危重症的监测与治疗新技术陆国平课件

危重症的监测与治疗新技术

Intensivecareincriticallyillchildren

复旦大学附属儿科医院重症医学科

陆国平危重症的监测与治疗新技术

Intensivecarein重症医学

(CriticalCareMedicine)临床基地：IntensiveCareUnit，重症医学主要职能：危重症患者的加强医疗地位： 医院整体抢救治疗水平，医院现代化的具体体现宗旨： 对于单个或多个器官衰竭的急性重症患者，尽早给予延续性器官功能支持治疗，同时针对病因进行积极治疗，赢得时间和条件，最终控制原发疾病重症医学

(CriticalCareMedicine)临重症医学与急诊医学的关系狭义重症医学：为危重病患者提供高技术、高质量的医疗服务广义重症医学：包括发病现场的急救处理、救护车的转运、急诊室或手术室的处理及最后转入ICU治疗的全过程CriticalCareMedicineContinuum：1983年NIH将BLS、ALS和PLS连续起来，称重症医学连续体重症医学与急诊医学的关系狭义重症医学：为危重病患者提供高技术边缘性学科重症医学是多学科交叉、渗透、发展的结果 (1)休克－循环、肾脏与呼吸 (2)创伤－脑、循环、肺、肾脏 (3)ARDS－肺与循环边缘性学科重症医学是多学科交叉、渗透、发展的结果管理规范2003年卫生部公布院前急救管理规范卫生部2009颁布重症医学科建设与管理指南（试行）急诊科建设与管理指南（试行）管理规范2003年卫生部公布院前急救管理规范ICU是独立的医学专业以重症医学为理论基础有完整的专业梯队临床工作有连续的、动态、滴定式的特点以器官功能支持为重点ICU是独立的医学专业I级ICU护士与患者比例1：2监测项目： 心率、血压、呼吸频率、尿量、意识状态等基本的生命体征医疗能力： 有能力进行正确的输液治疗、血糖监测、呼吸道管理、气管插管、简单呼吸机调整、胃肠营养等I级ICU护士与患者比例1：2II级ICU护士与患者的比例2－3：1监测项目： 基本生命体征，心电、有创血压和中心静脉压、血流动力学、呼吸功能、出凝血、病原菌流行病学等较深入的监测技术医疗能力： 机械通气、心电除颤、内窥镜检查和治疗、血滤等代谢和肾功能支持、细菌学检查、营养代谢支持等II级ICU护士与患者的比例2－3：1III级ICU护士与患者比例3－6：1监测项目 颅内压监测、全面呼吸功能、肌松剂药效、药代动力学、床边B超和超声心动图以及CT检查医疗能力 血液净化技术、主动脉内球囊反搏等，并能根据药代动力学监测结果调整抗生素等重要治疗药物的用药方案III级ICU护士与患者比例3－6：1国内对重症医学认识混乱概念模糊建制不清命名不一致ICU医师和护士学术和专业素质存在较大差距ICU与相关专科的关系，各科考虑自己的经济利益，危重病医学与各科对立，条块分割，阻碍了危重患者转入ICU治疗缺少建设规范、医疗规范、管理规范监护与抢救的分裂国内对重症医学认识混乱概念模糊建制不清命名不一致危重症的监测与治疗新技术陆国平课件ICU配置床单位配置（>15-18M2,22.5）监护仪----------------1呼吸机----------------1吊塔（设备带）--------1（氧2+空2+真空2+电源12）输液泵----------------3（2推+1滴）复苏囊----------------1输血泵/肠内营养泵，高压输液设备亚低温、脑压、脑氧、脑血流/床旁脑电图、肌电图、诱发电位有创监测、PICCO、临时起搏、除颤（AED）、ECMO、EKG中央监护系统抢救车ICU配置床单位配置（>15-18M2,22.5）ICU配置床旁肺功能、纤支镜、拍痰机、呼吸机、无创呼吸机、呼气末CO2、经皮CO2、移动呼吸机、高频呼吸机、NO吸入仪、床旁摄片机/DRPhi仪（舌下CO2）、24食管PH值、人工肝血栓弹力图、ACT仪CRRT、腹膜透析血浆胶体渗透压、I-STAT、快速血糖B超（脑、心、血管）喉镜、检耳镜、眼底镜创伤床、转运床、移动监护仪、颈托、夹板ICU配置床旁肺功能、纤支镜、拍痰机、呼吸机、无创呼吸机、呼ER配置床单位配置（>15-18M2,22.5）同ICU转运床、移动监护仪、抢救车输血泵/肠内营养泵，高压输液设备纤支镜、各类呼吸机（移动呼吸机）、呼气末CO2、床旁摄片机/DR有创监测、临时起搏、除颤（AED）I-STAT、快速血糖中央监护系统B超（脑、心、血管）、EKG喉镜、检耳镜、眼底镜ER配置床单位配置（>15-18M2,22.5）院前转运配置转运车、足够电源、足够氧气（4+2）呼吸机（无创呼吸机、移动呼吸机）、呼气末CO2移动监护仪、临时起搏、除颤（AED）、插管设备I-STAT、快速血糖B超（选择）心电图机抢救包（IO）、担架、新生儿转运暖箱外科夹板、止血绷带、颈托、骨盆固定、闭缩引流院前转运配置转运车、足够电源、足够氧气（4+2）重症监护与治疗内容1、基本生命指征监护2、脏器功能不全监护3、脏器功能支持、替代、替换病理生理学概念贯穿始终－－为什么？重症监护与治疗内容1、基本生命指征监护病理生理学概念贯穿始终基本生命指征监护1、T、P、R、BP、MS、Pain2、中央监护系统、遥感系统3、不要忽略人的力量－经验和理论4、全局观念（generalinspection）5、动态观察（dynamicobservation）现代监护技术提高了监护精度，降低了细节管理基本生命指征监护1、T、P、R、BP、MS、Pain危重症治疗1、病理生理概念认识加深2、整体观念得到强调3、流行病和循证医学逐渐普及4、治疗新技术逐步发展5、治疗理念逐步深入危重症治疗1、病理生理概念认识加深呼吸系统呼吸系统呼吸功能监测

