大学生医疗保险方案讲义

大学生补充医疗保险方案中国人寿保险股份有限公司上海市分公司2007-4目录本市大学生医疗保障供给(历史情况)大学生医疗保障要点介绍（新制度）高校学生“学程无虑”保险计划（大学生补充医疗保险）大学生医疗保障医疗供给高校学生公费医疗保障覆盖面----

32所部属、市属公办高校37.1万名全日制在校生；部分科研院所3975名非在职研究生，共计37.5万名

定额标准----

本、专科学生每人每年30元研究生每人每年120元超支费用由财政和校方各自承担50%大学生医疗保障医疗供给经费管理办法----

定额拨款、学校管理、结余留用、超支分担保障待遇---

待遇不统一，差别大

目录本市大学生医疗保障供给（历史情况）大学生医疗保障要点介绍（新制度）高校学生“学程无虑”保险计划（大学生补充医疗保险）大学生医疗保障制度要点覆盖范围----32所公办院校、42所民办、20所其他类型院校（系统办和行业办）保障对象----上述院校的全日制在校学生、科研院所非在职研究生,包括港澳台籍学生，获保学生约51.1万人保障资金筹措----统筹资金(大学生住院、门诊大病基本医疗保障)市财政按每生每年50元标准拨款至市医保中心,专款专用补助资金(大学生普通门急诊医疗保障)市财政按每生每年45元生标准拨款至学校,专款专用,结余滚存使用,超支由市财政和学校各自承担50%大学生医疗保障制度要点引入合理个人分担机制----校内门诊个人自负比例不高于10%急诊或转诊校外普通门诊自负比例不高于20%每次住院医疗费统筹资金起付标准个人自负部分:三级医院300元、二级医院100元、一级医院50元就医管理---普通门急诊：实行院校医务部门首诊和转诊医疗办法，急诊以就近为原则住院和门诊大病：实行定点医院医疗，病情需要可转本市其他定点医院就诊大学生医疗保障制度要点保障待遇住院医疗(住院和急诊观察室留院观察)门诊大病（重症尿毒症透析、恶性肿瘤、精神病、血友病、再生障碍性贫血治疗5种）普通门急诊目录本市大学生医疗保障情况大学生基本医疗保障介绍高校学生“学程无虑”保险计划（大学生补充医疗保险）保险需求大学生医疗保障制度的实施，老保险与医疗保障相重复保监会健康保险管理办法的实施，明确医疗费用属于补偿性保障大学生医疗保障制度鼓励参保商业补充保险，为新方案开办预留空间设计计思思路路公益益性性—不以以逐逐利利为为目目标标,体体现现保保险险公公益益性性,促促进进社社会会和和谐谐衔接接性性—与大大学学生生医医疗疗保保障障制制度度相相衔衔接接,发发挥挥商商业业保保险险配配套套补补充充作作用用实效效性性—充分分满满足足大大学学生生保保障障需需求求,首首次次将将疾疾病病门门急急诊诊费费用用和和住住院院自自费费医医疗疗费费用用纳纳入入保保障障范范围围持续续性性—保障障利利益益和和收收费费标标准准相相匹匹配配,兼兼顾顾各各方方利利益益“学学程程无无虑虑””保保险险计计划划投保保对对象象范范围围----与大大学学生生医医疗疗保保障障对对象象范范围围相相同同保险险期期限限----一年年，，从从2007年年9月月1日日——2008年年8月月31日日保险险利利益益及及保保险险金金额额保险项目保障范围保险金额大学生平安保险疾病或意外身故人民币30,000元/年意外残疾附加大学生补充医疗保险住院自负、自费医疗费用和门诊大病自费医疗费用人民币100，000元/年附加住院补贴保险疾病或意外住院补贴意外和一般疾病住院每天补贴50元，重大疾病住院每天补贴80元，累计补贴180天/年大学学生生平平安安保保险险：：在每每一一保保险险期期限限内内，，被被保保险险人人因因意意外外伤伤害害或或疾疾病病身身故故的的，，本本公公司司按按保保险险金金额额给给付付身身故故保保险险金金。。保保险险责责任任终终止止。。被保保险险人人因因意意外外伤伤害害残残疾疾的的，，本本公公司司按按保保险险金金额额及及残残疾疾所所对对应应的的给给付付比比例例给给付付残残疾疾保保险险金金。。保险险责责任任介介绍绍保险险责责任任介介绍绍保险险责责任任----在保保险险期期间间内内，，被被保保险险人人因因意意外外伤伤害害或或者者因因疾疾病病在在本本公公司司指指定定和和认认可可的的医医疗疗机机构构就就医医所所发发生生的的下下列列医医疗疗费费用用，，按按约约定定承承担担保保险险责责任任。。