滋养细胞肿瘤(新)课件

妊娠滋养细胞疾病

GestationaltrophoblasticdiseaseGTD

妊娠滋养细胞疾病

Gestationaltrophob1一、来源1.妊娠滋养细胞疾病：子宫、输卵管的胎盘滋养细胞2.非妊娠绒癌：卵巢、睾丸一、来源1.妊娠滋养细胞疾病：子宫、输卵管的胎盘滋养细胞2二、分类1.组织学分类：1993年WHO专家组意见

Hydatidiformmole葡萄胎

Invasivemole 侵蚀性葡萄胎

Choriocarcinoma绒癌

Placentalsitetrophoblastictumor胎盘部位滋养细胞肿瘤二、分类1.组织学分类：1993年WHO专家组意见32.临床分类：2000年国际妇产科联盟（FIGO）（1）葡萄胎

完全性葡萄胎

部分性葡萄胎（2）妊娠滋养细胞肿瘤

无转移

转移（3）胎盘部位滋养细胞肿瘤2.临床分类：2000年国际妇产科联盟（FIGO）（1）葡萄4三、肉眼观图1.宫壁完整，宫外无转移灶三、肉眼观图1.宫壁完整，宫外无转移灶5图2.胎儿组织，胎盘图2.胎儿组织，胎盘6图3.侵蚀性葡萄胎（宫壁侵犯）图3.侵蚀性葡萄胎（宫壁侵犯）7图4.绒癌（宫壁侵犯，宫外转移灶）图4.绒癌（宫壁侵犯，宫外转移灶）8图5.黄素囊肿图5.黄素囊肿9四、先行妊娠：葡萄胎足月产早产流产宫外孕绒癌及PSTT侵蚀性葡萄胎半年内一年后四、先行妊娠：葡萄胎足月产早产流产宫外孕绒癌及PST10五、滋养细胞类型

绒毛前滋养细胞（绒癌和侵蚀性葡萄胎）

绒毛滋养细胞：细胞/合体滋养细胞（葡萄胎）

绒毛外滋养细胞：中间型滋养细胞（胎盘部位滋养细胞肿瘤）五、滋养细胞类型绒毛前滋养细胞（绒癌和侵蚀性葡萄胎）11六、历史1.不治之症1941年Ewing,存活一年以上为误诊（平均4月）2.可治之症1956年Li（美国）MTX治愈3例（2例绒癌和1例侵蚀性葡萄胎）3.预后和生育问题肿瘤治疗的里程碑：非手术治疗工作和生活生育60年代宋鸿钊追踪205例保留子宫病人，共生育303个后代，现已有第三代。六、历史1.不治之症124.存在问题：耐药及复发

20%高危转移病例走上不归路。对策：合适化疗方案耐药及复发后，采用二线化疗药物的联合方案综合治疗：手术、放疗、介入技术、免疫治疗、基因治疗4.存在问题：耐药及复发

20%高危转移病例走上不归路13葡萄胎（hydatidiformmole)一、定义和分类1.葡萄胎（水泡状胎块）：妊娠胎盘滋养细胞增生、间质水肿水泡水泡间借蒂相连成串2.分类：见表1葡萄胎（hydatidiformmole)一、定义和分类14*表1完全性和部分性葡萄胎核型、病理和临床特征比较

*表1完全性和部分性葡萄胎核型、病理和临床特征比较

15二、临床表现1、停经后阴道流血、贫血、休克、感染、排出水泡状组织2、子宫异常增大、卵巢黄素化囊肿3、腹痛4、妊娠呕吐5、妊娠高血压疾病、甲亢二、临床表现1、停经后阴道流血、贫血、休克、感染、16三、诊断

1.症状和体征2.辅助检查

（1）血、尿HCG：正常妊娠8-10周达高峰（2）B超正常妊娠，5-6周见胚芽或胎心，8周形成胎体葡萄胎，宫腔内呈“落雪状”或“蜂窝状”（3）病理：滋养细胞增生，绒毛间质水肿，胎源性血管（4）流式细胞仪测定：二倍体，三倍体

三、诊断

1.症状和体征17四、鉴别：流产、双胎、羊水过多五、处理1.清宫并发症：出血、感染、子宫穿孔和肺栓塞一旦诊断，终止妊娠补液、配血及必要时输血扩张宫颈8~9号，用8~9号吸管，接驳胶管与吸管大小一致吸引与钳刮交替进行术时可用缩宫剂，充分扩张宫颈管和开始吸宫后第二次清宫（5-7天）组织学诊断：近宫壁种植部位四、鉴别：流产、双胎、羊水过多182.葡萄胎的预防性化疗与选择性化疗