临床表现、胸片血气监测指标肺功能监测指标肺容积呼吸中枢功能气道压力呼吸肌功能肺顺应性呼吸形式监测气道阻力动脉血气动脉血氧饱和度氧气交换效率呼出气二氧化碳呼吸功能监测临床表现、胸片肺容积呼吸中枢功能气道压力呼吸肌临床上呼吸功能监测最好的指标，是判断呼衰和各种抢救措施是否有效的标准多重酸碱失衡只能提供各种异常所致的最终结果，无法揭示导致呼衰的具体环节相对有创，不能实时监测相对滞后于肺功能的改变血气监测临床上呼吸功能监测最好的指标，是判断呼衰和各种抢救措施是否有混合静脉血氧含量（CvO2）SvO2=75%CvO2=14－15ml/dlCaO2–CvO2=5ml/dl混合静脉血氧含量（CvO2）SvO2=75%氧合指数（PaO2/FiO2）正常值：350－450mmHg（FiO2＝0.21）轻度呼衰：190－280mmHg中度呼衰：150－190mmHg重度呼衰：＜150mmHgARDS治疗后＞200mmHg，预后较好，＜150mmHg预后极差PaO2/FiO2↓↓，A－aDO2↑：换气功能障碍PaO2/FiO2↓↓，A－aDO2→：通气功能障碍氧合指数（PaO2/FiO2）正常值：350－450mmHg呼出气CO2分压（PetCO2）呼气末CO2分压（PETCO2）正常值35－45mmHgCO2每分钟产量正常值150－240ml呼出气CO2分压（PetCO2）呼气末CO2分压（PETCO肺功能监测肺容量：VT、VE、VC、FRC呼吸力学： 气道压力（Paw）、肺顺应性（CL）、气道阻力（Raw）、呼吸中枢功能、呼吸肌功能肺功能监测肺容量：VT、VE、VC、FRC危重症的监测与治疗新技术陆国平课件危重症的监测与治疗新技术陆国平课件P-V环从吸气起点到吸气肢终点（即呼气开始）之间连接线即斜率,右侧图向横轴偏移说明顺应性下降.作为对照左侧图钭率线偏向纵轴,顺应性增加P-V环的斜率与肺顺应性P-V环从吸气起点到吸气肢终点（即呼气开始）之间连接线即斜率内源性PEEP(PEEPi)拐点内源性PEEP(PEEPi)拐点纤维支气管镜诊断: 各类疑难疾病、直视与取材治疗: 冲洗和灌洗 异物 止血 协助插管 支架放置纤维支气管镜诊断:危重症的监测与治疗新技术陆国平课件三维重建三维重建机械通气技术1）常频通气： 常规通气、双重通气、高级通气2）高频通气3）液体通气4）静脉内氧合(intravascularoxygenator,IVOX)5）NO、肺表面活性物质6）小潮气量通气技术和肺复张技术机械通气技术1）常频通气：气道清理系统（排痰器）1）通过振荡促进痰液松动2）促进血液循环3）促进痰液排出4)刺激自主呼吸气道清理系统（排痰器）1）通过振荡促进痰液松动心血管系统心血管系统有创监护1、漂浮导管2、CVP与ABP3、连续监测：经肺热稀释测定技术(PICCO） 心脏泵血功能：前后负荷、收缩指数 外周血管阻力 血管外肺水 动态观察 有创监护1、漂浮导管PiCCO

plussetupCentralvenouscatheterInjectatetemperaturesensorhousingPV4046ArterialthermodilutioncatheterInjectatetemperaturesensorcablePC80109PULSIONdisposablepressuretransducerPV8115PCCIAP13.0316.28

TB37.0AP14011792(CVP)5SVRI2762PCCI3.24HR78SVI42SVV5%dPmx1140(GEDI)625

DPTMonitorcablePMK-206InterfacecablePC80150ConnectioncabletobedsidemonitorPMK-XXXAUXadaptercablePC81200PiCCOplussetupCentralvenous正常值