□住住院院自自负负和和自自费费医医疗疗费费用用被保保险险人人在在医医疗疗机机构构就就医医，，所所支支出出的的大大学学生生医医疗疗保保障障支支付付范范围围内内自自负负部部分分和和医医疗疗保保障障支支付付范范围围外外自自费费部部分分的的住住院院医医疗疗费费用用（（包包括括床床位位费费、、药药品品费费、、治治疗疗费费、、检检查查费费、、材材料料费费，，不不包包括括膳膳费费和和陪陪客客费费）），，本本公公司司按按50%的比比例例给给付付，，床床位位费费给给付付金金额额以以每每天天100元元为限限。。□门门诊诊大大病病自自费费医医疗疗费费用用被保保险险人人在在医医疗疗机机构构所所支支出出的的门门诊诊大大病病医医疗疗费费用用（（包包括括药药品品费费、、治治疗疗费费、、检检查查费费、、材材料料费费））的的自自费费部部分分，，本本公公司司按按50%的比比例例给给付付□住住院院医医疗疗补补贴贴在保保险险期期间间内内，，被保保险险人人遭遭受受意意外外伤伤害害或或因因疾疾病病在在县县级级以以上上（（含含县县级级））医医院院和和保保险险公公司司指指定定和和认认可可的的医医疗疗机机构构住住院院治治疗疗的的，，本本公公司司按按住住院院补补贴贴金金额额及及被被保保险险人人实实际际住住院院日日数数给给付付住住院院补补贴贴金金（（意意外外和和一一般般疾疾病病住住院院每每天天补补贴贴50元元，，大大病病住住院院每每天天补补贴贴80元元）），，每每年年度度的的住住院院补补贴贴天天数数累累计计不不超超过过180天天。。保险险责责任任介介绍绍释义义门诊诊大大病病的的界界定定----与大大学学生生医医疗疗保保障障所所规规定定的的门门诊诊大大病病种种类类相相同同重大大疾疾病病---是指指心心脏脏病病（（心心肌肌梗梗塞塞））；；冠冠状状动动脉脉旁旁路路手手术术；；脑脑中中风风；；慢慢性性肾肾衰衰竭竭（（尿尿毒毒症症））；；癌癌症症；；瘫瘫痪痪；；重重大大器器官官移移植植手手术术；；严严重重烧烧伤伤；；暴暴发发性性肝肝炎炎；；主主动动脉脉手手术术。。本公公司司指指定定或或认认可可的的医医疗疗机机构构--是指指上上海海市市大大学学生生医医疗疗保保障障所所规规定定的的医医疗疗机机构构（（但但不不包包括括合合作作和和合合资资医医院院、、联联合合病病房房、、康康复复病病房房、、家家庭庭病病床床、、外外宾宾病病房房以以及及其其他他不不属属于于医医保保范范围围的的特特殊殊病病房房和和（上上海海市市东东方方肝肝胆胆病病医医院院）保险险责责任任介介绍绍治疗疗费费--①常规规治治疗疗费费：注射射、、输输液液、、抽抽血血、、换换药药、、理理疗疗、、输输血血费费、、抢抢救救监监护护、、氧氧气气费费等等等等②麻醉醉、、手手术术费费：手术术费费、、麻麻醉醉费费③特殊治疗疗费：放疗、化疗、体体外反搏搏、血液液透析等等。④特殊处置置费：手术间处处置、器器械处置置、传染染病消毒毒药品费--包括中药药、西药药、中成成药费用用检查费--包括常规检查查（化验、、X线、、心电图图）和特殊检查查（CT、、B超超、肠镜镜、食道道镜等））费用材料费--普通材料料费：包括各各种敷料料、酒精精、一次次性用品品等。特殊材料料费：国产和和进口的的各类医医疗材料料、各种种固定架架及矫形形支具、、各种假假体等材材料保险责任任介绍除外责任任（部分列列举）被保险人人故意犯犯罪或拒拒捕；被保险人人斗殴、、醉酒、、自杀或或故意自自伤；被保险人人服用、、吸食或或注射毒毒品；被保险人人未遵医医嘱，私私自服用用、涂用用或注射射药物；；被保险人人酒后驾驾驶、无无证驾驶驶机动交交通工具具；被保险人人从事跳跳伞、攀攀岩运动动、探险险活动、、武术比比赛、摔摔跤比赛赛、赛车车等高风风险运动动；被保险人人怀孕、、流产、、分娩、、堕胎、、避孕或或绝育手手术；保险责任任介绍除外责任任被保险人人的一般般牙齿治治疗、安安装假齿齿、假眼眼、假肢肢及其它它附属品品，安装装假齿、假眼、假假肢及其其它附属属品，或或实施整整容、整整形手术术；被保险人人休养、、疗养、、身体检检查或健健康护理理等非治治疗性行行为；被保险人人感染艾艾滋病病病毒、患患艾滋病病或其他他性病期期间；被保险人人在中国国境外、、台湾、、香港或或澳门地地区支出出的医疗疗费用；；当地社会会基本医医疗保险险、公费费医疗或或其他途途径已经经补偿部部分；保险条款款所规定定的其他他责任免免除事项项。保险责任任介绍保险金的的申请（学生本本人申请请）保险金给给付申请请书学校证明明被保险人人身份证证件医