能力和合作精神。传统的“填鸭式”单一的教学组织形式束缚着学生语言实践活动的全面提高。随着英语课堂教学改革的深入，学生自主管理小组学习方式将充分调动学生学习积极性，有助于提高学生的自主学习能力、合作参与能力和语言综合运用能力。3.学生自主管理学习模式学生自主管理学习模式是学生主动参与、合作、交流与探究的教学方式，主要方法是唤醒学生的自主意识，采取多种方法来积极引导学生主动参与。学生积极地自主学习和交流是每节英语课的关键。课堂学生自主管理模式是一个十分有效的教学方式。三、自主管理小组的实际操作与运用首先，将班里的学生按一定的规律划分编制成各小组，小组的编制可以根据不同的需要，如，根据某一问题分成的小组；自由组合式小组；具备相同兴趣的学生自由组合的小组等。分组时需充分考虑学生的知识接受能力和性格特征等方面的差异，从而使每组兼容学习能力差及好的学生，各组间学习水平达到均衡，为全班各小组间展开竞争创造了公平的条件。再者，根据教学内容的要求，让各组开展不同内容的语言交流训练活动。由各组完成各自的任务交流，然后归纳总结出一个完整的答案。1.课前预习课前的小组合作学习活动一般围绕预习课文来进行，包括查阅字典、思考问题、提出质疑。比如，在某一单元出现了大量有关人体生理结构的生词，如果仅仅通过老师课堂教学，学习进程势必很慢。对于某些自制力差的学生，完成老师交代的课前预习任务是存在一定难度的。但是将其置于小组共同学习的环境中，与小组成员互帮互学，一起听磁带预习单词，互相制约，互竞互赛，有利于激发其学习英语的动力。这种自主管理小组活动成功营造课前合作学习的气氛，激发学生课堂学习的兴趣，提高教学效率。2.课后复习与作业的完成语言的学习无非就是不断地重复和练习，因此仅仅依赖课堂上的40分钟是远远不够的，这就需要教师很好的指导小组课后的合作学习活动，例如，布置小组成员间的词语听写，课文朗读与背诵，进行会话练习和检查书面作业等，由组长监督实施，要求组长及时汇报课后学习情况。为了进一步加强巩固教师在课堂上传授的知识，以及更好地督促学生高质量地完成教师布置的课后学习任务，还可采取小组成员内和各小组间相互批改作业的形式，营造“组内互动，组间竞争”的生生互动的竞争与合作的学习氛围。注：本文系江苏省教育科学“十二五”规划重点自筹课题“农村初中生‘微型课题’研究中指导策略的研究”成果之一，课题号为：E-b/2011/013。新课改全面实施以来，语文学科在中、高考的比重大幅增加，让“得语文者得天下”成为社会和所有学校的共识。语文作为一门基础性学科，是构建整体科学文化大厦的基础，新课程更为注重学生语文的应用、审美与探究能力的培养，对促进学生均衡而有个性地发展至关重要。作为中学语文教学的实施者，只有锐意革新，提升自身专业素养、人文素养和文化品位，走“特色+特长”发展之路，才能在新课改大潮立于不败之地。一、不步人后尘调查发现，有相当一部分农村中学语文教师习惯使用讲授法教学，其教学方法有自己中小学老师的“影子”。这些教师中不乏师范院校语文专业毕业生，由于中小学时代接受的灌输式教学、大学时期接受的讲座式讲学给自己留的烙印较深，致使这些教师一踏上教学岗位，就自觉不自觉地重操了师傅的“衣钵”，难脱原有的窠臼，教学方式成人化，上课学生被动接受，教学反馈机制单一。二、不从众同化在农村中学，有这样一种现象，一些新分配的语文教师教学理念非常先进，课堂上注重师生互动，课改轰轰烈烈，上课给人耳目一新之感。自经历了一番波折之后，看到同事教鞭之下“出成绩”更省力省时，于是乎穿着新鞋走老路，变相体罚学生时而有之，学生课业负担愈演愈烈，自己的棱角被磨平，在教学中丢失了自己的教学特色，成为传统教学的忠实践行者。另一种现象是，一些学校在开展集体备课、集体磨课，一份成熟的教案产生后，由语文年级组印发给科任教师，这样一来，本年级组各班整齐划一同用一份教案、同上一节课。这一做法的好处是规范了语文教师的教学，但其缺陷也是致命的，统一的教学设计，忽视了语文科任教师、学生学情的差异，淡化了教师教学再创造的可能性，把语文教学活动规范为工厂的工艺流程，等同于车间生产产品，可以预见，这样放之四海而皆准的无差别教育是没有生命力的。三、不盲从教参一些语文教师在备课时有教参依赖症，唯教学用书上的教学分析为“华山一条道”，备课成为教参搬家，上课照本宣科，为了花哨，也重视课堂提问。上有政策、下有对策，一些学生也搞到了教师用的教学用书。于是，在课堂上出现了怪象：教师在上面念，学生跟在下面念，有时学生还“抢跑”在了老师前头，课堂提问的问题、答案、课后巩固练习题的标准答案，学生一应知晓，教师成了教参的传声筒。要激发学生学习语文的兴趣，教师只有从自身做起备足功课，增强文化积淀，兼容并蓄，融入自己的思考，让语文教学充满生命的张力，引领学生个性化地发展。四、不滥用媒体有些学校把多媒体教学列入课堂教学评价指标中，以此考查教师的信息技术应用水平、整合能力。因此，许多语文课堂不管教材实际和教学效果，动辄就上图、上视频，把唯美的文学形象、散文诗一样的意境一下子变成了直观形象，从而偏离了语言学习这一核心，削弱了语言文字的独特魅力。如《春酒》中通过“肚子鼓”“舔指甲缝”“端着闻着”“舔一舔筷子”“两颊红红”等一些富有童真童趣的动作、神态、细节、场景描写，侧面衬托“酒之味”，为了再现这些情境，有位老师煞费苦心地制作了FLASH动画；为了突出课文的对比写法，有教师把春酒和思乡的酒进行列表比较，内容有酒名、成分、地点、时常、味道等等，让两种“酒”之间应有的联系、迁移出现了断崖，这样的教学，电脑一打开，人脑立马就关闭，语文的美感可以说荡然无存。还有，《林黛玉进贾府》中宝玉眼中的林黛玉别有风韵：“两弯似蹙非蹙?I烟眉，一双似喜非喜含情目。态生两靥乏愁，娇袭一身之病。泪光点点，娇喘微微。闲静似娇花照水，行动似弱柳扶风。心较比干多一窍，病如西子胜三分。”这么美的语言，学生读后掩卷深思，林黛玉的形象就会跃然浮现于眼前。可是有的老师偏偏爱用课件再现电视剧《红楼梦》中的片段，学生一看，林黛玉原来是这样子！因此说，教学媒体作为课堂教学的现代化手段，怎么用，何时用至关重要，总的原则是能不用就不用，不能把使用教学媒体仅仅当作讲赛中的一个得分点、公开课中的一个点缀。要让教师驾驭课件，而不是让课件牵着老师跑龙套，走固定流程。如果教师长期依靠教学媒体，那么教师教学的主观能动性就会大打折扣，人格影响、教化作用就会大为逊色。五、不照搬模式新课改以来，一些新的教学理念被引入课堂教学之中，改变了长期以来传统教学一统天下、教师主宰课堂的现象，然而，在现实的语文教学中出现了这样几种现象：为了追求高效教学，语文教师将课文肢解为几大块，然后让各小组按兴趣认领一段，美其名曰自主化、个性化学习，一番讨论之后，大白纸上墙，互动展示，分享成果，把教师的讲解变相为学生的讲解。试想，如果是一篇叙事散文，没有学习事件的起因、经过、发展，把事件的结果割裂开来，让一个小组去探究，有可能得出教师想要的结果吗？按这样操作，如果是学习一篇议论文呢，是不是要把论点、论据、论证都分隔开来学习呢？再者，合作学习应该有一个前提，就是先让学生跳一跳，之后仍然不能独立解决某个问题时，小组讨论才有必要，至于学生查资料、阅读即可解决的问题不必讨论。这种走形变味的“合作学习”，衍生了课堂语言霸权、低效，学生磨蹭、学习依赖症。还有一种情况，一些教师在课堂上不讲解，不分析，教师、学生提几个问题，学生讨论、回答一下，教师肯定一下，教师再精选课文的重点（或者高潮部分）精讲互动一下，展示几个课件催一下泪点，让学生拓展一下感言几句，搞个课堂小练笔巩固，一堂课就完结了。有些学校甚至硬性推行“5+40”“10+35”“15+30”模式，规定语文教师只能讲5分钟，或者10分钟，或者15分钟，其余时间留给学生探究、自主发展。作为对教师“满堂灌”这一传统教学方式的改革，教师“少讲或不讲”有一定的合理性，但如果作为一种教学模式固化下来并广泛推广，还有失妥当。因为，不分学科、课型、学生年龄，强行要求教师套用某种时间化模式的镣铐“跳舞”，必将扼杀教学的多样性，禁锢教师的教学风格，摧残学生的个性发展。一句话，最好的语文课堂就是不受既定规范约束、师生共同成长、学生个性张扬的课堂。六、不增负添压调查发现，农村中学学生语文作业以写作、笔记、摘抄和识记类作业为主，抄写、默写、习题、题海战术等一些形式单一、重复抄写的作业让学生不胜厌烦，学生支差应付、照抄现象严重。在一些学校，作业有布置无检查、批改，有批改无讲评的现象非常普遍。作业是课堂效果的量化评估，苏霍姆林斯基说过，“课外作业不是课内作业的量的追加，而应当是知识的发展和深化，是学习能力的改善，是掌握课本知识的准备，应当让学生在课外去观察自然界的事物和劳动想象，发展个人的爱好和需要，满足和发展个人的多方面的智力需要。”为了巩固学习效果，作业布置应少而精，一是学生作业应立足学情，量身定做。二是拓展作业形式，如增加读书心得、调查报告、研究报告等；三是体现合作性、自主性、实践性、延伸性、创造性；四是注意作业的层次性，切忌一刀切。总之，中学语文教师只有力避上述六种误区，正确研判当前课改形势，准确定位自身发展方向，努力实现自我驱动，全力打造独特的个人文化魅力，形成个性化教学风格，学生人文素养的提升必将落到实处。呼吸衰竭的现代诊断与治疗6、露凝无游氛，天高风景澈。呼吸衰竭30呼吸衰竭的现代诊断与治疗课件31呼吸衰竭的现代诊断与治疗课件32呼吸衰竭的现代诊断与治疗课件33呼吸衰竭的现代诊断与治疗课件343.病因：常见的五类病因如下。(1)中枢神经系统疾病；(2)周围神经传导系统致呼吸肌疾病；(3)胸廓疾病；(4)呼吸道疾病；(5)肺血管病变。3.病因：常见的五类病因如下。35从肺功能障碍分类，又可分为——(1)引起通气功能障碍者①阻塞性通气功能障碍的病因：如慢支、肺气肿、支气管哮喘等。②限制性通气功能障碍的病因：如脊柱畸形、大量胸腔积液、张力性气胸等。(2)引起换气功能障碍的病因：如肺水肿、肺间质纤维化、ARDS等。

