脊柱与四肢、神经(本科)

临床情景一位感到下肢疼痛、麻木、无力的病人 他是骨关节疾病还是神经疾病、肌肉疾病？一位突发头晕、恶心、呕吐的病人 是应该去看消化科？ 还是应该看神经科?第一页，共四十四页。脊柱检查

脊柱由颈、胸、腰、骶、尾椎组成坐位、立位检查用视、触、叩诊检查第二页，共四十四页。一、脊柱弯曲度

(一)生理性弯曲：“S”形：

颈椎段稍前凸、胸椎段稍后凸、

腰椎段明显前凸、骶椎明显后凸后前位观察直立

侧弯的检查方法：

（二）病理性变形

1.颈椎变形检查颈自然姿势：偏斜、前曲、过度后伸和僵硬感第三页，共四十四页。2.脊柱后凸（驼背）：发生在胸段较多见于：佝偻病、结核病、强直性脊椎炎、脊椎退行变、压缩性骨折、脊椎骨软骨炎3.脊柱前凸：腰段多见见于：晚期妊娠、大量腹水、腹腔巨大肿瘤、髋关节疾病第四页，共四十四页。4.脊柱侧凸：（1）姿势性侧凸：见于：儿童期发育期坐姿不良,一侧下肢较短、椎间盘脱出、脊髓灰质炎后遗症（2）器质性侧凸：改变体位侧突不能纠正见于：先天性脊柱发育不全、肌肉麻痹、慢性胸膜增厚、肩部畸形等第五页，共四十四页。二、脊柱活动度：

1.正常活动度

颈椎与腰椎段活动范围最大胸椎段较小、骶尾椎段基本无活动性

前屈后伸左右侧弯旋转颈椎

45º45º各45º60º腰椎

45º35º各30º45º第六页，共四十四页。

腰椎：

★腰部肌纤维织炎及腰肌韧带受损

★腰椎椎管狭窄

★

椎间盘突出

★腰椎结核或肿瘤

★

腰椎骨折或脱位

颈段：

★颈部肌纤维织炎及颈肌韧带受损★

颈椎病★

结核或肿瘤浸润★

颈椎外伤、骨折或关节脱位2.活动受限：第七页，共四十四页。三、脊柱压痛与扣击痛：1、压痛：检查方法：见于：脊椎结核、骨折、椎间盘脱位脊椎两旁肌肉压痛：腰背肌纤维炎或劳损

2、叩击痛：直接法、间接法

见于：脊椎结核、骨折、椎间盘脱出，受损部位出现出现叩击痛第八页，共四十四页。脊柱检查的几种特殊试验颈椎特殊试验：1.Jackson压头试验2.前屈旋颈试验（Fenz征）3.颈静脉加压试验4.旋颈试验第九页，共四十四页。脊柱检查的几种特殊试验腰骶椎的特殊试验：1.摇摆试验2.拾物试验3.直腿抬高试验（Lasegue征）4.屈颈试验（Linder征）5.股神经牵拉试验第十页，共四十四页。四肢与关节检查一、上肢（一）长度（二）肩关节

外形、运动、压痛点（三）肘关节

形态、运动、触诊第十一页，共四十四页。（四）腕关节及手1.形态2.局部肿胀、隆起腕关节：肿胀：外伤、关节炎、关节结核隆起：腱鞘囊肿、肌腱腱鞘炎、软组织损伤手：类风湿关节炎：梭形肿胀骨性关节炎：Heberden结节第十二页，共四十四页。3.畸形（1）腕垂症（2）猿手（3）爪形手（4）餐叉手（5）杵状指（呼吸、循环、营养障碍性疾病）（6）匙状甲4.运动第十三页，共四十四页。缺铁性贫血、风湿热、甲癣等

