痔病诊治规范课件

痔病诊治治规范解读

南京中医药大学第三附属医院全国中医肛肠专科医疗中心王业皇

08、04、19无锡

痔病诊治治规范解读南京中医药大学第三附属1痔病的概念内痔是肛垫(肛管血管垫)的支持结构、血管丛及动静脉吻合发生的病理性改变和移位；

外痔是齿状线远侧皮下血管丛扩张、血流瘀滞、血栓形成或组织增生；混合痔是内痔和相应部位的外痔血管丛的相互融合。

痔病的概念内痔是肛垫(肛管血管垫)的支持结构、血管丛及动静脉2痔病

仅指所有肛垫扩大并有症状者大多数学者认为痔是“血管性肛垫（包括静脉、结缔组织、Treitz肌），只有合并出血、脱垂、疼痛等症状才能称为病，因此有症状的痔应称为“痔病”，也有人称为症状性痔。痔病仅指所有肛垫扩大并有症状者3病因

痔是肛垫病理性肥大是肛垫支持组织的变性是肛垫支持结构、血管丛及动静脉吻合处发生的病理性改变和（或）异常移位病因痔4痔病的治疗痔无症状不需治疗，只需注意饮食、保持大便通畅，保持会阴部清洁，预防并发症的发生。只有并发出血、脱垂、血栓形成及嵌顿等才需治疗治疗应排除非痔病症状的存在，特别是有创的治疗。不治疗没有症状的体征，也不治疗没有体征的症状。痔病的治疗痔无症状不需治疗，只需注意饮食、保持大便通畅，保持5内痔的治疗内痔的各种非手术疗法目的都旨在促进痔周围组织纤维化，以固定松弛的肛垫，从而达到止血及防止脱垂的目的。当保守疗法失败或三、四期内痔周围支持的纤维组织被广泛破坏后才考虑手术。内痔的治疗内痔的各种非手术疗法目的都旨在促进痔周围组织纤维化6治疗注意内痔的治疗宜重在减轻消除主要症状，而非根治术。因此，解除症状较改变痔的大小更有意义，并被视作治疗效果的标准；手术从过去以消除痔体为主转变到尽量保护痔体；内痔的治疗方法很多，应根据病情来选择。治疗注意内痔的治疗宜重在减轻消除主要症状，而非根治术。因此，7治疗方法一般治疗药物治疗

硬化剂注射疗法

器械治疗

胶圈套扎、中药线结扎、物理治疗

手术治疗

痔切除术、痔上黏膜环切钉合术(procedureforprolapsedhemorrhoid，PPH)

、多谱勒引导下痔动脉结扎术、

其他

治疗方法一般治疗8特殊患者的处理

急性嵌顿痔

血栓性外痔

妊娠、产后早期的痔

痔并发贫血

痔合并免疫缺陷：免疫缺陷的存在(艾滋病、骨髓抑制等)是硬化剂注射和胶圈套扎的禁忌证。在手术治疗时，须预防性使用抗生素。高龄、高血压病、糖尿病患者的痔：以非手术治疗为主，病情严重者，应对相关疾病治疗，待其稳定后酌情选用简单的手术方法治疗。

特殊患者的处理急性嵌顿痔9痔上黏膜环形切除钉合术（PPH）暂行规范痔上黏膜环形切除钉合术（PPH）10PPH适应症

环状脱垂的Ⅲ、Ⅳ度内痔，反复出血的Ⅱ度内痔。导致功能性出口处梗阻型便秘的直肠前膨出、直肠内脱垂。

PPH适应症

环状脱垂的Ⅲ、Ⅳ度内痔，反复出血的Ⅱ度内痔。11PPH术前准备

常规检测血常规、凝血功能，必要时做心电图。术前日晚口服药物清洁灌肠，或术日晨灌肠。（术前日晚及术日晨分别肛内注入开塞露1支（20ml））。采用椎管内麻醉或全麻者术日晨禁饮食。

PPH术前准备常规检测血常规、凝血功能，必要时做心电图。12术中操作采用局麻、椎管内麻醉或全麻。取折刀位、截石位或侧卧位。用圆形肛管扩肛器进行扩肛，在扩肛器引导下置入透明肛镜并固定。若脱垂的痔组织过多，宜用无创钳向肛管外牵拉以便于置入，固定后将牵出组织复位。应充分显露痔上黏膜。

