帕金森病诊断课件

上海交通大学医学院附属瑞金医院神经科帕金森病诊疗与研究中心帕金森病诊断与治疗策略陈生弟上海交通大学医学院附属瑞金医院神经科帕金森病诊断与治疗策略陈1概念

帕金森病（Parkisondisease，PD）:又名震颤麻痹，是一种老年人常见的原因不明的神经系统变性病，主要以选择性中脑黑质多巴胺神经元缺失、纹状体多巴胺含量显著减少而产生的一系列的临床表现：静止性震颤、肌强直、运动迟缓和姿势异常为主要临床特征症状群的神经系统疾病。其病理上的主要变化是：在黑质纹状体变性的残留神经元胞浆内出现特征性的嗜酸性包涵体，即Lewy小体。概念帕金森病（Parkisondisease，2基因突变炎性/免疫反应环境毒素氧化应激线粒体功能障碍蛋白降解功能障碍年龄老化兴奋性氨基酸……发病机制尚未明确帕金森病帕金森病发病机制基因突变发病机制尚未明确帕金森病帕金森病发病机制3帕金森病的临床特征运动症状:

静止性震颤肌强直运动迟缓姿势平衡障碍帕金森病的临床特征运动症状:4帕金森病的临床特征非运动症状:精神症状： 抑郁、焦虑，认知障碍，幻觉，淡漠，睡眠障碍自主神经症状： 便秘，体位性低血压，多汗，性功能障碍，排尿障碍，流涎。感觉障碍： 麻木，疼痛，痉挛，不安腿综合征，嗅觉障碍帕金森病的临床特征非运动症状:5帕金森病的分期（中国PD指南）0期＝无症状1期＝单侧受累1.5期＝单侧＋躯干受累2期＝双侧受累，无平衡障碍2.5期＝轻微双侧受累，后拉试验可恢复3期＝轻～中度双侧受累，某种姿势不稳，独立生活4期＝严重残疾，仍可独自行走或站立5期＝无帮助时只能坐轮椅或卧床早期中期晚期Hoehn和Yahr分期-平均病程1期：3年2期：6年3期：7年4期：9年5期：14年帕金森病的分期（中国PD指南）0期＝无症状早期中期晚期治疗原则——综合治疗综合治疗药物治疗手术治疗康复治疗心理治疗及护理主要手段补充手段无论药物或手术都只能改善症状不能阻止病情的发展，更无法治愈。治疗原则——综合治疗综合治疗药物治疗手术治疗康复治疗心理治疗深部电刺激（DBS）手术仅是改善症状，而不能根治疾病，术后仍需应用药物治疗，但可减少剂量。对震颤、强直、运动迟缓和异动症的疗效最为显著。但对躯体性中轴症状，如：姿势步态异常、平衡障碍无明显疗效。对患者要求：手术前患者对左旋多巴的反应、年龄、病程费用较高：手术20万，电池5万/7年风险性：手术靶点苍白球内侧部(GPi)、丘脑腹中间核(VIM)、丘脑底核(STN)深部电刺激（DBS）手术仅是改善症状，而不能根治疾病，术后仍治疗原则——用药原则用药原则:目标：有效改善症状，提高生活质量坚持剂量滴定，最小剂量、最佳效果个体化用药：（考虑患者的年龄、就业情况、经济能力等）尽量减少药物的副作用和并发症撤药原则：缓慢撤退，逐步减量至停药（尤其是左旋多巴，快速撤药会导致帕金森病撤药恶性综合症）治疗原则——用药原则用药原则:药物治疗策略多巴胺神经元死亡多巴胺递质的减少多巴胺受体刺激的减少神经保护等外源性补充内源性增多外源性受体激动剂药物治疗策略多巴胺神经元死亡多巴胺递质的减少可能的神经保护药物多巴胺受体激动剂－如普拉克索单胺氧化酶B型抑制剂－司来吉兰和雷沙吉兰大剂量辅酶Q10可能的神经保护药物多巴胺受体激动剂－如普拉克索药物治疗具体治疗药物

