超声科工作手册

超声科工作手册超声科工作手册超声科工作手册资料仅供参考文件编号：2022年4月超声科工作手册版本号：A修改号：1页次：1.0审核：批准:发布日期：超声科工作手册目录（一）编号文件名称页码01手册使用说明302手册使用管理303手册修改控制页41超声科业务流程5超声科工作流程图52科室质量目标63职责与权限6超声科医生职责7超声科主任岗位说明书8超声科医生岗位说明书9超声科助理医生岗位说明书104管理制度11超声科工作制度11超声科查对制度12超声科登记制度13超声科消毒隔离制度14B超仪、彩超仪操作常规15超声电脑仪操作常规16常规心电图仪操作规程17超声科检查常规19适用范围19腹部超声检查常规19妇科超声检查常规19小器官检查常规19阴道超声检查常规19超声科工作手册目录（二）编号文件名称页码医技科室与临床科室沟通制度20危机值报告制度215工作检查方案246附录25质量记录清单25法律法规清单2601手册使用说明质量是医院的生存之本，为了提高本科室的质量管理水平，树立良好的医疗形象，本科室参与医院推行IS0900l：2008质量管理体系的实施工作。为确保本部门的各项工作满足患者、法律法规和医院自身要求，特编制本手册。本手册阐明了本科在全院所承担的质量目标，识别了相关的医疗服务（或工作）过程，制定了相应的管理制度与操作规范，是本科室实施质量管理体系的作业指导书，科室全体员工必须认真贯彻并严格遵守执行。科主任二ОО九年七月三十一日02手册使用管理1.手册编写审批手册由本科室负责人主持编写，由科室负责人审核，管理者代表审批。2.手册的发布和实施本手册与全院的质量管理体系文件统一发布实施。3.手册的使用、修改和换版每个职工应严格按本手册要求和规定进行操作，手册使用期间如有修改建议，可向科室负责人提议。科室负责人可结合本科室的具体情况，对手册的符合性、有效性和可操作性进行评审，提出修改意见进行修订。手册的修订执行《文件控制程序》有关规定。修订后的手册应报管理者代表批准后发布实施。4.手册保管手册应统—保管，借阅时应办理借阅手续，按期限归还，借阅期间应妥善保管，不得损坏、丢失或随意涂抹。5.其他要求本手册是医院的受控文件之一，是为全科职工使用的有效版本，未经院长批准，任何人不得将手册借给院外人员。03手册修改控制页手册修改控制页序号章节条款号更改内容修订依据版本修订次数修订日期记录人0001～6章节全部内容批准发布A0唐芳0101～6章节部分内容ISO9001：2008B0梁永圣020304050607080910111超声科业务流程超声科工作流程图接收申请单核对交代检查须知核对申请单检查签发报告控制要点：检查与签发报告2科室质量目标与临床诊断或病理诊断符合率≥80%。报告书写合格率≥95﹪。报告及时率≥95﹪。3职责与权限1超声科职责部门（科室）名称超声科部门负责人职务名称超声科超声科主任部门（科室）岗位设置：（职务关系图）超声科主任医生医生助理医生医生助理主要职责：1.负责B超、彩超及心电图的影像学检查和诊断。2.发出检查报告，进行检查全过程质量控制。3.为配合医生抢救完成24小时急诊检查任务。4.解答临床医生和病人有关医学方面的疑问。5.配合医疗、科研开展新的检查项目和技术创新。6.负责超声诊断室工作环境的控制工作。7.负责进修人员的教学培训。8.负责科室各种固定资产及医疗仪器设备的管理和保养。2超声科主任岗位说明书岗位名称超声科主任所属部门超声科直接上级医务科主任岗位代码工作描述职责任务1.负责本科的医疗、教学、科研、预防、行政管理工作。在行政管理工作中，有义务向院方推荐科副主任等人选。根据本科室任务和人员情况进行科学分工，设立科内质控、教学、考勤员，保证科室工作正常运作。