心瓣膜病2015(检验系)标准版课件

/上海瑞金医院卢湾分院心血管科邢旭斌心脏瓣膜病/上海瑞金医院心脏血流动力学示意图三尖瓣肺动脉瓣二尖瓣主动脉瓣心脏血流动力学示意图三尖瓣肺动脉瓣二尖瓣主动脉瓣心脏瓣膜病概念：

心瓣膜、瓣环及瓣下装置（腱索、乳头肌）由于炎症、黏连、创伤、缺血性坏死、先天性发育异常等原因，使单个或多个瓣膜发生急性或慢性狭窄和/或关闭不全，导臻前向血流障碍或返流的一组心脏病病因：１、炎症风湿性炎症最常见２、粘连样变性３、先天性畸形４、缺血性坏死心脏瓣膜病概念：上海交通大学医学院内容二尖瓣狭窄（MitralStenosisMS）1二尖瓣关闭不全（MitralIncompetenceMI）2主动脉瓣狭窄（AorticStenosisAS）3主动脉瓣关闭不全（AorticIncompetenceAI）4上海交通大学医学院内容二尖瓣狭窄（MitralSt二尖瓣狭窄

MitralStenosisMS二尖瓣狭窄

MitralStenosisMS病因和病理病因：

最常见为风湿热、女性多见(2/3)

常有反复关节肿痛史或扁桃体炎史病理：

１、瓣膜交界处粘连

２、瓣叶游离缘粘连

３、腱索粘连融合

４、复合病变病因和病理病因：病理病理病理生理

狭窄正常轻中重

瓣口面积(cm2)

4～6＞1.51～1.5＜1.5左房压(mmHg)4～8

＞20

当瓣口面积小于2cm2时，开始出现临床症状病理生理狭窄病理生理LVRVRALAPALung二尖瓣狭窄左房压力增高左房增大肺静脉、肺毛细血管压增高，肺淤血，肺顺应性降低，呼吸道阻力增加致呼吸困难、肺水肿肺动脉高压右室压增高右心室增大与右心衰竭病理生理LVRVRALAPALung二尖瓣狭窄左房压力增临床症状呼吸困难：劳力性呼吸困难阵发性夜间呼吸困难和端坐呼吸急性肺水肿咯血:咳嗽声嘶：扩大的左房和肺动脉压迫左喉返神经临床症状呼吸困难：心脏体征

视：心前区隆起，二尖瓣面容触：心尖部可触及舒张期震颤叩：典型者呈梨形改变听：二尖瓣：心尖部Ｓ１亢进、开瓣音

心尖部隆隆样舒张期杂音心脏体征视：心前区隆起，二尖瓣面容二狭临床症状呼吸困难：劳力性呼吸困难阵发性夜间呼吸困难和端坐呼吸急性肺水肿咯血:咳嗽声嘶：扩大的左房和肺动脉压迫左喉返神经二狭临床症状呼吸困难：辅助检查X线检查梨形心脏

（左房右室增大，主动脉结缩小，肺动脉扩张）左前斜位增大的左房压迫食管下段后移．肺淤血．辅助检查X线检查二狭心脏体征胸片后前位（左图）示两肺郁血。两肺门大而模糊。心脏如梨状。心尖位于横膈之上。肺动脉段及左心耳段均膨出。主动脉球大小如常。左侧位（右图）示食管左心房段有明显压迹。食管与心后缘间有一透亮三角区。表明无左心室增大。二狭心脏体征胸片后前位（左图）示两肺郁血。两肺门大而模糊。心辅助检查心电图

左心房增大：“二尖瓣型P波”，P波宽度>0.12s，

伴切迹

心房纤颤

右心室肥厚．

辅助检查心电图二狭辅助检查二狭辅助检查超声心动图

M型超声：二尖瓣城墙样改变二维超声：可显示狭窄瓣膜的形态和活动度，测绘二尖瓣口面积辅助检查超声心动图辅助检查M型超声见“城垛样”改变二狭辅助检查M型超声见“城垛样”改变二狭辅助检查诊断心尖部舒张期隆隆样杂音超声心动图特征X线/心电图示左心房增大诊断心尖部舒张期隆隆样杂音并发症心房颤动肺部感染充血性心力衰竭血栓栓塞并发症心房颤动治疗１、预防风湿热复发，长期甚至终生．２、球囊导管扩张术３、瓣膜置换术治疗１、预防风湿热复发，长期甚至终生．二尖瓣关闭不全