从肺功能障碍分类，又可分为——364.发病机理：(1)通气不足；(2)通气/血流比例失调；(3)弥散功能障碍；(4)氧耗量增加；(5)肺动-静脉样分流。4.发病机理：37二、慢性呼吸衰竭的诊治(一)诊断1.原发病的症状与体征；2.缺氧和二氧化碳潴留的临床表现：(1)呼吸困难；(2)紫绀；(3)神经精神症状；(4)循环系统症状；(5)其他：如肝、肾功能异常、应激性溃疡等。3.动脉血气分析。二、慢性呼吸衰竭的诊治(一)诊断38(二)治疗1.原则：保持气道通畅，纠正缺氧和二氧化碳潴留，维持生命，为基础病和诱因的治疗赢得时间。2.措施：(1)通畅气道：①积极控制感染；②祛痰；③解痉；④建立人工气道。(2)纠正缺氧。(二)治疗39(3)增加肺泡通气量，减少CO2潴留：①呼吸兴奋剂的合理应用：a）慢性呼衰的相对稳定期；b）慢性呼衰的急性加重期。②机械通气：a)利与弊；b)呼吸机的选择。③人工气道的建立。④机械通气与肺段灌洗相结合。(4)纠正酸碱失衡和电解质紊乱：①呼酸；②呼酸合并代碱；③呼酸合并代酸等。(5)利尿剂的应用。(6)并发症的防治(3)增加肺泡通气量，减少CO2潴留：40三、急性呼吸衰竭的诊治(一)呼吸骤停的抢救1.口对口人工呼吸(1)争分夺秒，现场抢救；(2)应首先清理口腔分泌物，保持气道通畅；(3)深呼—快吸—用力吹气（捏鼻，经口）。2.手控简易呼吸囊通气

