如何使用医保以及报销

广州市医疗保险服务管理局二○一○年五月

广州市大中专院校学生居民医保政策培训

主要内容参保缴费居民医保卡就医须知及待遇标准异地就医零星报销一、参保缴费

（一）参保人员范围（二）参保登记及变更（三）参保缴费（一）参保人员范围

在本市医疗保险统筹区域内（包括越秀区、海珠区、荔湾区、天河区、白云区、黄埔区、南沙区、萝岗区行政辖区，以及广州大学城校区）各类全日制普通高等学校、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本专科学生、研究生，中等职业技术学校、技工学校接受全日制教育的学生，且未享受机关事业单位家属统筹医疗保障，以下简称“大中专学生”。（二）参保登记及变更

大中专学生不论户籍，由所在学校负责统一进行参保登记。

如参保人需要停止参加居民医疗保险，或需要变更参保资料的，由学校统一收集资料，回原参保登记机构办理相关手续。（三）缴费标准个人缴纳：80元※政府资助：200元※

“广州市城镇居民医疗保险卡”（以下简称“居民医保卡”）作为本市居民医疗保险参保人就医及申请办理有关医疗保险业务的凭证，由广州市医疗保险服务管理局（以下简称“市医保局”）统一管理。

（一）领取居民医保卡

（二）居民医保卡的使用二、居民医保卡（一）领居民医保卡

在参保人办理新参保登记的次月19日后，由办理学校到市医保局制卡银行通知的地点领取居民医保卡，参保人在缴纳居民医疗保险费后，再到学校领取。领卡后注意事项

1、请核对居民医保卡上的资料信息，如资料有误，请尽快向学校反映。由学校收集齐资料后，先到办理参保手续的社保基金中心办理变更手续，再到制卡银行重制卡。2、修改密码。可在制卡银行广州市区内的任一营业网点或多媒体查询机、ATM机上修改密码。（二）居民医保卡的使用