（1）恶变率2~20%=10%（2）提倡选择性化疗

年龄>40岁；

HCG>106U/L；

子宫大于相应孕周

卵巢黄素囊肿>6cm

重复葡萄胎

随访困难者（3）单一药物：MTX、5-Fu、KSM2.葡萄胎的预防性化疗与选择性化疗

（1）恶变率2~20%=19

3.子宫切除术

年龄>40岁或已接近40岁，无生育要求者，可保留卵巢。

4.葡萄胎并发症的处理

（1）大出血——预防休克或抗休克下，尽快排除组织物。

（2）黄素囊肿

●观察

●急性扭转：时间短，附件无坏死，穿刺吸液后复位；时间长附件已坏死，需做患侧附件切除术。

（3）妊娠高血压疾病、心肺功能不全及肾功能不全——药物治疗。

3.子宫切除术

年龄>40岁或已接20

5.术后随访

●目的：及时发现滋养细胞肿瘤

●内容：症状、体征、影像学及β-HCG

●时间：HCG正常后1次/月×6次，1次/6月×3次，共2年。

6.避孕

工具为主，也可用避孕药，不用宫内节育器。

5.术后随访

●目的：及时发现滋养细胞肿瘤

21妊娠滋养细胞肿瘤一、侵蚀性葡萄胎（恶葡）与绒癌的鉴别由于单纯化疗取得较好治疗效果，无需再加手术，无大体标本可供病理检查。葡萄胎排出时间：<半年→侵蚀性葡萄胎，>1年→绒癌，半年~1年两者均有可能(72:73侵葡：62:69绒癌)先行妊娠性质：葡萄胎、流产、宫外孕、早产、足月产病理诊断（原发灶和转移灶）：绒毛、葡萄胎样组织妊娠滋养细胞肿瘤一、侵蚀性葡萄胎（恶葡）与绒癌的鉴别22

二、病理

（1）肿瘤无血管及间质，失去绒毛形态

（2）滋养细胞异常增生、分裂、侵蚀力强，靠侵蚀周围组织营养→出血、坏死

（3）出血坏死、破坏→血道转移、肺、阴道、消化道、肝、脑

侵蚀性葡萄胎有绒毛结构或绒毛阴影

二、病理

（1）肿瘤无血管及间质，失去绒毛形23三、临床表现1.无转移性滋养细胞肿瘤，局限于子宫阴道流血子宫复旧不全或增大卵巢黄素囊肿持续存在腹痛假孕症状三、临床表现1.无转移性滋养细胞肿瘤，局限于子宫242.转移性滋养细胞肿瘤：血道转移

肺（80％）阴道（30％）盆腔（20％）肝（10％）脑（10％）据不同部位，表现多种多样，共同特点是局部包块和出血2.转移性滋养细胞肿瘤：血道转移

肺（80％）25

四、诊断

1.葡萄胎排空后14周,HCG阳性

2.流产、足月分娩、异位妊娠后4周,HCG阳性

3.血尿HCG阳性

●4次平台状态（±10％）即1，7，14，21日

●3次升高（>10％）：1，7，14日

●持续>6个月

4.原发病灶和转移灶症状、体征和影像学

●B超（彩色）：子宫、肝、脾

●X-ray,CT:肺

●MRI:脑

5.除外妊娠物残留和再次妊娠

6.临床分期和预后评分系统（表2和3图6）

四、诊断

1.葡萄胎排空后14周,HCG阳性26表2滋养细胞肿瘤解剖学分期FIGO,2000年）表2滋养细胞肿瘤解剖学分期FIGO,2000年）27表3改良FIGO预后评分系统（FIGO,2000年）

表3改良FIGO预后评分系统（FIGO,2000年）28图6图629五、治疗治疗原则：化疗为主，手术和放疗为辅的综和治疗1.化疗方案的确定取决于：临床分期预后评分：低危<=6分，高危>7分机体状况：骨髓功能、肝肾功能、全身状况先前有无化疗一般来说，低危患者单一药物化疗，高危患者联合化疗五、治疗30表4推荐常用单药化疗药物及用法表4推荐常用单药化疗药物及用法31表5联合化疗方案及用法表5联合化疗方案及用法32疗效：每次化疗结束后18天内血HCG下降至少一个对数才有效给药剂量：合适（不宜过小，也勿过大）给药途径：静脉滴注，也有动脉插管给药，鞘内注，局部注；给药速度：5FU宜慢（8h）；MTX给药不宜过慢；KSM（4h)疗程及间隔1次疗程/周相隔7天5天疗程/EMA-CO相隔14天8天疗法相隔21天疗效：每次化疗结束后18天内血HCG下降至少一个对数才有效33疗程数：症状及体征消失，原发和继发灶消失，HCG阴性,1次/周，连续3次，再巩固2-3个疗程。化疗药物毒副反应①骨髓抑制②胃肠、口腔粘膜损害与电解质紊乱③假膜性肠炎④脱发、皮疹、肝肾功能、心肌损害滋养细胞肿瘤(新)课件342.手术紧急情况下的手术：子宫穿孔、破裂，阴道病灶出血，肝、肠、肾病灶的出血耐药病灶去除：原发病灶与继发病灶减少肿瘤负荷和缩短化疗疗程手术范围：全子宫切除术、病灶剜除术、阴道结节切除术、肺叶切除术3.放疗：耐药病灶（肝、脑、肺）4.随访2.手术35胎盘部位滋养细胞肿瘤