1.抗胆碱能药2.金刚烷胺3.复方左旋多巴制剂4.多巴胺受体激动剂5.MO-B抑制剂6.COMT抑制剂保护性治疗症状性治疗1.早期PD治疗(Hoehn-YahrⅠ～Ⅱ级)2.中期PD治疗(Hoehn-YahrⅢ级)3.晚期PD治疗(Hoehn-YahrⅣ～Ⅴ级)药物治疗具体治疗药物保护性治疗1.早期PD治疗(Hoe12药物--1.抗胆碱能药

苯海索(安坦)：用法1-2mg,3次/d。主要适用于有震颤的患者,无震颤的患者一般不用,尤其老年患者慎用,闭角型青光眼及前列腺肥大患者禁用。药物--1.抗胆碱能药苯海索(安坦)：用法1-2132.金刚烷胺

用法:50-100mg，2-3次/d，末次下午4时前。对少动、强直、震颤有作用，对异动可能有帮助。肾功能不全、癫痫、严重胃溃疡、肝病患者慎用哺乳期妇女禁用。副作用：意识模糊、幻觉、失眠、网状青斑、脚踝水肿等。2.金刚烷胺

用法:50-100mg，2-3次143.复方左旋多巴制剂美多芭（苄丝肼左旋多巴50/200）标准片息宁（卡比多巴左旋多巴50/200）控释片

初始剂量62.5-125.0mg，2-3次/d，逐渐增加到适宜剂量后维持，餐前1h或餐后1.5h服用。活动性消化道溃疡慎用、狭角型青光眼、精神病患者禁用。缺点：3-5年蜜月期后易出现运动并发症，对精神状态改变、步态障碍、姿位不稳等疗效不佳。3.复方左旋多巴制剂美多芭（苄丝肼左旋多巴50/20015麦角类溴隐亭(bromocriptin)培高利特(pergolide)α-二氢麦角隐亭(Cripar)麦角乙脲(lisuride)卡麦角林(cabergoline)

非麦角类吡贝地尔缓释剂(piribedil，泰舒达）普拉克索(pramipexole，森福罗）罗匹尼罗(ropinirole)阿朴吗啡(APOKYN，Apomorphine)：针剂罗替戈汀(Rotigotine)：硅树胶透皮贴剂

4.多巴胺受体（DR）激动剂麦角类非麦角类4.多巴胺受体（DR）激动剂16

多巴胺受体激动剂目前大多推崇非麦角类DR激动剂为首选药物，尤其用于年轻患者病和初期。因为这类长半衰期制剂能够避免对纹状体突触后膜产生脉冲样刺激，从而减少运动并发症的发生。激动剂均应从小剂量开始，渐增剂量至获得满意疗效而不出现副作用为止。非麦角类受体激动剂：普拉克索，罗匹尼罗，吡贝地尔，罗替戈汀，阿朴吗啡麦角类受体激动剂：溴隐亭，培高利特，二氢麦角隐亭，卡麦角林，麦角乙脲多巴胺受体激动剂目前大多推崇非麦角类DR激动剂为首选药物，麦角类肺胸膜纤维化心脏瓣膜病变

非麦角类副作用与复方左旋多巴相似症状波动和异动症发生率低体位性低血压和精神症状发生率较高。

副作用麦角类非麦角类副作用18治疗前麦角类治疗1年麦角类治疗2年转到普拉克索治疗普拉克索治疗1年*OechsnerMetal.ActaNeurolScand2000;101:283-285治疗前麦角类治疗1年麦角类治疗2年转到普拉克索治疗普拉克索治19

5.单胺氧化酶B型（MAO-B）

抑制剂司来吉兰

用法：2.5～5mg，2次/d，早、中午服用，避免傍晚服用以免引起失眠；可与VitE2000IU合用。

雷沙吉兰国内未上市用法：1mg，1次/d，早晨服用Zydis司来吉兰(口腔黏膜崩解剂)国内未上市

用法：1.25～2.5mg/d，吸收、作用、安全性优于司来吉兰胃溃疡者慎用，禁与5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)合用

