肥胖病的营养治疗课件

肥胖症的营养治疗李百花中国居民营养与健康状况调查

——超重与肥胖（2002年）超重和肥胖患病率呈明显上升趋势成人超重率为22.8%，肥胖率为7.1%，估计人数分别为2.0亿和6000多万大城市成人超重率与肥胖现患率分别高达30.0%和12.3%，儿童肥胖率已达8.1%与1992年全国营养调查资料相比，成人超重率上升39%，肥胖率上升97%。动物性食物的人均每日消费区域1992年2002年城市210克248克农村69克126克肥胖症的营养治疗肥胖症是一组常见的、古老的代谢性疾病，当人体进食能量多于消耗能量时，多余能量以脂肪形式储存于体内，使体内脂肪堆积过多和（或）分布异常，体重增加，是遗传因素和环境因素共同作用的结果。超重和肥胖症会引发一系列健康、社会和心理问题。已有证据表明超重和肥胖症是心血管病、糖尿病、某些癌症和其它一些慢性疾病的重要危险因素。在我国，肥胖人数日益增多，肥胖已经成为不可忽视的严重威胁国民健康的危险因素。能量平衡能量需要量与能量摄入的动态平衡能量消耗基础代谢（basalmetabolism）体力活动（physicalactivity）食物特殊动力作用（specificdynamicaction）对于儿童、孕妇和乳母，能量消耗还包括满足组织生长和分泌乳汁的需要肥胖（Obesity)

肥胖定义:

指体内脂肪过量储存，与其它组织失去正常比例的一种状态。表现为脂肪细胞增多和（或）细胞体积增大，即全身脂肪组织块增大，是一种由多因素导致的慢性代谢性疾病。一、肥胖症的分类

按发病机制及病因，肥胖症可分为单纯性和继发性两大类：（一）单纯性肥胖症无内分泌分疾病或找不出可能引起肥胖的特殊病因，占95%以上，根据发病年龄及脂肪组织病理又可分二型：一、肥胖症的分类2.获得性肥胖症（成年起病型肥胖症）其特点为：（1）起病于20-25岁，由于营养过度及遗传因素而肥胖；（2）以四肢肥胖为主，脂肪细胞呈单纯肥大而无明显增生；（3）饮食控制和运动的疗效较好，胰岛素的敏感性经治疗可恢复正常。一、肥胖症的分类1.腹部型肥胖（向心性肥胖、苹果型肥胖、内脏型肥胖）：脂肪主要分布在腹部的皮下以及腹腔内，四肢则相对较细；2.臀部型肥胖（梨型肥胖）：脂肪主要分布在臀部和腿部。一般来说，腹部型肥胖者并发症的发生率比臀部型高，但与非肥胖者相比，臀部型肥胖仍然对人体有不利的影响。按发病年龄分类早期肥胖——胎儿后期至4岁左右晚期肥胖——4岁以后二、肥胖症的病因

（一）内在因素1.遗传因素动物实验和人类流行病学研究表明，单纯性肥胖可呈一定的家族倾向。肥胖的父母常有肥胖的子女；父母体重正常者，其子女肥胖的机率约10%，而父母中1人或2人均肥胖者，其子女肥胖机率分别增至50%和80%，但未确定遗传方式。对肥胖者收养子女患病情况有类似家庭聚集情况。二、肥胖症的病因遗传因素是肥胖的易发因素，肥胖是多基因遗传、多后天因素的疾病2.瘦素又称脂肪抑制素，是肥胖基因所编码的蛋白质，由脂肪细胞合成和分泌的一种激素。瘦素对机体能量代谢和肥胖的发生有重要作用。瘦素一方面作用于下丘脑的摄食中枢，产生饱食感而抑制摄食行为；另一方面瘦素广泛作用于肝脏、肾脏、脑组织、脂肪组织等的瘦素受体，使其活跃，增加能量消耗。在肥胖人中有95%以上的人存在内源性瘦素缺乏和瘦素抵抗。二、肥胖症的病因3.胰岛素抵抗表现为高胰岛素血症，使食欲旺盛，进食量大，促进脂肪的合成和积蓄。4.脂肪组织的变化一般认为脂肪细胞数目的逐渐增多与年龄增长及脂肪堆积程度有关，很多从儿童时期开始肥胖的人，成年后体内脂肪细胞的数目就会明显增多；而缓慢持续的肥胖则既有脂肪细胞的肥大又有脂肪细胞数量的增多，一个肥胖者的全身脂肪细胞可比正常人体脂肪细胞增加3倍以上。二、肥胖症的病因人体脂肪组织有白色脂肪组织和褐色脂肪组织之分。白色脂肪组织是一种储能组织，将过剩的能量转化为甘油三脂储存在脂肪细胞，可以无限储存，白色脂肪细胞的大小随储存的脂肪量而变化；褐色脂肪组织是一种产能器官，当摄食和寒冷环境下，褐色脂肪细胞中的脂肪燃烧功能。肥胖人的褐色脂肪组织功能低下。二、肥胖症的病因进食行为：也是影响肥胖症发生的重要因素，不吃早餐常常导致其午餐和晚餐时摄入的食物较多，无论是男性还是女性，进餐次数较少的人发生肥胖的机会和程度高于进餐次数稍多的人；快餐食品往往富含高脂肪和高能量；进食速度一般较快；进食行为不良：如经常性的暴饮暴食、夜间加餐、喜欢零食，在家备餐量往往超出实际需要较多。二、肥胖症的病因2.体力活动过少：随着现代交通工具的日渐完善，职业性体力劳动和家务劳动量减轻，人们处于静态生活的时间增加。不爱活动；坐着看电视；某些人因肢体伤残或患某些疾病；某些运动员在停止经常性锻炼后末能及时相应地减少其能量摄入。

