基本医疗保险就医报销政策及标准

基本医疗保险就医、报销政策平谷区医疗保险事务管理中心2009年5月就医：医院选择与变更参保人员根据个人意愿，原则上可在单位和居住地所在区县的基本医疗机构定点机构范围内选择4家个人就医的定点医疗机构，其中必须有一家基层定点医疗机构。参保人员选择定点医疗机构满一年后需要变更自己的定点医院应该在每年的五月份，将医疗手册交给单位，由单位统一办理变更手续。就医：异地安置易地安置或长期派驻外地的参保人员（在异地居住一年以上的），可在当地基本医疗保险定点医疗机构范围内，自主选择两家医疗机构，在北京市选择一家定点医疗机构，按照文件规定的程序进行审批后，作为本人就医的定点医疗机构。

本资料来源就医：免选医院截直到现在为止，北京市共有19家A类医院：北大第一医院、广安门医院、积水潭医院、健宫医院、房山良乡医院、宣武医院、同仁医院、友谊医院、人民医院、协和医院、北医三院、朝阳医院、中日友好医院、首钢医院、北京中医医院、大兴区人民医院、石景山医院、天坛医院、世纪坛医院；全市52家北京市基本医疗保险定点中医医院，如：平谷区中医院等；全市111家北京市基本医疗保险定点的专科医院，如阜外心血管医院、北京市肿瘤医院、平谷区结核病防治所、平谷区精神病医院、平谷区妇幼保健院等；这些医院参保人员不用选择，可持基本医疗保险手册直接就医医疗保险给予报销。就医：非定点就医参保人员急诊可以到本人非定点医疗机构就医，但就医的医院必须是北京市基本医疗保险定点医疗机构，否则医疗保险基金不予报销。参保人员无论什么原因，在非基本医疗保险定点的医院就医所发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付。参保人员就诊时必须持或出示基本医疗保险手册或社会保障卡，又参保人员原因造成就诊的医疗费用不能上传或不能在医院结算的费用，不予报销！报销：住院报销比例医院支付段三级医院二级医院一级医院统筹支付个人支付统筹支付个人支付统筹支付个人支付在职退休在职退休在职退休在职退休在职退休在职退休起付线-3万85%91%15%9%87%92.2%13%7.8%90%94%10%6%3-4万90%94%10%6%92%95.2%8%4.8%95%97%5%3%4-封顶线95%97%5%3%97%98.2%3%1.8%97%98.2%3%1.8%报销：门诊报销比例项目类别起付线报销比例退休人员统一补充医疗保险在职1800元50%（社区70%）退休1300元70周岁以下70%70周岁以上80%70周岁以下15%70周岁以上10%报销：住院起付线所有参保人员一个自然年度内第一次住院的起付标准为1300元，第二次及之后再次住院的起付标准均为650元；每次住院超过90天的为两次住院，超过180天的为三次住院超过270天的为四次住院。住院：门诊报销所有享受医疗保险待遇的人员发生的住院费用在医院直接报销结算；在职人员发生的门、急诊医疗费用在一个自然年度内达到报销规定（享受门诊报销的参保人员，在一个自然年度内，门、急诊费用达到1800元以上）后，把所有的单据和处方底方等相关材料一起交到单位，由单位报区医保中心后审核报销。退休人员发生的门、急诊医疗费用在一个自然年度内达到报销规定（门、急诊费用累计达到1300元以上）后，选择居住地社保所报销门、急诊费用的，可以按照居住地社保所公布的时间随时申报。退休人员需要将门、急诊医疗费用单据和处方底方等相关材料交给居住地社保所，初次申报时，须出示本人的《北京市医疗保险手册》；未选择社保所报销门、急诊费用的，退休人员需要将门、急诊医疗费用单据和处方底方等相关材料交给单位。由社保所或单位整理后交区医保中心审核报销。

报销：报销额度参保人员一一个自然年年度内门、、急诊费用用累计最多多可以报销销2万元。。住院费用用由基本医医疗保险统统筹基金支支付的医疗疗费用最高高支付限额额为7万，，大额医疗疗互助基金金最高支付付限额为１１０万元报销：举例某退休职工(75周岁)门(急)诊诊费4000元购买自费药品品：100元自付10%的的药品、自付付8%的检查查、自付50%的贵重一一次性材料：：50元可报销的费用用为：4000-100-50＝3850元除去起付标准准：3850-1300＝2550元按规定门诊大大额报销：2550×80％＝2040元，个个人负担：2550×20%＝510元补充医疗保险险：510××50％=255元该退休职工得得到的钱数：：2040+255=2295元实际门诊花费费：4000-1320-2295=405元（其中自费费150元）报销：自付一、二的的意义住院及门、急急诊报销费用用结算支付明明细表上的““自付一”的的费用是由报报销起付线和和按报销比例例报销后应由由个人负担的的部分两项组组成，上例中中自负一由起起付线1300元及个人人负担510元组成；““自付二”由由医疗保险政政策规定的药药品费、检查查治疗费和材材料费中需个个人负担的部部分组成，上上例中自负二二由自付10%的药品、、自付8%的的检查、自付付50%的贵贵重一次性材材料：50元组成。