生儿听力筛查进展太原培训课件

新生儿听力筛查进展太原新生儿听力筛查进展太原1（优选）新生儿听力筛查进展太原（优选）新生儿听力筛查进展太原2TheJointCommitteeonInfantHearing

美国婴幼儿听力联合会组建于1969年，由听力师、耳鼻喉科医生、儿科医生、护士组成，由AmericanSpeechLanguageHearingAssociation(ASHA)、AmericanAcademyofOphthalmologyandOtolaryngology(AAOO)、及AmericanAcademyofPediatrics(AAP)发起。任务有两个:听力损失早期鉴定，确定听力高危因素；新生儿听力筛查其活动通过positionstatements的形式发表，指导新生儿听力筛查工作。TheJointCommitteeonInfant3JCIHPositionStatement1971JCIHPositionStatement1973JCIHPositionStatement1982JCIHPositionStatement1990JCIHPositionStatment1994JCIHPositionStatement2000JCIHPositionStatement2007JCIHPositionStatement197141999年由中国残联、卫生部等10个部委“关于确定爱耳日的通知”把新生儿听力筛查纳入妇幼保健的常规检查项目2002年卫生部新生儿疾病管理办法规定，推行普遍筛查三种疾病:①先天性甲状腺功能低下；②苯丙酮尿症；③听力障碍2004年卫生部发布“新生儿听力筛查技术范”，并出版“新生儿听力筛查培训教材”，我国卫生部2004年发布的新生儿听力筛查技术规范，是与JCIH2000年positionstatements接轨制定的1999年由中国残联、卫生部等10个部委“关于确定爱耳日的通52007年八部委联合发布《全国听力障碍预防与康复规划(2007-2015)》指出“到2015年，已开展新生儿疾病筛查的地区，新生儿听力筛查覆盖率在2005年基础上提高30%”；“新生听障儿助听器配戴(含CI)率达90%”。国家新生儿听力筛查实施方案及发展规划（2009-2015）及新生儿听力筛查技术规范（2009）正在拟定中新生儿及婴幼儿早期听力检测及干预指南（草案五稿）2007年八部委联合发布《全国听力障碍预防与康复规划(20062007美国婴幼儿听力联合委员会的形势声明目标性听力损失(targetedhearingloss)的定义:从先天性双侧永久性(congenitalpermanentbilatera1)、单侧感音性(unilateralsensory)、或永久性传导性听力损失(permanentconductivehearingloss)扩展为包含NICU入住婴幼儿的神经性听力损失(neuralhearingloss)(例如，“听神经病／同步不良⋯‘auditoryneuropathy／dyssynchrony”)的听力损失。2007美国婴幼儿听力联合委员会的形势声明目标性听力损失(t7新生儿及婴幼儿早期听力检测及干预指南（草案五稿）目标性听力损失的定义为先天性、永久性双侧或单侧，感音神经性、传导性或混合性听力损失，语频区（500、1000、2000、4000Hz）听力损失平均大于30dBHL（包含入住NICU的婴幼儿神经性听力损失，例如，“听神经病/听神经同步不良”）新生儿及婴幼儿早期听力检测及干预指南（草案五稿）目标性8新生儿听力筛查两种策略

有高危因素的筛查(high-riskfactorscreening,HRFS)或目标人群筛查(targetedscreening,TS)普遍筛查(universalnewbornhearingscreening,UNHS)两种策略

新生儿听力筛查两种策略91972年美国JCIH列出5条高危听力损害因素：⒈遗传性听力减退家族史⒉风疹或其他非细菌宫内感染，如巨细胞病毒等⒊耳鼻咽喉畸形，如耳廓畸形或低位，唇腭裂等⒋出生时体重低于1500g⒌血清胆红素>20mg/100ml历经补充，到1990年高危听力损害因素已增到18条。以具有以上因素的新生儿为对象，进行听力筛查，为高危因素筛查(high-riskfactorscreening,HRFS)。

1972年美国JCIH列出5条高危听力损害因素：10即使增多高危标準，約有25-50﹪的听障儿未曾列入。若只筛查高危婴儿，只能检出一半的听障儿，其他的要到语言发展迟緩或其他原因，才被发现JCIH在1994年和2000年的报告提出普遍筛查(universalnewbornhearingscreening,UNHS)的筛查策略即使增多高危标準，約有25-50﹪的听障儿未曾列入。若只筛查11

中华人民共和国卫生部新生儿听力筛查技术规范(卫妇社发[2004]439号)筛查对象中规定：有条件的地方应进行普遍性筛查，不具备条件的地方应根据当地情况，至少进行听力障碍高危新生儿筛查根据国情，采用两种策略中华人民共和国卫生部新生儿听力筛查技术规范(卫妇社发[12卫生部新生儿听力筛查技术规范(2009,草案）进行了细化我国在现阶段首先推荐新生儿听力普遍筛查(universalnewbornhearingscreening,UNHS)策略，即在有条件的地区和单位（包括有接生能力的乡镇卫生院），对所有新生儿都应在出院前用电生理学检测方法（OAE或AABR）进行听力筛查(“初筛”)；对未通过“初筛”者，应在出生42天内进行“复筛”卫生部新生儿听力筛查技术规范(2009,草案）进行了细化我国13（3）库存报表：包括商品库存明细表、商品库存汇总表、商品库存报警表、商品库存分析表、商品进销存台帐、商品收发汇总表。5.1对公司主要负责人，项目负责人、技术负责人及安全生产管理人员的安全培训考核：3.1本合同项下交付的货物应符合“招标货物技术规格、参数及要求”所述的标准，如果没有提及适用标准，则应按照对买方最有利、符合中华人民共和国有关权威机构颁布的最新版本的相应标准。日资企业通常专门发展日式的服务，然后利用策略联盟，企业与企业之间实现交叉式的行销。日系百货公司的服务，其环境的色系非常清爽，看起来永远能给人很舒适的感觉。在东南亚，日系百货公司的服务体系也完全是一样的，让人觉得“服务是一种天职”、“服务是一种高尚行为”、“让顾客带着满意的笑容离开，是我生命存在的价值”。因此，日系服务的特色是从始至终面带微笑，给顾客的感觉非常好。（5）中标人在规定的期限内未能签订合同。31.5评标委员会将确定每份投标文件是否完整以及是否对招标文件的要求作出了实质性的响应，没有重大偏离或保留。重大偏离或保留是指：还信用卡也要注意服务礼仪。使用完毕以后，要将单据、发票和信用卡一并奉还。最好是双手奉上，同时要礼貌道谢。肢体语言、体态语言也是服务的一部分，让顾客觉得舒适，他会很乐意再继续来这里消费，或者继续跟这个公司往来。服务本身也是一种公关和营销。根据公司生产经营活动情况，可分为生产、质量、能源、安全、计划、环保、财务等方面。①对医院进行了解，将医院的概况有详细了解，包括医院组织结构，（院长、主管副院长、药剂师、药房主任和科室主任姓名及主抓的工作）。医院有没有同类产品及同类产品的情况（产品品名、价格、营销策略、销售情况）；8.3所有备品备件应注明有关说明。请您阅读下文，回答相应的问题。3.1本合同项下交付的货物应符合“招标货物技术规格、参数及要求”所述的标准，如果没有提及适用标准，则应按照对买方最有利、符合中华人民共和国有关权威机构颁布的最新版本的相应标准。尚不具备UNHS的单位，可采用目标人群筛查(targetedscreening,TS)策略，即将有听力损失高危因素的新生儿及婴幼儿，在3月龄内转到有条件的医疗单位筛查。对没有听力损失高危因素的新生儿，应由儿保科通过婴幼儿听觉及言语发育观察表的检查，定期收集听觉及言语发育情况（3）库存报表：包括商品库存明细表、商品库存汇总表、商品库存14在偏僻的农村和边远地区，所有婴幼儿都应在6月龄内接受儿保科或初级耳和听力保健人员进行的婴幼儿听觉及言语发育观察表的检查在偏僻的农村和边远地区，所有婴幼儿都应在6月龄内接受儿保科或15新生儿听力损失高危因素：

