南华大内科护理学讲义

内科护理学讲义呼吸系统疾病的一般护理一、概述呼吸系统疾病是人们熟悉的病种之一，根据卫生部有关统计资料表明，我国呼吸系统疾病患病率约在6.94％左右。在城市的死亡率占第4位，而在农村则占首位。而从年龄上看，一老一少正是呼吸系统疾病的高发年龄段。冬季则是呼吸系统疾病的高发季节。二、病因呼吸系统与外界相通，肺又是体内唯一接受全部心输出血量的器官，血流量也多，环境中的有害气体、粉尘、病原微生物及某些致敏原和血流中的致病因子易侵入肺内引起疾病。在以往，呼吸系统疾病中以感染性疾病居多，尤其是细菌性肺炎、肺结核病较常见。随着抗生素的普遍应用，感染性疾病得以被有效控制。而由于大气污染、吸烟、人口老龄化及其他因素，慢性阻塞性肺疾病、肺癌、职业性肺疾病、慢性肺源性心脏病等的发病率和病死率则日趋增多，应引起足够重视。三、呼吸系统的结构功能与疾病的关系1、呼吸道呼吸系统包括鼻、咽、喉、气管、支气管和肺，是通气和换气的器官。通常以喉环状软骨为界将呼吸道分为上、下两部分。下呼吸道从气管起，支气管经逐级分支到达肺泡。终末细支气管以上为传导部分，呼吸细支气管以下为换气部分。临床上，通常把管径＜2mm的小支气管和细支气管，称为小气道。泡面积。Ⅰ型肺泡上皮细胞和毛细血管内皮细胞及其基膜组成的肺泡毛细血管膜构成血气屏障，是气血交换的场所。Ⅱ型肺泡细胞为数较少，呈立方形，镶嵌在Ⅰ型上皮细胞之间，能排泌肺表面活性物质。3、肺的血液循环肺有两组血管供应，肺循环的动、静脉为气体交换的功能血管；体循环的支气管动、静脉为气道和脏层胸膜等营养血管。肺与全身各器官的血液及淋巴循环相通，所以其他组织的感染或癌肿可在肺发生播散。