第十四页，共四十四页。二、下肢包括:臀部、大腿、膝、小腿、踝和足检查：一般外形，双侧对比（如长短）静脉曲张水肿皮肤溃疡及色素沉着下肢关节第十五页，共四十四页。（一）髋关节[视诊]1.步态（1）跛行（疼痛性、短肢）（2）鸭步（3）呆步2.畸形(髋关节脱位、股骨骨折错位)内收、外展、旋转畸形第十六页，共四十四页。3.肿胀及皮肤皱折腹股沟异常饱满：髋关节肿胀臀部肌肉萎缩：髋关节病变臀部皱折不对称：髋关节脱位4.肿块、窦道疤痕见于髋关节结核第十七页，共四十四页。[触诊]1.压痛2.活动度屈、伸、内收、外展、旋转[叩诊]下肢伸直拳叩击足跟髋疼痛：髋关节炎或骨折第十八页，共四十四页。（二）膝关节[视诊]1.膝外翻（X形腿）见于佝偻病2.膝内翻（O形腿）见于佝偻病3.膝反张(过度后伸)见于小儿麻痹后遗症、膝关节结核第十九页，共四十四页。4.肿胀膝关节积液髌上囊积液髌前滑膜炎膝关节梭形肿大：结核膝关节间隙突出物：半月板囊肿5.肌萎缩费用性萎缩（股四头肌、内侧肌群）第二十页，共四十四页。[触诊]1.压痛2.肿块3.摩擦感4.活动度屈、伸、内旋、外旋第二十一页，共四十四页。5.几种特殊试验（1）浮膑试验中等量（50ml）以上关节积液（2）拇指指甲滑动试验髌骨骨折（3）侧方加压试验侧（内、外）副韧带损伤第二十二页，共四十四页。（三）踝关节与足[视诊]1.肿胀均称性肿胀：踝关节扭伤、结核、化脓性关节炎、类风湿性关节炎局限性肿胀：腱鞘炎、腱鞘囊肿、跟腱周围炎2.局限性隆起外伤、骨质增生、骨折、先天性畸形第二十三页，共四十四页。3.畸形扁平足高弓足马蹄足跟足畸形足内翻足外翻第二十四页，共四十四页。[触诊]1.压痛骨折、韧带损伤、足指骨头无菌性坏死、跟腱腱鞘炎、跟骨骨刺、跖筋膜炎2.踝关节活动度背伸、跖屈、内、外翻3.其他：检查跟腱张力、跖筋膜有否挛缩、足背动脉搏动等第二十五页，共四十四页。神经系统检查

神经系统检查包括：脑神经运动神经感觉神经神经反射自主神经第二十六页，共四十四页。检查工具叩诊锤检眼镜棉签128Hz音叉笔式电筒大头针等等第二十七页，共四十四页。一、脑神经第二十八页，共四十四页。二、运动功能检查（一）肌力（二）肌张力（三）不自主运动（四）共济运动第二十九页，共四十四页。肌力分级分级描述0/5无肌纤维活动1/5有肌肉活动，无关节运动2/5有关节运动，但不能抵抗重力3/5可以抵抗重力，但不能抵抗阻力4/5可以抵抗阻力，但较正常差5/5正常肌力（一）肌力检查第三十页，共四十四页。瘫痪及类型：单瘫偏瘫交叉性瘫截瘫第三十一页，共四十四页。

（二）肌张力1.肌张力增高（1）痉挛状态折刀现象，锥体束损害（2）铅管样强直锥体外系损害2.肌张力低周围神经损害、小脑、肌源性病变第三十二页，共四十四页。（三）不自主运动锥体外系损害1.震颤静止性震颤：震颤麻痹意向性震颤（动作性震颤）：小脑疾病2.舞蹈样运动快速、不规则、无目的、不对称3.手足徐动手、足指缓慢伸展扭曲见于肝豆状核变性、脑瘫、基底节变性等第三十三页，共四十四页。（四）共济运动共济运动与共济失调共济运动检查：睁闭眼检查1.指鼻试验2.跟-膝-胫试验3.快速轮替动作4.闭目难立征第三十四页，共四十四页。感觉功能检查（一）浅感觉检查1.痛觉2.触觉3.温度觉（二）深感觉1.运动觉2.位置觉3.震动觉第三十五页，共四十四页。（三）复合感觉检查（皮层感觉）

1.皮肤定位感觉

2.两点辨别觉

3.实体觉

4.体表图形觉第三十六页，共四十四页。神经反射检查

（一）浅反射：

刺激皮肤或粘膜引起反应

1.

角膜反射

2.

腹壁反射

3.

提睾反射

4.跖反射

5.肛门反射第三十七页，共四十四页。

（二）深反射

刺激骨膜、肌腱深部感受器完成的反射

1.

肱二头肌反射（C5-6）

2.

肱三头肌反射（C6-7）

3.

桡骨膜反射（C5-6）

4.

膝反射（L2-4）

5.跟腱反射（S1-2）第三十八页，共四十四页。第三十九页，共四十四页。第四十页，共四十四页。反射检查视频第四十一页，共四十四页。6.阵挛（1）踝阵挛（2