MitralIncompetenceMI二尖瓣关闭不全

MitralIncompetence病因和病理瓣叶损害：风湿、粘液样变、心内膜炎等．瓣环扩大：退行性变、瓣环钙化等．腱索：纤维化、增厚、僵硬、钙化．乳头肌：缺血、坏死．左室扩大病因和病理瓣叶损害：风湿、粘液样变、心内膜炎等．病理生理急性:左心房和肺静脉压力迅速增高→急性肺淤血慢性:

（通过Frank-Starling机制代偿）左室功能正常：

收缩期左房扩张，左房压↑→舒张期左房压↓

左室功能失代偿：

肺淤血、肺动脉高压→右心衰病理生理急性:临床症状急性：轻度--劳力性呼吸困难严重--急性左心衰慢性：早期代偿无症状 晚期或加重者可出现心排量减少，出现

乏力、肺淤血

临床症状急性：轻度--劳力性呼吸困难临床体征心尖区全收缩期吹风样杂音，心尖区最响，向左腋下传导．

临床体征心尖区全收缩期吹风样杂音，心尖区最响，向左腋下辅助检查Ｘ线检查

左房、左室增大

肺淤血征辅助检查Ｘ线检查胸正位（左图）示两肺充血，肺门大而模糊。心脏以左心室扩大为主.心尖下沉．侧位（右图）示食道左心房段有明显压迹及后移。胸正位（左图）示两肺充血，肺门大而模糊。心脏以左心室扩大为主辅助检查心电图左房增大，左心室肥厚及劳损

房颤常见．超声心动图收缩期二尖瓣返流的异常湍流信号辅助检查心电图诊断心尖区收缩期杂音超声心动图诊断心尖区收缩期杂音治疗预防感染性心内膜炎、风湿热。无症状不需治疗，定期随诊心力衰竭者限盐、强心、利尿、血管转换酶抑制剂必要时瓣膜置换

治疗预防感染性心内膜炎、风湿热。主动脉瓣狭窄

AorticStenosisAS主动脉瓣狭窄

AorticStenosisAS病因和病理风湿性先天性畸形二叶瓣畸形退行性老年钙化性主动脉瓣狭窄病因和病理风湿性先天性二叶瓣畸形先天性二叶瓣畸形主动脉瓣钙化主动脉瓣钙化病理生理正常人主动脉瓣口面积≧3.0cm2

瓣口面积小于0.75cm2时，出现临床症状主要代偿方式：左室壁进行性、向心性肥厚病理生理正常人主动脉瓣口面积≧3.0cm2病理生理左室射血负荷增加

左室向心性肥厚

左心衰竭冠状动脉及脑动脉血流减少病理生理左室射血负荷增加 左室向心性肥厚 左心衰竭临床症状呼吸困难：晚期肺淤血常见心绞痛：运动诱发晕厥：脑缺血引起临床症状临床体征胸骨右缘第2肋间和胸骨左缘第3～4肋间闻及收缩期杂音，强度达3～4级，多伴有震颤，且向颈部、锁骨上窝及心尖部传导临床体征胸骨右缘第2肋间和胸骨左缘第3～4肋间闻及收缩辅助检查Ｘ线检查心影正常或左室增大，左房可轻度增大．升主动脉根部狭窄后扩张，侧位透视主动脉瓣钙化．晚期有肺淤血征象．辅助检查Ｘ线检查主狭，左室增大主动脉狭后扩张主狭，左室增大主动脉狭后扩张辅助检查

超声心动图辅助检查超声心动图辅助检查心电图

左室肥厚伴ST-T改变和各种心律失常辅助检查心电图左室肥厚伴ST-T改变和各种诊断

典型杂音超声心动图诊断典型杂音治疗人工瓣膜置换术经皮球囊主动脉瓣成形术治疗人工瓣膜置换术主动脉瓣关闭不全

AorticIncompetenceAI主动脉瓣关闭不全

AorticIncompetence由于主动脉瓣及（或）主动脉根部疾病所致风湿性先天性主动脉瓣叶畸形或缺陷主动脉瓣脱垂主动脉炎症、扩张病因和病理由于主动脉瓣及（或）主动脉根部疾病所致病因和病理病理生理急性慢性血流返流入LVLV容量负荷↑↑LV舒张压↑↑LA压增高肺淤血肺水肿慢性容量负荷↑心肌重塑左心室能较长期维持正常心排血量（代偿期）左心衰竭（失代偿）病理生理急性血流返LV容量LV舒张LA压肺淤血慢

临床症状急性轻者无症状，重者急性左心衰和低血压．慢性

心悸、头部强烈搏动感（心搏量增多）心绞痛和体位性头晕（舒张压下降）

呼吸困难（慢性心衰）临床症状急性临床体征周围血管征：

水冲脉、点头征、枪击音

心脏杂音舒张期杂音：胸骨左缘第3～4肋间，舒张早期哈气样或泼水样递减性杂音Austin-Flint杂音：心尖区舒张早中期隆隆样杂音（相对性二尖瓣狭窄）临床体征周围血管征：辅助检查Ｘ线检查