（氟西汀、帕罗西汀、氟伏沙明、舍曲林、西酞普兰）

5.单胺氧化酶B型（MAO-B）

抑制剂司来吉兰20儿茶氧位甲基转移酶抑制剂（COMT-I）恩托卡朋用法：每次100-200mg，服用次数与左旋多巴相同，若每日服用复方左旋多巴次数较多，也可少于复方左旋多巴的服用次数。恩托卡朋需与复方左旋多巴同服，单用无效。副作用：腹泻、头痛、多汗、口干、氨基转移酶升高、腹痛、尿色变黄等儿茶氧位甲基转移酶抑制剂（COMT-I）恩托卡朋副作用腹泻、头痛、多汗、口干、丙氨酸氨基转移酶升高、腹痛、尿色变黄等托卡朋可能导致肝功能损害，用药前3月须严密监测肝功能副作用22症状性治疗早期PD治疗(Hoehn-YahrⅠ～Ⅱ级)中期PD治疗(Hoehn-YahrⅢ级)晚期PD治疗(Hoehn-YahrⅣ～Ⅴ级)早期何时开始用药疾病早期，病情未影响患者生活和工作能力，暂缓治疗。若疾病影响患者的生活和工作能力，开始症状性治疗。症状性治疗早期PD治疗(Hoehn-YahrⅠ～Ⅱ级)23早期帕金森病患者的治疗——首选药物＋无智能减退<65岁1.非麦角类DAs2.MAO-B3.金刚烷胺4.复方左旋多巴＋COMT5.复方左旋多巴<65岁>65岁＋有智能减退首选复方左旋多巴加用DAs加用MAO-BCOMT抑制剂目前大多推崇非麦角类DAs为首选药物，尤其用于年轻患者病程初期。早期帕金森病患者的治疗——首选药物＋无智能减退<65岁1.非中期帕金森病患者的治疗症状改善不明显DAs

MAO-B

金刚烷胺

抗胆碱药物添加左旋多巴低剂量复方左旋多巴症状改善不明显增加左旋多巴剂量添加DAs添加MAO-B添加金刚烷胺添加COMT早期用药中期用药中期帕金森病患者的治疗症状改善DAs

MAO-B

金刚烷胺

晚期帕金森病患者的治疗晚期临床表现复杂，治疗困难。应该在治疗初期就考虑长远的治疗效果。2006EFNS帕金森病指南：单独应用普拉克索同样可以有效控制早期PD患者的症状，且运动并发症发生率低于左旋多巴（A级证据）2006EFNS帕金森病指南：年轻的帕金森病人更容易发生左旋多巴诱导的运动并发症，起始治疗推荐单独应用多巴胺受体激动剂（良好的临床经验）一方面要力求改善运动症状，另一方面处理一些可能产生的运动并发症和非运动症状。运动并发症非运动症状运动症状晚期帕金森病患者的治疗晚期临床表现复杂，治疗困难。运动并发症（一）运动并发症的治疗