肺为一个低压（肺循环血压仅为体循环血压的1/10）、低阻、高容的器官。当二尖瓣狭窄、左心功能衰竭、肝硬化、肾病综合征和营养不良的低蛋白血症时，会发生肺间质水肿，或胸腔漏出液。4、胸膜和胸膜腔肺组织外包膜即胸膜，胸膜脏层和壁层组成的潜在腔隙即胸膜腔5、肺的通气和换气（1）肺通气动力：胸腔容积改变指标：每分钟肺通气（MV）：每分钟进入或排出呼吸器官的总气量肺泡通气量（VA）：吸气时进入肺泡进行气体交换的总气量最大通气量（MMV）：最大速度和最深呼吸的每分通气量（2）肺换气动力：肺泡与血液之间的气体分压差影响因素：气体分压、气体量、通气/血流比例、肺泡膜弥散面积和厚度6、呼吸运动通过中枢神经系统、神经反射和体液化学变化等来调节延髓——呼吸基本中枢脑桥——呼吸调整中枢常见异常呼吸(1)陈-施呼吸(Cheyne-Stokesbreathing)特点：呼吸渐增强增快又渐减弱减慢，与呼吸暂停交替出现。原因：①肺-脑循环时间延长（如心衰）②呼吸中枢反馈增益增加。临床：在缺氧、睡眠、脑干损伤等情况下可出现。(2)比奥呼吸(Biotbreathing)特点：一此或多次强呼吸后，继以较长时间的呼吸暂停，之后又再次出现这样的呼吸。临床：呼吸中枢损害。常是死亡前出现的危急症状。(3)睡眠呼吸暂停(sleepapnea)大约有1/3的正常人在睡眠时会出现周期性呼吸暂停（持续暂停10s以上，动脉血氧饱和度下降75%以上）。长期发生睡眠呼吸暂停会导致嗜睡、肺A压高、右心衰竭等疾病。7、防御功能尽管呼吸系统与外界环境接触最频繁，环境中的有害因素常是诱发肺疾病的主要原因，但呼吸系统的防御功能，能净化自身，可防止有害因子入侵造成损伤。（1）调节与进化空气——加温湿化过滤（2）清除气道异物——粘膜粘液纤毛运载系统纤毛－粘液排送系统乃呼吸道特有的保护装置，能将沉积于粘液中的有害因子自下而上地向外排送；而且粘液成分中还含有溶菌酶、干扰素、补体系统、分泌型IgA等免疫活性物质，具有增加局部免疫力的作用。（3）反射性防御——咳嗽喷嚏支气管收缩（4）清除肺泡内有害物质——巨噬细胞肺巨噬细胞是肺内重要的防御细胞，能吞噬吸入的有害物质，还可摄取和处理抗原，参与特异性免疫反应。（5）免疫防御——非特异性/特异性免疫肺泡毛细血管膜不仅能清除沉积于肺内的微粒，还具有选择性渗透的屏障作用，能防止吸入性有害物质侵入肺深部组织。呼吸系统防御装置如受损，则防御功能降低，在发病环节中起着重要作用。四、护理评估与其他系统疾病一样，周密详细的病史和体格检查是诊断呼吸系疾病的基础，X线胸部检查对肺部病变具有特殊的的重要作用。由于呼吸系疾病常为全身性疾病的一种表现，还应结合常规化验及其他特殊检查结果，进行全面综合分析，力求作出病因、解剖、病理和功能的诊断。1、病史评估（1）现病史、既往史、家族史了解患病和治疗经过；了解对肺部有毒性物质的职业和个人史。如是否接触各种无机、有机粉尘、发霉的干草、空调机；询问吸烟史时，应有年包数的定量记载；有无生食溪蟹或乙胺碘酮可能引起肺纤维化、β-肾上腺素能阻滞剂可导致支气管痉挛、氨基甙类抗生素可引起呼吸肌肌力降低等；还有一些遗传性疾病，如支气管哮喘、肺泡微结石症等可有家族史。（2）社会心理状况1）社会状况包括病人的职业、单位、职务、经济、教育、宗教信仰及对病人生活有影响的人。2）家庭状况家庭成员，病人在家庭中的作用，居住条件等。（3）精神情感状况1）感知能力，让病人说出自己在什么地方，今天是几月几日，辨认人，并检查其写和说的能力及词汇水平。2）病人对压力的反应。3）对其周围人和事、物的反应，以前是否住过院，对这次住院是否惧怕等。4）病人目前考虑的问题，对护理有何要求。2、身体评估由于病变的性质、范围不同，胸部疾病的体征可完全正常或出现明显异常。气管支气管病变以干湿啰音为主；肺部炎变有呼吸音性质、音调和强度的改变，如大片炎变呈实变体征；胸腔积液、气胸、或肺不张可出现相应的体征，可伴有气管的移位。胸部疾患可伴有肺外的表现，常见的有支气管－肺和胸膜化脓性病变的杵状指（趾）；某些支气管肺癌所致的肺性骨关节病、杵状指，还有因异位内分泌症群等副癌综合征。3、实验室及其他检查资料评估（一）血液检查呼吸系统感染时，常规血白细胞和中性粒细胞增加，有时还伴有毒性颗粒；嗜酸粒细胞增加提示过敏性因素或寄生虫感染。外源性哮喘患者75%有lgE升高，可排除寄生虫感染。（二）抗原皮肤试验哮喘的过敏原皮肤试验阳性有助于用抗原作脱敏治疗。对结核或真菌呈阳性的皮肤反应仅说明已受感染，并不能肯定患病。（三）痰液检查痰涂片若经环甲膜穿刺气管吸引、或经纤支镜防污染双套管毛刷采样，可防止咽喉部寄殖菌的污染，对肺部微生物感染病因诊断和药物选用有重要价值。作痰脱落细胞检查，有助于肺癌的诊断。（四）胸液检查和胸膜活检常规胸液检查可明确渗出还是漏出性胸液。检查胸液的溶菌酶、腺苷脱氨酶、癌胚抗原测定及染色体分析，有利于结核与癌性胸液的鉴别。脱落细胞和胸膜病理活检对明确肿瘤或结核有诊断价值。（五）影像学检查胸部荧光透视配合正侧位胸片，可见到被心、膈等掩盖的病变，并能观察膈、心血管活动情况。CT能进一步明确病变部位、性质以及有关气管支气管通畅程度。磁共振影像对纵隔疾病和肺动脉栓塞可有较大帮助。支气管造影术对支气管扩张、狭窄、阻塞的诊断有助。肺血管造影用于肺栓塞和各种血管先天的或获得性的病变；支气管动脉造影和栓塞术对咯血有较好的诊治价值。（六）其他：支气管镜、放射性核素扫描、肺活组织检查、超声检查作胸腔积液定位,指导穿刺抽液、诊断性人工气胸或气腹术、呼吸功能测定等五、呼吸系统疾病的一般护理1、环境改善室内环境卫生，维护室内温、湿度适宜，避免空气污染，如有害的烟雾、粉尘和刺激性气体等。2、控制感染（1）、使用抗生素前及时留取痰液，送培养加药敏。注意：痰液必须深部咳出，咳痰前可给予3%H2O2水含漱2～3次;再用生理盐水漱口2次立即送检。（2）、在应用抗生素时要了解药物的性质，半衰期，不宜过早溶解。用药期间应仔细观察痰量及痰液性状的变化，以确定抗生素的效果，痰量多时应记录每日痰量。3、疏通气道（1）吸氧对呼吸困难者可给低流量持续吸氧。重症病人吸氧时应严密观察。若吸氧后病人较安静，神志好转，紫绀改善，心率减慢，说明有效。若呼吸减慢变浅，可能出现CO2麻痹，应调节氧量，或加呼吸兴奋剂。若呼吸困难无改善，且出现意识模糊及精神症状，应考虑肺脑早期，及时向医生反映，采取相应措施。（2）保持呼吸道畅通痰液粘稠不易咳出患者，应鼓励多饮水，酌情补液；超声雾化湿化气道是帮助排痰最有效方法，以1～5μm雾粒为宜，雾粒小能使药物均匀而缓慢到达终末支气管及肺泡。痰液粘稠雍滞气道，阻塞明显者，可先行导管吸痰。4、机械通气辅助呼吸注意事项（1）注意呼吸是否合拍。