卫生部新生儿听力筛查技术规范(2009,草案）1、新生儿监护病房（NICU）住院超过5天；2、儿童期永久性听力障碍家族史；3、巨细胞病毒、风疹病毒、疱疹病毒、梅毒或毒浆体原虫（弓形体）病等引起的宫内感染；4、颅面形态畸形，包括耳廓和耳道畸形等；5、出生体重低于1500克；6、高胆红素血症达到换血要求；7、病毒性或细菌性脑膜炎；8、新生儿窒息（Apgar评分1分钟0-4分或5分钟0-6分）；9、早产儿呼吸窘迫综合征；10、体外膜氧；11、辅助通气；12、母亲孕期曾使用过耳毒性药物，或滥用药物和酒精；13、临床上存在或怀疑有与听力障碍有关的综合征或遗传病新生儿听力损失高危因素：

卫生部新生儿听力筛查技术规范(2016两阶段筛查模式Two-stageProcedure

初筛→复筛实行两阶段筛查是，减少假阳性，提高阳性预估值，减少转诊率的措施两阶段筛查模式Two-stageProcedure17两阶段筛查模式

Two-stageProcedure初筛→复筛“规范”明确规定实行两阶段筛查模式：新生儿出院前进行初筛，未通过者于42天内进行复筛，仍未通过者转听力检测中心进行诊断，确定有无听力损失，以及损失程度和干预方案。有高危因素的新生儿，即使通过筛查仍应结合听性行为观察法，3年内每6个月随访一次两阶段筛查模式Two-stageProcedure初筛18实行两阶段筛查是，减少假阳性，降低转送率，及时发现先天迟发性耳聋的措施UHS计划并不是没有难度，按计划追踪随访是难点之一，据美国疾病预防和控制中心估计，有44%的经过复筛应该进入诊断程序的婴儿失访。一般而言，随访人数越多，真阳性病例失访机会增加。两阶段筛查策略可提高阳性预估值（positivepredictivevalue），阳性预估值是指筛查阳性人数中有听损伤者所占比例，听损伤者与筛查对象相比，始终是少数，筛查阳性中，假阳性多于真阳性，通过两阶段筛查可使假阳性率降低而真阳性率提高

实行两阶段筛查是，减少假阳性，降低转送率，及时发现先天迟发性19美国婴幼儿听力联合会2007年形势报告

听力筛查和复筛方案NICU新生儿和正常新生儿应采取相互独立的筛查方案。入住NICU5天后的婴幼儿应进行包含听性脑干反应在内的筛查项目，以免漏掉神经性听力损失。在NICU内，对未通过自动ABR测试的婴幼儿，应直接转诊到听力学专业人员处进行复筛，若有指征，应行包含ABR在内的全面评估复筛阶段，即使初筛时只有单耳未通过，也要进行双耳复筛。对于在1月龄内再次住院治疗的婴儿(NICU／正常婴儿)，当他们有着与潜在的听力损失密切相关的状况时，(如有换血指征的高胆红素血症或培养阳性的败血症)，出院前需要进行再次听力筛查美国婴幼儿听力联合会2007年形势报告

听力筛查和复筛方案N20正常新生儿和NICU新生儿应采用各自独立而又相互关联的筛查方案卫生部新生儿听力筛查技术规范(2009,草案）正常新生儿用筛查型耳声发射(OAE)或自动听性脑干反应(AABR)作为一线初筛工具；所有新生儿在出院前均应接受听力初筛。入住NICU的新生儿及婴儿，在出院前病情稳定时，应施行以自动听性脑干反应(AABR)为主的筛查项目，以免漏掉耳蜗后听力损失（如听神经病）

正常新生儿和NICU新生儿应采用各自独立而又相互关联的筛查方21筛查的方法

应用电生理学方法进行听力筛查耳声发射测试（OAE）和/或自动听性脑干诱发电位测试（AABR）筛查的方法

应用电生理学方法进行听力筛查22生儿听力筛查进展太原培训课件23生儿听力筛查进展太原培训课件24Animationsdétailléesdesphases2à5

2)Transductionmécano-électrique

auniveaudesCCEs.

Ledéplacementdesstéréocilsversl'arrièreouvrelescanauxioniques:K+entreetdépolariselacellule.3)Electromotilitéetrétro-transduction(électro-mécanique).

