ACT及TEG的原理及操作

FXI FXIa FIX FIXa 组织因子/VIIa FV-Ca++-FX FXa FX FXa

因子VIIIa FII FIIa(凝血酶)

纤维蛋白原 纤维蛋白

FXIIIa

纤维蛋白 多聚体 血凝块内源性途径FXII FXIIa

外源性途径共同途径传统凝血瀑布模型－体外凝血试验

经典的内、外源性凝血反应近来受到了“细胞水平”凝血概念的挑战

以细胞为基础的止血概念HoffmanMetal.ThrombHaemost2001;85:958-65起始阶段放大阶段凝血酶的爆发经典的内、外源性凝血反应近来受到了“细胞水平”凝血概念的挑战

强调组织因子通路在止血过程中的决定性地位激活的因子VII(FVIIa)以及TF/FVIIa复合体是稳定血栓形成的重要步骤经典的内、外源性凝血反应近来受到了“细胞水平”凝血概念的挑战

常用的传统凝血检测柠檬酸盐血浆PT磷脂TF促凝血酶原激酶Ca++纤维蛋白外源性途径FVII共同途径FI–FII–FV–FX内源性途径FVIII–FIX–FXI–FXII共同途径FI–FII–FV–FXaPTT磷脂部分促凝血酶原激酶Simmons等研究发现，复苏效果如何与PT及PTT的相关性不佳，提示这些值异常改变在休克及大量输血治疗后延迟（>24小时）发生AnnSurg.1969;169:4:455–482

Counts等对接受大量输血病人的凝血功能的进行了一项大规模的前瞻性研究中发现PT、PTT及出血时间只有当显著延长时才有帮助，不能作为指导许多其他病人治疗的标准AnnSurg.1979;190:91–99

Lucas等在一项关于低血容量休克及复苏的一项大型动物实验中报道，PT及PTT很少发生改变，除非当输血量超过相当于15单位全血

AnnSurg.1981;47:125–130

ACT：白陶土＋全血APTT:白陶土+Ca+血浆PT:组织因子+Ca+血浆滤器凝血主要与接触性凝血途径有关！活化凝血时间（activatedclottingtime,ACT）：将抽出的血液放入装有白陶土或硅藻土试管中，观察血液凝固时间的长短，其值即为ACT值白陶土对于血液而言是一种异物，通过激活Ⅻ因子促使血液发生凝固，其途径为接触性激活途径ACTACT测定方法（1）开机，等待温度达到37℃（2）将测试管放入测试孔内，预热5min（3）抽血0.5~1ml（4）取出测试管，注入血至刻度，将含血的测试管放入测试孔内，等待数值非常准确反映药物预防接触性血栓能力的方法,如果用白陶土刺激血液后不容易发生凝固,那么换做其他异物（如滤器、导管、导丝和玻璃管)刺激血液也同样不容易发生凝固一种药物延长ACT的能力可直接反应该药物预防接触性血栓的能力静脉注射肝素后，体外和体内试验均显示ACT有非常明显的剂量－抗凝效应关系正常值：70~130s体外循环心内直视手术时，应每小时监测ACT，维持ACT在500～600sCRRT时ACT目标值：治疗前180%~200%或200~250s血栓弹力图TEG简介血栓弹力图仪（Thrombelastography,TEG）是一种从整个动态过程来监测凝血过程的分析仪。1948年由德国人Harter发明，80年代开始广泛用于指导临床术中输血，现已成为当今监测凝血功能的最重要指标之一血小板聚集功能凝血因子纤维蛋白原纤维蛋白溶解TEG®反应凝血的那些部分？时间(min)探针旋转振幅(mm)以高岭土样本为例TEG原理使用全血作为检测标本在体外加入高岭土激活，从而启动凝血机制，从内外源凝血系统的启动、纤维蛋白的形成、到血块溶解进行全程监测反映凝血机制中除血管内皮细胞和血管壁以外的所有出凝血因素TEG优势一：更能准确反映机体凝血功能的变化敏感性高凝血试验只检测了凝血当中的一部分或一个点TEG是检测除了血管因素之外的从凝血到纤溶的整个凝血过程，包括了凝血因子、血小板、纤维蛋白以及纤维蛋白溶解的整个过程稳定性好凝血试验须处理血样，以血浆或特定血样为主

