多重耐药菌感染预防与控制

泰安市第一人民医院急诊科张楠楠2017.11多重耐药菌感染预防与控制主要内容基本概念耐药机制及状况预防与控制2基本概念多重耐药菌（Multidrug-ResistantOrganism，MDRO）主要是指对临床使用的3类或3类以上抗菌药物（每类中至少有1种）的获得性（而非天然的）不敏感（中介或耐药）的细菌。3基本概念泛耐药菌（extremely-drugresistanceOrganismXDRO）对除了1~2类抗菌药物之外的所有其他抗菌药物（每类中至少有1种）不敏感。也就是只对1~2类抗菌药物敏感；目前所做的所有的体外药敏试验均耐药；如：抗假单胞菌头孢菌素（头孢他啶、头孢吡肟）抗假单胞菌碳青霉烯类抗生素（亚胺培南、美罗培南）含有β内酰胺酶抑制剂的复合制剂氟喹诺酮类以及氨基糖苷类对以上抗生素均耐药

但不包括多黏菌素B、多黏菌素E、替加环素对5类及5类以上抗生素耐药；对除了多黏菌素外的所有抗生素均耐药的。4基本概念Superbugs（超级细菌）：是指对其有效治疗药物几乎全部耐药的细菌。“超级细菌”不是现在才有！“超级细菌”并不是一种新的细菌！“超级细菌”也不是一种特别的细菌！是多重耐药菌的一种！！！5主要内容基本概念耐药机制及状况预防与控制6耐药：天然耐药:由细菌染色体基因决定、代代相传，较为稳定，如链球菌对氨基糖苷类抗菌药物、肠道革兰阴性菌对青霉素天然耐药；获得耐药:由于细菌与抗菌药物接触后，主要由质粒介导，通过改变自身的代谢途径，使其不被抗菌药物杀灭，如金黄色葡萄球菌产生β内酰胺类抗菌药物的耐药性。细菌的获得性耐药性可因不再接触抗菌药物而消失也可由质粒将耐药基因转移给染色体而成天然耐药7我国多重耐药菌形势多重耐药菌的种类和数量仍在迅速增加多重耐药菌引起的医院感染导致患者病死率明显增加，耐药菌感染病死率为11.7%，而一般感染病死率为5.4%；医疗费用急剧上升，耐药菌感染住院病人的治疗费用较敏感者高3倍以上，住院总费用则高3.75倍；每年由于耐药菌感染损失？？？？元，相关病死人数近50万。8出现如此现状原因何在？抗菌药物的滥用：医院里抗菌药物的使用占总量的30-50％，基层医院可能高达50％。市场销售就可能存在恶性竞争，导致抗菌药物不合理使用的情况出现；医生在医疗过程中存在着误用或者滥用的情况；患者和患者家属习惯性服用抗生素治病；我们国家药品规定方面的问题；抗菌药物在畜牧业的大量使用。

9101112病原学学诊断断---学科发发展的的“瓶颈颈”认识不不足:满足于于经验验治疗疗病因模模糊诊诊断““慢性性肺炎炎”临床与与微生生物脱脱节：：临床医医师不不相信信实验验室报报告微生物物室不不关心心病人人病情情，只只满足足细菌菌报告告13病原学学送检检问题题抗感染染治疗疗后或或无效效后送送检：：目前我我国大大约有有＞70%患者在在最初初培养养时已已开始始（美美国大大约30～40%）标本采采集：：最佳佳时间间、标标准化化的流流程、、量等等血：抗抗菌药药物使使用前前、寒寒战和和发热热初起起时痰：自自然咳咳痰、、吸痰痰、灌灌洗液液尿：晨晨尿、、中段段、留留取前前会阴阴部的的清洁洁及时送送检：：立即送送检（（1h～2h）不应放放入冰冰箱或或冷冻冻14多重耐耐药菌菌的感感染扩扩散的的环节节感染源源：病人与与携带带者(健康医医务人人员、病人、来访者者)污染的的环境境中的MDR可成为为第二二传染染源感染途途径：：内源性性外源性性：损伤的的皮肤肤和粘粘膜摄入或或吸入入染菌尘尘埃通过医医务人人员的的手、衣物、敷料等物品易感人人群：：侵入性性操作作:静脉穿穿刺、、各种种插管管、导导管留留置、、手术术等有有创口口的外外科病病人(包括烧烧伤)新生儿儿/老年人人抗菌药药物治治疗者者免疫缺缺陷者者放疗、、化疗疗及激激素…..1530-40%为医院院工作作人员员的手20-25%是抗菌药药物的选择择压力力20-25%是社区获得性性病原原菌20%来源不明（如环环境污污染及及工作作人员员携带带）多重耐耐药菌菌产生生和扩扩散的的原因因？