若通气量足够，患者呼吸应和呼吸器一致。通气量不足，可能有痰液阻塞或肺内有严重合并症。（2）按时给患者翻身、吸痰、拍背、促进痰液排出，保持呼吸道畅通，如不畅常见于连接管道漏气，痰流阻塞，致气道阻力增大。（3）定时观察呼吸频率，送气压力及机器运转，防止漏气及脱落，以及吸氧浓度。（4）观察生命体征及参数、意识神志变化并记录，如患者出现恶心、烦躁不安，面色苍白，进行性呼吸困难，应考虑氧中毒可能，以及有否呼酸、呼碱中毒等。5、用药观察长期患病者尤其是老年患者，由于年老体弱常服多种药物，但因年老体衰肝肾功能下降，对药物耐受性差易造成药物蓄积中毒等不良反应。输液患者应控制输液速度，过多、过快，可引起肺水肿导致心衰，静脉注射氨茶碱应缓慢。6、心理护理帮助患者克服疾病带来的悲观情绪，进行适当的文体活动，引导其进行循序渐进的锻炼，将有助于增强患者机体免疫能力，为患者创造有利于治疗、康复的最佳心理状态。7、康复期护理在疾病缓解期，应采取措施增强机体免疫功能，对易患感冒患者鼓励加强锻炼，增强耐寒能力，增强体质，鼓励患者加强呼吸功能锻炼，加强膈肌活动，增加有效通气量。对有烟、酒嗜好者要鼓励戒烟，以利改善呼吸功能。六、呼吸系统疾病常见症状体征的护理1、咳嗽与咳痰咳嗽咳嗽是呼吸系统疾病的主要症状之一，它是机体的一种保护性反射动作，借助咳嗽可将呼吸道内的分泌物或异物排出体外。但是，频繁而剧烈的咳嗽，可影响休息与睡眠，危害身体健康，失去其保护性意义。甚至加速疾病的发展，并有可能产生其他并发症如：肺气肿、支气管扩张及肺源性心脏病等。急性发作的刺激性干咳常为上呼吸道炎引起，若伴有发热、声嘶，常提示急性病毒性咽、喉、气管、支气管炎。慢性支气管炎，咳嗽多在寒冷天发作，气候转暖时缓解。体位改变时咳痰加剧，常见于肺脓肿、支气管扩张。支气管癌初期出现干咳，当肿瘤增大阻塞气道，出现高音调的阻塞性咳嗽。阵发性咳嗽可为支气管哮喘的一种表现，晚间阵发性咳嗽可见于左心衰竭的患者。咳痰的性质（浆液、粘液、粘液脓性、脓性）、量、气味，对诊断有一定帮助。常见护理诊断（1）清理呼吸道无效与呼吸道炎症、痰液粘稠、以及疲乏、胸痛、意识障碍等导致无效咳嗽有关[相关因素]疲乏，咳嗽无力及无效咳嗽。痰液过多，痰液粘稠。年老体弱。[主要表现]咳嗽，咳痰，痰液粘稠。精神差，焦虑不安，疲乏无力。[护理目标]病人咳嗽减轻，痰液变稀，易咳出且量少，保持呼吸道通畅。能正确进行有效咳嗽。[护理措施]促进有效排痰=1*GB3①胸部物理治疗ChestPhysiotherapy，CPTA、深呼吸和有效咳嗽B、胸部扣击与胸壁震荡禁忌症：未经引流的气胸、胸部骨折、病理性骨折史、咯血、低血压、肺水肿等适应症：久病体弱、长期卧床、排痰无力者方法：胸部扣击两手手指并拢拱成杯状，腕部放松，迅速而规律地叩击肺部各肺叶，每一肺叶要反复叩击1min—3min,在叩击同时要鼓励病人作深呼吸和咳嗽。胸壁震荡双手掌重叠置于欲引流的胸廓部位，吸气时手掌放开，从吸气最高点开始，在整个呼气期手掌紧贴胸壁施加一定压力并作轻柔的上下抖动（即快速收缩和松弛手臂与肩膀），以震颤病人胸壁约5~7次，每一部位重复6~7个呼吸周期。震颤应在每个部位被叩击后进行，且只在呼气期进行，震颤后要鼓励病人运用腹肌咳嗽。C、体位引流=2*GB3②湿化雾化疗法的注意事项A.防止窒息B控制雾化量湿化不够则很难达到治疗目的湿化过度可致痰液增多，对危重病人神志不清或咳嗽反射减弱时，常因痰不能咳出而使病情恶化甚至死亡.C.药物注意事项一些雾化吸入的药物可刺激支气管而引起反射性支气管痉挛，对支气管哮喘的病人尤易发生，所以必要时预先或同时吸入支扩剂。注意防止药物吸收后引起的副作用或毒性作用。D.防止并发症过多长期使用生理盐水雾化吸入，会因过多的钠吸收而诱发或加重心力衰竭。E防止感染喷射雾化器应定期消毒，严格无菌操作，防止污染，避免交叉感染。F控制雾化温度35-37CO（2）焦虑与咳嗽剧烈、排痰不畅而影响休息工作，久治不愈有关（3）有窒息的危险与呼吸道分泌物增多、无力排痰、意识障碍有关2、肺源性呼吸困难按其发作快慢分为急性、慢性和反复发作性。急性气急伴胸痛常提示肺炎、气胸、胸腔积液，应注意肺梗塞，左心衰竭患者常出现夜间阵发性端坐呼吸困难。慢性进行性气急见于慢性阻塞性肺病、弥散性肺间质纤维化疾病。支气管哮喘发作时，出现呼气性呼吸困难，且伴哮鸣音，缓解时可消失，下次发作时又复出现。呼吸困难可分吸气性、呼气性和混合性三种。如喉头水肿、喉气管炎症、肿瘤或异物引起上气道狭窄，出现吸气性喘鸣音；哮喘或喘息性支气管炎引起下呼吸道广泛支气管痉挛，则引起呼气性哮鸣音。常见护理诊断（1）气体交换受损与呼吸道痉挛、呼吸面积减少、换气功能障碍有关[相关因素]肺泡过度充气致肺毛细血管受挤压而退化，产生通气/血流比例失调。[主要表现]呼吸困难、紫绀、烦躁不安。肺部检查示桶状胸，双肺呼吸音减弱。动脉血气分析值异常，为低氧血症或高碳酸血症。[护理目标]病人能维持最佳气体交换，表现为动脉血气分析显示低氧血症改善，精神状态好转或不加重。[护理措施]A、一般护理：环境饮食心理护理用药护理病情观察给病人提供有利于呼吸的体位，如端坐位或高枕卧位。观察病人的生命体征，尤其是呼吸频率、节律、深度及使用辅助呼吸机的情况。监测动脉血气分析值的变化。遵医嘱适当应用舒张支气管的药物，如氨茶碱、β2受体兴奋剂，并观察用药后的反应。B、保持呼吸道通畅C、氧疗与机械通气给予持续低流量氧气吸入，氧气流量1-2L/min。氧疗期间经常察看导管有无堵塞或脱出，每8-12h更换鼻导管1次，每次更换应改插另一鼻孔以减轻对鼻腔粘膜的刺激。（2）活动无耐力与日常活动时供氧不足、疲乏有关3咯血咯血可以从痰中带血到整口鲜红血。肺结核、支气管肺癌以痰血或少量咯血为多见；支气管扩张的细支气管动脉形成小动脉瘤（体循环）或肺结核空洞壁动脉瘤破裂可引起反复、大量咯血，24h达300ml以上。此外咯血应与口鼻喉和上消化道出血相鉴别。救护措施(1)安静休息，不要恐慌。(2)体位：头偏向一侧或半卧位，大咯血时头低足高位(3)保持呼吸道通畅：及时清理口鼻腔血块。(4)病人胸部可放置冷水袋压迫止血。

(5)遵医嘱应用止血药。(6)痰中带血可口服止咳药和镇静药。4、胸痛肺和脏层胸膜对痛觉不敏感，肺炎、肺结核、肺梗塞、肺脓肿等病变累及壁层胸膜时，方发生胸痛。胸痛伴高热，考虑肺炎。肺癌侵及胸壁层胸膜或骨，出现隐痛，持续加剧，乃至刀割样痛。亦应注意与非呼吸系疾病引起的胸痛相鉴别，如心绞痛、纵隔、食管、膈和腹腔疾患所致的胸痛。常见护理诊断疼痛[相关因素]炎症累及胸膜。高热时代谢产物在体内堆积。频繁咳嗽。[主要表现]病人诉说胸痛、全身肌肉疼痛，痛苦面容，强迫体位。