参数 范围

单位CI 3.0–5.0 l/min/m2SVI 40–60 ml/m2

SVRI 1200–1800dyn*s*cm-5*m MAP 70–90 mmHgGEF 25–35 %CFI 4.5–6.5 1/minHR 60–90 1/minGEDVI 680–800 ml/m2ITBVI 850–1000 ml/m2SVV 10 %EVLWI 3.0–7.0 ml/kgPVPI 1.0–3.0 正常值 参数 范围 单位无创监测1、无创血压2、ECHO：结构与泵血功能3、食道超声/气管导管多普勒4、NICCO等：部分CO2重复呼吸法5、胸腔生物电阻抗法6、B无创血液动力学监测系统(美国GE公司)DISQ技术（D数字，I阻抗，S信号，Q数字化）与ZMARC算法（Z阻抗，M调节，AR主动脉，C还原）无创监测1、无创血压氧动力学1、氧动力学参数：氧输送(DO2)、氧消耗(VO2)；2、氧代谢参数：血乳酸、脉搏氧饱和度、混合静脉血氧饱和度(SvO2)或中心静脉血氧饱和度(ScvO2)氧动力学1、氧动力学参数：氧输送(DO2)、氧消耗(VO参数意义1、心脏前负荷：CVP、PAWP、心室舒张末容积、胸内血容量2、心室后负荷：SVR、PVR3、心肌收缩力：SV/SVI、EF4、全身灌注：DO2、VO2、动脉血乳酸、SvO2或ScvO25、局部组织灌注指标：pHi、PtcO2和经皮二氧化碳张力(PtcCO2)参数意义1、心脏前负荷：CVP、PAWP、心室舒张末容积、胸外按压泵1、ZOLL-AutoPulse2、美国ResQ-Pump心脏按压泵3、丹麦AMBU心脏按压泵4、萨博胸外按压泵1、ZOLL-AutoPulse临时心脏起搏/除颤1、心内起搏：右心导管2、经皮（胸壁）起搏3、单向除颤-双向除颤4、AED临时心脏起搏/除颤1、心内起搏：右心导管中枢神经系统中枢神经系统中枢神经系统 1）颅内压监测和脑温监测 2）脑血流监测（TCD） 3）床旁脑电图4）脑干诱发、听觉诱发、体感诱发 5）脑氧监测中枢神经系统 1）颅内压监测和脑温监测颅内压监护技术多孔引流管侧脑室压力监测与引流术脑室内硬膜下硬膜外颅内压监护技术多孔引流管侧脑室压力监测与引流术脑室内颅内压力与容积关系ICPVolume颅脑代偿功能的逐渐丧失预示着颅内高压的即将到来颅内压力与容积关系ICPVolume颅脑代偿功能的逐渐丧失预颅内压监护指征：1、复苏后GCS<8分，2、头颅CT异常，神经系统症状及体征进一步加剧3、颅内高压时作控制性脑脊液引流减压4、颅内高压危象或脑积水等需作颅内减压颅内压监护指征：无创性颅压监测术(经前囱颅压监测)1）经前囱无创测定颅压，与脑室内、经腰椎穿刺所测值相关良好2）操作简单、灵敏度高、安全可靠、不受患儿病情及其他操作的影响、无合并症3）新生儿及任何前囱未闭者均可使用颅内压监护无创性颅压监测术(经前囱颅压监测)颅内压监护颅内压波形颅内压波形颅内压波形颅内压波形脑灌注压1、脑灌注压(CPP)=平均动脉压(MAP)-颅内压(ICP)2、正常脑灌注压为：CPP=9.3kPa(70mmHg)3、 CPP6～8.5kPa(45～64mmHg)为轻度降低 4～6kPa(30～45mmHg)显著降低 2～4kPa(15～30mmHg)极度降低4、CPP在4～6kPa(30～45mmHg)持续较长时间，可引起肯定的缺血性脑损害，低于2kPa(15mmHg)超过半小时即可造成脑死亡脑灌注压1、脑灌注压(CPP)=平均动脉压(MAP)-颅内压NewSunInternationalEngineeringInc.日域（美国）国际工程有限公司CAMINO®MPM-1测量脑温可以更大程度挽救--脑损伤时，脑温的测量更加可靠可及时控制脑温，防止高热引起的脑损伤

NewSunCAMINO®MPM-1测量脑温可以超声探头的类型脑血流监测－TCD超声探头的类型脑血流监测－TCDTCD颅内动脉检测范围TCD颅内动脉检测范围危重症的监测与治疗新技术陆国平课件脑氧代谢监测－INVOS－5000监测氧供方法: 脉搏氧饱和度仪，有创和无创血流动力学监测、血管内PO2和PCO2等。某些病理生理情况下，即使心输出量、血压、血气分析在正常范围内，可能发生所谓选择性缺氧。脑对缺氧非常敏感，对脑的监测显得非常重要脑氧代谢监测－INVOS－5000监测氧供方法:脑氧监测连续颈内静脉球部氧饱和度监测(SjvO2)：(有创)反映全脑氧供需平衡；正常SjvO2为54%～75%近红外谱仪（NIRS）监测（rSO2）反映局部脑区氧供需平衡,rSO2的正常值为68%左右脑氧监测连续颈内静脉球部氧饱和度监测(SjvO2)：(有创床旁脑电图一、脑电图（EEG）α波顶枕明显，安静主脑波，睁眼↓或消失。