报销：钱的去向报销后在职人人员的医疗费费，打入单位位帐户，在职职职工去单位位领取；退休休人员的医疗疗费，打入医医保个人帐户户，去医保帐帐户的银行领领取。退休人人员可以到居居住地附近的的北京银行查查询医疗保险险专用存折的的到账信息，，也可以拨打打电话“96169”，，查询报销的的大额医疗费费是否已经到到达医疗保险险专用存折。。报销：所需材料普通门诊（1）北京市市医疗保险专专用处方底方方；（2）收据；；（3）检查、、治疗费明细细；报销：所需材料急诊、急诊留留观费用（未未收入院）（1）盖有急急诊的急诊科科（室）急诊诊处方或盖有有急诊章的北北京市医疗保保险专用处方方；（2）收据；；（3）检查、、治疗费用明明细；（4）诊断证证明或留观证证明；报销：所需材料参保人员全额额现金垫付的的住院费用（1）住院费费用结算单；；（2）“北京京市住院收费费专用收据””或“中国人人民解放军医医疗单位专用用收费票据””或“中国武武装警察部队队医疗单位专专用收费票据据”（3）北京市市基本医疗保保险手册；（4）出院诊诊断证明；三特病的就医医、报销三种特殊病的的范围：经医医院确诊为肾肾功能不全需需长期透析治治疗、患恶性性肿瘤需放射射治疗和化学学治疗、肾移移植术后需长长期服用抗排排异药治疗。。患有以上三三种疾病中一一种或一种以以上的城镇参参保人员，我我们称其为三三种特殊病人人员，简称三三特病人员。。因三特病人人员患病时时间长、住住院频率高高、花费比比较大，医医疗保险在在政策上给给予了一定定的照顾，，所以在就就医与报销销上与普通通人员略有有差异。三特病审批批手续参保人员可可在本人选选定就医的的定点医疗疗机构或北北京市基本本医疗定点点专科和中中医医院中中确定一家家为特殊病病定点医疗疗机构，经经本人就医医的二级以以上医院诊诊断后出具具《北京市市医疗保险险特殊病种种申报审批批单》并经经单位同意意、医保中中心批准，，就可以去去特殊病定定点医院就就医。审批流程1、参保人人员需持经经治大夫出出具的《诊诊断证明》》，到本人人选定的““特殊病种种”定点医医疗机构医医疗保险办办公室领取取《北京市市医疗保险险特殊病申申报审批单单》一式三三份（以下下简称《审审批单》））。2、由医院院在审批单单中填写明明确诊断，，加盖医院院公章。３、本人填填写个人申申请栏。４、到本人人单位，由由单位在《《审批单》》）中填写写意见，加加盖单位公公章。５、用人单单位或参保保人员持《《审批单》》和《手册册》到区、、县医疗保保险经办机机构办理““特殊病种种”审批手手续。医保保中心留存存一份。６、参保人人员到区县县社保中心心窗口变更更《手册》》信息。７、参保人人员将一份份《审批单单》交回特特殊病种定定点医疗机机构医保办办留存，一一份自己留留存。“三特病””的起付付线特殊病种””结算周期期为360天，360天内只只收一次起起付线1300元。。“特殊病病种”结算算周期起始始日期为自自完成审批批手续后首首次发生门门诊特殊病病治疗或住住院费用时时开始计算算。特殊病病周期启动动后，360天内因因其他疾病病住院也不不需要交纳纳起付线费费用。“三特病””的就医医在门诊进行行特殊病治治疗时只有在本人人特殊病定定点医疗机机构就医才才能记帐并并按住院统统筹比例报报销。特殊病患患者住院治治疗时不受受特殊病审审批定点医医疗机构的的限制，本本人选定的的基本医疗疗定点、专专科、A类医院和中中医医院均均可住院就就医。在门门诊进行特特殊病治疗疗需要住院院治疗时，，必须在住住院前将门门诊特殊病病费用结清清，住院期期间不能同同时发生门门诊特殊病病的费用两种特殊管管理的病种种肝移植、肝肝肾联合移移植，当次次手术不予予报销，术术后发生的的符合基本本医疗保险险支付范围围的抗排异异及相关费费用，纳入入报销范围围。肝肾联联合移植按按照肾移植植的标准进进行报销，，肝移植术术后作特殊殊管理审批批。造血干细胞胞移植符合合规定的费费用纳入报报销范围。。