16多重耐耐药菌菌产生生和扩扩散的的原因因？耐药菌菌在病人中中传播:ICU、RICU耐药因因子在在细菌内内转移医护人人员的的手、工工作衣衣MRSA检出率率为71.8%和6.7%，定植植率约约16.5%，在接接触病病人时时传播播，占占医源源性感感染的的30%空气及及气溶溶胶传播17微生物物环境境在在感感染传传播过过程中中起到到重要要作用用调查显显示：：与感染染VRE的病人人接触触，或或接触触病人人的环环境，，70%的医疗疗工作作者手或手手套都带有有VRE病菌。。在美国，，接近3/4的病人人房间间都带带有MRSA和VRE，这些细细菌分分布在在柜子子、柜柜台面面、床床栏、、桌子子及其其它的物物体表表面18感染多多重耐耐药细细菌的的危害害治疗极极为困困难明显增增加死死亡率率：MRSA感染后后死亡亡率增增加约约33%；VRE引起的的菌血血症死死亡率率约20%-100%延长住住院时时间明显增增加医医疗费费用：：美国统统计：：假如如一位位患者者医疗疗费用用约1000美圆，，感染染MRSA后花费费约25000美圆。。研发一一种抗抗菌药药物约约需10亿美元元，10年时间间。19主要内内容基本概概念耐药机机制及及状况况预防与与控制制20预防和和控制制多重重耐药药菌，，我们们该如如何做做？21纳入管管理的的主要要耐药菌菌革兰阳阳性球球菌甲氧西西林金金黄色色葡萄萄球菌菌（MRSA）耐万古古霉素素肠球球菌（（VRE）耐万古古霉素素金黄黄色葡葡萄球球菌（（VRSA）革兰阴阴性杆杆菌产超广广谱β-内酰胺胺酶（（ESBLs）细菌菌？？？耐碳青青霉烯烯类抗菌药药物肠杆菌菌科细菌菌（CRE）（如产产Ⅰ型新德德里金金属β-内酰胺胺酶[NDM-1]、或产碳碳青霉霉烯酶酶[KPC]的肠杆杆菌科科细菌菌）耐碳青青霉烯烯类抗菌药药物鲍曼不不动杆菌（CR-AB）多重耐耐药/泛耐药药铜绿假假单胞胞菌（MDR/PDR-PA)多重耐耐药结核分分枝杆菌凡在注注明“耐药菌菌”字样的的均纳纳入管管理22重症监监护病病房（（ICU）:重症、、侵袭袭性操操作、、大量量抗菌菌素使使用、、卧床床等呼吸内内科病病房：：COPD、呼吸吸机烧伤病病房：：“体无完完肤”——失去屏屏障老年病病房：：高龄龄、众众多基基础病病神经科科病房房：昏昏迷、、卧床床、呼呼吸机机血液病病房：：免疫疫力极极低、、激素素创伤外外科病病房：：多发发伤口口污染染、血血循环环差外科病病房：：长期期侵袭袭性操操作等等……纳入管管理的的重点部部门23纳入管管理的的人群长期收收治在在ICU或接受受过广广谱抗抗菌药药物治治疗或抗菌菌药物物治疗疗效果果不佳佳留置各各种管管道以及合合并慢慢性基基础疾疾病患者24纳入管管理的的重点环环节医院感感染防防控技技术意意识各种操操作的的必要要性操作的的无菌菌技术术手卫生生的依依从性性环境的的清洁洁职业防防护……25二、强强化预预防与与控制制措施施加强医医务人人员手卫生生严格实实施隔离措施遵守无菌技技术操操作规程加强清洁和和消毒毒工作加强多多重耐耐药菌菌感染染患者或或定植植患者者诊疗环环境的清洁洁、消消毒工工作《多重耐耐药菌菌医院院感染染预防防与控控制技技术指指南》卫办医医政发发〔2011〕5号26严格执执行《医务人人员手手卫生生规范范》提供有有效、、便捷捷的手卫生生设施施充足的的洗手手设施施：流动水水、合合格的的皂液液、干干手设设施充足的的速干干手消消毒剂剂提高医医务人人员手手卫生生依从性性加强培培训加大督督查力力度掌握手手卫生生指征征直接接接触患患者前前后进行无无菌技技术操操作和和侵入入性操操作前前接触患患者使使用的的物品品后或处理理其分分泌物物、排排泄物物后必须洗手或用含含醇类类速干干手消消毒剂剂擦手27尽量选择单间隔离同类多重耐耐药菌菌感染染患者者或定定植患患者安安置在在同一一房间间不宜将多重耐药药菌感染染或者定定植患者者与以下患者安置置在同一一房间留置各种种管