（Placentalsitetrophoblastictumor）一、诊断：继发于足月产（60%）、流产、葡萄胎闭经后阴道出血血β-HCG↑（轻度，仅50%)B超：子宫肿块血流丰富病理：刮宫和手术切除标本，有中间型滋养细胞胎盘部位滋养细胞肿瘤

（Placentalsitetr36二、处理首选手术：全子宫＋双附件切除术高危患者辅助性化疗：肿瘤细胞有丝分裂指数>5个/10HPF距离先行妊娠时间>2年子宫外转移灶保留生育功能：反复刮宫清除宫内病灶加化疗随访二、处理37感谢感谢38妊娠滋养细胞疾病

GestationaltrophoblasticdiseaseGTD

妊娠滋养细胞疾病

Gestationaltrophob39一、来源1.妊娠滋养细胞疾病：子宫、输卵管的胎盘滋养细胞2.非妊娠绒癌：卵巢、睾丸一、来源1.妊娠滋养细胞疾病：子宫、输卵管的胎盘滋养细胞40二、分类1.组织学分类：1993年WHO专家组意见

Hydatidiformmole葡萄胎

Invasivemole 侵蚀性葡萄胎

Choriocarcinoma绒癌

Placentalsitetrophoblastictumor胎盘部位滋养细胞肿瘤二、分类1.组织学分类：1993年WHO专家组意见412.临床分类：2000年国际妇产科联盟（FIGO）（1）葡萄胎

完全性葡萄胎

部分性葡萄胎（2）妊娠滋养细胞肿瘤

无转移

转移（3）胎盘部位滋养细胞肿瘤2.临床分类：2000年国际妇产科联盟（FIGO）（1）葡萄42三、肉眼观图1.宫壁完整，宫外无转移灶三、肉眼观图1.宫壁完整，宫外无转移灶43图2.胎儿组织，胎盘图2.胎儿组织，胎盘44图3.侵蚀性葡萄胎（宫壁侵犯）图3.侵蚀性葡萄胎（宫壁侵犯）45图4.绒癌（宫壁侵犯，宫外转移灶）图4.绒癌（宫壁侵犯，宫外转移灶）46图5.黄素囊肿图5.黄素囊肿47四、先行妊娠：葡萄胎足月产早产流产宫外孕绒癌及PSTT侵蚀性葡萄胎半年内一年后四、先行妊娠：葡萄胎足月产早产流产宫外孕绒癌及PST48五、滋养细胞类型

绒毛前滋养细胞（绒癌和侵蚀性葡萄胎）

绒毛滋养细胞：细胞/合体滋养细胞（葡萄胎）

绒毛外滋养细胞：中间型滋养细胞（胎盘部位滋养细胞肿瘤）五、滋养细胞类型绒毛前滋养细胞（绒癌和侵蚀性葡萄胎）49六、历史1.不治之症1941年Ewing,存活一年以上为误诊（平均4月）2.可治之症1956年Li（美国）MTX治愈3例（2例绒癌和1例侵蚀性葡萄胎）3.预后和生育问题肿瘤治疗的里程碑：非手术治疗工作和生活生育60年代宋鸿钊追踪205例保留子宫病人，共生育303个后代，现已有第三代。六、历史1.不治之症504.存在问题：耐药及复发

20%高危转移病例走上不归路。对策：合适化疗方案耐药及复发后，采用二线化疗药物的联合方案综合治疗：手术、放疗、介入技术、免疫治疗、基因治疗4.存在问题：耐药及复发

20%高危转移病例走上不归路51葡萄胎（hydatidiformmole)一、定义和分类1.葡萄胎（水泡状胎块）：妊娠胎盘滋养细胞增生、间质水肿水泡水泡间借蒂相连成串2.分类：见表1葡萄胎（hydatidiformmole)一、定义和分类52*表1完全性和部分性葡萄胎核型、病理和临床特征比较

*表1完全性和部分性葡萄胎核型、病理和临床特征比较

53二、临床表现1、停经后阴道流血、贫血、休克、感染、排出水泡状组织2、子宫异常增大、卵巢黄素化囊肿3、腹痛4、妊娠呕吐5、妊娠高血压疾病、甲亢二、临床表现1、停经后阴道流血、贫血、休克、感染、54三、诊断