肝移植、肝肝肾联合移移植、造血血干细胞移移植均实行行定点医疗疗机构管理理。到非定定点就医的的不予报销销。异地安置审审批的流程程参保人员需需到医保中中心领取《北京市医疗疗保险异地地安置（外外转医院））申报审批批表》（以下简称称《审批表》）。此表一一式两份参保人员填填写《审批表》个人基本信信息异地医院可可以选2家，由两家家医院填写写信息，并并加盖医院院公章。异地医保部部门需在异异地医保部部门意见栏栏填写内容容并盖章参保保人人员员在在个个人人申申请请栏栏填填写写申申请请内内容容用人人单单位位在在单单位位意意见见栏栏填填写写，，并并由由经经办办人人签签字字盖盖章章。。用人人单单位位持持《审批批表表》和《医保保手手册册》到医医保保经经办办机机构构办办理理审审批批手手续续。。《审批批表表》单位位留留存存一一份份，，医医保保中中心心留留存存一一份份异地地安安置置审审批批有有效效期期一一年年，，审审批批满满一一年年后后，，如如需需继继续续审审批批，，还还需需同同样样手手续续重重新新办办理理审审批批手手续续个人人账账户户：：退退休休休人人员员个个人人帐帐户户实实行行定定额额注注入入：：70周周岁岁以以下下每每人人每每月月100元元，，70周周岁岁（（含含））以以上上每每人人每每月月110元元；；用用以以解解决决退退休休人人员员门门急急诊诊就就医医的的起起付付线线问问题题。。每年1200-1320元退休人员员如果每每月从个个人帐户户交纳大大额医疗疗互助金金3元，，所以以70周周岁以下下个人帐帐户实际际显示额额为每人人每月97元，，70周周岁（含含）以上上每人每每月107元；；不符合报报销的范范围市政府令令[2005]158号（一）在在非本人人定点医医疗机构构就诊的的，但急急诊除外外；（二）在在非定点点零售药药店购药药的；（三）因因交通事事故、医医疗事故故或者其其它责任任事故造造成伤害害的；（四）因因本人吸吸毒、打打架斗殴殴或者因因其它违违法行为为造成伤伤害的；；（五）因因自杀、、自残、、酗酒等等原因进进行治疗疗的；（六）在在国外或或者香港港、澳门门特别行行政区以以及台湾湾地区治治疗的；；（七）按按照国家家和本市市规定应应当由个个人自付付的。个人账户户：在职职参保人员年龄划入个人账户比例35周岁以下2+0.835（含）-45周岁2+145周岁（含）以上2+2退休人员员补充医医疗保险险如何报报销？退休人员员发生的的住院医医疗费用用在医院院报销结结算后退退休人员员本人不不需再次次申报，，待医院院将为退退休人员员垫付的的费用申申报到医医保中心心，医保保中心审审核后，，对医院院结算支支付的同同时将补补充医疗疗保险为为退休人人员报销销的费用用支付到到退休人人员的个个人帐户户。住院时黑黑名单不不能在医医院报销销结算显示为黑黑名单表表明该人人员处在在欠费状状态，不不能享受受医疗保保险待遇遇。定点点医疗机机构判断断参保人人员状态态以入院院状态为为准，若若入院时时黑名单单出院时时参保人人员用现现金与定定点医疗疗机构结结算，待待单位补补足保险险费参保保人员可可以按规规定履行行欠费期期间垫付付的医疗疗费用的的补报手手续。参参保人员员将医疗疗卫生费费单据和和费用清清单等相相关材料料交给单单位或社社保所。。由单位位或社保保所整理理后交区区医保中中心审核核报销。。急诊留观费费用或急诊诊留观期间间死亡而未未入院的7日内的费费用参保人员或或参保人员员家属将发发生的医疗疗费用单据据和费用清清单等相关关材料交单单位或社保保所。由单单位或社保保所整理后后填写“医医疗保险报报销费用审审批表”交交区医保中中心审核报报销。参保人员住住院期间中中途转院，，能否按连连续住院对对待参保人员住住院期间因因病情需要要中途转院院，转出后后24小时时内再入院院的，可以以按连续住住院对待，，不符合上上述规定的的，按重新新住院对待待。生育分娩的的费用妊娠至分娩娩前的产前前检查自然分娩、、人工干预预分娩剖宫产（不不伴其他手手术、伴其其他手术））因母婴原因因需中止妊妊娠的中期期引产术流产术生育产前检检查的报销销标准妊娠1至12周末的的产前检查查：520元妊娠1至27周末的的产前检查查：850元妊娠至分娩娩前的产前前检查：1400元元妊娠第13周至27周末的产产前检查：：330元元妊娠第13周末至分分娩前的产产前检查：：880元元妊娠第28周至分娩娩前的产前前检查：550生育分娩的的报销标准准扣除自费项项目后，按按照以下标标准限额报报销：自然分娩：：一级医院：