2.制订科室工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。3.审签重要的诊断报告单，亲自参加临床会诊和疑难病例的诊断，负责检查诊断质量。4.负责与临床科室联系，征求意见。5.组织本科人员的业务训练和技术考核，提出提升、调离、奖励、惩罚的意见，督促科室人员做好资料积累与登记、统计工作。6.担任教学和进修人员的培训。7.组织领导本科室人员，认真执行各项规章制度和技术操作常规，严防差错事故。8.确定本科室人员轮换、排班、值班和休假。9.审签本科药品、器材的请领和报销，经常检查机器的使用与保管情况。10.完成领导交办的其他任务。任职标准1.教育：相应专业大专以上学历，中级或副高职称2.经验：影像检查工作10年以上3.培训：参加专业培训累计超过三年以上，获得执业医师资格并注册质量管理体系培训计算机操作培训4.技能：熟练掌握有关影像、诊断标准及医院各项工作流程有一定的管理协作沟通能力3超声科医生岗位说明书岗位名称超声科医生所属部门超声科直接上级超声科主任岗位代码工作描述职责任务1.负责本科B超、彩超及心电图诊疗工作。接受上级医生指导。2.负责超声影像的检查、诊疗工作，参与轮岗、值班，必要时行床旁检查。3.做好仪器设备的保养和管理工作。4.做好病人登记、统计、资料保管及报告工作，并解释报告。5.承担进修人员的带教、培训。6.担任科室一线值班。7.完成领导交办的其他任务。任职标准1.教育：临床医学或医学影像学专业专科及以上学历，有执业医师资格2.经验：5年以上本专业工作经验3.培训：参加专业培训，获得CDFI上岗资格证书参加质量管理体系培训参加计算机操作培训4.技能：熟练掌握B超、彩超、心电图或其它相关设备的原理及操作熟练掌握诊断相关疾病或功能状况的知识及技能4超声科医生助理岗位说明书岗位名称超声科医生助理所属部门超声科直接上级超声科主任岗位代码工作描述职责任务1.协助医生开展本科B超、彩超及心电图诊疗工作。接受上级医生指导。2.协助医生开展超声影像的检查、诊疗工作。3.做好仪器设备的保养和管理工作。4.做好病人登记、统计、资料保管及报告工作。5.担任科室二线值班。6.完成领导交办的其他任务。任职标准1.教育：临床医学或医学影像学专业专科及以上学历2.经验：2年以上本专业工作经验3.培训：参加专业培训，获得CDFI上岗资格证书参加质量管理体系培训参加计算机操作培训4.技能：掌握B超、彩超、心电图或其它相关设备的原理及操作4管理制度超声科工作制度实行院长领导下的科主任负责制，规范科室管理，加强医德教育，确立全心全意为人民服务的思想，努力提高诊疗质量。工作室内应保持整洁和安静，严禁在室内吸烟、谈笑、会客；各级人员在工作时间应穿戴整洁的工作衣帽，换鞋入室。各项超声治疗必须由临床医师详细填写申请单，包括病史、体征及有关检查资料，并说明检查目的、要求、部位，经预约登记及办妥缴费或记帐手续后方可检查。急诊病例，临床医师在申请单上注明“急”字后应随到随查，以免延误病情。重危患者应尽早予以诊断，检查时应有临床医师陪同，并携带有关急救用品。超声检查时必须严肃认真，工作人员应具有高度责任心；检查前要详细了解病情、检查部位、目的要求；遇有疑难问题或可疑病变难以确诊时，应立即向上级医师请示，必要时与临床医师共同研讨或短期作随访复查。诊断报告应及时发出，疑难病例不应超过—天。书写报告要求医学术语规范，字迹清楚，超声所见描述详细，阳性声像图应附上，并提出诊断意见，供临床参考。对超声检查过的病例进行必要的随访和登记。对漏诊、误诊病例要进行分析讨论，以便吸取教训，不断提高诊断符合率。各级工作人员应严格执行岗位责任制，积极完成医疗、教学、科研等项任务。