肺淤血征

左室扩大辅助检查Ｘ线检查

X线检查左心室增大向左下增大心腰加深，似靴形：见于主动脉瓣关闭不全男，36岁，风心病，主动脉瓣关闭不全左心室80mmX线检查左心室增大向左下增大男，36岁，风心病，主辅助检查心电图

左室肥大劳损超声心动图

主动脉根部扩大

瓣叶赘生物、钙化、畸形，不能完全闭合

二尖瓣前叶舒张期可出现快速纤细扑动

舒张期返流性血流束辅助检查心电图诊断典型舒张期杂音+周围血管征：诊断超声心动图：确诊诊断典型舒张期杂音+周围血管征：诊断治疗外科治疗：根本措施人工瓣膜置换应在发生不可逆左室功能损害之前进行治疗外科治疗：根本措施谢谢！谢谢！/上海瑞金医院卢湾分院心血管科邢旭斌心脏瓣膜病/上海瑞金医院心脏血流动力学示意图三尖瓣肺动脉瓣二尖瓣主动脉瓣心脏血流动力学示意图三尖瓣肺动脉瓣二尖瓣主动脉瓣心脏瓣膜病概念：

心瓣膜、瓣环及瓣下装置（腱索、乳头肌）由于炎症、黏连、创伤、缺血性坏死、先天性发育异常等原因，使单个或多个瓣膜发生急性或慢性狭窄和/或关闭不全，导臻前向血流障碍或返流的一组心脏病病因：１、炎症风湿性炎症最常见２、粘连样变性３、先天性畸形４、缺血性坏死心脏瓣膜病概念：上海交通大学医学院内容二尖瓣狭窄（MitralStenosisMS）1二尖瓣关闭不全（MitralIncompetenceMI）2主动脉瓣狭窄（AorticStenosisAS）3主动脉瓣关闭不全（AorticIncompetenceAI）4上海交通大学医学院内容二尖瓣狭窄（MitralSt二尖瓣狭窄

MitralStenosisMS二尖瓣狭窄

MitralStenosisMS病因和病理病因：

最常见为风湿热、女性多见(2/3)

常有反复关节肿痛史或扁桃体炎史病理：

１、瓣膜交界处粘连

２、瓣叶游离缘粘连

３、腱索粘连融合

４、复合病变病因和病理病因：病理病理病理生理

狭窄正常轻中重

瓣口面积(cm2)

4～6＞1.51～1.5＜1.5左房压(mmHg)4～8

＞20

当瓣口面积小于2cm2时，开始出现临床症状病理生理狭窄病理生理LVRVRALAPALung二尖瓣狭窄左房压力增高左房增大肺静脉、肺毛细血管压增高，肺淤血，肺顺应性降低，呼吸道阻力增加致呼吸困难、肺水肿肺动脉高压右室压增高右心室增大与右心衰竭病理生理LVRVRALAPALung二尖瓣狭窄左房压力增临床症状呼吸困难：劳力性呼吸困难阵发性夜间呼吸困难和端坐呼吸急性肺水肿咯血:咳嗽声嘶：扩大的左房和肺动脉压迫左喉返神经临床症状呼吸困难：心脏体征

视：心前区隆起，二尖瓣面容触：心尖部可触及舒张期震颤叩：典型者呈梨形改变听：二尖瓣：心尖部Ｓ１亢进、开瓣音

心尖部隆隆样舒张期杂音心脏体征视：心前区隆起，二尖瓣面容二狭临床症状呼吸困难：劳力性呼吸困难阵发性夜间呼吸困难和端坐呼吸急性肺水肿咯血:咳嗽声嘶：扩大的左房和肺动脉压迫左喉返神经二狭临床症状呼吸困难：辅助检查X线检查梨形心脏

（左房右室增大，主动脉结缩小，肺动脉扩张）左前斜位增大的左房压迫食管下段后移．肺淤血．辅助检查X线检查二狭心脏体征胸片后前位（左图）示两肺郁血。两肺门大而模糊。心脏如梨状。心尖位于横膈之上。肺动脉段及左心耳段均膨出。主动脉球大小如常。左侧位（右图）示食管左心房段有明显压迹。食管与心后缘间有一透亮三角区。表明无左心室增大。二狭心脏体征胸片后前位（左图）示两肺郁血。两肺门大而模糊。心辅助检查心电图