三、肥胖症的临床表现及病理生理

肥胖病本身的症状多为非特异性症状，涉及多个系统，牵涉到临床各个专科。多数症状与肥胖病的严重程度和年龄有关。主要由机械性压力和代谢性紊乱两方面所引起，并导致了许多并发症。

三、肥胖症的临床表现及病理生理（一）一般表现1.气喘：气喘是超重者的常见症状和特有主诉，由于肥胖常导致呼吸道机械性压迫，患者往往感觉呼吸困难，同时代谢率升高也使患者需要吸入更多的氧气，排出更多的二氧化碳，因此就像负重行走一样。另外肥胖易导致原有呼吸系统疾病加重、呼吸道感染，特别是手术后感染机会明显增多。

三、肥胖症的临床表现及病理生理（二）内分泌代谢紊乱近期研究表明，脂肪细胞不仅仅是脂肪库，而且还可作为内分泌细胞，生成某些激素，也可作为许多激素的靶细胞。肥胖患者的激素作用模式有所改变，尤其是腹内脂肪过多积聚者。

三、肥胖症的临床表现及病理生理1.高胰岛素血症胰岛素抵抗与肥胖者有关，尤其是腹部脂肪量增加明显的患者，表现为高胰岛素血症。特定器官或组织的抗胰岛素性不同，可能是造成局部脂肪堆积的原因，腹内脂肪对胰岛素敏感性相对较差被认为是中心性脂肪堆积的原因。

三、肥胖症的临床表现及病理生理2.对生殖激素分泌的影响体脂过多尤其是腹部肥胖与排卵功能障碍、雄性激素过多。肥胖者雄烯二酮及睾酮浓度通常增加，而性激素结合蛋白（SHBG）浓度却降低，血浆雌酮与雌二醇之比也显著升高，激素的平衡失调。文献报导中度肥胖与多囊卵巢综合征的发生有关，肥胖者常有月经紊乱，体重恢复正常上述症状改善。

三、肥胖症的临床表现及病理生理3.紫绀随缺氧加重而加重，动脉血氧饱和度可降到80％以下，二氧化碳分压增高可达到60mmHg～70mmHg；4.继发性红细胞增多症红细胞增多，血液粘度增加；5.肌挛缩由于肌肉缺血缺氧而导致；

三、肥胖症的临床表现及病理生理6.中心静脉压增高，心脏扩大，三尖瓣关闭不全，肝肿大，下肢浮肿，肺动脉压力增加；7.肺活量降低，肺顺应性降低，阻力增加，生理性死腔增加；8.心功能检查心排血量正常或增加。

四、肥胖症的诊断

（一）体重指数（BMI），是较常用的指标。BMI=体重（kg）/身高（m）2表1WHO成年人BMI分级标准（1997年）分类BMI（kg/m2）发病危险体重过低<18.5高（非肥胖相关疾病）正常范围18.5-24.9平均水平超重≥25

肥胖前期25-29.9增加Ⅰ度肥胖30-34.9中等Ⅱ度肥胖35-39.9严重Ш度肥胖≥40极为严重表2亚太地区肥胖及意义的重新定义（1999年）分类BMI（kg/m2）发病危险体重过低<18.5高（非肥胖相关疾病）正常范围18.5-22.9平均水平超重≥23