1、就医凭证2、储蓄卡金融功能3、仅限本人使用，不得转借他人、冒用、涂改等。4、如有遗失，及时向制卡银行挂失。就医凭证参保人到定点医疗机构办理就医登记时必须出示居民医保卡。--在其出示居民医保卡前，就医所发生的医疗费用由参保人员自行承担;--急诊入院或者由于昏迷等意识不清等情况不能当场出示的，参保人亲属应当在入院三日内为其补办示证手续。--居民医医保卡遗失失或重制期期间，以挂失证明或重制卡回执执及有效身份份证件替代代居民医保保卡。--参保人人符合计生生政策生育育及终止妊妊娠办理住住院登记时时，须同时时出示计生生部门审批批的计生证证原件及复复印件。参保人员按按规定享受受住院、门门诊特定项项目、指定定慢性病和和普通门急急诊医疗保保险待遇，，居民医疗疗保险基金金（以下简简称“基金金”）支付付参保人员员在保险年年度内因疾疾病、意外外事故就医医发生的基本医疗费费用以及符合计计划生育政政策规定的的生育期内内所发生的的产前门诊诊检查医疗疗费用及生生育或终止止妊娠所发发生的住院院医疗费用用。三、就医须须知及待遇遇标准基本医疗费费用：指属于基本本医疗保险险用药范围围、诊疗项项目范围、、医疗服务务设施范围围及支付标标准规定的的费用，但但不含个人人按规定比比例先自付付的费用。。（一）享受受医疗保险险待遇的起起始时间参保人群享受待遇时间按居民医疗保险年度参保缴费的人员当年9.1—次年8.31年度中途参保缴费的人员缴费次月开始享受居民医疗保险待遇首次参保的大中专学生在当年11月30日前参保缴费的，从当年9月1日开始享受相应的医疗保险待遇（二）就医医流程住院、门诊诊特定项目目、指定慢慢性病：见见下图。普通门急诊诊：按所在在学校的相相关规定在在学校选定定医疗机构构普通门急急诊就医。。住院流程持居民医保保卡、有效效身份证件件等资料病人需住院院办理住院手手续、治疗达到出院标标准出院处持居民医保保卡、有效效身份证件件通过系统统结算病人只需交交纳个人应应交部分出院定点医院（三）居民民医疗保险险基金不予予支付的情情形有以下情形形之一的，，其当次治治疗发生的的医疗费用用，基金不不予支付：：1.未经批批准，在非非定点医疗疗机构就医医的；2.自杀、、自残的（（精神病除除外）；3.斗斗殴殴、、酗酗酒酒、、吸吸毒毒及及其其他他因因犯犯罪罪或或违违法法所所致致伤伤病病的的；；4.明明确确已已由由他他方方承承担担医医疗疗费费赔赔偿偿责责任任的的交交通通事事故故、、意意外外事事故故、、医医疗疗事事故故或或明明确确由由工工伤伤保保险险支支付付的的；；5.在在国国外外或或香香港港、、澳澳门门特特别别行行政政区区以以及及台台湾湾地地区区就就医医的的；；6.国国家家、、省省、、市市规规定定的的不不予予支支付付的的其其他他情情形形。。（四四））享享受受待待遇遇普通门急诊待遇门特待遇住院待遇门慢待遇1.普普通通门门急急诊诊各高高等等院院校校、、中中等等职职业业技技术术学学校校及及技技工工学校校选选定定本校校医医疗疗机机构构或或其其它它合合法法医医疗疗机机构构作作为为大大中中专专学学生生普普通通门门（（急急））诊诊就就医医的的““选选定定医医疗疗机机构构””，，并并制制定定就就医医管管理理和和报报销销的的相相关关规规定定。。大中中专专学学生生在在选选定定医医疗疗机机构构发发生生的的普普通通门门（（急急））诊诊基基本本医医疗疗费费用用，，由由学学校校按按不低低于于90﹪﹪的比比例例报报销销。如如确确因因病病情情需需要要，，经经学学校校批批准准后后由由选选定定医医疗疗机机构构转转诊诊到到其其他他医医疗疗机机构构就就医医所所发发生生的的普通通门门（（急急））诊诊基基本本医医疗疗费费用用报报销销比比例例由由学学校校根根据据本本校校情情况况自自行行制制定定。。2.指定定慢慢性性病病指定定慢慢性性病病包包括括：：糖糖尿尿病病、、高高血血压压病病、、冠冠心心病病、、帕帕金金森森病病、、类类风风湿湿性性关关节节炎炎、、系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮、、精精神神分分裂裂症症等等七七种种。。参保保人人患患有有上上述述慢慢性性病病的的，，经经指指定定定定点点医医疗疗机机构构确确诊诊后后，，可可在在具备备治治疗疗资资格格的定定点点医医疗疗机机构构门门诊诊就就医医。。参保保人人患患每每一一种种指指定定慢慢性性病病的的门门诊诊专专科科药药费费，，居居民民医医保保基基金金最最高高支支付付100元元/人人••月月。居居民民医医保保基基金金每每月月最最高高支支付付限限额额标标准准当当月月有有效效，，不不累累积积、、不不滚滚存存。。患有多种指定定慢性病的参参保人，最多选择其中中两种指定慢性病，，享受相应的的门诊医疗待待遇。基金及个人支支付比例如下下：定点医疗机构类别基金支付比例个人支付比例社区卫生服务机构（在二、三级医疗机构本部设置的除外）80﹪20﹪其他医疗机构60﹪40﹪主诊医生填写写《诊断证明明书》参保人副主任以上医医师或科主任任签名医务部门审核核盖章医保信息系统统登记市医保局审核核定点医疗机构构门诊治疗门慢申请流程程指定定点医院院指定定点医院院3.门诊特定定项目（1）在二、、三级定点医医疗机构急诊观察室留院观察进进行的治疗；；（2）在一、、二级定点医医疗机构或者者定点社区卫卫生服务机构构开设的家庭病床进行的治疗；；（3）患恶性肿瘤在指定的定点点医疗机构进进行的门诊化化学治疗、放放射治疗及其其期间的辅助助治疗；（4）患尿毒毒症在指定的的定点医疗机机构进行的门诊透析治疗；（5）在指定定的定点医疗疗机构施行肝肝、肾移植治治疗手术后，，继续在指定定的定点医疗疗机构门诊进行的抗抗排异治疗；（6）患血友病在三级综合定定点医疗机构构进行的门诊诊治疗；（7）患慢性丙型肝炎炎，在指定的定定点医疗机构构门诊进行聚聚乙二醇干扰扰素α－2a注射液治疗疗。（8）2010年新新增在二、三级定定点医疗机构构进行重型β地中海贫血血治疗。审批项目类别就医地点申请与审批审批有效期急诊留观二、三级定点医疗机构无需审批重型β地中海贫血在可开展相应项目的指定定点医疗机构办理终身有效恶性肿瘤化疗、放疗一年尿毒症血透、腹透指定的二、三级医疗机构肾移植术后抗排异治疗指定的三级医疗机构肝脏移植术后抗排异治疗血友病治疗三年慢性丙型肝炎治疗指定的医疗