三、急性呼吸衰竭的诊治(一)呼吸骤停的抢救41(二)ARDS的现代诊治ARDS是一种以严重低氧血症和急性进行性呼吸窘迫为特征的急性呼吸衰竭综合征。1.何谓ARDS？ARDS是在严重感染、创伤、休克等打击后出现的以肺实质细胞损伤为主要表现的临床综合征。临床特点：严重低氧血症、呼吸频速、X线胸片示双肺斑片状阴影；病理生理特点：肺内分流增加、肺顺应性下降；病理特点：肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤导致的广泛肺水肿、微小肺不张等。(二)ARDS的现代诊治422.ARDS的病因与发病机制：(1)ARDS的病因ARDS的病因复杂，有人将其概括为十类：①休克：感染性、心源性、血容量性；②创伤：肺部与胸部外伤、肺脂肪栓塞(长骨骨折后）、淹溺等；③严重感染与脓毒血症：脓毒症(Sepsis)、细菌性肺炎、病毒性肺炎、霉菌感染、结核及其它感染；④误吸：胃内容物；2.ARDS的病因与发病机制：43⑤吸入有害气体：高浓度氧、氯气等；⑥药物：麻醉药物过量、秋水仙碱、美沙酮等；⑦血液疾病：多次大量输血、弥漫性血管内凝血（DIC）等；⑧代谢性疾病：糖尿病、酮症酸中毒等；⑨妇产科疾病：子痫及子痫前期、羊水栓塞等；⑩其它：急性胰腺炎、结缔组织疾病、体外循环、心律转复后、器官移植术后等。