LadépolarisationentraîneunecontractiondesCCE:changementdeconformitédeprotéinesmembranairesAnimationsdétailléesdesphas25评标委员会根据招标文件规定，首先对投标人进行资格审查，详细审阅各投标人提交的资格证明文件，资格审查不合格的投标人不再进入下一阶段评审。第五条“推优入党”程序4.4.4工作作业场所和工作中存在的危险因素、防范措施及事故应急措施；见参考答案3－1服务设计的宗旨是瞄准目标客户，设计针对性的服务策略，包括制定服务礼仪规范和服务区隔化，针对目标客户分别做出相应的满意规划。例如，为重要的大客户提供尊贵贴心的服务，为大众化的客户提供积极主动、亲切的服务等等。五、开标与评标5.2.6统计主管部门负责评价选定的统计方法的适用性，如能满足要求，则形成制度统一执行，否则返回5.2;（4）以上三证（营业执照、组织机构代码证、税务登记证）合一的提供新证副本复印件加盖公章。服务革新面临的困难：员工不能充分配合三﹑定点摄影的效果（3）OTC监控措施：评标委员会根据招标文件规定，首先对投标人进行资格审查，详细审26

27耳声发射(OAE)

OAE是产生于外毛细胞、经听骨链及鼓膜传导、返回外耳道的音频能量（Kemp.1986)

耳声发射(OAE)OAE是产生于外毛细胞、经听骨链及鼓膜传28耳蜗电位（1）耳蜗内电位（EP）；（2）微音电位CM；（3）和电位（SP）；（4）听神经动作电位（AP）耳蜗电位29Schémafonctionneldel'organedeCortiCetteanimationschématiseetrésumelesdifférentesphases(1à5)quisontexpliquéesci-dessousLefonctionnementdel'organedeCortipeutschématiquementserésumeren5phases:

(1)Lesvibrationssonorestransmisesàlapérilymphefontondulerlamembranebasilaireverslehautetlebas.Latonotopiepassive(ondepropagée?)mobiliselamembranebasilairedelabase(sonsaigus)àl'apex(sonsgraves)delacochlée.

(2)LesstéréocilsdesCCEs,implantésdanslamembranetectorialesontdéplacéshorizontalement:lorsqu'ilssontbasculésversl'extérieur,laCCEestdépolarisée.

(3)LesCCEsexcitées(dépolarisées)secontractent(électromotilité).DufaitducouplageétroitentreCCEs,membranebasilaireetlameréticulaire,cemécanismeactiffournitdel'énergieamplifiantlavibrationinitiale;enmêmetempsiljoueunrôledefiltresélectif(tonotopieactive).LesCCEs,constituentainsiunesortede"pré-ampli/tuner"!

(4)LaCCIestexcitée,probablementparuncontactdirectaveclabandedeHensendelamembranetectoriale.

(5)LasynapseentreCCIetfibredunerfauditifestactivéeetunmessageestenvoyéaucerveau.

Lesphases2à5sontdétailléesci-dessousSchémafonctionneldel'organe30Haircelldepolarizationcausesreleaseofexcitatoryneurotransmitter(glutamate?)thatcauseactionpotentialsinpost-synapticafferentneuron(auditorynerve)Haircellhyperpolarizationreducesthereleaseoftheneurotransmitterresultinginfeweractionpotential(spikes)intheauditorynerveHaircelldepolarizationcause31生儿听力筛查进展太原培训课件32生儿听力筛查进展太原培训课件33ReceptorpotentialofinnerhaircelltodifferentfrequencysoundsACresponseisprominentatlowfrequenciesbutisfilteroutathighfrequenciesbythecapacitanceofthecell’smembraneACresponseisasymmetrical,greaterdepolarizationDCdepolarizingresponseoccursatallfrequencies,butisespeciallyprominentathighfrequencies.Receptorpotentialofinnerha34ToneBurst3CochlearGrossPotentialsElicitedbySoundCochlearmicrophonic(CM)-followsstimuluswaveform,sourcemostlyOHC,smallIHCcontributionSummatingpotential(SP)-DCresponse,positiveornegative,sourcemostlyIHCswithsmalltomoderatecontributionfromOHCsCompoundactionpotential(CAP)N1&N2components-ACnegativeonsetresponse,~1.5mslatencyrelativetoCM,source-synchronizedonsetresponsefromauditorynerveSPToneBurst3CochlearGrossPot35生儿听力筛查进展太原培训课件36听性脑干反应（auditorybrainstemresponse，ABR）ABR波形辨认示意图，随短声刺激强度降低，V波潜伏期延长及V波最后消失听性脑干反应（auditorybrainstemresp37对AOAE和AABR的评价OAE和ABR是应用于新生儿听力筛查中两种工具，OAE包括TOAE和DPOAEAABR较AOAE，设备贵AABR较AOAE，检测费时（10minversus2min)AABR可查出听神经病，而AOAE不能AOAE较AABR易受传音障碍的影响对AOAE和AABR的评价OAE和ABR是应用于新生儿听力38阅读上面一段案例，您认为这位培训师如此训练员工的目的是什么？您认为是否有效果？如果您是培训师，您是否还有其他有效的训练方法来激发员工的服务理念？请分析案例，简单阐述您的意见。1、安全生产管理制度②为中心的乡镇，要和周围乡镇交通方便，且在周围乡镇影响较大（如有大集，周围几个乡镇的人经常赶集）。21.1如果买卖双方因不可抗力而导致合同实施延误或不能履行其它合同义务时，双方由此产生的损失不得向对方提出索赔要求，也不承担误期赔偿或终止合同的责任。（19）竞争性磋商响应人认为在其他方面有必要说明的事项6、气体充装前后检查员安全职责服务人员应该表现出整体的精神面貌，他们的服饰看起来应该简单、高雅和大方。为了避免分散顾客的注意力，服务人员在工作过程中要尽量避免穿金戴银，或者佩戴奇形怪状的饰品。2）供应商提供的以上资格证明材料为复印件的均应加盖公章。由此可见，丰田汽车博物馆的服务做得非常到位。从最开始的“五步目迎”，到了三步距离就会问候“您好，请问需要什么服务吗”？服务人员讲话的时候身体向前倾，眼神充满关怀，客户对这种服务评价非常高。5.3充装工作期间必须穿戴劳保防护用品。在筛查中，不同作者有不同的组合OAE和ABR的方式，包括①初筛和复筛均用OAE；②初筛用OAE，复筛用AABR；③初筛和复筛均用AABR。初筛和复筛均用OAE，简单易行，但转诊率高，一般在6%~10%之间，同时易漏诊听神经病，听神经病在婴儿中的患病率，Sininger等复习文献，新生儿重症病房患病率为5.3%~14.8%。目前，美国NIH1993年所推荐的及大多数作者使用的是OAE/AABR组合，有用AABR初筛，OAE复筛，但大多数中心用OAE初筛，AABR复筛