肺炎(pneumonia)概念定义：肺炎(pneumonia)是肺实质的炎症。病原体：可由多种病原体引起，如细菌、病毒、真菌、寄生虫等，其他如放射性、化学、过敏因素等亦能引起肺炎。发病：肺炎是常见病，我国每年约有250万例肺炎发生，12.5万人因肺炎死亡，在各种致死病因中居第5位。病因与分类（一）细菌性肺炎（二）病毒性肺炎（三）支原体肺炎（四）真菌性肺炎（五）其他病原体（六）理化、过敏因素在上述众多病因中，细菌性肺炎最为常见，约占肺炎的80％。院外感染：大多数（90％）为肺炎球菌；在非细胞感染中，病毒性、支原体肺炎很常见，近年来肺真菌病发病率亦逐渐上升。院内感染：细菌性肺炎中，肺炎球菌约占30％，金葡菌占10％，而需氧G-杆菌则增至约50％，其余为耐青霉素G的金葡、真菌和病毒。解剖分类大叶性（肺泡性）肺炎：病原菌先在肺泡引起炎变，然后蔓延至肺段的一部分或整个肺段、肺叶发生炎变。典型病例表现为肺实变，而支气管一般未被累及。小叶性（支气管性）肺炎：病原体通过支气管侵入，引起细支气管、终末细支气管和肺泡的炎症，常继发于其他疾病，如支气管炎、支气管扩张、上呼吸道病毒感染，以及长期卧床的重危病人。间质性肺炎：以肺间质为主的炎症，可由细菌或病毒引起，多并发于小儿麻疹和成人慢性支气管炎常见护理问题：清理呼吸道无效潜在并发症感染性休克体温过高气体交换受损[护理措施]体温过高高热期卧床休息。保持室内空气新鲜，每日通风2次，每次15-30min，冬天注意保暖。保持室温在18-22℃，湿度50%-70%。鼓励病人多饮水，每日不少于3000ml。给予清淡易消化的高热量、高蛋白质的流质或半流质食物。协助口腔护理，鼓励多漱口，口唇干燥时可涂护唇油。体温超过38.5℃时给予物理降温，物理降温后0.5h测量体温，并记录于体温单上。遵医嘱给抗生素、退热剂，并观察记录降温效果，出汗后及时性给病人更换衣服并注意保暖。指导病人及家属识别并及时报告体温异常的早期表现和体征。气体交换受损[护理措施]监测病人生命体征，每2-4h测量1次，特别注意观察呼吸的性质、频率、节律、型态、深度及有无呼吸困难。给病人有利于呼吸的体位，如半卧位或高枕卧位。遵医嘱吸氧，保持鼻导管通畅，保证氧疗效果。病人呼吸困难、紫绀时，绝对卧床休息。做好生活护理。根据病情预测是否需要气管插管和呼吸机，并做好准备。遵医嘱给抗生素，并观察药物疗效。【健康指导】1．锻炼身体，增强机体抵抗力。2．季节交换时避免受凉。3．避免过度疲劳，感冒流行时少去公共场所。4．尽早防治上呼吸道感染。

慢性阻塞性肺疾病（ChronicObstructivePulmonaryDisease,COPD）2005年11月16日是第四个世界慢性阻塞性肺疾病日，为“慢性阻塞性肺疾病——轻松呼吸，不再无助”。慢性阻塞性肺疾病简称“慢阻肺”，就是人们常说的慢性支气管炎和肺气肿，主要症状为长时间咳嗽、咳痰以及气短。据世界卫生组织估计，慢阻肺在全球疾病死亡原因当中，次于心脏病、脑血管病和急性肺部感染，与艾滋病一起并列第4位。美国1965~1998年间，冠心病、高血压脑卒中的死亡率分别下降59%和64%，而COPD却增加163%；我国首个慢阻肺流行病学的调查结果显示：慢阻肺与爱滋病并列，成为城市居民健康的"第四杀手"，在农村则是首要死因。COPD与慢性支气管炎和肺气肿密切相关慢性支气管炎（chronicbronchitis,简称慢支）是指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床上以咳嗽、咳痰或伴有喘息及反复发作的慢性过程为特征。病情若缓慢进展，常并发阻塞性肺气肿，甚至肺动脉高压、肺原性心脏病。它是一种严重危害人民健康的常见病，尤以老年人多见。根据咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发病持续三个月，连续两年或以上，并排除其他心、肺疾患（如肺结核、尘肺、哮喘、支气管扩张、肺癌、心脏病、心力衰竭等）时，可作出诊断。如每年发病持续不足三个月，而有明确的客观检查依据（如X线、呼吸功能等）亦可诊断。肺气肿（pulmonaryemphysema）是指终末细支气管远端(呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡)的气道弹性减退，过度膨胀、充气和肺容积增大或同时伴有气道壁破坏的病理状态.阻塞性肺气肿，由慢性支气管炎或其他逐渐引起的细支气管狭窄，终末细支气管远端气腔过度充气，并伴有气腔壁膨胀、破裂而产生，临床上多为慢支的常见并发症。主要病因是吸烟。当慢性支气管炎和肺气肿患者肺功能检查出现气流受限并且不能完全可逆时，则诊断为COPD；只有慢性支气管炎或肺气肿，而无气流受限，则不能诊断为COPD，而视为COPD的高危期[病因和发病机制]一、吸烟——为重要的发病因素1、损伤气道上皮细胞，使纤毛运动减退和巨噬细胞吞噬功能降低；2、支气管粘液腺肥大、杯状细胞增生，粘液分泌增多，使气道净化能力下降；3、支气管粘膜充血水肿、粘液积聚，容易继发感染；4、慢性炎症及吸烟刺激粘膜下感受器，使副交感神经亢进，引起支气管平滑肌收缩，气流受限；5、氧自由基产生增多,诱导中性粒细胞释放蛋白酶，抑制抗蛋白酶系统，破坏肺弹力纤维，诱发肺气肿形成；6、吸烟者慢性支气管炎的患病率比不吸烟者高2~8倍，烟龄越长，吸烟量越大，COPD患病率越高；二、职业性粉尘和化学物质如刺激性烟雾、粉尘、大气污染（如二氧化硫、二氧化氮、氯气、臭氧等）的慢性刺激，常为慢支的诱发病因之一。接触工业刺激性粉尘和有害气体的工人，慢支患病率远较不接触者为高。故大气污染也是本病重要诱发病因。三、空气污染四、感染感染是发生发展的重要因素，主要为病毒和细菌感染，鼻病毒、粘液病毒、腺病毒和呼吸道合胞病毒为多见五、蛋白酶—抗蛋白酶失衡关于弹性蛋白酶及其抑制因子失衡学说，认为人体内存在着弹性蛋白酶和弹性蛋白酶抑制因子（主要为a1-抗胰蛋白酶）。弹性蛋白酶能够分解弹力纤维，造成肺气肿病变。六、其他：机体的内在因素、自主神经功能失调、营养、气温的突变等。呼吸道局部防御及免疫功能减低;寒冷常为慢支发作的重要原因和诱因;喘息型支气管炎往往有过敏史。（综合上述因素，当机体抵抗力减弱时，气道存在不同程度敏感性（易感性）的基础上，有一种或多种外因的存在，长期反复作用，可发展成为慢支。如长期吸烟损害呼吸道粘膜，加上微生物的反复感染，可发生慢性支气管炎，甚至发展成慢性阻塞性肺气肿或慢性肺心病。[病理]各级支气管壁有各类炎症细胞浸润,以浆细胞、淋巴细胞为主；急性发作期可见到大量中性粒细胞，严重者为化脓性炎症、粘膜充血、水肿、变性坏死和溃疡形成，基底部肉芽组织和机化纤维组织增生导致管腔狭窄；炎症导致气道壁的损伤和修复过程反复循环发生；修复过程导致气道壁的结构重塑，胶原含量增加及疤痕形成；这些病理改变是COPD气流受限的主要病理基础之一；[病理生理]在早期，一般反映大气道功能的检查如第一秒用力呼气容积（FEV1）、最大通气量、最大呼气中期流速多为正常；但有些患者小气道功能（直径小于2mm的气道）已发生异常；随着病情加重，气道狭窄，阻力增加，常规通气功能检查可有不同程度异常；缓解期大多恢复正常；随疾病发展，气道阻力增加、气流受限成为不可逆；[临床表现]一、症状多缓慢起病，病程较长，反复急性发作而加重。开始症状轻微，如果吸烟、接触有害气体、过度劳累、气候变化或变冷感冒后，则引起急性发作或加重。或由上呼吸道感染迁延不愈，演变发展为慢支。到夏天气候转暖时多可自然缓解。（一）慢性咳嗽支气管粘膜充血、水肿或分泌物积聚于支气管腔内均可引起咳嗽。咳嗽严重程度视病情而定，一般晨间咳嗽较重，白天从较轻，晚间睡前有阵咳或排痰。（二）咳痰起床后或体位变动引起刺激排痰，常以清晨排痰较多，痰液一般为白色粘液或浆液泡沫性，偶可带血。若有严重而反复咯血，提示严重的肺部疾病，如肿瘤。急性发作伴有细菌感染时，则变为粘液脓性，咳嗽和痰量亦随之增加。（三）喘息或胸闷喘息性慢支有支气管痉挛，可引起喘息，常伴有哮鸣音。（四）气短或呼吸困难:慢支并发肺气肿时，在原有咳嗽、咳痰等症状的基础上出现了逐渐加重的呼吸困难。最初仅在劳动、上楼或登山、爬坡时有气急；随着病变的发展，在平地活动时，甚至在静息时也感气急。当慢支急性发作时，支气管分泌物增多，进一步加重通气功能障碍，有胸闷、气急加剧，严重时可出现呼吸功能衰竭的症状，如紫绀、头痛、嗜睡、神志恍惚等。其他：晚期患者有体重下降，食欲减退等；二、体征1、视诊及触诊：胸廓前后径增大，剑突下胸骨下角增宽（桶状胸）；部分患者呼吸变浅，频率增快，严重者可有缩唇呼吸等；触觉语颤减弱；2、叩诊：肺部过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降；3、听诊：两肺呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可闻及干性罗音和（或）湿性罗音。三、临床分型、分期慢性支气管炎分型可分为单纯型和喘息型两型。单纯型的主要表现为咳嗽、咳痰；喘息型者除有咳嗽、咳痰外尚有喘息，伴有哮鸣音，喘鸣在阵咳时加剧，睡眠时明显。肺气肿分型一、气肿型（又称红喘型，pinkpuffer，PP型，A型）其主要病理改变为全小叶性或伴小叶中央型肺气肿。临床上隐袭起病，病程漫长。由于常发生过度通气，可维持动脉氧分压正常，呈喘息外貌，称红喘型。晚期可发生呼吸衰竭或伴右心衰竭。二、支气管炎型（又称紫肿型，bluebloater，BB型，B型）其主要病理变化为严重慢性支气管炎伴小叶中央性肺气肿，易反复呼吸道感染导致呼吸衰竭和右心衰竭。三、混合型以上两型为典型的特征性类型，临床常二者兼并存在者称为混合型。[实验室和其他检查]一、肺功能检查是判断气流受限的主要客观指标1、FEV1/FVC是评价气流受限的一项敏感指标；FEV1%预计值是评估COPD严重程度的良好指标，其变异性小，易于操作；吸入支气管舒张药后FEV1/FVC<70%及FEV1<80%预计值者，可确定为不能完全可逆的气流受限；2、肺总量（TLC）、功能残气量（FRC）和残气量（RV）增高，肺活量（VC）减低，表明肺过度充气，有参考价值；由于TLC增加不及RV增高程度大，故RV/TLC增高；3、CO弥散量（DlCO）及DlCO与肺泡通气量（VA）比值下降，该项指标供诊断参考；二、胸部X线检查：COPD早期胸片可无变化，以后可出现肺纹理增粗、紊乱等非特异性改变，也可出现肺气肿改变。X线胸片改变对COPD诊断特异性不高，主要作为确定肺部并发症及与其他肺疾病鉴别之用；三、胸部CT检查：CT检查不应作为COPD的常规检查；高分辩CT，对有疑问病例的鉴别诊断有一定意义。四、血气检查：对确定发生低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调以及判断呼吸衰竭的类型有重要价值；五、其他：COPD合并细菌感染时，血白细胞增高，核左移。痰培养可能检出病原菌；常见病原菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷白杆菌等；[诊断和鉴别诊断]主要根据吸烟等高危因素史、临床症状、体征及肺功能检查等综合分析确定。不完全可逆的气流受限是COPD诊断的必备条件。吸入支气管舒张药后FEV1/FVC<70%及FEV1<80%预计值者，可确定为不能完全可逆的气流受限；有少数患者并无咳嗽、咳痰症状，仅在肺功能检查时FEV1/FVC<70%，而FEV1≥80%预计值，在除外其他疾病后，亦可诊断为COPD；COPD病程分期急性加重期：指在疾病过程中，短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重、痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴发热等症状；概念：CB患者病情持较稳定期续恶化，超出正常每日变化，起病急，需要改变常规治疗方案；持续：病情恶化至少持续24hrs；病情恶化：痰脓性增加、脓性痰量增加，呼吸困难/喘息加重、胸闷、水肿；改变治疗方案：对常规ß受体激动剂无效；稳定期：指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微；并发症一、慢性呼吸衰竭二、自发性气胸三、慢性肺源性心脏病治疗治疗目的阻止疾病发展缓解症状改善运动耐力提高健康状态预防和治疗并发症预防和治疗急性发作降低死亡率稳定期治疗1、教育和劝导患者戒烟；2、支气管舒张药：ß2肾上腺素受体激动剂；抗胆碱药；茶碱类；除以上支气管舒张剂外，尚有沙美特罗、福莫特罗等长效ß2肾上腺素受体激动剂，必要时可选用；3、祛痰药；4、长期家庭氧疗（LTOT）稳定期COPD治疗的注意事项支气管舒张剂是解除COPD症状的关键首选吸入疗法Β受体激动剂、抗胆碱能、茶碱或联合治疗的选择应根据患者反应及副作用按需或规律应用以防止或缓解症状长效Β受体激动剂更有效、方便联合治疗可提高疗效、减少副作用吸入激素不能改善FEV1的降低，但可以改善症状，降低急性发作次数，改善一般状况。急性加重期治疗1、确定急性加重期的原因及病情严重程度；最多见的急性加重原因是细菌或病毒感染；2、根据病情严重程度决定门诊或住院治疗；3、支气管舒张药：药物同稳定期；增加频率；联合长效β受体激动剂+抗胆碱能；雾化吸入；静脉茶碱4、控制性吸氧；5、抗生素6、糖皮质激素常见护理诊断1、气体交换受损2、清理呼吸道无效3、焦虑4、营养失调低于机体需要量5、睡眠形态紊乱5、活动无耐力一、气体交换受损——护理措施1、体位：指导、帮助采用舒适或有利于呼吸的体位。2、体育锻炼：评估活动耐受能力，指导进行适当的活动及体育锻炼。（1）耐寒锻炼：进行耐寒锻炼能提高机体的防御能力，增强呼吸道免疫力，减少呼吸道感染。耐寒锻炼应从夏季开始，增加户外活动的时间，气候转冷也要坚持锻炼。尽量延迟穿棉衣戴口罩的时间，但应注意随气候变化及时增减衣服，防止感冒。