β波额和中区明显。紧张↑。

θ波浅睡眠。

δ波麻醉,深睡。β波为快波，θ和δ波为慢波→N功↓及代谢↓。二、脑电功率谱分析(PSA)三、双频谱分析(BIA)四、脑电地形图(BEAM）五、诱发电位床旁脑电图一、脑电图（EEG）脑干诱发、听觉诱发、体感诱发1、不同脑功能区功能状态2、判断严重脑损伤累及区域3、判断脑功能恢复状态脑干诱发、听觉诱发、体感诱发1、不同脑功能区功能状态亚低温技术1、深低温10～25℃，中低温26～33℃，轻低温34～35℃2、降低脑氧耗，减少乳酸堆积 保护血脑屏障 抑制白三烯、减轻脑水肿 抑制脑损伤后内源性有害因子生成和释放亚低温技术1、深低温10～25℃，中低温26～33℃，轻消化系统消化系统胃Phi监测pHi指胃肠道粘膜组织的酸碱度，直接和间接测定两种方法及时准确地评估患者的危重程度指导临床治疗：了解局部组织缺氧状况，预测患者预后7.32是一个预测点逐渐由新的舌下CO2监测取代胃Phi监测pHi指胃肠道粘膜组织的酸碱度，直接和间接测定腹压监测 IAP通常是0～10cmH2O 腹腔间隔室综合症（ACS） 腹内压>25cmH2O应减压，>35应紧急手术腹压监测腹压监测直接IAP：直接穿入腹腔测得的压力间接间歇IAP：测量膀胱内的压力间接连续IAP：胃内气囊导管或通过膀胱灌洗连续监测IAP。间歇IAP参考测量标准是在膀胱最大灌注25ml生理盐水时，测得的膀胱压，IAP大致是5-7mmHg。腹压监测直接IAP：直接穿入腹腔测得的压力腹压监测腹内高压(IAH)：腹内压持续或反复的病理性升高≧12mmHg根据腹内压力不同，IAH可分为四级： I级

12-15mmHg II级

16-20mmHg III级

21-25mmHg IV级

>25mmHg腹压监测腹内高压(IAH)：腹内压持续或反复的病理性升高≧脏器功能不全监护肝功能 1）解毒功能 2）合成功能 3）破坏状态 4）排泄功能脏器功能不全监护肝功能肠内肠外营养1、重症病例肠内外营养影响疾病进展2、早肠内喂养降低内源性感染和VAP，促进肠道功能恢复3、谷氨酰胺与磷制剂的提供4、十二指肠喂养与空肠喂养5、内镜技术与内镜造瘘技术肠内肠外营养1、重症病例肠内外营养影响疾病进展肠道保护1、洛赛克与西米替丁2、乳果糖与生大黄3、活菌制剂4、越早越好肠道保护1、洛赛克与西米替丁人工肝支持系统血浆置换技术1、非生物型、生物型、混合型生物人工肝2、为肝再生创造条件 再移植桥梁 辅助治疗人工肝支持系统血浆置换技术肝移植慢性终末肝和急性肝衰1、异体肝移植2、亲体活体部分肝移植、致死性肝脏疾病患儿的1年成活率可达到90％

肝移植慢性终末肝和急性肝衰血液系统血液系统血液系统－DIC指标1、“Y”结构2、外源途径3、内源途径4、D－二聚体血液系统－DIC指标1、“Y”结构实验室监测血管壁和血小板相互作用出血时间、毛细血管脆性实验血小板血小板计数、血块收缩时间、血浆β－血小板球蛋白、血浆血小板第4因子血液凝固机制凝血时间TT、激活全血凝固时间、APTT、凝血酶原时间PT、纤维蛋白原定量实验室监测血管壁和血小板相互作用实验室监测检查纤溶的试验凝血酶时间、3P、优球蛋白溶解时间、血清FDP抗凝血酶Ⅲ活性及抗原含量降低多见于DIC、血栓形成、严重肝病血浆抗凝物质（抗凝血酶III、蛋白C）水平降低实验室监测检查纤溶的试验TEG特征性图形和参数值R值延长 高凝状态K值和α值 凝固成块的速度MA 血凝块强度减少A60 血块凝缩或破坏TEG特征性图形和参数值R值延长 高凝状DIC治疗不同期治疗不同微剂量肝素/小剂量肝素法低分子肝素技术：XaDIC治疗泌尿系统泌尿系统透析技术1、腹膜透析2、肠道透析3、血液透析透析技术1、腹膜透析腹膜透析技术腹膜透析技术血液透析和血液滤过1、肾脏替代CRRT2、肾外疾病：脓毒症、ARDS、MODS、严重外伤、中毒3、联合ECMO等治疗血液透析和血液滤过1、肾脏替代CRRT肾脏移植技术1、替换2、血液透析－肾脏移植肾脏移植技术1、替换脓毒症休克6h内达到复苏目标CVP8～12mmHg；平均动脉压>65mmHg;尿量>0.5mL/(kg·h)ScvO2或SvO2>70%。若液体复苏后CVP达8～12mmHg,而ScvO2或SvO2仍未达到70%，需输注浓缩红细胞使血细胞比容达到30%以上，或输注多巴酚丁胺脓毒症休克6h内达到复苏目标多器官功能支持系统MOST器官支持器官替代器官替换多器官功能支持系统MOST器官支持多器官功能支持系统MOST1、呼吸：呼吸机2、心血管：液体复苏与血管活性药物、起搏器3、血液：肝素、血液成份输注4、内分泌：胰岛素、激素5、神经系统：综合？6、消化：肠内、肠外营养，MARS与肝移植7、泌尿：血液透析与血液净化、肾移植8、心肺联合病变：ECMO多器官功能支持系统MOST1、呼吸：呼吸机肺/心移植技术1、肺移植/心脏移植2、心肺联合移植无线人工心脏移植