肥胖前期23-24.9增加Ⅰ度肥胖25-29.9中等Ⅱ度肥胖≥30严重表3、中国成人超重和肥胖的体重指数和腰围界限值与相关疾病*危险的关系分类体重指数（kg/m2）

男：<85女：<80腰围（cm）男：85-95女：80-90

男：≥95女：≥90体重过低**<18.5———体重正常18.5-23.9—增加高超重24.0-27.9增加高极高肥胖≥28高极高极高*相关疾病指高血压、糖尿病、血脂异常和危险因素聚集**体重过低可能预示有其他健康问题四、肥胖症的诊断BMI有其局限性：1、对肌肉很发达的运动员或有水肿的病人，体重指数值可能过高估计其肥胖程度；2、老年人的肌肉组织与其脂肪组织相比，肌肉组织的减少较多，计算的体重指数值可能过低估计其肥胖程度。一般来说相等BMI值女性的体脂百分含量一般大于男性。

四、肥胖症的诊断（二）腰围（WC）及腰臀比（W/H）腰围是指腰部周径的长度，目前公认腰围是衡量脂肪在腹部蓄积（即中心性肥胖）程度的最简单、实用的指标。评价腹型肥胖的腰围切点性别腰围（cm）WHO亚洲中国男>102>90>85女>88>80>80预防TG、BP、DM四、肥胖症的诊断（三）理想体重（kg）=身高（cm）-105，实际体重超过理想体重的20%者为肥胖；超过理想体重10%-20%之间者为超重。（四）体脂率（%）指体内的脂肪含量占身体重量的百分比。可用专门的仪器测量，正常成人男性的体脂率>25%，正常成人女性的体脂率>30%，即可视为肥胖。％BF随年龄变化年龄段男性女性出生12%12%6m25%25%青春期前(10Y)15%~18%15%~18%18Y15%~18%20%~25%成年期15%~20%20%~25%以％BF判定超重与肥胖超重或肥胖男性女性超重20％~25％25％~30％轻度肥胖25％~30％30％~35％中度肥胖30％~35％35％~40％重度肥胖35％~40％~五、肥胖症的药物治疗

（一）适应症食欲旺盛、餐前饥饿难忍、每餐进食量较多；合并高血糖、高血压、血脂异常和脂肪肝；合并负重关节疼痛；肥胖引起呼吸困难或有阻塞性睡眠呼吸暂停综合征；

五、肥胖症的药物治疗（二）设定药物减重目标比原来体重减轻5-10%，最好能逐步接近理想体重；减重后维持低体重不再反弹和增加；使与肥胖相关症状有所缓解，使降压、降糖、降脂药物能更好地发挥作用。

五、肥胖症的药物治疗（三）减重药物的选择1.中枢性作用减重药：西布曲明（曲美）：作用为抑制中枢对5-羟色胺和去甲肾上腺素的再摄取。抑制5-羟色胺的再摄取可增加饱腹感。剂量：5-10mg/d，3-6个月可减重10kg左右；副作用：口干、失眠、乏力、便秘、月经紊乱、心率增快和血压升高。

五、肥胖症的药物治疗2.非中枢性作用减重药：奥利司他（赛尼可）：是一种对肠道胰脂肪酶的选择性抑制剂。摄入的脂肪中约有1/3因不能被吸收而从肠道排出。剂量为进餐前一次口服120mg，3-6个月可减重7-10kg，其最常见的反应是使大便量和油脂排出量增加。

六、临床指标

身高、体重、BMI、W/H、体脂率、肝功能、血压、血脂、血糖、血尿酸

七、肥胖症的营养治疗原则

营养治疗是肥胖症综合治疗的基础，适当控制摄入的总能量和增加体力活动，促进能量负平衡，即使在用药物减肥情况下，二者仍是不可缺少的主要措施。

七、肥胖症的营养治疗原则（一）适当限制总能量的摄入：合理的减重膳食应在膳食平衡的基础上减少每日摄入的总能量，即要满足人体对各种营养素的需要，又要使能量的摄入低于机体的能量消耗，让身体中一部分脂肪氧化以供机体能量消耗所需。最好使其每天膳食中的能量比原来日常水平减少约1/3，这是达到降低体重0.5kg/w的一个重要步骤。低能量减重膳食一般设计女性1000-1200kcal/d，男性1200-1600kcal/d，或比原来习惯摄入的能量低300-500kcal/d。避免用极低能量膳食（即能量总摄入低于800kcal/d的膳食），如有需要，应在医护人员的严密观察下进行，且应适量摄入含维生素A、B2、B6、C和锌、铁、钙等微量营养素补充剂。