（2）体育锻炼锻炼的基本原则是：选择适合自身条件的运动方式、锻炼强度以及锻炼时间，运动量宜从小开始，量力而行，逐渐增强运动耐受能力。

在开始锻炼时，每次坚持5-10min，每日4-5次。逐渐适应后，可延长时间至每次20-30min，每日3-4次。

锻炼方式有步行、慢跑、登梯、踏车、园艺、家务、太极拳、广播体操、柔软操、气功等。3、呼吸功能锻炼通过有效的呼吸肌锻炼可明显增强呼吸肌的肌力和耐力，结合其他康复治疗措施可预防呼吸肌疲劳和通气衰竭的发生。因此，呼吸肌锻炼是COPD患者稳定期治疗的一个非常重要的内容。①COPD患者的呼吸困难与呼吸肌功能的减退有关；②在许多患者存在呼吸肌肌力和(或)耐力的减低；③通过增强呼吸肌肌力和(或)耐力，气促的症状可以得到明显改善。（1）腹式呼吸法（膈式呼吸锻炼）病人取立位、坐位或平卧位，两膝半屈，使腹肌放松。两手分别放于前胸部和上腹部；用鼻缓慢吸气时，膈肌最大程度下降，腹肌松弛，腹部手感向上抬起，胸部手在原位不动，抑制胸廓运动；呼气时，腹肌收缩（腹部手感下降）帮助膈肌松弛，膈肌随腹腔内压增加而上抬，增加呼吸潮气量。同时可配合缩唇呼气法，每天进行锻炼，时间由短到长，逐渐习惯于平稳而缓慢的腹式呼吸。训练腹式呼吸有助于降低呼吸频率，增加潮气量、肺泡通气量，减少功能残气量，并增加咳嗽、咳痰能力，减缓呼吸困难症状，改善换气功能。但不适于胸片提示膈肌已降至最低限度，呈平坦而无弧形存在者（2）缩唇呼吸法指导病人呼气时腹部内陷，胸部前倾，将口唇缩小（呈吹口哨样），尽量将气呼出，以延长呼气时间，同时口腔压力增加，传至末梢气道，避免小气道过早关闭，改善肺泡有效通气量。吸气和呼气时间比为1︰2或1︰3（正常1︰⒈5），尽量深吸慢呼，每分钟7－8次，每次10－20分钟，每天训练2次。（3）呼吸操全身性呼吸体操锻炼是在上述腹式呼吸练习的基础上进行，即腹式呼吸和扩胸、弯腰、下蹲等动作结合在一起，起到进一步改善肺功能和增强体力的作用。具体要领如下：①平静呼吸；②立位吸气，前倾位呼气；③单举上臂吸气，双手压腹呼气；④平举上肢吸气，双臂下垂呼气；⑤平伸上肢吸气，双手压腹呼气；⑥抱头吸气，转体呼气；⑦立位上肢上举吸气，蹲位呼气；⑧腹式缩唇呼吸；⑨平静呼吸。4、氧疗护理被认为是最能影响COPD预后的主要因素之一鼻导管持续低流量吸氧（氧流量1～2L/min或氧浓度25％～29％），每日10－15小时氧疗有效的指标为：病人呼吸困难减弱、呼吸频率减慢、发绀减轻、心率减慢、活动耐力增加。严重低氧血症者坚持长期家庭氧疗，每天吸氧10－15h，氧流量1-2L／min（氧浓度25－29％），维持O2压在60mmHg以上为宜。长期氧疗的目的是纠正低氧血症，且有利于提高患者生存率、改善生活质量和神经精神状态，减轻红细胞增多症，预防夜间低氧血症，改善睡眠质量，预防肺心病和右心衰竭的发生以及减少医疗费用包括住院次数和住院天数。