肺/心移植技术1、肺移植/心脏移植无线人工心脏移植ICU医院感染控制医院感染控制—ICU的重要内容主要内容： 1）手卫生 2）导管护理（四个） 3）流程控制 4）细节入手耐药菌和泛耐药菌抗生素使用：轮转、降阶梯、窄谱ICU医院感染控制医院感染控制—ICU的重要内容ICU镇静镇痛技术疼痛是第五大症状所有儿童均存在紧张、焦虑、应激或疼痛使用镇静催眠、镇痛、麻醉、肌松剂兼顾药代动力学、药效动力学、脏器功能评价体系和撤除流程ICU镇静镇痛技术疼痛是第五大症状创伤急救1、意外伤害占死亡顺位第一位2、严重复合伤死亡率、致残率极高3、团队协作4、延迟复苏、伤病控制期5、致死：头颅/颈部、胸腔、骨盆创伤急救1、意外伤害占死亡顺位第一位高级培训1、PALS-PBLS培训2、Simulation培训-Sinario3、AHA-AAP-AMA联合推广高级培训1、PALS-PBLS培训DiscoveryDiscovery危重症的监测与治疗新技术

Intensivecareincriticallyillchildren

复旦大学附属儿科医院重症医学科

陆国平危重症的监测与治疗新技术

Intensivecarein重症医学

(CriticalCareMedicine)临床基地：IntensiveCareUnit，重症医学主要职能：危重症患者的加强医疗地位： 医院整体抢救治疗水平，医院现代化的具体体现宗旨： 对于单个或多个器官衰竭的急性重症患者，尽早给予延续性器官功能支持治疗，同时针对病因进行积极治疗，赢得时间和条件，最终控制原发疾病重症医学