阅读上面一段案例，您认为这位培训师如此训练员工的目的是什么？39新生儿及婴幼儿早期听力检测及干预指南（草案五稿）听力初筛和复筛方案正常新生儿和NICU新生儿应采用各自独立而又相互关联的筛查方案。正常新生儿用筛查型耳声发射(OAE)或自动听性脑干反应(AABR)作为一线初筛工具；所有新生儿在出院前均应接受听力初筛。入住NICU的新生儿及婴儿，在出院前病情稳定时，应施行以自动听性脑干反应(AABR)为主的筛查项目，以免漏掉耳蜗后听力损失（如听神经病）。新生儿及婴幼儿早期听力检测及干预指南（草案五稿）听力初筛和复40新生儿听力普遍筛查（产科）

出院前OAE（WBN）筛查

OAE（WBN）（29或42天） 全面的听力学诊断（3个月龄内） 干预措施（6个月龄内） 通过

科普宣教加强听力保健 定期跟踪随访（每6个月一次至3岁） 质量评估 未通过 未通过 确诊听障 怀疑有听力损失 无跟踪随访指征 通过

确诊正常

新生儿听力普遍筛查（产科）出院前OAE（WBN）全面的听力41新生儿听力普遍筛查（NICU）

出院前AABR（NICU）筛查

全面的听力学诊断（3个月龄内） 干预措施（6个月龄内） 通过

科普宣教加强听力保健 定期跟踪随访（每6个月一次至3岁） 质量评估 未通过 确诊听障 怀疑有听力损失 确诊正常

新生儿听力普遍筛查（NICU）出院前全面的听力学诊断（3个42诊断性听力学评估

新生儿及婴幼儿早期听力检测及干预指南（草案五稿）

新生儿和婴幼儿听力损失的听力学评估，必须由经验丰富的耳鼻喉科医师和/或听力学家担任；未通过“复筛”,或虽通过“复筛”但儿保专家或家长感到听力或言语/语言有异常的婴幼儿，均应在3个月内转诊到指定的儿童听力诊断中心接受听力学评估；诊断性听力学评估

新生儿及婴幼儿早期听力检测及干预指南（草案43对于3岁内的婴幼儿，为确定是否存在永久性听力损失，应进行至少包括小儿行为测听、ABR、多频稳态诱发电位(ASSR)、耳声发射（OAE）和声导抗测试在内的全面的听力学检查；3.1从出生到6个月内婴幼儿的听力学评估：以电生理测试为主，即诊断性ABR加有频率特性的听觉诱发电位如AERP,ASSR，ToneburstABR等，并结合小儿行为测听进行交叉验证，以评估听力损失的程度；使用OAE和1kHz声导抗测试，必要时进行颞骨薄层CT检查，以评估听力损失的性质和部位；对于3岁内的婴幼儿，为确定是否存在永久性听力损失，应进行至少446个月到36个月婴幼儿的听力学评估：以小儿行为测听为主，评估听力损失的程度；如果行为测听不可靠或以前未做过ABR，应进行ABR加有频率特性的听诱发电位测试，以评估听力损失的程度，性质和部位，方法同前项

6个月到36个月婴幼儿的听力学评估：以小儿行为测听为主，评估45对于具有听力损失高危因素的儿童，应根据可能发生的迟发性听力损失状况，制定个体化的听力再评估的时间和次数。对于通过新生儿听力筛查但具有听力损失高危因素的婴幼儿，至少3岁内每6个月进行1次听力随访，若有听障可疑，应及时转做听力学评估

对于具有听力损失高危因素的儿童，应根据可能发生的迟发性听力损46美国婴幼儿听力联合会2007年形势报告

UNHS的听力学评估:

用于婴儿的听力学测试应包括生理学测试及与婴儿发育阶段相适应的行为测听评估内容包括言语频率的听敏度、听力损失类型目的是建立听力监测的基准、为扩音装置验配提供信息单耳未通过筛查，也要评估对侧耳的听力美国婴幼儿听力联合会2007年形势报告470～6月龄婴儿听力评估

（美国婴幼儿听力联合会2007年形势报告）病史及家族史：先天性听力损失的高危因素、父母反映婴儿对声音反应的情况以短纯音作刺激声，进行有频率特性的气骨导ABR测试，明确听力损失的程度和构型有听神经病高危因素的听损儿，要以密波及疏波单一极性短声刺激诱发ABR测试，确定是否存在微音器电位，在短纯音ABR无反应的病例也要作以上测试0～6月龄婴儿听力评估

（美国婴幼儿听力联合会2007年形势48TOAE及DPOAE测试1000Hz探测音鼓室导抗图测试对婴儿的听觉行为观察可用以交叉核实各项电生理测试结果，单纯使用行为观察测听法不足以确定该年龄段婴儿是否存在听力损失，也不能以此为扩音装置验配提供足够信息TOAE及DPOAE测试496～36月龄婴幼儿听力评估

（美国婴幼儿听力联合会2007年形势报告）病史和家族史父母对婴幼儿在听觉和视觉行为以及交流重要事件方面的观察报告行为测听（视觉强测听和游戏测听按小儿发育程度选择），应包括双耳各频率的纯音测听和言语测听OAE测试如行为测听结果不可靠或以前没有进行过ABR测试，则需进行ABR测试小于3岁的小儿的全面听力诊断性听力评估，至少有一次ABR测试6～36月龄婴幼儿听力评估

（美国婴幼儿听力联合会2007年50其它听力学测试方法

（美国婴幼儿听力联合会2007年形势报告）目前，没有充分证据表明听觉稳态反应可以作为新生儿和婴幼儿人群听觉状态的独立测试方法也没有充足数举表明声中耳肌反射可以常规用于出生不足4个月的诊断性评估以上两种方法可用作测试组合的补充或者用于年龄更大的儿童其它听力学测试方法