科内有专人负责各类物品的清领、保管及报损工作。超声科查对制度接收超声检查申请单时，应检查申请单填写是否规范，检查目的、要求、部位是否明确，收费是否合理。并向患者家属交待检查前应注意事项。医师在签发报告单时，要查对患者姓名、性别、年龄、住院号(门诊号)、超声号、病区、床号与申请单是否相符，检查项目是否齐全，超声描述与诊断是否—致，切忌漏检误报。进修、实习医师书写的报告应由上级医师审核并签字。特殊内容的超声检查及行介入性超声检查需用药时，应查对药名、剂量、浓度、用法是否相符，药品有无变质失效；药瓶有无松动或裂缝；患者有无药物过敏史及药物配伍禁忌等。超声科登记制度各项超声申请单必须依次编号登记预约。各项特殊超声检查要按科内的日程安排预约登记，向患者家属交待检查前的准备及注意事项。具有医疗、教学和科研价值的病例，必须取得完整可靠的资料并妥善保存。并对医学资料进行微机处理。超声诊断资料—般保存3—5年。教学片应有专门人员负责保管。凡借阅教学片，需经科主任同意。非本科工作人员不得进入登记室自行取片。按日按月做好工作量的统计。超声科消毒隔离制度超声工作室应配备高效灭菌灯或紫外线灯；超声工作室应安装排气风扇，以保证空气流通。超声工作室必须每天消毒，床单应每天更换。对传染病患者进行诊疗后，应立即更换床单，有关物品要严格消毒，工作人员用消毒液泡洗双手。阴道超声用双层消毒阴茎套套上探头做检查，传染病人用塑料薄膜包上探头做检查。各种超声探头、穿刺针等用消毒液消毒，每天消毒一次。必须严格遵守无菌操作规程，防止交叉感染。消毒液要定期更换，防止失效。定期用紫外线灯照消毒工作室。B超仪、彩超仪操作常规B超仪、彩超仪应在防尘、防潮的环境中使用，工作环境温度要求在15—25℃范围。仪器应由熟悉仪器性能的专门医师操作。开机时，先启开稳压电源，并预热3—5分钟，待输出电压稳定。依次启开仪器的总电源、分电源。扫描时先在探头上涂上适量的藕合剂，扫描移动探头应轻柔，扫描结束后，应用软纸抹净探头表面。关机时，先关分电源，再关仪器总电源，最后关稳压器电源。超声电脑仪操作常规超声电脑仪应在防尘、防潮的环境中使用，工作温度在15—25℃范围。仪器应由熟悉电脑性能的专门人员操作。电脑仪、B超仪与打字机之间的正确联机。启开稳压电源后，依次启开打字机电源，再启开电脑主机电源。按键操作应轻柔。关机时，先关电脑主机，再关打字机电源，最后关稳压器电源。常规心电图仪操作规程环境要求室内要求保持温暖（不低于18℃），以避免因寒冷而引起的肌电干扰。使用交流电源的心电图机必须接可靠的专用地线（接地电阻应低于Ω）。放置心电图机的位置应使其电源线尽可能远离诊察床和导联电缆，床旁不要摆放其它电器具（不论通电否）及穿行的电源线。诊床的宽度不应窄于80cm，以免肢体紧张而引起肌电干扰，如果诊床的一侧靠墙，则必须确定墙内无电线穿过。准备工作对初次接受心电图检查者，必须事先作好解释工作，消除紧张心理。在每次作常规心电图之前受检者应经充分休息，解开上衣，在描记心电图时要放松肢体，保持平静呼吸。皮肤处理和电极安置如果放置电极部位的皮肤有污垢或毛发过多，则应预先清洁皮肤或剃毛。应该用电膏（剂型分为：糊剂、霜剂和溶液等）涂擦放置电极处的皮肤，而不应该只把导电膏涂在电极上。严格按照国际统一标准，准确安放常规12导联心电图电极（附图）。必要时应加作其它胸壁导联，女性乳房下垂者应托起乳房，将V3、V4、V5电极安放在乳房下缘胸壁上，而不应该安置在乳房上。描记心电图心电图机的性能必须符合标准。若使用热笔式的记录纸，其热敏感性和储存性应符合标准。单通道记录纸的可记录范围不窄于40mm。在记录纸上注明日期、姓名，并标明导联。