病案习题及答案

来源网络侵权请联系删除PAGE1试卷2046--网上考试单位__________姓名__________学号__________成绩__________一、病例分析题(共11题,共100.0分)1．慢性咳嗽10年，进行性呼吸困难2年。胸部体格检查发现：桶状胸，肋间隙增宽，呼吸动度降低；气管居中，双侧语颤减弱，呼吸动度减弱；叩诊呈高清音，双肺下界下移在右锁骨中线上为第七肋骨，移动度4cm；肺泡呼吸音减弱、呼气时间延长，语音传导减弱，未闻及干、湿啰音。心脏浊音界缩小，心音遥远。请对以上情况进行分析，提出初步诊断和诊断依据。2．男，25岁。受凉后突然寒战高热，咳嗽无痰2天，左下胸痛、气短1天。体格检查：T39.2℃，R27次／分，P110次／分。呼吸急促，鼻翼煽动。胸廓对称，左下胸呼吸动度减弱；触诊气管居中，左下呼吸动度减弱，触觉语颤增强；左下胸叩诊为浊音；左下可闻及支气管呼吸音，听觉语音增强，有少许细湿啰音。血常规检查白细胞总数及中性粒细胞明显增高，并有核左移。根据以上表现，初步判断为什么病?需要作什么样的检查?3．男，12岁。5～6天前淋雨后出现畏寒、发热、头痛。今日上午开始出现胸闷、气促。体格检查：端坐呼吸，唇轻度发绀。胸廓呈桶状，呼吸动度减弱；触诊气管居中，语颤减弱，呼吸动度减弱；叩诊呈高清音，肺下界在右锁骨中线上为第七肋骨；听诊双肺散在哮鸣音，呼气延长，听觉语音减弱，有少许湿啰音。过去有类似的发作史。请对本病例提出诊断及诊断依据。4．男，18岁。今晨剧烈运动后感右侧胸痛，呼吸困难，休息后不缓解，且症状加重。体格检查：呼吸急促，右侧胸廓饱满，肋间隙增宽，呼吸动度减弱；气管移向左侧，右侧语颤减弱。叩诊呈鼓音，肝浊音界在第六肋间；右侧呼吸音、听觉语音消失，未闻及啰音。为明确诊断，应该进一步作什么检查?病人可能的诊断是什么?为什么?5．女，20岁。10天前因受凉起病，食欲不振，低热、乏力，干咳。初起感左下胸刺痛，近日来活动后气促。体格检查：T38.5℃，R108次／分，P26次／分，BP110／70mmHg。左胸肋间隙饱满，呼吸动度减弱；触诊：气管向右侧移位，左侧触觉语颤减弱；左胸第三肋以下叩诊呈浊音甚至实音；听诊呼吸音、听觉语音减低甚至消失，前胸上部可闻及病理性支气管肺泡呼吸音。最可能的诊断是什么?为什么?6．风湿性心脏病二尖瓣狭窄的患者，劳力性心悸气促1年，昨晚半夜突起呼吸困难，不能平卧，咳吐大量粉红色泡沫痰。体格检查：端坐呼吸，呼吸频速，面色苍白，唇指发绀，极度焦虑、大汗。胸廓对称，呼吸动度减弱；气管居中，语颤减弱；叩诊为清音；听诊双肺满布大、中、小湿啰音，散在哮鸣音，呼吸音、听觉语音减弱。根据以上表现，判断病人可能的诊断并说明理由。7．女性患者，32岁，5年来感胸闷、乏力，间有发作性胸痛，与劳力有关，并曾有数次头晕、黑朦。检体发现面色苍白，心浊音界向左下扩大，心尖搏动弥散，心率110次／分，律齐，胸骨左缘第三肋间闻及舒张期杂音4／6级，心尖区舒张期杂音2／6级，无第一心音亢进或二尖瓣开放拍击音。对于该患者首先考虑哪项诊断并说明依据8．男性患者，40岁，胸痛2天，继之逐渐出现气急，下肢及颜面浮肿2周。检体发现颈静脉怒张，心界向两侧明显扩大，心尖搏动减弱，位于心浊音界内侧3em，心音遥远，心率100次／分，律齐。对于该患者应首先考虑哪种病?9．患者，男性，78岁。