(CriticalCareMedicine)临重症医学与急诊医学的关系狭义重症医学：为危重病患者提供高技术、高质量的医疗服务广义重症医学：包括发病现场的急救处理、救护车的转运、急诊室或手术室的处理及最后转入ICU治疗的全过程CriticalCareMedicineContinuum：1983年NIH将BLS、ALS和PLS连续起来，称重症医学连续体重症医学与急诊医学的关系狭义重症医学：为危重病患者提供高技术边缘性学科重症医学是多学科交叉、渗透、发展的结果 (1)休克－循环、肾脏与呼吸 (2)创伤－脑、循环、肺、肾脏 (3)ARDS－肺与循环边缘性学科重症医学是多学科交叉、渗透、发展的结果管理规范2003年卫生部公布院前急救管理规范卫生部2009颁布重症医学科建设与管理指南（试行）急诊科建设与管理指南（试行）管理规范2003年卫生部公布院前急救管理规范ICU是独立的医学专业以重症医学为理论基础有完整的专业梯队临床工作有连续的、动态、滴定式的特点以器官功能支持为重点ICU是独立的医学专业I级ICU护士与患者比例1：2监测项目： 心率、血压、呼吸频率、尿量、意识状态等基本的生命体征医疗能力： 有能力进行正确的输液治疗、血糖监测、呼吸道管理、气管插管、简单呼吸机调整、胃肠营养等I级ICU护士与患者比例1：2II级ICU护士与患者的比例2－3：1监测项目： 基本生命体征，心电、有创血压和中心静脉压、血流动力学、呼吸功能、出凝血、病原菌流行病学等较深入的监测技术医疗能力： 机械通气、心电除颤、内窥镜检查和治疗、血滤等代谢和肾功能支持、细菌学检查、营养代谢支持等II级ICU护士与患者的比例2－3：1III级ICU护士与患者比例3－6：1监测项目 颅内压监测、全面呼吸功能、肌松剂药效、药代动力学、床边B超和超声心动图以及CT检查医疗能力 血液净化技术、主动脉内球囊反搏等，并能根据药代动力学监测结果调整抗生素等重要治疗药物的用药方案III级ICU护士与患者比例3－6：1国内对重症医学认识混乱概念模糊建制不清命名不一致ICU医师和护士学术和专业素质存在较大差距ICU与相关专科的关系，各科考虑自己的经济利益，危重病医学与各科对立，条块分割，阻碍了危重患者转入ICU治疗缺少建设规范、医疗规范、管理规范监护与抢救的分裂国内对重症医学认识混乱概念模糊建制不清命名不一致危重症的监测与治疗新技术陆国平课件ICU配置床单位配置（>15-18M2,22.5）监护仪----------------1呼吸机----------------1吊塔（设备带）--------1（氧2+空2+真空2+电源12）输液泵----------------3（2推+1滴）复苏囊----------------1输血泵/肠内营养泵，高压输液设备亚低温、脑压、脑氧、脑血流/床旁脑电图、肌电图、诱发电位有创监测、PICCO、临时起搏、除颤（AED）、ECMO、EKG中央监护系统抢救车ICU配置床单位配置（>15-18M2,22.5）ICU配置床旁肺功能、纤支镜、拍痰机、呼吸机、无创呼吸机、呼气末CO2、经皮CO2、移动呼吸机、高频呼吸机、NO吸入仪、床旁摄片机/DRPhi仪（舌下CO2）、24食管PH值、人工肝血栓弹力图、ACT仪CRRT、腹膜透析血浆胶体渗透压、I-STAT、快速血糖B超（脑、心、血管）喉镜、检耳镜、眼底镜创伤床、转运床、移动监护仪、颈托、夹板ICU配置床旁肺功能、纤支镜、拍痰机、呼吸机、无创呼吸机、呼ER配置床单位配置（>15-18M2,22.5）同ICU转运床、移动监护仪、抢救车输血泵/肠内营养泵，高压输液设备纤支镜、各类呼吸机（移动呼吸机）、呼气末CO2、床旁摄片机/DR有创监测、临时起搏、除颤（AED）I-STAT、快速血糖中央监护系统B超（脑、心、血管）、EKG喉镜、检耳镜、眼底镜ER配置床单位配置（>15-18M2,22.5）院前转运配置转运车、足够电源、足够氧气（4+2）呼吸机（无创呼吸机、移动呼吸机）、呼气末CO2移动监护仪、临时起搏、除颤（AED）、插管设备I-STAT、快速血糖B超（选择）心电图机抢救包（IO）、担架、新生儿转运暖箱外科夹板、止血绷带、颈托、骨盆固定、闭缩引流院前转运配置转运车、足够电源、足够氧气（4+2）重症监护与治疗内容1、基本生命指征监护2、脏器功能不全监护3、脏器功能支持、替代、替换病理生理学概念贯穿始终－－为什么？重症监护与治疗内容1、基本生命指征监护病理生理学概念贯穿始终基本生命指征监护1、T、P、R、BP、MS、Pain2、中央监护系统、遥感系统3、不要忽略人的力量－经验和理论4、全局观念（generalinspection）5、动态观察（dynamicobservation）现代监护技术提高了监护精度，降低了细节管理基本生命指征监护1、T、P、R、BP、MS、Pain危重症治疗1、病理生理概念认识加深2、整体观念得到强调3、流行病和循证医学逐渐普及4、治疗新技术逐步发展5、治疗理念逐步深入危重症治疗1、病理生理概念认识加深呼吸系统呼吸系统呼吸功能监测