长期氧疗能延长COPD患者的生存期，降低病死率（1）给氧方法

包括鼻导管、鼻塞、面罩、经气管导管、贮氧导管和按需脉冲阀，但经气管导管、贮氧导管和按需脉冲阀更具有广阔的应用前景。

（2）氧疗系统

目前有3种类型的氧疗系统供选择使用。=1*GB3①氧气瓶在结合使用节氧装置后能更好地发挥其作用。压缩氧气瓶主要优点是价格便宜、不存在浪费或耗失以及容易获得等；而缺点是较笨重、贮氧量少、需反复充装，适合于用氧量少的患者。中日友好医院已开发“氧气速递”业务，为患者长期氧疗提供了极大的方便。=2*GB3②液氧器的主要优点是贮氧能力大（1立方英尺液氧=860立方英尺气态氧）、轻便，适合于长期康复治疗；而缺点是费用高、容易泄露和造成浪费。=3*GB3③氧浓缩器（oxygenconcentrator）俗称“制氧机”。主要优点是无需贮氧设备及固定供氧源，使用期间特别是需要连续供氧时，费用较低，对持续吸氧者特别是家庭氧疗比较方便；而缺点是设备购入价格昂贵、移动不便、有噪声和需要定期维修。由于购机价格较贵，国内有些医院已开展租赁服务，为患者长期氧疗提供了方便。清理呼吸道无效[护理目标]病人咳嗽减轻，痰液变稀，易咳出且量少，保持呼吸道通畅。能正确进行有效咳嗽。[护理措施]观察痰的颜色、性状、量、气味及其咳嗽的频率、程度等。留取新鲜痰标本进行培养和药敏试验，并根据药敏使用抗生素。指导并鼓励病人有效地咳痰，必要时吸痰。使用一次性痰杯，随时将痰液倾倒。鼓励病人多饮水，以维持病人足够的液体入量；同时适当补充蛋白质和维生素，保证充足的能量。排痰前、后进行口腔护理，以保持口腔清洁。指导病人采用引流，促进排痰，如协助翻身、拍背、行深呼吸后用力咳嗽、咳痰。必要时遵医使用超声雾化和蒸气吸入，湿化呼吸道，促进痰液排出。指导、帮助病人戒除不良嗜好——戒烟①指导病人避免接触吸烟人群或环境，和戒烟成功者交流经验，清除工作场所、家中的储备烟。②告知病人戒烟第1周最困难，通常尼古丁完全撤离需2－4周。③提供以水果、蔬菜为主的低热量饮食，戒烟第1周多饮汤水。④分散注意力。⑤有条件者可贴戒烟膏药（内含少量尼古丁）。

自发性气胸pneumothorax一、概述空气进入胸膜腔引起胸腔积气和肺萎缩，称为气胸（pneumothorax）。气胸在无外伤或人为因素下，因肺部疾病使肺组织和脏层胸膜破裂，肺和支气管内空气逸入胸膜腔，称为自发性气胸(spontaneouspneumothorax)。1．继发性气胸继发于肺结核、COPD、肺癌、肺脓肿、尘肺等；有时胸膜上具有异位子宫内膜，在月经期可以破裂而发生气胸（月经性气胸）。2．特发性气胸常规X线检查，肺部无明显病变，但胸膜下（多在肺尖部）可有肺大疱，一旦破裂所形成的气胸称为特发性气胸，多见于瘦高体型的男性青壮年。非特异性炎症瘢痕或弹力纤维先天发育不良，可能是形成这种胸膜下肺大疱的原因。航空、潜水作业而无适当防护措施时，从高压环境突然进入低压环境，以及持续正压人工呼吸加压过高等，均可发生气胸。抬举重物等用力动作，咳嗽、喷嚏、屏气或高喊大笑等常为气胸的诱因。二、护理评估（一）症状、体征1．胸痛患者常在持重物、屏气、剧烈运动时诱发，但也有在睡眠中发生气胸者，病人突感一侧胸痛，如刀割样或针刺样。2．呼吸困难呼吸困难的程度与胸腔内积气多少及基础的肺功能有关。如原有肺功能良好，肺萎缩20%病人也无明显呼吸困难，否则，即使肺萎缩10%也有明显呼吸困难。严重呼吸困难时，病人常不能平卧，被迫坐起，并有紫绀、冷汗、脉快、虚脱、甚至有呼吸衰竭、意识不清。血气胸如果失血过多，血压下降，甚至发生失血性休克。3．咳嗽可有刺激性咳嗽。4．体征胸部有积气体征，患侧胸部隆起，呼吸动度减弱或消失；语颤减弱或消失，气管移向健侧；叩诊呈鼓音；听诊呼吸音减弱或消失。右侧气胸可使肝浊音界下降，有液气胸时，则可闻及胸内振水声。（二）临床类型根据脏层胸膜破口的情况及发生后对胸腔内压力的影响，可分为三种类型。1．闭合性（单纯性）气胸在呼气肺回缩时，或因有浆液渗出物使脏层胸膜破口自行封闭，不再有空气漏入胸膜腔。胸膜腔内测压显示压力有所增高，抽气后，压力下降而不复升。2．张力性（高压性）气胸胸膜破口形成活瓣性阻塞，吸气时开启，空气漏入胸膜腔；呼气时关闭，胸膜腔内气体不能再经破口返回呼吸道而排出体外，其结果是胸膜腔内气体愈积愈多，形成高压，常可引起急性心肺功能衰竭。3．交通性（开放性）气胸因两层胸膜间有粘连和牵拉，使破口持续开启，吸气和呼气时，空气自由进出胸膜腔。患侧胸膜腔内压力为0上下，抽气后观察数分钟，压力并不降低。（三）辅助检查X线检查：是诊断气胸的重要方法（见图1-1-23）。胸片可见患侧透亮度增高，内无肺纹理，肺被压向肺门，呈高密度影，外缘呈弧形或分叶状；如果并发胸腔积液或积血，则见液平面（液气胸）。三、治疗原则治疗原则是使肺尽早复张、消除病因、减少复发。（一）保守治疗积气量少于20%时，气体可在2～3周内自行吸收，不需抽气，动态监测病情变化。患者应严格卧床休息，酌情预以镇静、镇痛等药物。吸氧可加快胸腔内气体的吸收。积极治疗原发病、镇咳祛痰、支持疗法。（二）排气疗法1．闭合性气胸每日或隔日抽气一次，每次抽气不超过1L，直至肺大部分复张。2．高压性气胸病情急重，危及生命，必须尽快排气。（1）紧急排气紧急时将消毒针头从患侧肋间隙插入胸膜腔，使高度正压的胸内积气得以由此自行排出，缓解症状。还可用大注射器接连三路开关抽气，或者经胸壁插针，尾端用胶管连接水封瓶引流，使高压气体得以单向排出。亦可用一粗注射针，在其尾部扎上橡皮指套，指套末端剪一小裂缝，插入气胸腔作临时简易排气，高压气体从小裂缝排出，待胸腔内压减至负压时，套囊即行塌陷，小裂缝关闭，外间空气不能进入胸膜腔。（2）胸腔闭式引流适用于各类气胸、液气胸及血气胸。（图）使胸膜腔内压力保持在1～2cmH2O以下。插管成功则气体通过导管从水面逸出，呼吸困难迅速缓解，压缩的肺在几小时至数天内复张。（3）连续负压吸引（图）。3．交通性气胸积气量小且无明显呼吸困难者，经卧床休息或者安装水封瓶引流后，可能自行封闭；若呼吸困难明显，或有慢性肺功能不全者，负压吸引，不能奏效者可经胸腔镜行粘连烙断术。若无禁忌，必要时亦可考虑开胸修补破口或对原发病灶根治。（三）原发病及并发症的处理积极治疗原发病及诱因，预防和处理继发细菌感染四、护理诊断及措施1．低效性呼吸型态与肺扩张能力下降、疼痛、缺氧、焦虑有关。护理目标呼吸困难减轻或能逐渐恢复正常呼吸。护理措施应特别注意做好排气疗法的护理。（1）术前简要说明：排气疗法的目的、意义、过程及注意事项，以取得病人的理解与配合。（2）胸腔闭式引流术：①术前需严格检查引流管是否通畅和整套胸腔闭式引流装置是否密闭。②引流瓶内注入适量无菌蒸馏水或生理盐水，标记液面水平，③将连接胸腔引流管的玻璃管一端置于水面下1.5～2cm，以确保病人的胸腔和引流装置之间为一密封系统；引流瓶塞上的另一短玻璃管为排气管，其下端应距离液面5cm以上；④必要时按医嘱连接好引流装置，注意保持压力在-8～-12cm之间，避免过大的负压吸引对肺的损伤。（3）保证有效的引流①引流瓶应放在低于病人胸部的地方，其液平面应低于引流管胸腔出口平面60cm，以防瓶内的液体返流进入胸腔。妥善放置引流瓶，防止被踢倒或打破。②保持引流管通畅，密切观察引流管的水柱是否随呼吸上下波动及有无气体自液面逸出；必要时，让病人做深呼吸或咳嗽，如有波动，表明引流通畅，若波动不明显，液面无气体逸出，病人无胸闷、呼吸困难，可能病人的肺组织已复张；若病人呼吸困难加重，发绀、大汗、气管偏向健侧等，应立即通知医生紧急处理。③为防止胸腔积液或渗出物堵塞引流管，应根据病情定期捏挤引流管（由胸腔端向引流瓶端的方向挤压。）④妥善固定引流管于床旁，留出适宜长度的引流管，既要便于病人翻身活动，又要避免过长扭曲受压。（4）注意观察：引流液的量、色、性状和水柱波动范围，并准确记录。（5）严格执行无菌操作：引流瓶上的排气管外端用1～2层纱布包扎好，避免空气中尘埃或脏物进入引流瓶内。每日更换引流瓶，更换时应注意连接管和接头处的消毒。伤口专用敷料每1～2日更换1次，如敷料有分泌物渗湿或污染，应及时更换。（6）搬动病人：需要用两把血管钳将引流管双重夹紧，防止在搬动过程中发生引流滑脱、漏气或引流液返流等意外情况。更换引流瓶：应先将近心端引流管用双绀夹住，更换完毕检查无误后再放开，以防止气体进入胸腔。若胸腔引流管不慎滑出胸腔时，应嘱病人呼气，同时迅速用凡士林纱布封闭引流口，并立即通知医生进行处理。（7）深呼吸和咳嗽练习：鼓励病人每2h进行一次深呼吸和咳嗽练习，或吹气球，以促进受压萎陷的肺组织扩张，加速胸腔内气体排出，促进肺尽早复张。应尽量避免用力咳嗽。（8）拔管：引流管无气体逸出1~2天后，再夹闭管1天，病人无气急、呼吸困难，透视或摄片见肺已全部复张时，应做好拔管的准备。拔管后注意观察有无胸闷、呼吸困难、切口漏气、渗出、出血、皮下气肿等情况，如发现异常应及时处理。2．疼痛：胸痛与胸膜腔压力变化、引流管置入有关。五、健康指导1．告知患者本病可反复发生，应积极治疗原发病，预防气胸发生。2．指导患者保持心情愉快，情绪稳定；注意劳逸结合，在气胸缓解后1个月内不要进行剧烈运动，避免抬提重物、剧烈咳嗽、屏气等，防止便秘。3．告知患者一旦感到胸闷、突发性胸痛或气急，应及时就诊。