术中操作采用局麻、椎管内麻醉或全麻。取折刀位、截石位或侧卧位13操作

根据病变情况，在肛镜缝扎器的显露下，于齿状线上2.5～4.5cm作荷包缝合。可行单荷包缝合或双荷包缝合，若行双荷包缝合，其间距应在1.0～1.5cm左右。荷包缝线应全部潜行黏膜下层并保持在同一水平，荷包缝针应尽量自出针点原位进针，一般以3～7针为宜。

操作根据病变情况，在肛镜缝扎器的显露下，于齿状线上2.5～14操作旋开圆形吻合器至最大位置，将钉钻头导入并使之置于荷包线之上，将荷包线收紧并打结。用带线器将荷包线尾端从吻合器侧孔中拉出。

操作旋开圆形吻合器至最大位置，将钉钻头导入并使之置于荷包线之15操作适度牵拉荷包线，同时旋紧吻合器，将圆形吻合器送入肛门直至4cm刻度处。女性患者应注意防止误伤阴道后击发吻合器，松开手柄，静待30s。将吻合器旋开1/2～3/4圈后移出，检查切除黏膜的完整性。仔细检查吻合口，遇有活动性出血的部位必须用可吸收线缝扎止血。

操作适度牵拉荷包线，同时旋紧吻合器，将圆形吻合器送入肛门直至16PPH术后处理

观察有无出血（包括早期及延迟性出血）。可置入直肠黏膜保护剂，利于伤口愈合及排便。对尿潴留、疼痛等给予相应处理。宜适当给予预防性抗菌药物。麻醉恢复后可进食，应避免刺激性食物。PPH术后处理观察有无出血（包括早期及延迟性出血）。17治疗原理

较公认的原理悬吊上提断流降速减积除冗存疑肛垫下移与内痔出血有何内存联系？是否祛除部分痔体？

PPH是否专为“痔”而设计？治疗原理较公认的原理18分期Ⅰ期：内痔出血但无脱垂者Ⅱ期：能自行回纳的脱垂痔（有或无出血）

Ⅲ期：需人工回纳的脱垂痔

Ⅳ期:不能回纳的脱垂痔（法、美、中痔的诊治指南均采用此分期标准）分期Ⅰ期：内痔出血但无脱垂者19适应症Ⅲ、Ⅳ期内痔以Ⅲ、Ⅳ期内痔为主的混合痔以直肠粘膜松弛为主的弛缓病变及出口梗阻直肠粘膜内套直肠前突直肠粘膜脱垂适应症Ⅲ、Ⅳ期内痔20慎重使用脱垂症状不明显以外痔为主的混合痔合并有盆底失弛缓表现的病症巨大内痔直肠下段炎症明显合并严重肛裂、肛瘘、巨大炎性外痔（血栓）有肛门坠胀等合并症经费困难，期望值过高慎重使用脱垂症状不明显21麻醉与体位麻醉硬麻（骶麻）、腰麻、局麻均可根据病情及患者想法选择体位俯卧折刀位、截石位、侧卧位均可根据习惯麻醉与体位麻醉22手术方法总的原则必须遵守荷包位置、深度相对固定荷包个数、拉力等可因人而异细节没有严格的SOP手术方法总的原则必须遵守23手术步骤常规消毒固定肛镜荷包缝合置入器械收线入仓切割闭合手术步骤常规消毒24肛门镜的应用肛门镜的应用25荷包缝合荷包缝合26收线入仓收线入仓27女性阴道指检女性阴道指检28吻合后吻合后29技巧要领合并肛门病的手术乳头肥大外痔皮下瘘直肠粘膜内脱垂(比较理想)技巧要领合并肛门病的手术30荷包上下位置深度个数牵引线的个数缝线及针的选择荷包上下位置31视窗与牵引窗口标记可收到最底脱出最明显处可牵引入仓多一点待机时间稍稍长一点切下标本不一定要均匀、等称视窗与牵引窗口标记可收到最底32并发症尿潴溜肛门疼痛下腹痛、或心动过缓、低血压吻合口出血急便感术后感染直肠阴道瘘吻合口狭窄并发症尿潴溜33