按照心电图机使用说明进行操作，常规心电图应包括肢体的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVR、aVL和胸前导联的V1-V6共12个导联。不论使用哪一种机型的心电图机，为了减少心电图波形失真，应该尽量不使用交流电滤波或“肌滤波”。用手动方式记录心电图时，要先打标准电压，每次切换导联后，必须等到基线稳定后再启动记录纸，每个导联记录的长度不应少于3～4个完整的心动周期（即需记录4～5个QRS综合波）。遇到下列情况时应及时作出处理：①如果发现某个胸壁导联有无法解释的异常T或U波时，则应检查相应的胸壁电极是否松动脱落，若该电极固定良好而部位恰好在心尖搏动最强处，则可重新处理该处皮肤或更换质量较好的电极，若仍无效。则可试将电极的位置稍微偏移一些，此时若波形变为完全正常，则可认为这种异常的T波或U波是由于心脏冲撞胸壁，使电极的极化电位发生变化而引起的伪差。②如果发现Ⅲ和/或aVF导联的Q波较深，则应在深吸气后屏住气时，立即重复描记这些导联的心电图。若此时Q波明显变浅或消失，则可考虑横膈抬高所致，反之若Q波仍较深而宽，则不能除外下壁心肌梗塞。③如发现心率>60次/分而PR>者，则应取坐位时再记录几个肢体导联心电图，以便确定是否有房室阻滞。超声科检查常规适用范围本常规适用于超声影像科对腹部脏器（肝、胆、胰、脾、肾、肾上腺等）、妇产科、小器官、心脏及经阴道超声检查的标准化管理。对临床拟诊上述器官疾病、需排除上述器官疾病行超声检查或产前超声检查时启动本常规。腹部超声检查常规仪器条件：实时超声诊断仪，频率—。检查前准备：肝、胆、胰检查应禁食8小时以上，其他检查无需特殊准备。体位：仰卧、侧卧或俯卧位。扫查方法：可取纵切、横切及斜切面并缓慢侧动探头以取得最佳图像。观察内容：包括脏器的大小、形态、位置、边界、包膜、内部回声、有无占位。性病变，彩色多普勒检查时观察脏器及占位性病变的内部及周边血流情况。记录：有阳性发现时采用图像记录仪记录、录像或电脑存档。妇科超声检查常规仪器条件：时实超声诊断仪，频率—。检查前准备：妇科及早孕检查前适度充盈膀胱。体位：仰卧位。扫查方法：采用纵切、横切及斜切面，取得最佳图像。观察内容妇科：观察子宫及双侧附件形态、大小、位置、实质回声、有无占位性病变，CDFI检查观察各部位血流状况。小器官检查常规仪器条件：实时超声诊断仪，探头频率—15MHZ体位：一般仰卧位扫查方法；采用纵切、横切及斜切面，清晰显示检查对象观察内容：观察所查对象的大小、形态、位置、内部回声、有无占位性病变，对称性器官应两侧对比观察，CDFI观察检查部位血流情况记录：同上经阴道超声检查常规仪器条件：实时超声诊断仪，探头频率5—体位：一般截石位观察内容：子宫、附件及其毗邻结构，CDFI观察上述结构的血流情况并测定血流参数记录：同上医技科室与临床科室沟通制度医院质控办每季度召开一次临床科室与医技科室工作座谈会,加强相互沟通。医技科室开展的新项目及注意事项及时向临床科室介绍。医院质控办对临床科室会诊、临床大查房、病案讨论要及时通知医技科室参与，促进医技科室与临床科室的交流。医技科室与临床科室沟通工作建立专用记录本，对每次活动做好记录。医院质控办对每次活动讨论的问题，进行归纳总结，并形成文字报告，定期、逐级上报和向科主任会通报。医技科室应建立危急值制度，工作中应严格履行。医院质控办应不断以各种形式组织医技科室与临床科室沟通，通过各种形式达到相互理解、共同提高，形成合力，最终实现临床满意、病人满意。