左心房增大：“二尖瓣型P波”，P波宽度>0.12s，

伴切迹

心房纤颤

右心室肥厚．

辅助检查心电图二狭辅助检查二狭辅助检查超声心动图

M型超声：二尖瓣城墙样改变二维超声：可显示狭窄瓣膜的形态和活动度，测绘二尖瓣口面积辅助检查超声心动图辅助检查M型超声见“城垛样”改变二狭辅助检查M型超声见“城垛样”改变二狭辅助检查诊断心尖部舒张期隆隆样杂音超声心动图特征X线/心电图示左心房增大诊断心尖部舒张期隆隆样杂音并发症心房颤动肺部感染充血性心力衰竭血栓栓塞并发症心房颤动治疗１、预防风湿热复发，长期甚至终生．２、球囊导管扩张术３、瓣膜置换术治疗１、预防风湿热复发，长期甚至终生．二尖瓣关闭不全

MitralIncompetenceMI二尖瓣关闭不全

MitralIncompetence病因和病理瓣叶损害：风湿、粘液样变、心内膜炎等．瓣环扩大：退行性变、瓣环钙化等．腱索：纤维化、增厚、僵硬、钙化．乳头肌：缺血、坏死．左室扩大病因和病理瓣叶损害：风湿、粘液样变、心内膜炎等．病理生理急性:左心房和肺静脉压力迅速增高→急性肺淤血慢性:

（通过Frank-Starling机制代偿）左室功能正常：

收缩期左房扩张，左房压↑→舒张期左房压↓

左室功能失代偿：

肺淤血、肺动脉高压→右心衰病理生理急性:临床症状急性：轻度--劳力性呼吸困难严重--急性左心衰慢性：早期代偿无症状 晚期或加重者可出现心排量减少，出现

乏力、肺淤血

临床症状急性：轻度--劳力性呼吸困难临床体征心尖区全收缩期吹风样杂音，心尖区最响，向左腋下传导．

临床体征心尖区全收缩期吹风样杂音，心尖区最响，向左腋下辅助检查Ｘ线检查

左房、左室增大

肺淤血征辅助检查Ｘ线检查胸正位（左图）示两肺充血，肺门大而模糊。心脏以左心室扩大为主.心尖下沉．侧位（右图）示食道左心房段有明显压迹及后移。胸正位（左图）示两肺充血，肺门大而模糊。心脏以左心室扩大为主辅助检查心电图左房增大，左心室肥厚及劳损

房颤常见．超声心动图收缩期二尖瓣返流的异常湍流信号辅助检查心电图诊断心尖区收缩期杂音超声心动图诊断心尖区收缩期杂音治疗预防感染性心内膜炎、风湿热。无症状不需治疗，定期随诊心力衰竭者限盐、强心、利尿、血管转换酶抑制剂必要时瓣膜置换

治疗预防感染性心内膜炎、风湿热。主动脉瓣狭窄

AorticStenosisAS主动脉瓣狭窄

AorticStenosisAS病因和病理风湿性先天性畸形二叶瓣畸形退行性老年钙化性主动脉瓣狭窄病因和病理风湿性先天性二叶瓣畸形先天性二叶瓣畸形主动脉瓣钙化主动脉瓣钙化病理生理正常人主动脉瓣口面积≧3.0cm2

瓣口面积小于0.75cm2时，出现临床症状主要代偿方式：左室壁进行性、向心性肥厚病理生理正常人主动脉瓣口面积≧3.0cm2病理生理左室射血负荷增加

左室向心性肥厚

左心衰竭冠状动脉及脑动脉血流减少病理生理左室射血负荷增加 左室向心性肥厚 左心衰竭临床症状呼吸困难：晚期肺淤血常见心绞痛：运动诱发晕厥：脑缺血引起临床症状临床体征胸骨右缘第2肋间和胸骨左缘第3～4肋间闻及收缩期杂音，强度达3～4级，多伴有震颤，且向颈部、锁骨上窝及心尖部传导临床体征胸骨右缘第2肋间和胸骨左缘第3～4肋间闻及收缩辅助检查Ｘ线检查心影正常或左室增大，左房可轻度增大．升主动脉根部狭窄后扩张，侧位透视主动脉瓣钙化．晚期有肺淤血征象．辅助检查Ｘ线检查主狭，左室增大主动脉狭后扩张主狭，左室增大主动脉狭后扩张辅助检查

超声心动图辅助检查超声心动图辅助检查心电图

左室肥厚伴ST-T改变和各种心律失常辅助检查心电图左室肥厚伴ST-T改变和各种诊断

典型杂音超声心动图诊断典型杂音治疗人工瓣膜置换术经皮球囊主动脉瓣成形术治疗人工瓣膜置换术主动脉瓣关闭不全

AorticIncompeten