少见并发症缝线穿过阴道继发性大出血粘膜下血肿吻合口裂开肛管溃疡形成粪嵌塞少见并发症缝线穿过阴道34疗效本院286例统计满意221例，占77.28%较满意50例，占17.48%不满意15例，占5.24%疗效本院286例统计35失败原因适应症不当,过度化治疗操作不当,肛管溃疡形成,疼痛剧烈荷包缝合不当,四周张力不均吻合口血肿形成、感染吻合口位置上下不当止血缝线过深,穿过阴道肛门镜置入方法与术野暴露不协调失败原因适应症不当,过度化治疗36讨论痔疮是常见病,发病率在46.3%,对于重度痔疮治疗困难而且容易复发。

Thomposn

认为肛垫下移是痔疮形成重要因素之一。去除肛垫下移,结扎肛管动静脉血管,恢复肛管粘膜正常解剖,是治疗重度痔疮的有效方法。讨论痔疮是常见病,发病率在46.3%,对于重度痔疮37PPH是治疗重度痔疮的一种新方法1998年Longo首先报道采用该方法,取得良好的效果。

PPH

主要适用于Ⅲ、Ⅳ度的痔疮患者具有安全,有效,并发症少,住院时间短,无复发等优点。PPH是治疗重度痔疮的一种新方法1998年Longo首先报38本人体会合适的手术指征至关重要缝合的技巧是手术成败的关键手术结束认真地检查是减少术后并发症的措施之一术前充分告之，可减少术后麻烦理想的体位、充分地暴露、优质的针线也非常必要本人体会合适的手术指征至关重要39本术式术前谈话要点痔的类型、形态大小、数量粘膜松弛情况肛门口径（指检情况）本次就诊（手术）目的与痔病关系合并其它本科及他科疾病本术式术前谈话要点痔的类型、形态40可能完全或部分自费总费用4000－9000左右（不含可能出现并发症的费用）我们认为引发纠纷或不满意原因是价格与患者期望值的比值可能完全或部分自费41我们经常使用常州海达公司易连吻合器价格适中，符合国情质量可靠医患易于接受我们经常使用常州海达公司易连吻合器42还要交待外痔不能去除钉子体内置入术后血肿吻合口裂开继发出血异物坠胀感、疼痛感吻合口炎还要交待外痔不能去除43后期情况交待不能肯定远期疗效全部理想有再脱出可能肛门不平整出血复发后期情况交待不能肯定远期疗效全部理想44有足够时间让患者及家属考虑、选择先让患者看仪器术中在相应栏上贴条形码有足够时间让患者及家属考虑、选择45小结PPH术是目前治疗较重内痔和直肠粘膜脱垂的比较理想的方法。它是通过切除直肠壶腹和近端肛管之间的脱垂粘膜环、部分痔体，切断血管来治疗痔疮和脱垂性病变，在某种程度上也恢复了肛管结构。我们在手术时要考虑患者病变程度、费用承受能力与期望值之间关系，选择价格适中、疗效可靠的仪器。小结PPH术是目前治疗较重内痔和直肠粘膜脱垂的比较理想的方46谢谢！痔病诊治规范课件47痔病诊治治规范解读

南京中医药大学第三附属医院全国中医肛肠专科医疗中心王业皇

08、04、19无锡

痔病诊治治规范解读南京中医药大学第三附属48痔病的概念内痔是肛垫(肛管血管垫)的支持结构、血管丛及动静脉吻合发生的病理性改变和移位；

外痔是齿状线远侧皮下血管丛扩张、血流瘀滞、血栓形成或组织增生；混合痔是内痔和相应部位的外痔血管丛的相互融合。

痔病的概念内痔是肛垫(肛管血管垫)的支持结构、血管丛及动静脉49痔病

仅指所有肛垫扩大并有症状者大多数学者认为痔是“血管性肛垫（包括静脉、结缔组织、Treitz肌），只有合并出血、脱垂、疼痛等症状才能称为病，因此有症状的痔应称为“痔病”，也有人称为症状性痔。痔病仅指所有肛垫扩大并有症状者50病因