七、肥胖症的营养治疗原则（二）适量的优质蛋白质：应供给充足的蛋白质，占总能量的15-20%，且优质蛋白质占50%左右，可适当选择一些富含优质蛋白质的瘦肉类、鱼虾和大豆制品类，在能量负平衡时，摄入足够蛋白质可以减少人体肌肉等瘦体组织中的蛋白质被动用作为能量而被消耗。（三）低脂肪：严格限制脂肪摄入量，应占总能量的20-25%，避免吃油腻食物，饮食宜清淡。血脂异常者尤应限制富含饱和脂肪和胆固醇的食物，如肥肉、各种动物内脏、蛋黄等。

七、肥胖症的营养治疗原则（四）适量的多糖类碳水化合物：应占总能量的50-60%，严格限制简单糖的摄入，以谷类中的淀粉作为碳水化合物的主要来源，多糖类食物具有维持血糖水平的作用，不致使进食后血糖升高太快，也不致很快出现低血糖。不吃或少食谷类主食的做法是不可取的。（五）增加新鲜蔬菜和水果在膳食中的比重：蔬菜和水果的体积大而能量密度较低，又富含人体必需的维生素和矿物质，以蔬菜和水果替代部分其他食物能给人以饱腹感而不致摄入过多能量。

七、肥胖症的营养治疗原则（六）改变膳食的结构和食量：少食油炸食品、少吃盐（限制钠的摄入，以免体重减轻时发生水钠潴留，对降低血压及减少食欲有好处）；尽量减少吃点心和加餐，控制食欲，七分饱即可；尽量采用凉拌、蒸、煮、煨、炖、烤和微波加热的烹调方法，用少量油炒菜；适当减少饮用含糖饮料，养成饮用白水和茶水的习惯；限制酒的摄入（1g的酒精可产7kcal的能量），进食应有规律，不暴饮暴食，也不要漏餐。七、肥胖症的营养治疗原则在饮食控制的同时一定要加强有氧的体力活动和锻炼。八、病例举例

患者男性、45岁、身高173cm，体重90kg，单纯性肥胖，肝肾功能正常，血脂正常其一日食谱举例：

餐别内容食物重量（g或ml）早餐(7：30)牛奶煮鸡蛋全麦面包片牛奶鸡蛋富强粉2505050午餐（12：00）米饭酱牛肉炝西兰花紫菜汤大米瘦牛肉西兰花紫菜755020010加餐（15：00）西红柿西红柿150晚餐（18：30）馒头熬小米粥凉拌豆腐丝香菇炒油菜富强粉小米豆腐丝油菜香菇50255025010加餐（21：00）柚子柚子200

全日用油全日用盐

155八、病例举例蛋白质71g(19%)脂肪38g(23%)碳水化合物218g(58%)总能量6262kJ(1498kcal)

欢迎提问!食物选择及忌食可选择的食物忌用食物谷类（莜面、荞面等）高糖、高脂的糕点蜜饯等肉、禽、鱼类（适量）肥肉、各种动物脂肪、腊肉奶、蛋类（适量）奶油、全脂奶粉、奶酪蔬菜类（不限）有色的蔬菜含淀粉高的薯类、芋类豆类、尤其豆制品水果类（适量）新鲜水果含糖高的水果、脂肪高的干果、糖制水果罐头饮料及其它：茶、咖啡含高糖饮料、酒精饮料，巧克力肥胖的治疗—其它措施非药物治疗：

针刺疗法；艾灸疗法；药物穴位贴疗；循经点穴推拿；耳穴贴压；刮痧等。常用减肥药膳1.健脾利水类：用于肥胖脾虚湿甚者。薏苡仁粥、赤小豆粥、茯苓粥、芦根粥、冬瓜粥等。例举冬瓜粥：鲜冬瓜250克，大米100克。

2、降脂消食类用于肥胖膏脂凝聚者。玉米须饮、玉米粥、莱菔子粥、山楂粥、荷叶粥、薏苡仁防风粥、泽泻粥、凉拌芹菜、芹菜炒香菇等。例举荷叶粥：荷叶一张，大米100克，冰糖少许。3、化痰降脂类杏陈薏苡仁粥、芥菜粥、木耳汤、萝卜汤等。例举：薏米杏仁粥：（痰浊内盛）薏苡仁30克，杏仁10克，大米100克,冰糖少许食物使体内脂肪减少的食物：乌龙茶：多酚和咖啡因咖啡：咖啡因富含卵磷脂的食物：溶解排出脂肪蛋黄、