有慢性咳嗽史20年，下肢间隙性浮肿史5年，因活动气急加重5天来诊。检体发现颈静脉怒张，肝—颈静脉回流征(+)；心界向两侧扩大，心尖区闻及收缩期杂音3／6级，深吸气时增强，不向腋下传导；剑突下有搏动，深吸气时搏动增强；双下肢凹陷性水肿I度。心尖区的收缩期杂音考虑哪项原因?10．男性，42岁。消瘦乏力，食欲不振，厌油，恶心，食后上腹不适，腹泻半年。呕吐，腹胀，鼻出血伴下肢浮肿10天。5年前曾患“肝炎”，康复后，有时因劳累出现乏力，食欲不振，均经休息而缓解。查体：T37℃，P96次／分，R26次／分，BP110／80mmHg。面容憔悴，面色黝黑，皮肤枯糙，巩膜黄疸，面颊部可见蜘蛛痣，肝掌。腹部视诊：腹部膨隆呈蛙腹状，腹壁静脉曲张，但血流方向正常，腹式呼吸减弱。触诊：腹壁紧张度增加，无压痛及反跳痛，液波震颤阳性。肝未触及，脾脏中度肿大，表面光滑，质较硬，有切迹，无压痛。叩诊：肝浊音区缩小，脾浊音区扩大，出现移动性浊音。双下肢浮肿。实验室及其他检查：血清总蛋白量62.3S／L，血清白蛋白29g／L，球蛋白33.3s／L，A／G比值<1，丁球蛋白46％，血清总胆红素116tμmol／L，结合胆红素32.2μmol／L。ALT20卡门单位，AST17卡门单位，凝血酶原时间19秒，HBsAg及抗-HBc均阳性。超声波声像图显示：肝脏体积缩小，表面呈凹凸状，肝内回声普遍增多，光点分布不均，呈现多个回声增强结节。肝静脉内径粗、细不匀，迂曲。脾门区脾静脉内径增大，脾实质回声增强增多。门静脉扩张内径大于1.4crn。上消化道造影X线片显示：食管全段粘膜皱襞明显增宽，迂曲呈串珠状充盈缺损，管壁边缘呈锯齿状，管腔明显扩张，蠕动减弱。请对以上病例提出初步诊断并说明理由。11．男性，20岁。头晕、咽痛，乏力，全身肌肉关节酸痛，畏寒。食欲不振，便秘。阵发性上腹不适，5小时后突然感到右下腹部持续性剧烈疼痛，伴恶心、呕吐，腹泻，全身出冷汗。查体：T38.2℃，P110次／分，R29次／分，BP110／70mmHg。口腔：唇红而干，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，轻度充血。腹部视诊：腹式呼吸减弱。触诊：右下腹部紧张度增加，McBurney点有显著而固定的压痛与反跳痛。结肠充气试验阳性。直肠指诊：直肠右前方有明显的局部压痛。实验室检查：血常规报告：白细胞计数22X109／L；中性粒细胞94％。粪便检查：蛔虫卵(+)。请对以上病例提出初步诊断并说明理由

试卷答案一．病例分析题1．答案：正常人肺下界在右锁骨中线一般在第六肋骨而患者在第七肋骨，提示肺下界下移；正常人肺下界移动度为6～8cm，患者仅4cm提示肺下界移动度降低。病人有“慢性咳嗽10年，进行性呼吸困难2年”的历史，提示呼吸系统疾病。我们知道，桶状胸、叩诊高清音仅见于肺气肿或支气管哮喘发作时，而支气管哮喘发作时应该有哮鸣音而本病例没有，故只应考虑慢性阻塞性肺气肿的诊断。应用慢性阻塞性肺气肿可以解释全貌。慢性阻塞性肺气肿的典型症状是进行性加重的呼吸困难。阻塞性肺气肿时肺体积增大，导致肋间隙增宽，胸廓前后径增大而呈桶状。肺内残气量增加，空气进入肺泡障碍而使吸气时肺扩张不明显，呼气时因肺泡弹性减退、回缩无力，肺体积减小亦不明显，故呼吸动度减弱。