痔是肛垫病理性肥大是肛垫支持组织的变性是肛垫支持结构、血管丛及动静脉吻合处发生的病理性改变和（或）异常移位病因痔51痔病的治疗痔无症状不需治疗，只需注意饮食、保持大便通畅，保持会阴部清洁，预防并发症的发生。只有并发出血、脱垂、血栓形成及嵌顿等才需治疗治疗应排除非痔病症状的存在，特别是有创的治疗。不治疗没有症状的体征，也不治疗没有体征的症状。痔病的治疗痔无症状不需治疗，只需注意饮食、保持大便通畅，保持52内痔的治疗内痔的各种非手术疗法目的都旨在促进痔周围组织纤维化，以固定松弛的肛垫，从而达到止血及防止脱垂的目的。当保守疗法失败或三、四期内痔周围支持的纤维组织被广泛破坏后才考虑手术。内痔的治疗内痔的各种非手术疗法目的都旨在促进痔周围组织纤维化53治疗注意内痔的治疗宜重在减轻消除主要症状，而非根治术。因此，解除症状较改变痔的大小更有意义，并被视作治疗效果的标准；手术从过去以消除痔体为主转变到尽量保护痔体；内痔的治疗方法很多，应根据病情来选择。治疗注意内痔的治疗宜重在减轻消除主要症状，而非根治术。因此，54治疗方法一般治疗药物治疗

硬化剂注射疗法

器械治疗

胶圈套扎、中药线结扎、物理治疗

手术治疗

痔切除术、痔上黏膜环切钉合术(procedureforprolapsedhemorrhoid，PPH)

、多谱勒引导下痔动脉结扎术、

其他

治疗方法一般治疗55特殊患者的处理

急性嵌顿痔

血栓性外痔

妊娠、产后早期的痔

痔并发贫血

痔合并免疫缺陷：免疫缺陷的存在(艾滋病、骨髓抑制等)是硬化剂注射和胶圈套扎的禁忌证。在手术治疗时，须预防性使用抗生素。高龄、高血压病、糖尿病患者的痔：以非手术治疗为主，病情严重者，应对相关疾病治疗，待其稳定后酌情选用简单的手术方法治疗。

特殊患者的处理急性嵌顿痔56痔上黏膜环形切除钉合术（PPH）暂行规范痔上黏膜环形切除钉合术（PPH）57PPH适应症

环状脱垂的Ⅲ、Ⅳ度内痔，反复出血的Ⅱ度内痔。导致功能性出口处梗阻型便秘的直肠前膨出、直肠内脱垂。

PPH适应症

环状脱垂的Ⅲ、Ⅳ度内痔，反复出血的Ⅱ度内痔。58PPH术前准备

常规检测血常规、凝血功能，必要时做心电图。术前日晚口服药物清洁灌肠，或术日晨灌肠。（术前日晚及术日晨分别肛内注入开塞露1支（20ml））。采用椎管内麻醉或全麻者术日晨禁饮食。

PPH术前准备常规检测血常规、凝血功能，必要时做心电图。59术中操作采用局麻、椎管内麻醉或全麻。取折刀位、截石位或侧卧位。用圆形肛管扩肛器进行扩肛，在扩肛器引导下置入透明肛镜并固定。若脱垂的痔组织过多，宜用无创钳向肛管外牵拉以便于置入，固定后将牵出组织复位。应充分显露痔上黏膜。

术中操作采用局麻、椎管内麻醉或全麻。取折刀位、截石位或侧卧位60操作

根据病变情况，在肛镜缝扎器的显露下，于齿状线上2.5～4.5cm作荷包缝合。可行单荷包缝合或双荷包缝合，若行双荷包缝合，其间距应在1.0～1.5cm左右。荷包缝线应全部潜行黏膜下层并保持在同一水平，荷包缝针应尽量自出针点原位进针，一般以3～7针为宜。

操作根据病变情况，在肛镜缝扎器的显露下，于齿状线上2.5～61操作旋开圆形吻合器至最大位置，将钉钻头导入并使之置于荷包线之上，将荷包线收紧并打结。用带线器将荷包线尾端从吻合器侧孔中拉出。