道（（气管插管管、深静静脉留置置导管））有开放伤伤口或者免疫疫功能低低下没有条件件实施单单间隔离离时，应应当进行行床旁隔离隔离房间间应当有有隔离标识多重耐药药菌感染染或者定定植患者者转诊之前应当当通知接接诊的科科室，采采取相应应隔离措措施隔离期间间需要定定期检测测耐药菌菌情况严格实施施隔离措措施----患者隔离离28实施床旁隔离应先对其其他患者者实施诊疗护理理操作，确定或或高度疑疑似多重重耐药菌菌感染患患者或定定植患者者安排在在最后进行行在病历夹上贴特殊殊隔离标标记29严格实施施隔离措措施----物品隔离离医疗器械械、器具具及物品品听诊器、、血压计计、体温温表、输输液架等等要专人专用用，并及时消毒处理理轮椅、担担架、床床旁心电电图机等等不能专专人专用用，在每次使用用后擦拭消毒毒处理30对患者实实施诊疗护理理操作时时，应当将将高度疑疑似或确确诊多重重耐药菌菌感染患患者或定定植患者者安排在在最后进行行戴手套：接触多重耐耐药菌感感染患者者或定植植患者的的伤口、、溃烂面面、粘膜膜、血液液、体液液、引流流液、分分泌物、、排泄物物必要时戴戴口罩、、防护镜镜、穿隔隔离衣（包括医医生、护护士、护护工、工工勤人员员、家属属）完成诊疗疗护理操操作后，，要及时脱去去手套和隔隔离衣，，并进行行手卫生严格实施施隔离措措施----医务人员员隔离31严格实施施隔离措措施----其他患者解除除隔离、、转床或或出院后后对环境境、设备备仪器等等物体表表面终末消毒毒污物直接送污污物室，，不得暂存治疗疗室或其其它场所所重视会诊及进进行床边边检查项目时的的交叉感感染，以防科室室间耐药药菌传播播检出耐药药菌部位位连续三次次培养无耐耐药菌出出现时，，解除耐耐药菌隔隔离措施施同一病区区不同病病人短时间内出出现3例相同耐药药菌时，，在加强强消毒隔隔离同时时立即上上报必要时采样32积极推行行标准预防防当执行有有飞溅物产产生的操作时时医务人人员应使使用口罩、护护目镜等如伤口冲冲洗口腔吸痰痰插管护理气管管切开病病人和有有分泌物物喷溅的的病人时时33遵守无菌技术术操作规程严格遵守守无菌技术术操作规规程和标准操作作规程，，特别是在在进行各各种侵袭袭性操作：实施中心心静脉置置管气管切开开气管插管管留置尿管管放置引流流管等操操作时….34有效预防防常见医院感染染泌尿道感感染呼吸机相相关性肺肺炎导管相关关的血流流感染手术部位位感染35加强环境的清洁消消毒工作作加强多重重耐药菌菌感染患患者或定定植患者者诊疗环环境的清清洁、消消毒工作作对医务人员员和病人人手频繁繁接触的的物体表表面，每天必须仔细细擦拭、、消毒；；出现或者者疑似有有多重耐耐药菌感感染或暴暴发时，，应增加清洁、消消毒频次次被患者血血液、体体液污染染之处应应立即消毒环境污染染的原因因通常是未未能执行行器械的的清洁消消毒36加强环境的清洁消消毒工作作对医务人人员和病病人频繁接触触的物体表表面生命监护护仪、微微量输液液泵、呼呼吸机等等医疗器器械的面面板或旋旋钮表面面计算机键键盘和鼠鼠标电话机、、病人床床栏杆和和床头桌桌……..采用适宜宜的消毒毒剂，每天必须仔细擦拭拭、消毒毒37避免不必必要的使使用抗菌菌药物在明确指征下选选用适宜的抗菌药药物避免不必要使用抗菌菌药物避免无依据的预防使使用抗菌菌药物执行有效效的感染染控制措措施最大限度度发挥抗菌菌药物的的治疗和预防作用使用有效效的药物物覆盖耐耐药菌株株选择附加加损害低低的药物物适当的给给药途经剂剂量疗疗程达到杀灭病原体控制感染的目目的38是耐药菌菌控制项项目重要要组成部部分：监测到新新的病原原菌预测变化或流流行趋势势掌握耐药药菌株在在特定人群群的分布、、发展和和传播给给其他人人群的信信息评价干预措施的效效果监测方法法：常规监测测：临床床采用的的标本送送检检测测主动监测测：无症症状细菌菌定制者者遏制细菌菌耐药性性蔓延！！！39----对主要目目标细菌菌耐药率率超过30%的抗菌药药物，应应及时将预预警信息息通报本机构医医务人员员