阻塞性肺气肿时两侧肺组织的体积同时增大，两侧压力相等因而纵隔并无移位，故气管位置仍居中。气肿的肺组织因含气量增多，传导声音的能力降低，故两侧的语颤都减弱。肺组织含气量增多，故叩诊呈过清音。肺体积增大，心脏被气肿的肺组织包裹、再加上膈肌下移心脏随之下移而呈垂直位，导致心脏的绝对浊音区消失、心脏的相对浊音界缩小，严重时整个心前区都呈过清音而使心脏浊音界叩不出。肺体积增大、膈肌下移，肝浊音界及肺下界亦随之下移。肺泡内残气增多，吸气时气体进入障碍使肺体积增大不明显；呼气时肺泡的弹性减弱、回缩无力，肺体积缩小亦不明显，故肺下界移动度减小。气肿的肺组织肺泡内残气量增加，进入肺泡的空气流量减少、气流速度减慢，故肺泡呼吸音减弱。肺泡的顺应性差、弹性减弱，以及不完全的支气管阻塞可因呼气而狭窄更明显，可导致呼气时间延长。气肿的肺组织因含气量增多传导声音的能力减弱，引起听觉语音减弱。心脏被气肿的肺组织遮盖而气肿的肺组织传导声波的能力降低，心脏与胸壁之间的距离较正常明显加大，导致心音遥远。2．答案：诊断可能是左下大叶性肺炎。突然发作的寒战高热，血常规检查白细胞总数及中性粒细胞明显增高，并有核左移，提示急性感染性疾病。根据患者咳嗽、左下胸痛及气短，提示病变部位可能在左下胸部。触觉语颤增强、左下胸部病理性支气管呼吸音和听觉语音增强，只见于肺实变、压迫性肺不张和肺空洞。短期内发生的肺实变当以大叶性肺炎常见；短期内形成、有明显的感染征象的肺空洞，只见于急性肺脓肿，但是病人并无咳痰；而压迫性肺不张本身并不引起感染征象。故判断为左下大叶性肺炎。用左下大叶性肺炎可以解释病人的全部临床表现。大叶性肺炎实变期，肺泡内空气被病理性液体、细胞或组织所替代，虽实变但体积未发生改变，故胸廓对称、气管也不会发生偏移。肺实变后空气无法进入，也不能被呼出，故呼吸动度减弱。由于实变的肺组织传导声波的能力较正常肺组织强，故触觉语颤增强、听觉语音增强。实变的肺组织叩诊为浊音。实变的肺组织内被液体或固体所充填，吸气时空气不能进入肺泡，呼气时也不能呼出，故肺泡呼吸音消失；而这时支气管呼吸音却可通过畅通的气管、支气管传导到实变的肺组织，而实变的肺组织传导声音的能力增强，能把支气管呼吸音传导到体表而听到。肺泡或细小支气管内有炎性液体，气流通过时可产生少许湿啰音。3．答案：本病例听诊双肺散在哮鸣音，而哮鸣音只见于支气管哮喘或心源性哮喘。病案中完全没有心脏病表现的记录，故应当判断为支气管哮喘。支气管哮喘可以由感染、过敏原等因素诱发，病人先有呼吸道感染的病史。支气管哮喘的病人可因为通气功能障碍而出现胸闷、气促、端坐呼吸和发绀。哮喘发作时，支气管痉挛使呼气时气道狭窄更明显，表现为呼气时间延长；残气量增加可使肺的体积增加而表现桶状胸、肺下界下移到第7肋骨。气体进入和呼出障碍，可表现为呼吸动度减弱。由于支气管痉挛表现为双肺均出现，故肺泡内气体增加两侧一致，不会导致气管移位。含气量增加的肺组织传导声音的能力降低而使语颤减弱、听觉语音减弱。少许湿啰音可以是先存在的呼吸道感染来解释，也可以用支气管痉挛后引起的继发呼吸道感染所致。4．答案：为明确诊断可进一步作X线胸片检查。病人可能的诊断是右侧气胸。胸部叩诊为鼓音只见于气胸或肺空洞，而肺空洞可出现语颤增强、病理性支气管呼吸音及听觉语音增强，但是病人上述三种体征均无，故应当判断为右侧气胸。剧烈运动可能诱发肺表面的脏层胸膜破裂而导致自发性气胸。