易受采样、储存、检验、试剂、机器的影响TEG不须处理血样现有三种检测：血小板图检测、普通检测、肝素酶对比实验TEG和凝血试验异常的分析TEG异常者多于凝血试验异常者TEG检测出高凝者多于凝血试验，POD2明显，p＜0.05术前、术后、POD1TEG检测出低凝者多于凝血试验TEG能更为敏感得发现凝血异常高凝低凝部分TEG异常的病人凝血试验是正常的这些TEG异常的病人都有一些并发症我们推测TEG更能准确反应凝血功能的变化332222121121部分凝血试验异常病人TEG检查是正常的这些病人一般情况尚可我们推测凝血试验检测须处理样本，易受干扰TEG则不需处理样本，稳定性更好TEG优势一：更能准确反映机体凝血功能的变化的临床意义TEG可用于手术或有创治疗前，凝血异常功能的监测（感染、黄疸、SAP……..）用于抗凝治疗期间，凝血功能异常的监测（体外循环、CRRT…….)用于危重病人出血风险的评估TEG的优势二：更准确的纠正凝血功能异常通过鉴别不同凝血功能障碍而制定特异性的目标指导治疗，使得输血量的减少JTrauma.2008;64:564–568早期纠正凝血功能异常，以便起到生理性止血作用JTrauma.2009;66:1253–1257纠正紊乱的凝血功能，使得止血过程正常进行，这可提高急性失血的生存率

CritCareMed.2008;36:187.可减轻包括ARDS及MOF在内免疫炎症并发症的程度，从而改善预后CurrOpinAnesthesiol.2009;22:289–298.R凝血时间IIa生成的纤维蛋白形成凝血旁路参数r凝血状况凝血成分低凝高凝­R(min)¯R(min)

K(min)¯

a(deg)¯K(min)­a(deg)¯MA­MA血块稳定性血块强度的减弱纤维溶解血块速率纤维蛋白X-联结纤维蛋白血小板凝血旁路血小板Ka最大血块强度（血小板–纤维蛋白原)相互作用血小板(~80%)纤维蛋白原(~20%)MA30minLY30EPLLY30>7.5%EPL>15%N/ACI功能紊乱4-8min47°-74°1-4min55-73mm-3.0–3.00-8%0-15%TEG®看报告示意图及常用参数EPLorLY30CI值R值MA值Angle如果病人在出血建议治疗：排除肝素影响后输入FFP凝血因子缺乏

TEG5000实际图例分析？低纤维蛋白原水平如果病人在出血，建议治疗：输入冷沉淀或FFPTEG5000实际图例分析低血小板或功能不良如果病人在出血建议治疗：输入血小板

TEG5000实际图例分析原发性纤溶亢进TEG5000实际图例分析原发纤溶亢进是正常凝血，异常纤溶。治疗建议：抗纤溶处理如6-氨基己酸继发性纤溶亢进TEG5000实际图例分析继发纤溶亢进是异常凝血，正常常纤溶。治疗建议：抗凝处理如肝素TEG®图形正常为什么病人还在出血？外科原因?(90%可能)血管内皮相关的问题?血小板抑制药的使用?高凝血因子活性高凝建议治疗：抗凝处理，如使用肝素TEG5000实际图例分析高血小板活性高凝TEG5000实际图例分析建议治疗：抗血小板药物高凝血因子和高血小板活性高凝TEG5000实际图例分析建议治疗：抗血小板+抗凝处理病人举例提示病人低凝状态，需补充血浆和纤维蛋白原病人举例提示病人纤维蛋白原缺乏，需补充冷沉淀或纤维蛋白原病人举例提示病人高凝状态，需肝素抗凝治疗病人举例提示病人高凝状态，需肝素抗凝治疗TEG®诊断示意图以高岭土样本为例灰色部分是正常TEG®图形TEG®肝素酶对比检测监测体外循环、血液含肝素情况方法普通杯肝素酶杯