操作旋开圆形吻合器至最大位置，将钉钻头导入并使之置于荷包线之62操作适度牵拉荷包线，同时旋紧吻合器，将圆形吻合器送入肛门直至4cm刻度处。女性患者应注意防止误伤阴道后击发吻合器，松开手柄，静待30s。将吻合器旋开1/2～3/4圈后移出，检查切除黏膜的完整性。仔细检查吻合口，遇有活动性出血的部位必须用可吸收线缝扎止血。

操作适度牵拉荷包线，同时旋紧吻合器，将圆形吻合器送入肛门直至63PPH术后处理

观察有无出血（包括早期及延迟性出血）。可置入直肠黏膜保护剂，利于伤口愈合及排便。对尿潴留、疼痛等给予相应处理。宜适当给予预防性抗菌药物。麻醉恢复后可进食，应避免刺激性食物。PPH术后处理观察有无出血（包括早期及延迟性出血）。64治疗原理

较公认的原理悬吊上提断流降速减积除冗存疑肛垫下移与内痔出血有何内存联系？是否祛除部分痔体？

PPH是否专为“痔”而设计？治疗原理较公认的原理65分期Ⅰ期：内痔出血但无脱垂者Ⅱ期：能自行回纳的脱垂痔（有或无出血）

Ⅲ期：需人工回纳的脱垂痔

Ⅳ期:不能回纳的脱垂痔（法、美、中痔的诊治指南均采用此分期标准）分期Ⅰ期：内痔出血但无脱垂者66适应症Ⅲ、Ⅳ期内痔以Ⅲ、Ⅳ期内痔为主的混合痔以直肠粘膜松弛为主的弛缓病变及出口梗阻直肠粘膜内套直肠前突直肠粘膜脱垂适应症Ⅲ、Ⅳ期内痔67慎重使用脱垂症状不明显以外痔为主的混合痔合并有盆底失弛缓表现的病症巨大内痔直肠下段炎症明显合并严重肛裂、肛瘘、巨大炎性外痔（血栓）有肛门坠胀等合并症经费困难，期望值过高慎重使用脱垂症状不明显68麻醉与体位麻醉硬麻（骶麻）、腰麻、局麻均可根据病情及患者想法选择体位俯卧折刀位、截石位、侧卧位均可根据习惯麻醉与体位麻醉69手术方法总的原则必须遵守荷包位置、深度相对固定荷包个数、拉力等可因人而异细节没有严格的SOP手术方法总的原则必须遵守70手术步骤常规消毒固定肛镜荷包缝合置入器械收线入仓切割闭合手术步骤常规消毒71肛门镜的应用肛门镜的应用72荷包缝合荷包缝合73收线入仓收线入仓74女性阴道指检女性阴道指检75吻合后吻合后76技巧要领合并肛门病的手术乳头肥大外痔皮下瘘直肠粘膜内脱垂(比较理想)技巧要领合并肛门病的手术77荷包上下位置深度个数牵引线的个数缝线及针的选择荷包上下位置78视窗与牵引窗口标记可收到最底脱出最明显处可牵引入仓多一点待机时间稍稍长一点切下标本不一定要均匀、等称视窗与牵引窗口标记可收到最底79并发症尿潴溜肛门疼痛下腹痛、或心动过缓、低血压吻合口出血急便感术后感染直肠阴道瘘吻合口狭窄并发症尿潴溜80

少见并发症缝线穿过阴道继发性大出血粘膜下血肿吻合口裂开肛管溃疡形成粪嵌塞少见并发症缝线穿过阴道81疗效本院286例统计满意221例，占77.28%较满意50例，占17.48%不满意15例，占5.24%疗效本院286例统计82失败原因适应症不当,过度化治疗操作不当,肛管溃疡形成,疼痛剧烈荷包缝合不当,四周张力不均吻合口血肿形成、感染吻合口位置上下不当止血缝线过深,穿过阴道肛门镜置入方法与术野暴露不协调失败原因适应症不当,过度化治疗83讨论痔疮是常见病,发病率在46.3%,对于重度痔疮治疗困难而且容易复发。

Thomposn

认为肛垫下移是痔疮形成重要因素之一。去除肛垫下移,结扎肛管动静脉血管,恢复肛管粘膜正常解剖,是治疗重度痔疮的有效方法。讨