（美国婴幼儿听力联合会2007年形势报告51信息明确表达了以下几点－信息明确表达了以下几点－52一、测试组合与测试结果交叉核查测试组合在婴幼儿听力评估中十分重要，Jerger和Hayes(1976)提出测试组合的概念，以多项测试结果结合起来，互相验证，从而得出最终的结论体现了交叉核查的原则一、测试组合与测试结果交叉核查测试组合在婴幼儿听力评估中十分53二、测试方法学的认定ABR测试是基本方法，包括短纯音气骨导ABR测试鼓室导抗图测试用1000Hz探测音听觉稳态反应（ASSRor40Hz)不可以作为独立的测试方法微音器电位在有听神经病高危因素的听损儿中是必检项二、测试方法学的认定ABR测试是基本方法，包括短纯音气骨导A54三、强化了对听神经病的监测正常新生儿和新生儿监护病房用不同的筛查程序，NICUbabies>5daysaretohaveABR小于3岁的小儿的全面听力诊断性听力评估，至少有一次ABR测试有听神经病高危因素的听损儿，要以密波及疏波单一极性短声刺激诱发ABR测试，确定是否存在微音器电位，在短纯音ABR无反应的病例也要作以上测试三、强化了对听神经病的监测正常新生儿和新生儿监护病房用不同的55听性脑干反应（auditorybrainstemresponse，ABR）ABR波形辨认示意图，随短声刺激强度降低，V波潜伏期延长及V波最后消失听性脑干反应（auditorybrainstemresp56生儿听力筛查进展太原培训课件571996年Starr正式命名临床特征:双耳听力下降,缓慢进展,青少年或婴幼儿开始发病,最大特点为辨音不清,尤其在嘈杂的环境中。一般无眩晕,亦无噪声接触史和耳毒性药物史,少数有家族史EOAE、DPOAE正常，对侧抑制现象消失听性脑干反应(ABR)缺失或严重异常ECochG可见CM，-SP/AP振幅比大于0.4听力损失程度不一，多为低频听力下降言语识别率（尤其是噪声环境）低下A型鼓室图，但同、对侧镫骨肌声反射消失听神经病/听同步不良(auditoryneuropathy/dyssynchrony)

1996年Starr正式命名听神经病/听同步不良(au58听神经病的发病率Berlin等报告AN/听觉同步异常发生率占听力损失人群的10%。Rance等报告在5199例高危监护病房婴儿中有听力损失的109例，其中12例为AN，发病率为2.3‰。有报告AN约占永久性听力损失的1/10，在NICU中约为1/1000。Colorado州MarionDownCenter资料报道从NICU检出的所有听力损失婴儿中21%是AN患儿听神经病的发病率59生儿听力筛查进展太原培训课件60对听神经病的认识仍然有限轻度听力损失，言语节收好，但ABR缺失婴儿时诊断为AN，一岁时听阈和ABR正常，AN好转的规律是什么？有OAE是诊断的证据，但不是必备条件助听放大结果因人不一致对听神经病的认识仍然有限轻度听力损失，言语节收好，但ABR缺61同步性检查和听力检查反应阈和听阈

ABR、ASSR所得阈值，是神经冲动的同步性阈值，为反应阈，而不是听阈。从头皮记录到的电活动是很多神经纤维定时产生的神经冲动的总和，它与感觉阈之间有一恒定的关系，可以彼此推定，是用ABR、ASSR反应阈预估听阈的基础。同步性检查和听力检查反应阈和听阈62NorthCarolinaPediatricDiagnosticAudiologyProtocol（Birthto36MonthsofAge）RevisionAugust4,2004NorthCarolinaPediatricDiagn63新生儿听力筛查进展太原新生儿听力筛查进展太原64（优选）新生儿听力筛查进展太原（优选）新生儿听力筛查进展太原65TheJointCommitteeonInfantHearing

美国婴幼儿听力联合会组建于1969年，由听力师、耳鼻喉科医生、儿科医生、护士组成，由AmericanSpeechLanguageHearingAssociation(ASHA)、AmericanAcademyofOphthalmologyandOtolaryngology(AAOO)、及AmericanAcademyofPediatrics(AAP)发起。任务有两个:听力损失早期鉴定，确定听力高危因素；新生儿听力筛查其活动通过positionstatements的形式发表，指导新生儿听力筛查工作。TheJointCommitteeonInfant66JCIHPositionStatement1971JCIHPositionStatement1973JCIHPositionStatement1982JCIHPositionStatement1990JCIHPositionStatment1994JCIHPositionStatement2000JCIHPositionStatement2007JCIHPositionStatement1971671999年由中国残联、卫生部等10个部委“关于确定爱耳日的通知”把新生儿听力筛查纳入妇幼保健的常规检查项目2002年卫生部新生儿疾病管理办法规定，推行普遍筛查三种疾病:①先天性甲状腺功能低下；②苯丙酮尿症；③听力障碍2004年卫生部发布“新生儿听力筛查技术范”，并出版“新生儿听力筛查培训教材”，我国卫生部2004年发布的新生儿听力筛查技术规范，是与JCIH2000年positionstatements接轨制定的1999年由中国残联、卫生部等10个部委“关于确定爱耳日的通682007年八部委联合发布《全国听力障碍预防与康复规划(2007-2015)》指出“到2015年，已开展新生儿疾病筛查的地区，新生儿听力筛查覆盖率在2005年基础上提高30%”；“新生听障儿助听器配戴(含CI)率达90%”。国家新生儿听力筛查实施方案及发展规划（2009-2015）及新生儿听力筛查技术规范（2009）正在拟定中新生儿及婴幼儿早期听力检测及干预指南（草案五稿）2007年八部委联合发布《全国听力障碍预防与康复规划(200692007美国婴幼儿听力联合委员会的形势声明目标性听力损失(targetedhearingloss)的定义:从先天性双侧永久性(congenitalpermanentbilatera1)、单侧感音性(unilateralsensory)、或永久性传导性听力损失(permanentconductivehearingloss)扩展为包含NICU入住婴幼儿的神经性听力损失(neuralhearingloss)(例如，“听神经病／同步不良⋯‘auditoryneuropathy／dyssynchrony”)的听力损失。2007美国婴幼儿听力联合委员会的形势声明目标性听力损失(t70新生儿及婴幼儿早期听力检测及干预指南（草案五稿）目标性听力损失的定义为先天性、永久性双侧或单侧，感音神经性、传导性或混合性听力损失，语频区（500、1000、2000、4000Hz）听力损失平均大于30dBHL（包含入住NICU的婴幼儿神经性听力损失，例如，“听神经病/听神经同步不良”）新生儿及婴幼儿早期听力检测及干预指南（草案五稿）目标性71新生儿听力筛查两种策略