机构六个月家庭病床指定的医疗

机构凭二、三级定点医疗机构诊断证明到指定定点医疗机构办理三个月请注意：未经审批的门门诊特定项目目医疗费用，，以及与所申申请的门诊特特定项目不相相关的医疗费费用，基金不不予支付。家庭病床治疗疗期间转住院院的，从住院院之日起原家家庭病床有效效期即终止。。项目类别起付标准基金每月最高支付限额急诊留观600元/社保年度恶性肿瘤化疗、放疗无尿毒症血透、腹透肾移植术后抗排异治疗6000元/月肝脏移植术后抗排异治疗5500元/月血友病治疗4500元/月重型β地中海贫血3000元/月慢性丙型肝炎治疗3500元/月家庭病床150元/期（90天）待遇支支付门诊特特定项项目基基本医医疗费费用共付段段支付标标准与与住院院待遇遇一致致，但但家庭庭病床床共付付段支支付标标准按按一级级定点点医疗疗机构构住院院的支支付比比例确确定。。4.住住院参保人人员因因病情情需要要住院院治疗疗的，，由定定点医医疗机机构在在医保保信息息系统统上进进行就就医登登记、、医疗疗费用用记账账、结结算。。基金支支付住住院医医疗费费用，，设定定有起起付线线（基基金起起付标标准））、共共付段段（起起付线线以上上、封封顶线线以下下部分分的医医疗费费）、、封顶顶线（（基金金最高高支付付限额额），，待遇遇标准准如下下：每次住住院起起付标标准定点医疗机构等级住院起付标准一级150元二级300元三级600元共付段段基金金及个个人支支付比比例定点医疗机构等级首次参保或重新参保连续两年或以上参保基金个人基金个人一级85﹪15﹪90﹪10﹪二级75﹪25﹪80﹪20﹪三级65﹪35﹪70﹪30﹪住院医医疗费费用中中，个个人应应负担担的费费用：：自费费费用先自付付费用用（即即医保保药品品、诊诊疗项项目、、医保保服务务设施施三个个目录录范围围内，，规定定由参参保人人先自自付部部分比比例的的费用用）起付标标准以以下费费用共付段段自付付费用用居民医医保基基金年年度累累计最最高支支付限限额以以上的的费用用年度累累计最最高支支付限限额参保人人员住住院、、门诊诊特定定项目目、指指定慢慢性病病及普普通门门（急急）诊诊的基基本医医疗费费用，，一个个社保保年度度内基基金累累计支支付的的最高高限额额，为为上年年度本本市城城镇单单位职职工年年平均均工资资的3倍（（2009社保保年度度封顶顶线为为2倍倍达90730元）连续两两年参参保缴缴费的的某在在校学学生二二级级医院院住院院发生总费用自费金额部分自付项目费用自付金额统筹基金支付金额起付线共付段50000100100个人支付的总费用＝

元3009900（20％％）39600（80％％）10400（占总费费用20.8％％）注意事项项：住院治疗疗连续时时间每超超过90天的，，须再支支付一次次起付标标准费用用。在专专科医院院连续住住院治疗疗精神病病、结核核病的，，每超过过180天的，，须再支支付一次次起付标标准费用用。住院治疗疗后符合合出院标标准的，，应及时时出院。。凡应出出院而不不按规定定出院的的，自定定点医疗疗机构医医嘱出院院日期之之次日起起，所发发生费用用须个人人支付。。出院后只只要病情情需要，，符合入入院标准准就可入入院治疗疗。符合计划划生育政政策规定定的生育育期内所所发生的的产前门门诊检查查医疗费费用，按按照本市市企业职职工生育育保险医医疗费支支付项目目和目录录范围执执行，居居民医疗疗保险基基金按50％的的标准支支付，基基金支付付限额为为每孕次次720元/人人。符合计划划生育政政策规定定的生育育或终止止妊娠发发生的住住院医疗疗费用，，按照本本市企业业职工生生育保险险医疗费费支付项项目和目目录范围围执行，，但支付付标准按按上述规规定执行行。注意事项项：待遇追溯溯1在规定日期前首次参保并按时缴费到账的，从该社保年度起始日开始追溯待遇2住院、门慢、门特项目由学校统一收集资料交至医保分局前台受理3普通门急诊按所在学校的相关规定报销四、异地地就医范范围大中专学学生以下下异地就就医情形形，可按按规定享享受居民民医保待待遇：异地急诊诊住院或或急诊留留观的；；寒暑假、、因病休休学期间间回到户户籍所在在地或外外地实习习期间公公立医疗疗机构进进行住院院、门特特、指定定慢性病病治疗及及急诊的的。经市医保保局直属属分局审批同意意转诊到市市外公立立医疗机机构住院院的；广州市大大中专院院校在广广州市外外分校的的学生在在分校所所在地公公立医疗疗机构进进行住院院、门诊诊特定项项目、指指定慢性性病治疗疗的。五、零星星报销通常情况况下，参参保人住住院、门门诊特定定项目和和指定慢慢性病应应在本市市社会保保险定点点医疗机机构就医医，属于于基金支支付的费费用，直直接在定定点医疗疗机构记记账结算算，无需需再办理理报销手手续。以下情形形发生的的住院、