临床表现、胸片血气监测指标肺功能监测指标肺容积呼吸中枢功能气道压力呼吸肌功能肺顺应性呼吸形式监测气道阻力动脉血气动脉血氧饱和度氧气交换效率呼出气二氧化碳呼吸功能监测临床表现、胸片肺容积呼吸中枢功能气道压力呼吸肌临床上呼吸功能监测最好的指标，是判断呼衰和各种抢救措施是否有效的标准多重酸碱失衡只能提供各种异常所致的最终结果，无法揭示导致呼衰的具体环节相对有创，不能实时监测相对滞后于肺功能的改变血气监测临床上呼吸功能监测最好的指标，是判断呼衰和各种抢救措施是否有混合静脉血氧含量（CvO2）SvO2=75%CvO2=14－15ml/dlCaO2–CvO2=5ml/dl混合静脉血氧含量（CvO2）SvO2=75%氧合指数（PaO2/FiO2）正常值：350－450mmHg（FiO2＝0.21）轻度呼衰：190－280mmHg中度呼衰：150－190mmHg重度呼衰：＜150mmHgARDS治疗后＞200mmHg，预后较好，＜150mmHg预后极差PaO2/FiO2↓↓，A－aDO2↑：换气功能障碍PaO2/FiO2↓↓，A－aDO2→：通气功能障碍氧合指数（PaO2/FiO2）正常值：350－450mmHg呼出气CO2分压（PetCO2）呼气末CO2分压（PETCO2）正常值35－45mmHgCO2每分钟产量正常值150－240ml呼出气CO2分压（PetCO2）呼气末CO2分压（PETCO肺功能监测肺容量：VT、VE、VC、FRC呼吸力学： 气道压力（Paw）、肺顺应性（CL）、气道阻力（Raw）、呼吸中枢功能、呼吸肌功能肺功能监测肺容量：VT、VE、VC、FRC危重症的监测与治疗新技术陆国平课件危重症的监测与治疗新技术陆国平课件P-V环从吸气起点到吸气肢终点（即呼气开始）之间连接线即斜率,右侧图向横轴偏移说明顺应性下降.作为对照左侧图钭率线偏向纵轴,顺应性增加P-V环的斜率与肺顺应性P-V环从吸气起点到吸气肢终点（即呼气开始）之间连接线即斜率内源性PEEP(PEEPi)拐点内源性PEEP(PEEPi)拐点纤维支气管镜诊断: 各类疑难疾病、直视与取材治疗: 冲洗和灌洗 异物 止血 协助插管 支架放置纤维支气管镜诊断:危重症的监测与治疗新技术陆国平课件三维重建三维重建机械通气技术1）常频通气： 常规通气、双重通气、高级通气2）高频通气3）液体通气4）静脉内氧合(intravascularoxygenator,IVOX)5）NO、肺表面活性物质6）小潮气量通气技术和肺复张技术机械通气技术1）常频通气：气道清理系统（排痰器）1）通过振荡促进痰液松动2）促进血液循环3）促进痰液排出4)刺激自主呼吸气道清理系统（排痰器）1）通过振荡促进痰液松动心血管系统心血管系统有创监护1、漂浮导管2、CVP与ABP3、连续监测：经肺热稀释测定技术(PICCO） 心脏泵血功能：前后负荷、收缩指数 外周血管阻力 血管外肺水 动态观察 有创监护1、漂浮导管PiCCO

plussetupCentralvenouscatheterInjectatetemperaturesensorhousingPV4046ArterialthermodilutioncatheterInjectatetemperaturesensorcablePC80109PULSIONdisposablepressuretransducerPV8115PCCIAP13.0316.28

TB37.0AP14011792(CVP)5SVRI2762PCCI3.24HR78SVI42SVV5%dPmx1140(GEDI)625

DPTMonitorcablePMK-206InterfacecablePC80150ConnectioncabletobedsidemonitorPMK-XXXAUXadaptercablePC81200PiCCOplussetupCentralvenous正常值

参数 范围

单位CI 3.0–5.0 l/min/m2SVI 40–60 ml/m2

SVRI 1200–1800dyn*s*cm-5*m MAP 70–90 mmHgGEF 25–35 %CFI 4.5–6.5 1/minHR 60–90 1/minGEDVI 680–800 ml/m2ITBVI 850–1000 ml/m2SVV 10 %EVLWI 3.0–7.0 ml/kgPVPI 1.0–3.0 正常值 参数 范围 单位无创监测1、无创血压2、ECHO：结构与泵血功能3、食道超声/气管导管多普勒4、NICCO等：部分CO2重复呼吸法5、胸腔生物电阻抗法6、B无创血液动力学监测系统(美国GE公司)DISQ技术（D数字，I阻抗，S信号，Q数字化）与ZMARC算法（Z阻抗，M调节，AR主动脉，C还原）无创监测1、无创血压氧动力学1、氧动力学参数：氧输送(DO2)、氧消耗(VO2)；2、氧代谢参数：血乳酸、脉搏氧饱和度、混合静脉血氧饱和度(SvO2)或中心静脉血氧饱和度(ScvO2)氧动力学1、氧动力学参数：氧输送(DO2)、氧消耗(VO参数意义1、心脏前负荷：CVP、PAWP、心室舒张末容积、胸内血容量2、心室后负荷：SVR、PVR3、心肌收缩力：SV/SVI、EF4、全身灌注：DO2、VO2、动脉血乳酸、SvO2或ScvO25、局部组织灌注指标：pHi、PtcO2和经皮二氧化碳张力(PtcCO2)参数意义1、心脏前负荷：CVP、PAWP、心室舒张末容积、胸外按压泵1、ZOLL-AutoPulse2、美国ResQ-Pump心脏按压泵3、丹麦AMBU心脏按压泵4、萨博胸外按压泵1、ZOLL-AutoPulse临时心脏起搏/除颤1、心内起搏：右心导管2、经皮（胸壁）起搏3、单向除颤-双向除颤4、AED临时心脏起搏/除颤1、心内起搏：右心导管中枢神经系统中枢神经系统中枢神经系统 1）颅内压监测和脑温监测 2）脑血流监测（TCD） 3）床旁脑电图4）脑干诱发、听觉诱发、体感诱发 5）脑氧监测中枢神经系统 1）颅内压监测和脑温监测颅内压监护技术多孔引流管侧脑室压力监测与引流术脑室内硬膜下硬膜外颅内压监护技术多孔引流管侧脑室压力监测与引流术脑室内颅内压力与容积关系ICPVolume颅脑代偿功能的逐渐丧失预示着颅内高压的即将到来颅内压力与容积关系ICPVolume颅脑代偿功能的逐渐丧失预颅内压监护指征：1、复苏后GCS<8分，2、头颅CT异常，神经系统症状及体征进一步加剧3、颅内高压时作控制性脑脊液引流减压4、颅内高压危象或脑积水等需作颅内减压颅内压监护指征：无创性颅压监测术(经前囱颅压监测)1）经前囱无创测定颅压，与脑室内、经腰椎穿刺所测值相关良好2）操作简单、灵敏度高、安全可靠、不受患儿病情及其他操作的影响、无合并症3）新生儿及任何前囱未闭者均可使用颅内压监护无创性颅压监测术(经前囱颅压监测)颅内压监护颅内压波形颅内压波形颅内压波形颅内压波形脑灌注压1、脑灌注压(CPP)=平均动脉压(MAP)-颅内压(ICP)2、正常脑灌注压为：CPP=9.3kPa(70mmHg)3、 CPP6～8.5kPa(45～64mmHg)为轻度降低 4～6kPa(30～45mmHg)显著降低 2～4kPa(15～30mmHg)极度降低4、CPP在4～6kPa(30～45mmHg)持续较长时间，可引起肯定的缺血性脑损害，低于2kPa(15mmHg)超过半小时即可造成脑死亡脑灌注压1、脑灌注压(CPP)=平均动脉压(MAP)-颅内压NewSunInternationalEngineeringInc.日域（美国）国际工程有限公司CAMINO®MPM-1测量脑温可以更大程度挽救--脑损伤时，脑温的测量更加可靠可及时控制脑温，防止高热引起的脑损伤