有高危因素的筛查(high-riskfactorscreening,HRFS)或目标人群筛查(targetedscreening,TS)普遍筛查(universalnewbornhearingscreening,UNHS)两种策略

新生儿听力筛查两种策略721972年美国JCIH列出5条高危听力损害因素：⒈遗传性听力减退家族史⒉风疹或其他非细菌宫内感染，如巨细胞病毒等⒊耳鼻咽喉畸形，如耳廓畸形或低位，唇腭裂等⒋出生时体重低于1500g⒌血清胆红素>20mg/100ml历经补充，到1990年高危听力损害因素已增到18条。以具有以上因素的新生儿为对象，进行听力筛查，为高危因素筛查(high-riskfactorscreening,HRFS)。

1972年美国JCIH列出5条高危听力损害因素：73即使增多高危标準，約有25-50﹪的听障儿未曾列入。若只筛查高危婴儿，只能检出一半的听障儿，其他的要到语言发展迟緩或其他原因，才被发现JCIH在1994年和2000年的报告提出普遍筛查(universalnewbornhearingscreening,UNHS)的筛查策略即使增多高危标準，約有25-50﹪的听障儿未曾列入。若只筛查74

中华人民共和国卫生部新生儿听力筛查技术规范(卫妇社发[2004]439号)筛查对象中规定：有条件的地方应进行普遍性筛查，不具备条件的地方应根据当地情况，至少进行听力障碍高危新生儿筛查根据国情，采用两种策略中华人民共和国卫生部新生儿听力筛查技术规范(卫妇社发[75卫生部新生儿听力筛查技术规范(2009,草案）进行了细化我国在现阶段首先推荐新生儿听力普遍筛查(universalnewbornhearingscreening,UNHS)策略，即在有条件的地区和单位（包括有接生能力的乡镇卫生院），对所有新生儿都应在出院前用电生理学检测方法（OAE或AABR）进行听力筛查(“初筛”)；对未通过“初筛”者，应在出生42天内进行“复筛”卫生部新生儿听力筛查技术规范(2009,草案）进行了细化我国76（3）库存报表：包括商品库存明细表、商品库存汇总表、商品库存报警表、商品库存分析表、商品进销存台帐、商品收发汇总表。5.1对公司主要负责人，项目负责人、技术负责人及安全生产管理人员的安全培训考核：3.1本合同项下交付的货物应符合“招标货物技术规格、参数及要求”所述的标准，如果没有提及适用标准，则应按照对买方最有利、符合中华人民共和国有关权威机构颁布的最新版本的相应标准。日资企业通常专门发展日式的服务，然后利用策略联盟，企业与企业之间实现交叉式的行销。日系百货公司的服务，其环境的色系非常清爽，看起来永远能给人很舒适的感觉。在东南亚，日系百货公司的服务体系也完全是一样的，让人觉得“服务是一种天职”、“服务是一种高尚行为”、“让顾客带着满意的笑容离开，是我生命存在的价值”。因此，日系服务的特色是从始至终面带微笑，给顾客的感觉非常好。（5）中标人在规定的期限内未能签订合同。31.5评标委员会将确定每份投标文件是否完整以及是否对招标文件的要求作出了实质性的响应，没有重大偏离或保留。重大偏离或保留是指：还信用卡也要注意服务礼仪。使用完毕以后，要将单据、发票和信用卡一并奉还。最好是双手奉上，同时要礼貌道谢。肢体语言、体态语言也是服务的一部分，让顾客觉得舒适，他会很乐意再继续来这里消费，或者继续跟这个公司往来。服务本身也是一种公关和营销。根据公司生产经营活动情况，可分为生产、质量、能源、安全、计划、环保、财务等方面。①对医院进行了解，将医院的概况有详细了解，包括医院组织结构，（院长、主管副院长、药剂师、药房主任和科室主任姓名及主抓的工作）。医院有没有同类产品及同类产品的情况（产品品名、价格、营销策略、销售情况）；8.3所有备品备件应注明有关说明。请您阅读下文，回答相应的问题。3.1本合同项下交付的货物应符合“招标货物技术规格、参数及要求”所述的标准，如果没有提及适用标准，则应按照对买方最有利、符合中华人民共和国有关权威机构颁布的最新版本的相应标准。尚不具备UNHS的单位，可采用目标人群筛查(targetedscreening,TS)策略，即将有听力损失高危因素的新生儿及婴幼儿，在3月龄内转到有条件的医疗单位筛查。对没有听力损失高危因素的新生儿，应由儿保科通过婴幼儿听觉及言语发育观察表的检查，定期收集听觉及言语发育情况（3）库存报表：包括商品库存明细表、商品库存汇总表、商品库存77在偏僻的农村和边远地区，所有婴幼儿都应在6月龄内接受儿保科或初级耳和听力保健人员进行的婴幼儿听觉及言语发育观察表的检查在偏僻的农村和边远地区，所有婴幼儿都应在6月龄内接受儿保科或78新生儿听力损失高危因素：

卫生部新生儿听力筛查技术规范(2009,草案）1、新生儿监护病房（NICU）住院超过5天；2、儿童期永久性听力障碍家族史；3、巨细胞病毒、风疹病毒、疱疹病毒、梅毒或毒浆体原虫（弓形体）病等引起的宫内感染；4、颅面形态畸形，包括耳廓和耳道畸形等；5、出生体重低于1500克；6、高胆红素血症达到换血要求；7、病毒性或细菌性脑膜炎；8、新生儿窒息（Apgar评分1分钟0-4分或5分钟0-6分）；9、早产儿呼吸窘迫综合征；10、体外膜氧；11、辅助通气；12、母亲孕期曾使用过耳毒性药物，或滥用药物和酒精；13、临床上存在或怀疑有与听力障碍有关的综合征或遗传病新生儿听力损失高危因素：