气胸逐渐加重而引起进行性呼吸困难。右侧胸腔因气体进入而胸廓饱满，肋间隙增宽，肺下界下移(正常肝浊音界在第五肋间隙)，气管被推向左侧，叩诊呈鼓音。气体进入被压缩的肺组织困难，呼气时气体排出亦减少，故呼吸动度减弱。气体传导声波的能力降低，再加上脏层胸膜与壁层胸膜之间的距离加大，故可引起右侧语颤减弱、听觉语音减弱或消失。5．答案：患者可能是左侧胸腔积液。患者左侧胸部叩诊为浊音甚至实音，见于肺实变、胸腔内巨大肿物及胸腔积液三种情况。因为肺实变时不会引起气管移位，胸腔内巨大肿物不会导致肋间隙饱满，故判断为左侧胸腔积液。20岁的年轻人，有受凉因素诱发，患者发热、食欲不振的感染征象，而感染所致的胸腔积液中最常见的原因是结核，故进一步的诊断可能是结核性胸膜炎。液体传导声音的能力虽较气体强，但因为脏层胸膜与壁层胸膜之间的距离加大，故语颤减弱，听觉语音、肺泡呼吸音减弱或消失。气体进入肺泡障碍以及由此而来的排出减少导致呼吸动度减弱。前胸上部的病理性支气管呼吸音可用压迫性肺不张来解释。6．答案：诊断为风湿性心脏病二尖瓣狭窄、急性肺水肿。咳吐粉红色泡沫痰是急性肺水肿的典型表现，而且几乎只见于肺泡性肺水肿，再加上患者有引起肺水肿的基本病因。夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸是左心衰竭的典型表现。心排血量减少而面色苍白，肺水肿时气体交换障碍而唇指发绀。肺水肿时两侧肺组织的改变一致，故胸廓对称、气管居中。因为气道不通畅，进入或呼出的气体减少而呼吸动度减弱、语颤减弱、呼吸音及听觉语音减弱。湿啰音的产生机制是因为气道内有稀薄的液体所致，肺水肿时液体首先进入肺泡，然后进入细小支气管、中等支气管及大支气管，而首先产生细湿啰音，然后产生中湿啰音及大湿啰音。7．答案：首先考虑主动脉瓣关闭不全，心绞痛。依据：①症状：心绞痛、头晕、黑朦。为主闭时心搏量减少致心、脑血供不足所致。②体征：面色苍白，主闭时心搏量减少所致，心浊音界向左下扩大，心尖搏动弥散提示左室扩大，胸骨左缘第三肋间闻及舒张期杂音4／6级为主闭所致，心尖区舒张期杂音2／6级，无第一心音亢进或二尖瓣开放拍击音提示该杂音为Austin—Flint杂音。以上症状和体征支持主动脉瓣关闭不全的诊断。病因考虑风湿性心脏病可能为大，有待病史及其他辅助检查以确诊。8．答案：首先考虑心包积液。患者胸痛2天，为心包少量渗出时心包摩擦产生疼痛；继之逐渐出现气急，下肢及颜面浮肿2周为心包积液增多所致；查体发现颈静脉怒张，心界向两侧明显扩大，心尖搏动减弱，位于心浊音界内侧3cm，心音遥远，均为大量心包积液的体征。9．答案：心尖区的收缩期杂音的原因为右心室扩大引起的相对性三尖瓣关闭不全。下肢间隙性浮肿史5年，检体发现颈静脉怒张，肝—颈静脉回流征(+)和双下肢凹陷性水肿I度均为右心衰的表现；心界向两侧扩大，剑突下有搏动，深吸气时搏动增强，提示为右心室扩大；心尖区闻及收缩期杂音3／6级，深吸气时增强，不向腋下传导均提示该杂音非二尖瓣关闭不全的杂音，而是因扩大的右心室极度顺钟转使三尖瓣靠近心尖区所致。二尖瓣关闭不全的杂音向左腋下传导且在呼气末增强。10．答案：初步诊断：(1)慢性病毒性肝炎(2)肝硬化(失代偿期)诊断依据：(1)症状：①患者中年男性自5年前患“肝炎”愈后有时因劳累出现乏力食欲不振，经休息后缓解。②失代偿期：近半