1.症状和体征2.辅助检查

（1）血、尿HCG：正常妊娠8-10周达高峰（2）B超正常妊娠，5-6周见胚芽或胎心，8周形成胎体葡萄胎，宫腔内呈“落雪状”或“蜂窝状”（3）病理：滋养细胞增生，绒毛间质水肿，胎源性血管（4）流式细胞仪测定：二倍体，三倍体

三、诊断

1.症状和体征55四、鉴别：流产、双胎、羊水过多五、处理1.清宫并发症：出血、感染、子宫穿孔和肺栓塞一旦诊断，终止妊娠补液、配血及必要时输血扩张宫颈8~9号，用8~9号吸管，接驳胶管与吸管大小一致吸引与钳刮交替进行术时可用缩宫剂，充分扩张宫颈管和开始吸宫后第二次清宫（5-7天）组织学诊断：近宫壁种植部位四、鉴别：流产、双胎、羊水过多562.葡萄胎的预防性化疗与选择性化疗

（1）恶变率2~20%=10%（2）提倡选择性化疗

年龄>40岁；

HCG>106U/L；

子宫大于相应孕周

卵巢黄素囊肿>6cm

重复葡萄胎

随访困难者（3）单一药物：MTX、5-Fu、KSM2.葡萄胎的预防性化疗与选择性化疗

（1）恶变率2~20%=57

3.子宫切除术

年龄>40岁或已接近40岁，无生育要求者，可保留卵巢。

4.葡萄胎并发症的处理

（1）大出血——预防休克或抗休克下，尽快排除组织物。

（2）黄素囊肿

●观察

●急性扭转：时间短，附件无坏死，穿刺吸液后复位；时间长附件已坏死，需做患侧附件切除术。

（3）妊娠高血压疾病、心肺功能不全及肾功能不全——药物治疗。

3.子宫切除术

年龄>40岁或已接58

5.术后随访

●目的：及时发现滋养细胞肿瘤

●内容：症状、体征、影像学及β-HCG

●时间：HCG正常后1次/月×6次，1次/6月×3次，共2年。

6.避孕

工具为主，也可用避孕药，不用宫内节育器。

5.术后随访

●目的：及时发现滋养细胞肿瘤

59妊娠滋养细胞肿瘤一、侵蚀性葡萄胎（恶葡）与绒癌的鉴别由于单纯化疗取得较好治疗效果，无需再加手术，无大体标本可供病理检查。葡萄胎排出时间：<半年→侵蚀性葡萄胎，>1年→绒癌，半年~1年两者均有可能(72:73侵葡：62:69绒癌)先行妊娠性质：葡萄胎、流产、宫外孕、早产、足月产病理诊断（原发灶和转移灶）：绒毛、葡萄胎样组织妊娠滋养细胞肿瘤一、侵蚀性葡萄胎（恶葡）与绒癌的鉴别60

二、病理

（1）肿瘤无血管及间质，失去绒毛形态

（2）滋养细胞异常增生、分裂、侵蚀力强，靠侵蚀周围组织营养→出血、坏死

（3）出血坏死、破坏→血道转移、肺、阴道、消化道、肝、脑

侵蚀性葡萄胎有绒毛结构或绒毛阴影

二、病理

（1）肿瘤无血管及间质，失去绒毛形61三、临床表现1.无转移性滋养细胞肿瘤，局限于子宫阴道流血子宫复旧不全或增大卵巢黄素囊肿持续存在腹痛假孕症状三、临床表现1.无转移性滋养细胞肿瘤，局限于子宫622.转移性滋养细胞肿瘤：血道转移

肺（80％）阴道（30％）盆腔（20％）肝（10％）脑（10％）据不同部位，表现多种多样，共同特点是局部包块和出血2.转移性滋养细胞肿瘤：血道转移

肺（80％）63

四、诊断

1.葡萄胎排空后14周,HCG阳性

2.流产、足月分娩、异位妊娠后4周,HCG阳性

3.血尿HCG阳性

●4次平台状态（±10％）即1，7，14，21日

●3次升高（>10％）：1，7，14日

●持续>6个月

4.原发病灶和转移灶症状、体征和影像学

●B超（彩色）：子宫、肝、脾

●X-ray,CT:肺

●MRI:脑

5.除外妊娠物残留和再次妊娠

6.临床分期和预后评分系统（表2和3图6）

四、诊断

1.葡萄胎排空后14周,HCG阳性64表2滋养细胞肿瘤解剖学分期FIGO,2000年）表2滋养细胞肿瘤解剖学分期FIGO,2000年）65表3改良FIGO预后评分系统（FIGO,2000年）

表3改良FIGO预后评分系统（FIGO,2000年）66图6图667五、治疗治疗原则：化疗为主，手术和放疗为辅的综和治疗1.化疗方案的确定取决于：临床分期预后评分：低危<=6分，高危>7分机体状况：骨髓功能、肝肾功能、全身状况