卫生部新生儿听力筛查技术规范(2079两阶段筛查模式Two-stageProcedure

初筛→复筛实行两阶段筛查是，减少假阳性，提高阳性预估值，减少转诊率的措施两阶段筛查模式Two-stageProcedure80两阶段筛查模式

Two-stageProcedure初筛→复筛“规范”明确规定实行两阶段筛查模式：新生儿出院前进行初筛，未通过者于42天内进行复筛，仍未通过者转听力检测中心进行诊断，确定有无听力损失，以及损失程度和干预方案。有高危因素的新生儿，即使通过筛查仍应结合听性行为观察法，3年内每6个月随访一次两阶段筛查模式Two-stageProcedure初筛81实行两阶段筛查是，减少假阳性，降低转送率，及时发现先天迟发性耳聋的措施UHS计划并不是没有难度，按计划追踪随访是难点之一，据美国疾病预防和控制中心估计，有44%的经过复筛应该进入诊断程序的婴儿失访。一般而言，随访人数越多，真阳性病例失访机会增加。两阶段筛查策略可提高阳性预估值（positivepredictivevalue），阳性预估值是指筛查阳性人数中有听损伤者所占比例，听损伤者与筛查对象相比，始终是少数，筛查阳性中，假阳性多于真阳性，通过两阶段筛查可使假阳性率降低而真阳性率提高

实行两阶段筛查是，减少假阳性，降低转送率，及时发现先天迟发性82美国婴幼儿听力联合会2007年形势报告

听力筛查和复筛方案NICU新生儿和正常新生儿应采取相互独立的筛查方案。入住NICU5天后的婴幼儿应进行包含听性脑干反应在内的筛查项目，以免漏掉神经性听力损失。在NICU内，对未通过自动ABR测试的婴幼儿，应直接转诊到听力学专业人员处进行复筛，若有指征，应行包含ABR在内的全面评估复筛阶段，即使初筛时只有单耳未通过，也要进行双耳复筛。对于在1月龄内再次住院治疗的婴儿(NICU／正常婴儿)，当他们有着与潜在的听力损失密切相关的状况时，(如有换血指征的高胆红素血症或培养阳性的败血症)，出院前需要进行再次听力筛查美国婴幼儿听力联合会2007年形势报告

听力筛查和复筛方案N83正常新生儿和NICU新生儿应采用各自独立而又相互关联的筛查方案卫生部新生儿听力筛查技术规范(2009,草案）正常新生儿用筛查型耳声发射(OAE)或自动听性脑干反应(AABR)作为一线初筛工具；所有新生儿在出院前均应接受听力初筛。入住NICU的新生儿及婴儿，在出院前病情稳定时，应施行以自动听性脑干反应(AABR)为主的筛查项目，以免漏掉耳蜗后听力损失（如听神经病）

正常新生儿和NICU新生儿应采用各自独立而又相互关联的筛查方84筛查的方法

应用电生理学方法进行听力筛查耳声发射测试（OAE）和/或自动听性脑干诱发电位测试（AABR）筛查的方法

应用电生理学方法进行听力筛查85生儿听力筛查进展太原培训课件86生儿听力筛查进展太原培训课件87Animationsdétailléesdesphases2à5

2)Transductionmécano-électrique

auniveaudesCCEs.

Ledéplacementdesstéréocilsversl'arrièreouvrelescanauxioniques:K+entreetdépolariselacellule.3)Electromotilitéetrétro-transduction(électro-mécanique).

LadépolarisationentraîneunecontractiondesCCE:changementdeconformitédeprotéinesmembranairesAnimationsdétailléesdesphas88评标委员会根据招标文件规定，首先对投标人进行资格审查，详细审阅各投标人提交的资格证明文件，资格审查不合格的投标人不再进入下一阶段评审。第五条“推优入党”程序4.4.4工作作业场所和工作中存在的危险因素、防范措施及事故应急措施；见参考答案3－1服务设计的宗旨是瞄准目标客户，设计针对性的服务策略，包括制定服务礼仪规范和服务区隔化，针对目标客户分别做出相应的满意规划。例如，为重要的大客户提供尊贵贴心的服务，为大众化的客户提供积极主动、亲切的服务等等。五、开标与评标5.2.6统计主管部门负责评价选定的统计方法的适用性，如能满足要求，则形成制度统一执行，否则返回5.2;（4）以上三证（营业执照、组织机构代码证、税务登记证）合一的提供新证副本复印件加盖公章。服务革新面临的困难：员工不能充分配合三﹑定点摄影的效果（3）OTC监控措施：评标委员会根据招标文件规定，首先对投标人进行资格审查，详细审89

90耳声发射(OAE)

OAE是产生于外毛细胞、经听骨链及鼓膜传导、返回外耳道的音频能量（Kemp.1986)

耳声发射(OAE)OAE是产生于外毛细胞、经听骨链及鼓膜传91耳蜗电位（1）耳蜗内电位（EP）；（2）微音电位CM；（3）和电位（SP）；（4）听神经动作电位（AP）耳蜗电位92Schémafonctionneldel'organedeCortiCetteanimationschématiseetrésumelesdifférentesphases(1à5)quisontexpliquéesci-dessousLefonctionnementdel'organedeCortipeutschématiquementserésumeren5phases:

(1)Lesvibrationssonorestransmisesàlapérilymphefontondulerlamembranebasilaireverslehautetlebas.Latonotopiepassive(ondepropagée?)mobiliselamembranebasilairedelabase(sonsaigus)àl'apex(sonsgraves)delacochlée.

(2)LesstéréocilsdesCCEs,implantésdanslamembranetectorialesontdéplacéshorizontalement:lorsqu'ilssontbasculésversl'extérieur,laCCEestdépolarisée.

(3)LesCCEsexcitées(dépolarisées)secontractent(électromotilité).DufaitducouplageétroitentreCCEs,membranebasilaireetlameréticulaire,cemécanismeactiffournitdel'énergieamplifiantlavibrationinitiale;enmêmetempsiljoueunrôledefiltresélectif(tonotopieactive).LesCCEs,constituentainsiunesortede"pré-ampli/tuner"!

(4)LaCCIestexcitée,probablementparuncontactdirectaveclabandedeHensendelamembranetectoriale.

(5)LasynapseentreCCIetfibredunerfauditifestactivéeetunmessageestenvoyéaucerveau.