循环系统疾病病人常见症状体征的护理[心源性呼吸困难]又称气促或气急，是病人在休息或较轻的体力活动中自我感觉到的呼吸异常。最常见的病因是左心衰竭，也可出现于右心衰竭、心肌病、心包炎、心脏压塞时。心源性呼吸困难常有下列表现形式：①劳力性呼吸困难：是最早出现也是病情最轻的一种。其特点是在体力活动时发生或加重，休息后缓解或消失。引起呼吸困难的体力活动类型如快步行走、爬楼梯、一般速度步行、吃饭、讲话、穿衣、洗漱等。②夜间阵发性呼吸困难：常发生在夜间，于睡眠中突然因憋气而惊醒，并被迫坐起，呼吸深快，重者可有哮鸣音，称为“心源性哮喘”。大多于端坐休息、下床、开窗通风后症状可自行缓解。③端坐呼吸：病人平卧时有呼吸困难，常需高枕卧位、半卧位甚至端坐时方可使憋气好转。1．护理评估(1)病史询问呼吸困难发生与发展的特点，呼吸困难的表现形式或严重程度，引起呼吸困难的体力活动类型，睡眠情况，何种方法可使呼吸困难减轻，是否有咳嗽、咳痰、咯血、乏力等伴随症状。随着呼吸困难的逐步加重，对机体活动耐力的影响，能否生活自理，病人是否有精神紧张和焦虑不安。(2)身体评估包括呼吸频率；节律及深度；脉搏、血压；意识状况；面容与表情；营养状况；体位；皮肤粘膜有无水肿、发绀；颈静脉有无充盈怒张等。胸部体征：双肺有无湿哕音或哮鸣音，罗音的分布是否随体位面改变。心脏检查：心率、心律、心音的改变，有无奔马律。(3)实验室及其他检查评估血气分析，判断病人缺氧的程度及酸碱平衡状况。胸部X线检查有助于判断肺淤血或肺水肿的严重程度。2．常用护理诊断(1)气体交换受损与肺淤血、肺水肿或伴肺部感染有关。(2)活动无耐力与氧的供需失调有关。(3)焦虑与呼吸困难影响病人的日常生活及睡眠、病情呈加重趋势有关。3．目标(1)病人呼吸困难明显改善或消失。(2)活动耐力逐渐增加，活动时无明显不适。(3)情绪稳定，能积极配合治疗与护理。4．护理措施及依据(1)气体交换受损1)休息与体位保持室内空气新鲜，病人衣服宽松，盖被轻软，减轻病人憋闷感。嘱病人卧床休息，根据病情需要取半卧位或端坐位，注意体位的舒适与安全。2)给氧予氧气间断或持续吸人，根据缺氧程度调节氧流量，根据病情选择合适的湿化液。3)遵医嘱用药如给予抗心衰、抗感染等药物治疗，观察药物副作用。用药的目的是改善肺泡通气。静脉输液时严格控制滴速，通常是20—30滴／分，防止诱发急性肺水肿。4)密切观察病情变化如呼吸困难有无改善，皮肤发绀是否减轻，血气分析结果是否正常等。(2)活动无耐力评估病人活动耐力了解病人过去和现在的活动型态，评估病人恢复以往活动型态的潜力有多大。2)制定活动目标和计划根据病人身体情况确定活动量和持续时间，循序渐进增加活动量。当病人活动耐力有所增加时给予鼓励，增强病人的信心。3)监测活动过程中反应若病人活动中出现明显心前区不适、呼吸困难、头晕眼花、面色苍白、极度疲乏时，应停止活动，就地休息。以此作为限制最大活动量的指征。4)协助和指导病人生活自理病人卧床期间加强生活护理，进行床上主动或被动的肢体活动；在活动耐力可及的范围内，鼓励病人尽可能生活自理。教育家属对病人生活自理给予理解和支持，不要让病人养成过分依赖的习惯。护士还应为病人的自理活动提供方便和指导，如：抬高床头，使病人容易坐起；利用床上小桌，让病人可以坐在床上就餐；指导病人使用病房中的辅助设备如床栏杆，椅背，走廊、厕所及浴室中的扶手等，以节省体力和保证安全；将经常使用的物品放在病人容易取放的位置；教给病人保存体力、减少氧耗的技巧，如以恒定的速度进行自理活动或其他活动，在较长活动中穿插休息，有些自理活动如刷牙、洗脸、洗衣服等可坐着进行。5)出院指导出院前根据病人居家生活条件如所住楼层、卫生设备条件以及家庭支持能力等修订活动计划；根据病情指导病人在职业、家庭、杜会关系方面进行必要的角色转换。(3)焦虑1)提供良好的休息环境保持环境安静，床单位清洁整齐，减少外界不良刺激。2)心理支持多巡视、多关心病人，建立良好的护患关系，取得病人的信任。鼓励病人充分表达自己的感受。告知病人通过避免诱因，合理用药可以控制病情继续进展，缓解症状；相反，焦虑不利于呼吸困难的改善，甚至加重病情。3)指导病人运用恰当的应对技巧…如换一个角度来思考问题，允许自我发泄，阅读，听音乐等。4)家庭社会支持可让病人最亲近的家属或朋友陪伴病人，给予积极有效的安慰，教育家属尽最大努力解决病人的后顾之忧。5．评价(1)经适当休息、供氧和药物治疗，病人呼吸困难和发绀减轻或消失。(2)能根据自身的耐受能力，完成活动计划，活动耐力逐渐增加。(3)能接受患病的事实，心情放松，积极配合治疗与护理。[心源性水肿]心源性水肿最常见的病因为右心衰竭或全心衰竭，也可见于渗液性心包炎或缩窄性心包炎。其特点是早期出现在身体低垂的部位，如卧床病人的背骶部或非卧床病人的胫前、足踝部，用指端加压水肿部位，局部可出现凹陷，称为压陷性水肿。重者可延及全身，出现胸腔积液、腹腔积液。病人常主诉手、脚肿，佩戴的手表、戒指、穿的鞋袜变紧，水肿常在下午出现或加重，休息一夜后减轻或消失。有肝大伴腹水的病人常诉腰带变紧。此外，病人还会出现尿量减少，近期体重增加等。1.护理评估(1)病史了解水肿出现的部位，时间、程度、发展速度，水肿与饮食、体位及活动的关系，评估导致水肿的原因，饮水量、摄盐量、尿量等。病人是否因水肿引起形象的改变和躯体不适而心情烦躁。(2)身体评估检查水肿的部位、范围、程度，压之是否凹陷，水肿部位皮肤是否完整。观察生命体征、体重、颈静脉充盈程度，还应注意有无胸水征、腹水征。(3)实验室及其他检查了解有无低蛋白血症及电解质紊乱。2.常用护理诊断(1)体液过多与右心衰竭引起体循环淤血等有关。(2)有皮肤完整性受损的危险与水肿部位循环改变、强迫体位或躯体活动受限有关。3.目标(1)病人水肿减轻或消失。（2）皮肤完整、不发生压疮。4.护理措施及依据（1）体液过多1)休息与体位嘱病人多卧床休息，下肢抬高，伴胸水或腹水的病人宜采取半卧位。2）饮食护理给予低盐、高蛋白、易消化饮食。说明钠盐与水肿的关系，告诉病人限制钠盐及加强营养的重要性。根据病情适当限制液体摄入量。3)病情监测定期测体重，必要时记录24h液体出入量。4)用药护理遵医嘱使用利尿剂，观察用药后尿量、体重变化及水肿消退情况，监测药物副作用及有无电解质紊乱。必要时静脉补充清蛋白。（2）有皮肤完整性受损的危险1)保护皮肤保持床褥柔软、平整、干燥，给病人翻身、使用便盆时动作轻巧，勿强行推、拉，防止擦伤皮肤。定时协助和指导病人更换体位，按摩骨隆突处，严重水肿者可用气垫床。保持皮肤清洁，嘱病人穿柔软、宽松的衣服。用热水袋保暖时水温不宜太高，防止烫伤。2)观察皮肤情况经常观察水肿部位及其他受压处皮肤有无发红、破溃现象。3)一旦发生压疮，积极按压疮进行护理。5．评价(1)病人水肿减轻或消失(2)皮肤无破损，未发生压疮。[胸痛]常见原因有各种类型的心绞痛、急性心肌梗死、梗阻肥厚型心肌病、急性主动脉夹层动脉瘤、急性心包炎、心血管神经症等。典型心绞痛位于胸骨后，呈阵发性压榨样痛，于体力活动后或情绪激动时诱发，休息或含服硝酸甘油后可缓解；急性心肌梗死时疼痛多无明显诱因，程度较重，持续时间较长，伴心律、血压改变，含服硝酸甘油多不能缓解。急性心包炎引起的疼痛可因呼吸或咳嗽而加剧，呈刺痛，持续时间较长；心血管神经症病人也可出现心前区针刺样疼痛，但部位赏不固定，与体力活动无关，且多在休息时发生，伴神经衰弱症状。[心悸]心悸是指病人自觉心跳或心慌伴心前区不适感。常见的病因有心律失常，如心动过速、心动过缓、期前收缩等；心脏搏动增强及全身性疾病；心血管神经症等。心悸的护理见心律失常、病毒性心肌炎等有关章节。[心源性晕厥]心源性晕厥是曲于心排血量突然骤减、中断或严重低血压而引起一时性脑缺血、缺氧，表现为突发的短暂意识丧失。常见原因有：①心律失常，如严重窦性心动过缓、房室传导阻滞、心脏停搏、阵发性室性心动过速等；②心脏瓣膜病，如严重主动脉瓣狭窄；③心肌梗死；④心肌疾病：如梗阻性肥厚型心肌病；⑤心脏压塞；⑥其他，如左房粘瘤、二尖瓣脱垂等。一般脑血流中断2～4秒即可产生黑朦，中断5～10s可出现意识丧失；超过10s则除意识丧失外，尚可出现抽搐。这类由于心排血量突然下降而产生的晕厥称阿-斯综合征，先兆症状常不明显，持续时间甚短。反复发作的晕厥系病情严重和危险的征兆。1．护理评估(1)病史向病人询问发作前有无诱因及先兆症状，发作的频率，对晕厥发作的心理反应，有无器质性心脏病或其他疾病史，有无服药、外伤史。了解晕厥发作时的体位，晕厥持续时间、伴随症状等。(2)身体评估检查生命体征、意识状态，有无面色苍白或发绀，有无心率、心律变化及心脏杂音，是否发生外伤。(3)实验室及其他检查心电图、动态心电图、超声心动图等有助于判断晕厥的原因。2．常用护理诊断有受伤的危险与晕厥发作有关。目标病人能了解晕厥的原因、诱因及预防发作的方法，晕厥发作减少或不再发作，晕厥发作时未受伤。4．护理措施及依据(1)休息与活动晕厥发作频繁的病人应卧床休息，加强生活护理。叮嘱病人应避免单独外出，防止意外。(2)避免诱因嘱病人避免剧烈活动、情绪激动或紧张、快速改变体位等，一旦有头晕、黑蒙等先兆时立即平卧，以免摔伤。(3)遵医嘱给予治疗如心率显著缓慢的病人可予阿托品、异丙肾上腺素等药物或配合人工心脏起搏治疗；对其他心律失常病人可予抗心律失常药物。劝告主动脉瓣狭窄、肥厚型心肌病病人有手术指征时尽早接受手术或其他治疗。5．评价晕厥发作减少或未再发作，晕厥发作时未受伤。