+0.36ml血+高岭土分别测TEG比较各参数，若肝素酶杯结果显著好转，表明有肝素判断各类肝素、低分子肝素及类肝素的使用效果判定鱼精蛋白中和肝素的残留效果判断低凝是否为肝素所致TEG®检测肝素的存在绿色=kaolin和肝素酶(KH)黑色=只有kaolin(K)R值KH=K提示没有肝素存在（或未起效）R值KH<K提示有肝素存在且肝素过量：R>20,普通杯R值>2倍肝素酶杯R值绿色=kaolin和肝素酶(KH)黑色=只有kaolin(K)TEG®检测肝素的存在TEG®检测肝素的存在R值KH<K，提示有肝素存在且肝素过量：1.普通杯凝血时间2.肝素酶杯中和肝素后凝血时间仍长（49.7分钟）黑色=kaolin和肝素酶(KH)绿色=只有kaolin(K)各类肝素检测方法比较项目APTTACTTEG敏感范围(肝素浓度）0.1-1IU1-6IU可低至0.005U/ml检测范围内源性凝血通路内源性凝血通路凝血全貌国际标准化参数可计算INR无是POCT功能无有有检测低分子肝素否否可以TEG对低浓度的肝素、类肝素或低分子肝素更敏感，可检测出0.005U/ml的低浓度用量TEG能够综合反映体外循环时的凝血状况，较ACT全面TEG®参数值临床分析建议治疗说明R<4min酶动力型高凝抗凝药物#低体温状态：如果手术后病人体温很低，我们建议将病人的一个血样的测试温度设置为与病人体温相同的温度，另一个血样的测试温度设置为37℃。那么病人凝血状况的差异可能是由于体温过低造成的。如果低体温病人正在出血，但他的凝血状态在37℃是正常的，则意味着当他的体温回升后，出血就会停止。另一方面，如果血样在37℃显示凝血异常的，而病人在出血，那么我们应该对病人的凝血异常进行治疗，直到其血样在37℃测量是正常的，因此此时如果低体温病人仍然持续出血，原因可能就是体温过低造成的。##去氨加压素：MA值介于46—54之间时反映有轻微的血小板功能不良，可通过加入高VWF因子、Ⅷ因子水平的血浆，或者通过其他未确定的机理，采用DDAVP来提高血小板效力，或加入1u血小板。反之，也可以考虑延迟或忽略治疗，等待病人自己的血小板功能恢复。如果TEG测试得出了正常的弹力图，而病人仍在出血：考虑VWF因子疾病：VWF因子缺乏。血凝块功能是好的，但由于血小板-内皮间的粘附性差，造成血凝块不能粘附到受损的血管位置。建议采用DDAVP（释放VWF因子）或FFP/冷沉淀（含有VWF因子）。考虑抗血小板药物作用：采用血小板图检测抗血小板治疗的影响。考虑机械性出血：如果排除了VWF因子缺乏和抗血小板药物的影响，最后应该考虑是由于手术原因造成出血。复温和MA的关系：在复温过程中血样的MA值比鱼精蛋白中和后血样的MA值低5—7mm左右。因此在手术的复温阶段中建议采用诊断树。如果病人没有接受过肝素治疗，则以自然血为基础评估凝血状态。因为我们推荐在模拟条件下运行病人的血样，因此，在病人血液中不存在肝素时，建议不需用肝素酶杯进行检测。11min<R<14min凝血因子x2FFPor8ml/kg7、8、26R>14min凝血因子x4FFPor16ml/kg1、5、2646mm<MA<54mm血小板功能0.3mcg/kgDDAVP27、11##41mm<MA<45mm血小板功能x5u血小板8、26MA

≤

40mm血小板功能X10u血小板5、26、8