运动并发症（症状波动和异动症）是帕金森病中晚期常见的症状，调整药物种类、剂量及服药次数可以改善症状，手术治疗如脑深部电刺激术（ＤＢＳ）亦有疗效.（一）运动并发症的治疗27１．症状波动的治疗１．症状波动的治疗28症状波动主要包括:剂末恶化（ｅｎｄｏｆｄｏｓｅｄｅｔｅｒｉｏｒａｔｉｏｎ）、开-关现象（ｏｎ-ｏｆｆｐｈｅｎｏｍｅｎｏｎ）。对剂末恶化的处理方法为：①不增加服用复方左旋多巴的每日总剂量，而适当增加每日服药次数，减少每次服药剂量（以仍能有效改善运动症状为前提），或适当增加每日总剂量（原有剂量不大的情况下），每次服药剂量不变，而增加服药次数；②由常释剂换用控释剂以延长左旋多巴的作用时间，更适宜在早期出现剂末恶化，尤其发生在夜间时为较佳选择，剂量需增加２０％～３０％（美国指南认为不能缩短“关”期，为Ｃ级证据，而英国ＮＩＣＥ指南推荐可在晚期患者中应用，但不作为首选，为Ｂ级证据）；症状波动主要包括:剂末恶化（ｅｎｄ29③加用长半衰期的ＤＲ激动剂，其中普拉克索、罗匹尼罗为Ｂ级证据，卡麦角林、阿朴吗啡为Ｃ级证据，溴隐亭不能缩短“关”期，为Ｃ级证据，若已用ＤＲ激动剂而疗效减退可尝试换用另一种ＤＲ激动剂；④加用对纹状体产生持续性ＤＡ能刺激（ｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓｄｏｐａｍｉｎｅｒｇｉｃｓｔｉｍｕｌａｔｉｏｎ）的ＣＯＭＴ抑制剂，其中恩托卡朋为Ａ级证据，托卡朋为Ｂ级证据；⑤加用ＭＡＯ-Ｂ抑制剂，其中雷沙吉兰为Ａ级证据，司来吉兰为Ｃ级证据；③加用长半衰期的ＤＲ激动剂，其中普拉克索、罗匹尼罗为Ｂ级30⑥避免饮食（含蛋白质）对左旋多巴吸收及通过血脑屏障的影响，宜在餐前１ｈ或餐后１畅５ｈ服药，调整蛋白饮食可能有效；⑦手术治疗主要为丘脑底核（ＳＴＮ）行ＤＢＳ可获裨益，为Ｃ级证据。对开-关现象的处理较为困难，可以选用口服ＤＲ激动剂，或可采用微泵持续输注左旋多巴甲酯或乙酯或ＤＲ激动剂（如麦角乙脲等）。⑥避免饮食（含蛋白质）对左旋多巴吸收及通过血脑屏障的影响，宜31

异动症（剂峰异动症、双相异动症、肌张力障碍）同时加用DAs或COMT剂峰异动症减少左旋多巴剂量加用金刚烷胺控释片改标准片减少每次左旋多巴剂量

异动症（剂峰异动症、双相异动症、肌张力障碍）同时加用DAs异动症（剂峰异动症、双相异动症、肌张力障碍）双相异动症长半衰期的DAs或COMT微泵持续输注DAs或左旋多巴甲酯（乙酯）腺苷A2A受体拮抗剂控释片改为标准片水溶片(剂初异动症）(剂初和剂末异动症）(异动症、症状波动）临床实验阶段异动症（剂峰异动症、双相异动症、肌张力障碍）双相异动症长半衰异动症（剂峰异动症、双相异动症、肌张力障碍）晨起肌张力障碍：睡前服用复方左旋多巴控释片睡前服用长效的多巴胺受体激动剂起床前服用左旋多巴标准片或水溶片开期肌张力障碍治疗同剂峰异动症。异动症（剂峰异动症、双相异动症、肌张力障碍）晨起肌张力障碍：（二）姿势平衡障碍的治疗姿势平衡障碍是帕金森病患者摔跤的最常见原因，易在变换体位如转身、起身和弯腰时发生，目前缺乏有效的治疗措施，调整药物剂量或添加药物偶尔奏效。主动调整身体重心、踏步走、大步走、听口令、听音乐或拍拍子行走或跨越物体（真实的或假想的）等可能有益。必要时使用助行器甚至轮椅，做好防护。（二）姿势平衡障碍的治疗35非运动症状的治疗

精神障碍自主神经功能障碍睡眠障碍非运动症状的治疗36非运动症状的治疗精神障碍:

首先考虑依次逐渐减量或依次停药认知障碍和痴呆

石杉碱甲、多奈哌齐、利伐斯明、加兰她敏幻觉和谵妄

氯氮平、喹硫平抑郁

抗抑郁药物：SSRI、SNRI

指南中明确指出：DAs，尤其是普拉克索，既改善运动症状，又改善抑郁易激惹状态

劳拉西泮和地西泮DAsMAO-B金刚烷胺抗胆碱能药物左旋多巴非运动症状的治疗精神障碍:

首先考虑依次逐渐减量或依次停药非运动症状的治疗自主神经功能障碍

便秘：多喝水，高纤维的食物，停抗胆碱药物，其他：乳果糖，大黄苏打片，番泻叶

尿急、尿频、急迫性尿失禁：应用外周抗胆碱药物，奥昔布宁，溴胺丙太林，莨菪碱

尿潴留：清洁导尿。前列腺增生引起，可手术治疗。逼尿肌无力：胆碱能药物（可以加重PD症状）

体位性低血压：增加盐和水的摄入，睡眠时抬高头位，可以穿弹力裤，不要快速从卧位起来；α-肾上腺素能激动剂米多君非运动症状的治疗自主神经功能障碍

便秘：多喝水，高纤维的食非运动症状的治疗睡眠障碍

主要包括失眠(insomnia)、

不宁腿综合征(RLS)、

周期性肢动症(PLMS)失眠夜间的PD症状左旋多巴控释片DAsCOMT夜间的异动症睡前抗PD药物减量司来吉兰改为早、中服用金刚烷胺改为下午4点前服用服用司来吉兰服用金刚烷胺RLS/PLMS入睡前2小时服用DAs非运动症状的治疗睡眠障碍

主要包括失眠(insomnia)、康复与心理治疗科普教育心理疏导营养支持运动锻炼PD治疗中不容忽视的重要措施康复与心理治疗科普教育40小结综合治疗手段相结合：药物治疗为首选，手术治疗为其补充，康复与心理治疗不容忽视；坚持剂量滴定，近期疗效和远期疗效并重，疗效与潜在不良反应兼顾；基于患者具体病情和所处病程阶段，采取个体化治疗方案。小结综合治疗手段相结合：药物治疗为首选，手术治疗为其补41谢谢！谢谢！42上海交通大学医学院附属瑞金医院神经科帕金森病诊疗与研究中心帕金森病诊断与治疗策略陈生弟上海交通大学医学院附属瑞金医院神经科帕金森病诊断与治疗策略陈43概念

帕金森病（Parkisondisease，PD）:又名震颤麻痹，是一种老年人常见的原因不明的神经系统变性病，主要以选择性中脑黑质多巴胺神经元缺失、纹状体多巴胺含量显著减少而产生的一系列的临床表现：静止性震颤、肌强直、运动迟缓和姿势异常为主要临床特征症状群的神经系统疾病。其病理上的主要变化是：在黑质纹状体变性的残留神经元胞浆内出现特征性的嗜酸性包涵体，即Lewy小体。概念帕金森病（Parkisondisease，44基因突变炎性/免疫反应环境毒素氧化应激线粒体功能障碍蛋白降解功能障碍年龄老化兴奋性氨基酸……发病机制尚未明确帕金森病帕金森病发病机制基因突变发病机制尚未明确帕金森病帕金森病发病机制45帕金森病的临床特征运动症状:

静止性震颤肌强直运动迟缓姿势平衡障碍帕金森病的临床特征运动症状:46帕金森病的临床特征非运动症状:精神症状： 抑郁、焦虑，认知障碍，幻觉，淡漠，睡眠障碍自主神经症状： 便秘，体位性低血压，多汗，性功能障碍，排尿障碍，流涎。感觉障碍： 麻木，疼痛，痉挛，不安腿综合征，嗅觉障碍帕金森病的临床特征非运动症状:47帕金森病的分期（中国PD指南）0期＝无症状1期＝单侧受累1.5期＝单侧＋躯干受累2期＝双侧受累，无平衡障碍2.5期＝轻微双侧受累，后拉试验可恢复3期＝轻～中度双侧受累，某种姿势不稳，独立生活4期＝严重残疾，仍可独自行走或站立5期＝无帮助时只能坐轮椅或卧床早期中期晚期Hoehn和Yahr分期-平均病程1期：3年2期：6年3期：7年4期：9年5期：14年帕金森病的分期（中国PD指南）0期＝无症状早期中期晚期治疗原则——综合治疗综合治疗药物治疗手术治疗康复治疗心理治疗及护理主要手段补充手段无论药物或手术都只能改善症状不能阻止病情的发展，更无法治愈。治疗原则——综合治疗综合治疗药物治疗手术治疗康复治疗心理治疗深部电刺激（DBS）手术仅是改善症状，而不能根治疾病，术后仍需应用药物治疗，但可减少剂量。对震颤、强直、运动迟缓和异动症的疗效最为显著。但对躯体性中轴症状，如：姿势步态异常、平衡障碍无明显疗效。对患者要求：手术前患者对左旋多巴的反应、年龄、病程费用较高：手术20万，电池5万/7年风险性：手术靶点苍白球内侧部(GPi)、丘脑腹中间核(VIM)、丘脑底核(STN)深部电刺激（DBS）手术仅是改善症状，而不能根治疾病，术后仍治疗原则——用药原则用药原则:目标：有效改善症状，提高生活质量坚持剂量滴定，最小剂量、最佳效果个体化用药：（考虑患者的年龄、就业情况、经济能力等）尽量减少药物的副作用和并发症撤药原则：缓慢撤退，逐步减量至停药（尤其是左旋多巴，快速撤药会导致帕金森病撤药恶性综合症）治疗原则——用药原则用药原则:药物治疗策略多巴胺神经元死亡多巴胺递质的减少多巴胺受体刺激的减少神经保护等外源性补充内源性增多外源性受体激动剂药物治疗策略多巴胺神经元死亡多巴胺递质的减少可能的神经保护药物多巴胺受体激动剂－如普拉克索单胺氧化酶B型抑制剂－司来吉兰和雷沙吉兰大剂量辅酶Q10可能的神经保护药物多巴胺受体激动剂－如普拉克索药物治疗具体治疗药物

1.抗胆碱能药2.金刚烷胺3.复方左旋多巴制剂4.多巴胺受体激动剂5.MO-B抑制剂6.COMT抑制剂保护性治疗症状性治疗1.早期PD治疗(Hoehn-YahrⅠ～Ⅱ级)2.中期PD治疗(Hoehn-YahrⅢ级)3.晚期PD治疗(Hoehn-YahrⅣ～Ⅴ级)药物治疗具体治疗药物保护性治疗1.早期PD治疗(Hoe54药物--1.抗胆碱能药

苯海索(安坦)：用法1-2mg,3次/d。主要适用于有震颤的患者,无震颤的患者一般不用,尤其老年患者慎用,闭角型青光眼及前列腺肥大患者禁用。药物--1.抗胆碱能药苯海索(安坦)：用法1-2552.金刚烷胺

用法:50-100mg，2-3次/d，末次下午4时前。对少动、强直、震颤有作用，对异动可能有帮助。肾功能不全、癫痫、严重胃溃疡、肝病患者慎用哺乳期妇女禁用。副作用：意识模糊、幻觉、失眠、网状青斑、脚踝水肿等。2.金刚烷胺

用法:50-100mg，2-3次563.复方左旋多巴制剂美多芭（苄丝肼左旋多巴50/200）标准片息宁（卡比多巴左旋多巴50/200）控释片

初始剂量62.5-125.0mg，2-3次/d，逐渐增加到适宜剂量后维持，餐前1h或餐后1.5h服用。活动性消化道溃疡慎用、狭角型青光眼、精神病患者禁用。缺点：3-5年蜜月期后易出现运动并发症，对精神状态改变、步态障碍、姿位不稳等疗效不佳。3.复方左旋多巴制剂美多芭（苄丝肼左旋多巴50/20057麦角类溴隐亭(bromocriptin)培高利特(pergolide)α-二氢麦角隐亭(Cripar)麦角乙脲(lisuride)卡麦角林(cabergoline)