上消化道出血上消化道出血(uppergastrointestinalhemorrhage)是指Treitz韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血。出血的病因可为上消化道疾病或全身性疾病。上消化道大量出血一般指在数小时内失血量超过1000ml或循环血容量的20％，主要临床表现为呕血和(或)黑便，常伴有血容量减少而引起急性周围循环衰竭，严重者导致失血性休克而危及病人生命。本病是常见的临床急症，在老年人、伴有生命器官严重疾患的病人病死率相当高。及早识别出血征象，严密观察周围循环状况的变化，迅速准确的抢救治疗和细致的临床护理，均是抢救病人生命的关键环节。[病因]上消化道出血的病因很多，其中常见的有消化性溃疡、急性糜烂出血性胃炎、食管胃底静脉曲张破裂和胃癌。现将病因分类归纳如下：1.上胃肠道疾病(1)食管疾病和损伤；①食管疾病，如反流性食管炎、食管憩室炎、食管癌、食管消化性溃疡；②食管物理性损伤，如食管贲门黏膜撕裂综合征，器械检查、食管异物或放射性损伤,如强酸、强碱或其他化学品引起的损伤。(2)胃、十二指肠疾病：消化性溃疡，Zollinger-Ellison综合征，急性糜烂出血性胃炎(常见病因为服用损伤胃黏膜的药物、乙醇、应激)，慢性胃炎，胃黏膜脱垂，胃癌或其它肿瘤，胃手术后病变如吻合口溃疡、吻合口或残胃黏膜糜烂、残胃癌，胃血管异常如血管瘤、动静脉畸形，其他病变如急性胃扩张、胃扭转、重度钩虫病等。(3)空肠疾病，‘胃肠吻合术后空肠溃疡、空肠Crohn病．2．门静脉高压引起食管胃底静脉曲张破裂出血(1).肝硬化：各种病因引起的肝硬化。(2)门静脉阻塞：门静脉炎、门静脉血栓形成、门静脉受邻近肿块压迫。3．上胃肠道邻近器官或组织的疾病(1)胆道出血：胆囊或胆管结石或癌症母胆道蛔虫症、术后胆总管引流管造成胆道受压坏死，肝癌、肝脓肿或肝动脉瘤破人胆道。(2)胰腺疾病：胰腺癌、急性胰腺炎并发脓肿溃破人十二指肠。(3)其他：主动脉瘤、肝或脾动脉瘤破裂人食管；胃或十二指肠，纵隔肿瘤或脓肿破入食管。4．全身性疾病(1)血液病：白血病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、血友病、弥散性血管内凝血及其他凝血机制障碍。(2).尿毒症。(3).血管性疾病：动脉粥样硬化、过敏性紫癜等。(4).风湿性疾病：结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮等。(5)．应激相关胃黏膜损伤（stress—relatedgastricmucosalinjury)：严重感染、休克、创伤、手术、精神刺激、脑血管意外或其他颅内病变、肺源性心脏病、急性呼吸窘迫综合征、重症心力衰竭等应激状态下，发生急性糜烂出血性胃炎以及应激性溃疡等急性胃黏膜损伤，统称为应激相关胃黏膜损伤。应激性溃疡可引起大出血。(6).急性传染性疾病：肾综合征出血热、钩端螺旋体病、登革热、暴发型肝炎等。[临床表现]上消化道大量出血的临床表现取决于出血病变的性质、部位、出血量与速度，并与病人出血前的全身状况如有无贫血及心、肾、肝功能有关。1．呕血与黑便是上消化道出血的特征性表现。上消化道出血者均有黑便，但不一定有呕血。出血部位在幽门以上者常有呕血和黑便，在幽门以下者可仅表现为黑便。但出血量少而速度慢的幽门以上病变亦可仅见黑便，而出血量大、速度快的幽门以下病变可因血液反流入胃，引起恶心、呕吐而出现呕血。呕血与黑便的颜色、性质亦与出血量和速度有关。呕血呈鲜红色或血块提示出血量大且速度快，血液在胃内停留时间短，未经胃酸充分混合即呕出；如呕血呈棕褐色咖啡渣样，表明血液在胃内停留时间长，经胃酸作用形成正铁血红素所致。柏油样黑便，黏稠而发亮，是因血红蛋白中铁与肠内硫化物作用形成硫化铁所致；当出血量大且速度快时，血液在肠内推进快，粪便可呈暗红甚至鲜红色，需与下消化道出血鉴别；反之，空肠、回肠的出血如出血量不大，在肠内停留时间较长，也可表现为黑便，需与上消化道出血鉴别。2．失血性周围循环衰竭上消化道大量出血时，由于循环血容量急剧减少，静脉回心血量相应不足，导致心排血量降低，常发生急性周围循环衰竭，其程度轻重因出血量大小和失血速度快慢而异。病人可出现头昏、心悸、乏力、出汗、口渴、晕厥等一系列组织缺血的表现。出血性休克早期体征有脉搏细速、脉压变小，血压可因机体代偿作用而正常甚至一时偏高，此时应特别注意血压波动，并予以及时抢救，否则血压将迅速下降。呈现休克状态时，病人表现为面色苍白、口唇发绀、呼吸急促，皮肤湿冷，呈灰白色或紫灰花斑，施压后退色经久不能恢复，体表静脉塌陷，精神萎靡、烦躁不安，重者反应迟钝、意识模糊；收缩压降至80mmHg以下，脉压差小于25～30mmHg，心率加快至120次／分以上。休克时尿量减少，若补足血容量后仍少尿或无尿，应考虑并发急性肾衰竭。老年人因器官储备功能低下，且常有脑动脉硬化、高血压病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等老年基础病变，即使出血量不大也可引起多器官功能衰竭，增加病死率。3．发热大量出血后，多数病人在24h内出现发热，一般不超过38．5℃，可持续3～5天。发热机制可能与循环血容量减少，急性周围循环衰竭，导致体温调节中枢功能障碍有关，失血性贫血亦为影响因素之一。临床上分析发热原因时，要注意寻找有无并发肺炎或其他感染等引起发热的因素。4.氮质血症可分为肠源性、肾前性和肾性氮质血症。上消化道大量出血后，肠道中血液的蛋白质消化产物被吸收，引起血中尿素氮浓度增高，称为肠性氮质血症。血尿素氮多在一次出血后数小时上升，约24～48h达到高峰，一般不超过14．3mmol／L(40mg／d1)，3～4天恢复正常。如病人血尿素氮持续增高超过3～4天，血容量已基本纠正且出血前肾功能正常，则提示有上消化道继续出血或再次出[血。出血导致周围循环衰竭，使肾血流量和肾小球滤过率减少，以致氮质潴留，是血尿素氮增高的肾前性因素。如无活动性出血的证据，且血容量已基本补足而尿量仍少，血尿素氮不能降至正常，则应考虑是否因严重而持久的休克造成急性肾衰竭，或失血加重了原有肾病的肾损害而发生肾衰竭。5.血象上消化道大量出血后，均有急性失血性贫血。出血早期血红蛋白浓度、红细胞数与血细胞比容的变化可能不明显，经3～4h后，因组织液渗入血管内，使血液稀释，才出现失血性贫血的血象改变。贫血程度取决于失血量、出血前有无贫血、出血后液体平衡状态等因素。出血24h内网织红细胞即见增高，出血停止后逐渐降至正常，如出血不止则可持续升高。白细胞计数在出血后2～5h升高，可达(10～20)×109／L，血止后2～3天恢复正常。肝硬化脾功能亢进者白细胞计数可不升高。[实验室及其他检查]1．实验室检查测定红细胞、白细胞和血小板计数，血红蛋白浓度、血细胞比容、肝功能、肾功能、大便隐血等，有助于估计失血量及动态观察有无活动性出血，判断治疗效果及协助病因诊断。2．内镜检查是上消化道出血病因诊断的首选检查方法。出血后24～48h内行急诊内镜（emergencyendoscopy)检查，可以直接观察出血部位，明确出血的病因，同时对出血灶进行止血治疗。胶囊内镜对排除小肠病变引起的出血有特殊价值。3.X线钡剂造影检查对明确病因亦有价值。主要适用于不宜或不愿进行内镜检查者，内镜检查未能发现出血原因，需排除十二指肠降段以下的小肠段有无出血病灶者。由于活动性出血时胃内有积血，且病人处于抢救阶段不能满意配合，一般主张在出血停止且病情基本稳定数天后进行检查。4.其他放射性核素扫描或选择性动脉造影如腹腔动脉、肠系膜上动脉造影帮助确定出血部位，适用于内镜及X线钡剂造影未能确诊而又反复出血者。不能耐受X线、内镜或动脉造影检查的病人，可作吞线试验，根据棉线有无沾染血迹及其部位，可以估计活动性出血部位。[诊断要点]1．建立上消化道出血的诊断根据呕血、黑便和失血性周围循环衰竭的临床表现，呕吐物及黑便隐血试验呈强阳性，结合其他的实验室检查及器械检查，能查明多数病人的出血部位及原因。需注意以下几点：①鉴别口，鼻、咽喉部出血时吞下血液引起的呕血与黑便。②呕血与咯血(呼吸道出血)的鉴别。③上消化道出血与下消化道出血的鉴别。④排除进食引起粪便变黑，例如服用骨炭、铁剂、铋剂，或进食禽畜血液。⑤及早发现出血，部分病人因出血速度快，可先出现急性周围循环衰竭而未见呕血与黑便，如不能排除上消化道大量出血，应作直肠指检，以及早发现尚未排出的黑便。2．出血病因的诊断在上消化道大量出血的众多病因中，常见病因及其特点为，①消化性溃疡：有慢性、周期性、节律性上腹痛；出血以冬春季节多见；出血前可有饮食失调、劳累或精神紧张、受寒等诱因，且常有上腹痛加剧，出血后疼痛减轻或缓解．②急性胃粘膜损伤：有服用阿司匹林、吲哚美辛、保泰松、肾上腺糖皮质激素等损伤胃黏膜的药物史或酗酒史，有创伤、颅脑手术、休克、严重感染等应激史。③食管胃底静脉曲张破裂出血：有病毒性肝炎、慢性酒精中毒、血吸虫病等引起肝硬化的病因，且有肝硬化门静脉高压的临床表现；出血以突然呕出大量鲜红血液为特征，不易止血；大量出血引起失血性休克，可加重肝细胞坏死，诱发肝性脑病。④胃癌：多发生在40岁以上男性，有渐进性食欲不振、腹胀、上腹持续疼痛、进行性贫血、体重减轻、上腹部肿块，出血后上腹痛无明显缓解。另外，确诊为肝硬化的病人，其上消化道出血原因不一定是食管胃底静脉曲张破裂，约有1／3病人是因消化性溃疡、急性糜烂出血性胃炎或其他病变所致出血。[治疗要点]上消化道大量出血为临床急症，应采取积极措施进行抢救：迅速补充血容量，纠正水电解质失衡，预防和治疗失血性休克，给予止血治疗，同时积极进行病因诊断和治疗。(一)补充血容量立即配血，等待配血时先输入平衡液或葡萄糖盐水、右旋糖酐或其他血浆代用品，尽早输入全血，以尽快恢复和维持血容量及改善急性失血性周围循环衰竭。血容量明显不足、失血性休克、血红蛋白低于70g／L或血细胞比容低于25％均为紧急输血的指征。输液量可根据估计的失血量来确定。(二)止血1．非曲张静脉上消化道大量出血的止血措施该类出血系指除了食管胃底静脉曲张破裂出血之外的其他病因所致的上消化道出血，病因中以消化性溃疡出血最常见。(1)抑制胃酸分泌药：对消化性溃疡和急性胃黏膜损伤引起的出血，临床常用H2受体拮抗剂或质子泵阻滞剂，以提高和保持胃内较高的pH，有利于血小板聚集及血浆凝血功能所诱导的止血过程。常用药物及用法有西米替丁200一400mg，每6小时1次；雷尼替丁50mg，每6小时1次；法莫替丁20mg，每12小时1次；奥美拉唑40mg，每12小时1次，急性出血期均为静脉给药。(2)内镜直视下止血：消化性溃疡出血约80％不经特殊处理可自行止血。内镜止血用于有活动性出血或暴露血管的溃疡。治疗方法包括激光光凝、高频电凝、微波、热探头止血，血管夹钳夹，局部药物喷洒和局部药物注射。临床应用注射疗法较多，使用的药物有1／10000肾上腺素或硬化剂等。其他病因引起的出血，也可选择以上方法进行治疗。(3)手术治疗：各种病因所致出血的手术指征和方式见外科护理学有关章节。(4)介入治疗：少数不能进行内镜止血或手术治疗的严重大出血病人，可经选择性肠系膜动脉造影寻找出血的病灶，给予血管栓塞治疗。2．食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施本病往往出血量大、出血速度快、再出率和死亡率高，治疗措施上亦有其特殊性。(1)药物止血1)血管加压素：为常用药物，其作用机制是使内脏血管收缩，从而减少门静脉血流量，降低门静脉及其侧支循环的压力，以控制食管胃底曲张静脉的出血。用法为血管加压素0.2U／min持续静滴，根据治疗反应，可逐渐增加至0．4U／min。同时用硝酸甘油静滴或舌下含服，以减轻大剂量用血管加压素的不良反应，并且硝酸甘油有协同降低门静脉压力的作用，2)生长抑素：此药止血效果肯定，能明显减少内脏血流量，研究表明奇静脉血流量明显减少，而奇静脉血流量是食管静脉血流量的标志。临床使用的14肽天然生长抑素，用法首剂250／μg缓慢静注，继以250／μg／h持续静滴。生长抑素的人工合成制剂奥曲肽，常用首剂100μg缓慢静注，继以25～50μg／h持续静滴。(2)三(四)腔二囊管压迫止血：该管的两个气囊分别为胃囊和食管囊，三腔管内的三个腔分别通往两个气囊和病人的胃腔，四腔管较三腔管多了一条在食管囊上方开口的管腔，用以抽吸食管内积蓄的分泌物或血液。用气囊压迫食管胃底曲张静脉，其止血效果肯定，但病人痛苦、并发症多、早期再出血率高，故不推荐作为首选止血措施，宜用于药物不能控制出血时暂时使用，以争取时间准备其他治疗措施。操作及观察注意事项详见本节护理措施。（3）内镜直视下止血；在用药物治疗和气囊压迫基本控制出血，病情基本稳定后，进行急诊内镜检查和止血治疗。常用方法有：①硬化剂注射止血术：局部静脉内外注射硬化剂，使曲张的食管静脉形成血栓，可消除曲张静脉并预防新的曲张静脉形成，硬化剂可选用无水乙醇，鱼肝油酸钠、乙氧硬化醇等。②食管曲张静脉套扎术：用橡皮圈结扎出血或曲张的静脉，使血管闭合。③组织粘合剂注射法：局部注射组织粘合剂，使出血的曲张静脉闭塞。这些方法多能达到止血目的，可有效防止早期再出血，是目前治疗本病的重要止血手段；亦可作为预防性治疗，预防曲张的食管胃底静脉破裂出血。本治疗方法的并发症主要有局部溃疡、出血、穿孔、瘢痕狭窄、术后感染等。(4)手术治疗：食管胃底静脉曲张破裂大量出血内科治疗无效时，应考虑外科手术或经颈静脉肝内门体静脉分流术。[常用护理诊断／问题、措施及依据]各种病因引起的上消化道出血，在护理上有其共性，也各有特殊性。以下主要列出上消化道出血基本的、共同的护理措施，以及食管胃底静脉曲张破裂出血的特殊护理措施。(一)上消化道大量出血的基本护理措施1．潜在并发症：血容量不足。(1)体位与保持呼吸道通畅：大出血时病人取平卧位并将下肢略抬高，以保证脑部供血。呕吐时头偏向一侧，防止窒息或误吸；必要时用负压吸引器清除气道内的分泌物、血液或呕吐物，保持呼吸道通畅。给予吸氧。(2)治疗护理：立即建立静脉通道。配合医生迅速、准确地实施输血、输液、各种止血治疗及用药等抢救措施，并观察治疗效果及不良反应。输液开始宜快，必要时测定中心静脉压作为调整输液量和速度的依据。避免因输液、输血过多、过快而引起急性