Lesphases2à5sontdétailléesci-dessousSchémafonctionneldel'organe93Haircelldepolarizationcausesreleaseofexcitatoryneurotransmitter(glutamate?)thatcauseactionpotentialsinpost-synapticafferentneuron(auditorynerve)Haircellhyperpolarizationreducesthereleaseoftheneurotransmitterresultinginfeweractionpotential(spikes)intheauditorynerveHaircelldepolarizationcause94生儿听力筛查进展太原培训课件95生儿听力筛查进展太原培训课件96ReceptorpotentialofinnerhaircelltodifferentfrequencysoundsACresponseisprominentatlowfrequenciesbutisfilteroutathighfrequenciesbythecapacitanceofthecell’smembraneACresponseisasymmetrical,greaterdepolarizationDCdepolarizingresponseoccursatallfrequencies,butisespeciallyprominentathighfrequencies.Receptorpotentialofinnerha97ToneBurst3CochlearGrossPotentialsElicitedbySoundCochlearmicrophonic(CM)-followsstimuluswaveform,sourcemostlyOHC,smallIHCcontributionSummatingpotential(SP)-DCresponse,positiveornegative,sourcemostlyIHCswithsmalltomoderatecontributionfromOHCsCompoundactionpotential(CAP)N1&N2components-ACnegativeonsetresponse,~1.5mslatencyrelativetoCM,source-synchronizedonsetresponsefromauditorynerveSPToneBurst3CochlearGrossPot98生儿听力筛查进展太原培训课件99听性脑干反应（auditorybrainstemresponse，ABR）ABR波形辨认示意图，随短声刺激强度降低，V波潜伏期延长及V波最后消失听性脑干反应（auditorybrainstemresp100对AOAE和AABR的评价OAE和ABR是应用于新生儿听力筛查中两种工具，OAE包括TOAE和DPOAEAABR较AOAE，设备贵AABR较AOAE，检测费时（10minversus2min)AABR可查出听神经病，而AOAE不能AOAE较AABR易受传音障碍的影响对AOAE和AABR的评价OAE和ABR是应用于新生儿听力101阅读上面一段案例，您认为这位培训师如此训练员工的目的是什么？您认为是否有效果？如果您是培训师，您是否还有其他有效的训练方法来激发员工的服务理念？请分析案例，简单阐述您的意见。1、安全生产管理制度②为中心的乡镇，要和周围乡镇交通方便，且在周围乡镇影响较大（如有大集，周围几个乡镇的人经常赶集）。21.1如果买卖双方因不可抗力而导致合同实施延误或不能履行其它合同义务时，双方由此产生的损失不得向对方提出索赔要求，也不承担误期赔偿或终止合同的责任。（19）竞争性磋商响应人认为在其他方面有必要说明的事项6、气体充装前后检查员安全职责服务人员应该表现出整体的精神面貌，他们的服饰看起来应该简单、高雅和大方。为了避免分散顾客的注意力，服务人员在工作过程中要尽量避免穿金戴银，或者佩戴奇形怪状的饰品。2）供应商提供的以上资格证明材料为复印件的均应加盖公章。由此可见，丰田汽车博物馆的服务做得非常到位。从最开始的“五步目迎”，到了三步距离就会问候“您好，请问需要什么服务吗”？服务人员讲话的时候身体向前倾，眼神充满关怀，客户对这种服务评价非常高。5.3充装工作期间必须穿戴劳保防护用品。在筛查中，不同作者有不同的组合OAE和ABR的方式，包括①初筛和复筛均用OAE；②初筛用OAE，复筛用AABR；③初筛和复筛均用AABR。初筛和复筛均用OAE，简单易行，但转诊率高，一般在6%~10%之间，同时易漏诊听神经病，听神经病在婴儿中的患病率，Sininger等复习文献，新生儿重症病房患病率为5.3%~14.8%。目前，美国NIH1993年所推荐的及大多数作者使用的是OAE/AABR组合，有用AABR初筛，OAE复筛，但大多数中心用OAE初筛，AABR复筛

阅读上面一段案例，您认为这位培训师如此训练员工的目的是什么？102新生儿及婴幼儿早期听力检测及干预指南（草案五稿）听力初筛和复筛方案正常新生儿和NICU新生儿应采用各自独立而又相互关联的筛查方案。正常新生儿用筛查型耳声发射(OAE)或自动听性脑干反应(AABR)作为一线初筛工具；所有新生儿在出院前均应接受听力初筛。入住NICU的新生儿及婴儿，在出院前病情稳定时，应施行以自动听性脑干反应(AABR)为主的筛查项目，以免漏掉耳蜗后听力损失（如听神经病）。新生儿及婴幼儿早期听力检测及干预指南（草案五稿）听力初筛和复103新生儿听力普遍筛查（产科）

出院前OAE（WBN）筛查

OAE（WBN）（29或42天） 全面的听力学诊断（3个月龄内） 干预措施（6个月龄内） 通过

科普宣教加强听力保健 定期跟踪随访（每6个月一次至3岁） 质量评估 未通过 未通过 确诊听障 怀疑有听力损失 无跟踪随访指征 通过

确诊正常

新生儿听力普遍筛查（产科）出院前OAE（WBN）全面的听力104新生儿听力普遍筛查（NICU）

出院前AABR（NICU）筛查

全面的听力学诊断（3个月龄内） 干预措施（6个月龄内） 通过

科普宣教加强听力保健 定期跟踪随访（每6个月一次至3岁） 质量评估 未通过 确诊听障 怀疑有听力损失 确诊正常

新生儿听力普遍筛查（NICU）出院前全面的听力学诊断（3个105诊断性听力学评估

新生儿及婴幼儿早期听力检测及干预指南（草案五稿）

新生儿和婴幼儿听力损失的听力学评估，必须由经验丰富的耳鼻喉科医师和/或听力学家担任；未通过“复筛”,或虽通过“复筛”但儿保专家或家长感到听力或言语/语言有异常的婴幼儿，均应在3个月内转诊到指定的儿童听力诊断中心接受听力学评估；诊断性听力学评估

新生儿及婴幼儿早期听力检测及干预指南（草案106对于3岁内的婴幼儿，为确定是否存在永久性听力损失，应进行至少包括小儿行为测听、ABR、多频稳态诱发电位(ASSR)、耳声发射（OAE）和声导抗测试在内的全面的听力学检查；3.1从出生到6个月内婴幼儿的听力学评估：以电生理测试为主，即诊断性ABR加有频率特性的听觉诱发电位如AERP,ASSR，ToneburstABR等，并结合小儿行为测听进行交叉验证，以评估听力损失的程度；使用OAE和1kHz声导抗测试，必要时进行颞骨薄层CT检查，以评估听力损失的性质和部位；对于3岁内的婴幼儿，为确定是否存在永久性听力损失，应进行至少1076个月到36个月婴幼儿的听力学评估：以小儿行为测听为主，评估听力损失的程度；如果行为测听不可靠或以前未做过ABR，应进行ABR加有频率特性的听诱发