非麦角类吡贝地尔缓释剂(piribedil，泰舒达）普拉克索(pramipexole，森福罗）罗匹尼罗(ropinirole)阿朴吗啡(APOKYN，Apomorphine)：针剂罗替戈汀(Rotigotine)：硅树胶透皮贴剂

4.多巴胺受体（DR）激动剂麦角类非麦角类4.多巴胺受体（DR）激动剂58

多巴胺受体激动剂目前大多推崇非麦角类DR激动剂为首选药物，尤其用于年轻患者病和初期。因为这类长半衰期制剂能够避免对纹状体突触后膜产生脉冲样刺激，从而减少运动并发症的发生。激动剂均应从小剂量开始，渐增剂量至获得满意疗效而不出现副作用为止。非麦角类受体激动剂：普拉克索，罗匹尼罗，吡贝地尔，罗替戈汀，阿朴吗啡麦角类受体激动剂：溴隐亭，培高利特，二氢麦角隐亭，卡麦角林，麦角乙脲多巴胺受体激动剂目前大多推崇非麦角类DR激动剂为首选药物，麦角类肺胸膜纤维化心脏瓣膜病变

非麦角类副作用与复方左旋多巴相似症状波动和异动症发生率低体位性低血压和精神症状发生率较高。

副作用麦角类非麦角类副作用60治疗前麦角类治疗1年麦角类治疗2年转到普拉克索治疗普拉克索治疗1年*OechsnerMetal.ActaNeurolScand2000;101:283-285治疗前麦角类治疗1年麦角类治疗2年转到普拉克索治疗普拉克索治61

5.单胺氧化酶B型（MAO-B）

抑制剂司来吉兰

用法：2.5～5mg，2次/d，早、中午服用，避免傍晚服用以免引起失眠；可与VitE2000IU合用。

雷沙吉兰国内未上市用法：1mg，1次/d，早晨服用Zydis司来吉兰(口腔黏膜崩解剂)国内未上市

用法：1.25～2.5mg/d，吸收、作用、安全性优于司来吉兰胃溃疡者慎用，禁与5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)合用

（氟西汀、帕罗西汀、氟伏沙明、舍曲林、西酞普兰）

5.单胺氧化酶B型（MAO-B）

抑制剂司来吉兰62儿茶氧位甲基转移酶抑制剂（COMT-I）恩托卡朋用法：每次100-200mg，服用次数与左旋多巴相同，若每日服用复方左旋多巴次数较多，也可少于复方左旋多巴的服用次数。恩托卡朋需与复方左旋多巴同服，单用无效。副作用：腹泻、头痛、多汗、口干、氨基转移酶升高、腹痛、尿色变黄等儿茶氧位甲基转移酶抑制剂（COMT-I）恩托卡朋副作用腹泻、头痛、多汗、口干、丙氨酸氨基转移酶升高、腹痛、尿色变黄等托卡朋可能导致肝功能损害，用药前3月须严密监测肝功能副作用64症状性治疗早期PD治疗(Hoehn-YahrⅠ～Ⅱ级)中期PD治疗(Hoehn-YahrⅢ级)晚期PD治疗(Hoehn-YahrⅣ～Ⅴ级)早期何时开始用药疾病早期，病情未影响患者生活和工作能力，暂缓治疗。若疾病影响患者的生活和工作能力，开始症状性治疗。症状性治疗早期PD治疗(Hoehn-YahrⅠ～Ⅱ级)65早期帕金森病患者的治疗——首选药物＋无智能减退<65岁1.非麦角类DAs2.MAO-B3.金刚烷胺4.复方左旋多巴＋COMT5.复方左旋多巴<65岁>65岁＋有智能减退首选复方左旋多巴加用DAs加用MAO-BCOMT抑制剂目前大多推崇非麦角类DAs为首选药物，尤其用于年轻患者病程初期。早期帕金森病患者的治疗——首选药物＋无智能减退<65岁1.非中期帕金森病患者的治疗症状改善不明显DAs

MAO-B

金刚烷胺

抗胆碱药物添加左旋多巴低剂量复方左旋多巴症状改善不明显增加左旋多巴剂量添加DAs添加MAO-B添加金刚烷胺添加COMT早期用药中期用药中期帕金森病患者的治疗症状改善DAs