危急值报告制度为进一步加强我院危重患者管理，消除医疗安全隐患，保证患者安全，特制“危急值”报告制度，具体如下1危急值的定义：危急值”通常指某种检验、检查结果出现时，表明患者可能已处于危险边缘，此时，如果临床医师能及时得到检查信息，迅速给予有效的干预措施或治疗，可能挽救患者生命；否则就有可能出现严重后果，危及患者安全甚至生命，这种有可能危及患者安全或生命的检查结果数值称为“危急值”。凡检验科、放射科、超声科、心电图室等科室检查出的结果为“危急值”，应及时复核一次，同时电话报告临床科室，如两次复查结果相同，且确认仪器设备正常，标本采集、运送无误，方可将报告送到临床科室。报告结果时须询问接听方姓名并详细填写《“危急值”报告登记本》，记录项目有检验/检查日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时间（min）、报告人、备注等项目。科室医疗或护理人员接收到“危急值”报告电话的即为第一责任人。报告接听人须重复报告结果以便报告人确认，并按要求复述一遍结果后，必须在《“危急值”接收登记本》上详细记录，记录上检验/检查日期、危急值接收时间、住院号、患者姓名、检验/检查项目、检验/检查结果、检验/检查报告人等项目。护士在接获“危急值”电话时，除按要求记录外，还应立即将检查结果报告主管医师（或当班医师），同时记录汇报时间、汇报医师姓名，形成ISO质量管理体系要求的“闭环”。医师接获“危急值”报告后，应根据该患者的病情，结合“危急值”的报告结果，对该患者的病情做进一步了解，及时同报告“危机值”的科室探讨、分析、研究，对“危急值”报告进行分析和评估。对进一步的抢救的治疗措施（如用药、手术、会诊、转诊或转院等）做出决定；并在病程记录中详细记录报告结果、分析、处理情况，处理时间（记录到时与分）；若为住院医师有向上级医师报告的内容、上级医师查房情况。各科“危急值”结果见附表。附表：检验科“危急值”报告范围：项目参考范围危急值报告范围血糖；≥L尿素钾；≥L钠136-145mmol/L≤115mmol/L；≥150mmol/L氯＜90mmol/L；＞120mmol/L血浆纤维蛋白原≤LWBC；＞28×109/LHgb110-160g/L＜50g/LPLT100-300×109/L＜50×109/L；＞1000×109/L丙氨酸氨基转移酶＞1000IU/L肌酐＞900umol/LCK随做随报告心电图“危急值”报告范围：1、心脏停搏；2、急性心肌缺血；3、急性心肌损伤；4、急性心肌梗死；5、致命性心律失常：①心室扑动、颤动；②室性心动过速；③多源性、RonT型室性早搏；④频发室性早搏并Q-T间期延长；⑤预激综合征伴快速心室率心房颤动；⑥心室率大于180次/分的心动过速；⑦二度II型及二度II型以上的房室传导阻滞；⑧心室率小于40次/分的心动过缓；⑨大于2秒的心室停搏放射科“危急值”报告范围：1、中枢神经系统：①严重的脑内血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期；②硬膜下/外血肿急性期；③脑疝、急性脑积水；④颅脑CT或MRI扫描诊断为颅内急性大面积脑梗死（范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上）；⑤脑出血或脑梗塞复查CT或MRI，出血或梗塞程度加重，与近期片对比超过15％以上。2、脊柱、脊髓疾病：X线检查诊断为脊柱骨折，脊柱长轴成角畸形、锥体粉碎性骨折压迫硬膜囊。3、呼吸系统：①气管、支气管异物；②液气胸，尤其是张力性气胸；③肺栓塞、肺梗死4、循环系统：①心包填塞、纵隔摆动；②急性主动脉夹层动脉瘤5、消化系统：①食道异物；②消化道穿孔、急性肠梗阻；③急性胆道梗阻；④急性出血坏死性胰腺炎；⑤肝脾胰肾等腹腔脏器出血6、颌面五官急症：①眼眶内异物；②眼眶及内容物破裂、骨折；③颌面部、颅底骨折