NewSunCAMINO®MPM-1测量脑温可以超声探头的类型脑血流监测－TCD超声探头的类型脑血流监测－TCDTCD颅内动脉检测范围TCD颅内动脉检测范围危重症的监测与治疗新技术陆国平课件脑氧代谢监测－INVOS－5000监测氧供方法: 脉搏氧饱和度仪，有创和无创血流动力学监测、血管内PO2和PCO2等。某些病理生理情况下，即使心输出量、血压、血气分析在正常范围内，可能发生所谓选择性缺氧。脑对缺氧非常敏感，对脑的监测显得非常重要脑氧代谢监测－INVOS－5000监测氧供方法:脑氧监测连续颈内静脉球部氧饱和度监测(SjvO2)：(有创)反映全脑氧供需平衡；正常SjvO2为54%～75%近红外谱仪（NIRS）监测（rSO2）反映局部脑区氧供需平衡,rSO2的正常值为68%左右脑氧监测连续颈内静脉球部氧饱和度监测(SjvO2)：(有创床旁脑电图一、脑电图（EEG）α波顶枕明显，安静主脑波，睁眼↓或消失。

β波额和中区明显。紧张↑。

θ波浅睡眠。

δ波麻醉,深睡。β波为快波，θ和δ波为慢波→N功↓及代谢↓。二、脑电功率谱分析(PSA)三、双频谱分析(BIA)四、脑电地形图(BEAM）五、诱发电位床旁脑电图一、脑电图（EEG）脑干诱发、听觉诱发、体感诱发1、不同脑功能区功能状态2、判断严重脑损伤累及区域3、判断脑功能恢复状态脑干诱发、听觉诱发、体感诱发1、不同脑功能区功能状态亚低温技术1、深低温10～25℃，中低温26～33℃，轻低温34～35℃2、降低脑氧耗，减少乳酸堆积 保护血脑屏障 抑制白三烯、减轻脑水肿 抑制脑损伤后内源性有害因子生成和释放亚低温技术1、深低温10～25℃，中低温26～33℃，轻消化系统消化系统胃Phi监测pHi指胃肠道粘膜组织的酸碱度，直接和间接测定两种方法及时准确地评估患者的危重程度指导临床治疗：了解局部组织缺氧状况，预测患者预后7.32是一个预测点逐渐由新的舌下CO2监测取代胃Phi监测pHi指胃肠道粘膜组织的酸碱度，直接和间接测定腹压监测 IAP通常是0～10cmH2O 腹腔间隔室综合症（ACS） 腹内压>25cmH2O应减压，>35应紧急手术腹压监测腹压监测直接IAP：直接穿入腹腔测得的压力间接间歇IAP：测量膀胱内的压力间接连续IAP：胃内气囊导管或通过膀胱灌洗连续监测IAP。间歇IAP参考测量标准是在膀胱最大灌注25ml生理盐水时，测得的膀胱压，IAP大致是5-7mmHg。腹压监测直接IAP：直接穿入腹腔测得的压力腹压监测腹内高压(IAH)：腹内压持续或反复的病理性升高≧12mmHg根据腹内压力不同，IAH可分为四级： I级

12-15mmHg II级

16-20mmHg III级

21-25mmHg IV级

>25mmHg腹压监测腹内高压(IAH)：腹内压持续或反复的病理性升高≧脏器功能不全监护肝功能 1）解毒功能 2）合成功能