MAO-B

金刚烷胺

晚期帕金森病患者的治疗晚期临床表现复杂，治疗困难。应该在治疗初期就考虑长远的治疗效果。2006EFNS帕金森病指南：单独应用普拉克索同样可以有效控制早期PD患者的症状，且运动并发症发生率低于左旋多巴（A级证据）2006EFNS帕金森病指南：年轻的帕金森病人更容易发生左旋多巴诱导的运动并发症，起始治疗推荐单独应用多巴胺受体激动剂（良好的临床经验）一方面要力求改善运动症状，另一方面处理一些可能产生的运动并发症和非运动症状。运动并发症非运动症状运动症状晚期帕金森病患者的治疗晚期临床表现复杂，治疗困难。运动并发症（一）运动并发症的治疗

运动并发症（症状波动和异动症）是帕金森病中晚期常见的症状，调整药物种类、剂量及服药次数可以改善症状，手术治疗如脑深部电刺激术（ＤＢＳ）亦有疗效.（一）运动并发症的治疗69１．症状波动的治疗１．症状波动的治疗70症状波动主要包括:剂末恶化（ｅｎｄｏｆｄｏｓｅｄｅｔｅｒｉｏｒａｔｉｏｎ）、开-关现象（ｏｎ-ｏｆｆｐｈｅｎｏｍｅｎｏｎ）。对剂末恶化的处理方法为：①不增加服用复方左旋多巴的每日总剂量，而适当增加每日服药次数，减少每次服药剂量（以仍能有效改善运动症状为前提），或适当增加每日总剂量（原有剂量不大的情况下），每次服药剂量不变，而增加服药次数；②由常释剂换用控释剂以延长左旋多巴的作用时间，更适宜在早期出现剂末恶化，尤其发生在夜间时为较佳选择，剂量需增加２０％～３０％（美国指南认为不能缩短“关”期，为Ｃ级证据，而英国ＮＩＣＥ指南推荐可在晚期患者中应用，但不作为首选，为Ｂ级证据）；症状波动主要包括:剂末恶化（ｅｎｄ71③加用长半衰期的ＤＲ激动剂，其中普拉克索、罗匹尼罗为Ｂ级证据，卡麦角林、阿朴吗啡为Ｃ级证据，溴隐亭不能缩短“关”期，为Ｃ级证据，若已用ＤＲ激动剂而疗效减退可尝试换用另一种ＤＲ激动剂；④加用对纹状体产生持续性ＤＡ能刺激（ｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓｄｏｐａｍｉｎｅｒｇｉｃｓｔｉｍｕｌａｔｉｏｎ）的ＣＯＭＴ抑制剂，其中恩托卡朋为Ａ级证据，托卡朋为Ｂ级证据；⑤加用ＭＡＯ-Ｂ抑制剂，其中雷沙吉兰为Ａ级证据，司来吉兰为Ｃ级证据；③加用长半衰期的ＤＲ激动剂，其中普拉克索、罗匹尼罗为Ｂ级72⑥避免饮食（含蛋白质）对左旋多巴吸收及通过血脑屏障的影响，宜在餐前１ｈ或餐后１畅５ｈ服药，调整蛋白饮食可能有效；⑦手术治疗主要为丘脑底核（ＳＴＮ）行ＤＢＳ可获裨益，为Ｃ级证据。对开-关现象的处理较为困难，可以选用口服ＤＲ激动剂，或可采用微泵持续输注左旋多巴甲酯或乙酯或ＤＲ激动剂（如麦角乙脲等）。⑥避免饮食（含蛋白质）对左旋多巴吸收及通过血脑屏障的影响，宜73

异动症（剂峰异动症、双相异动症、肌张力障碍）同时加用DAs或COMT剂峰异动症减少左旋多巴剂量加用金刚烷胺控释片改标准片减少每次左旋多巴剂量

异动症（剂峰异动症、双相异动症