⑤吸入有害气体：高浓度氧、氯气等；44

ARDS最常见的病因是多发性创伤和脓毒综合征（sepsissyndrome）。多发性创伤时，约5%～8%发生ARDS；而脓毒综合征时有25%～42%并发ARDS，如果低血压持续存在，ARDS的发生率还会增加。脓毒综合征是指在脓毒症的基础上，出现器官灌注不足的表现，如低氧血症、少尿等。ARDS最常见的病因是多发性创伤和脓毒综合征45(2)ARDS的发病机理。颇为复杂，尚未阐明。全身炎症反应综合征（SIRS）可导致急性肺损伤（ALI）、休克、肾衰和多器官功能衰竭（MOF）等，约有25%的SIRS患者发生ARDS。SIRS→器官功能衰竭→MOF是一个动态过程，肺是这一连串病理过程着最容易受损害的首位靶器官，而MOF则是这一病理过程的严重结局，ARDS是MOF在肺部的表现。最近的研究发现,机体发生SIRS的同时，也存在内源性抗炎反应，即“代偿性抗炎反应综合征（CARS）”。SIRS和CARS作为对立的力量相互制约。两者保持平衡，内环境稳定。SIRS/CARS失衡，则可导致ARDS。炎症效应细胞及其释出的多种细胞因子均参与ARDS的发病。

(2)ARDS的发病机理。46(3)ARDS病理生理特点：①肺微血管壁通透性增加，间质水肿；②肺表面活性物质缺失、肺泡萎陷。这些改变使通气/血流比例失调，肺内分流增大，导致严重的低氧血症（附图1）。

图1ARDS病理生理示意图肺毛细血管内皮→肺间质水肿↘损伤、通透性↑肺泡水肿→氧弥散障碍↗↘急性肺损伤低氧肺微循环障碍血症→ARDS↘↗肺泡Ⅱ型上皮细胞损肺内分流↑伤，表面活性物质↓→肺泡萎陷→肺顺应性↓

(3)ARDS病理生理特点：①肺微血管壁通透性增加，间质473.ARDS的诊断：1982年Petty等提出5条诊断标准。1987年Shate等提出7条诊断标准。1989年美国西南内科会议提出4点评分系统（FourpointSystem）。1992年欧美危重病及呼吸病专家联席会议提出新的ARDS诊断标准。1992欧美专家联席会议提出的ARDS诊断标准：①急性起病；②氧合指数：PaO2/FIO2≤26.7kPa(≤200mmhg)(不管PEEP水平)；③正位X线胸片显示有斑片状渗出阴影；④肺动脉嵌顿压（PAWP）≤2.4kPa,或无左心房压力增高的临床证据。这一诊断标准已被我国学者所采纳。

3.ARDS的诊断：1982年Petty等提出5条诊断标准48图2ARDS治疗原则

4.ARDS的治疗：包括对急性呼吸衰竭的抢救和对基础疾患的积极治疗。其治疗原则如图2所示。

基础疾患与诱因←治疗基础疾患、去除诱因↓↓肺微血管通透性↑II型肺泡细胞损伤↓←激素肺水肿肺表面活性物质↓←脱水↓肺泡不张肺顺应性↓←IPPB↓