抗生素的合理应用2课件

抗菌药物的合理应用宿州市立医院1整理课件抗菌药物的合理应用宿州市立医院1整理课件一、概述2整理课件一、概述2整理课件一、抗菌药物合理应用是普遍而广泛的热门课题1、临床医师的困惑和难题由病原微生物引起的感染性疾病遍及临床各科，抗菌药物治疗感染性疾病已走过70多年的曲折历程。今天身处临床一线的医师们依然面对着诸多危重感染患者，让我们感到困惑的问题仍然是怎样才能合理应用抗菌药。3整理课件一、抗菌药物合理应用是普遍而广泛的热门课题1、临床医师的困惑2、我国抗菌药物使用量居全球之首我国门诊感冒患者抗菌药使用率达75%我国住院患者抗菌药使用率达79%，远超过世界平均的30%我国外科手术前后预防性抗菌药使用率95%我国抗菌药物不合理使用率达90%，国外为50%我国抗菌药用量是美国的600倍4整理课件2、我国抗菌药物使用量居全球之首4整理课件3、我国细菌耐药率增长惊人肺炎链球菌耐青霉素达20-45%（其中20%为高耐），耐头孢克洛30%，耐大环内脂类75%（多为高水平耐药）大肠埃氏菌耐环丙沙星＞60%，氧氟沙星＞50%（美国5%）金葡菌耐甲氧西林＞80%革兰氏阴性杆菌产ESBLS和Ampc酶，耐药性突出假单胞菌产碳青酶烯酶的比例较高5整理课件3、我国细菌耐药率增长惊人5整理课件细菌耐药的现状40年代纯化获得青霉素60年代研制成第一代头孢菌素-内酰胺类抗生素广泛应用于临床60年代分离出第一例-内酰胺酶发现越来越多的针对各种抗生素的耐药菌对抗耐药的新药不断研制开发细菌优胜劣汰，耐药菌队伍不断壮大几十年来抗生素的进一步开发Chenwenbing.ChineseJournalofInternalMedicineVol37;1998,96整理课件细菌耐药的现状40年代60年代研制成-内酰胺类抗生素60年4、高速广泛耐药产生的原因1、抗菌药物过度使用和滥用2、抗感染治疗不规范，表现为盲目的试探和频繁的更换3、经验局限，知识陈旧，经验治疗成了随意治疗和混乱治疗4、管理疏漏，缺乏感染菌谱和耐药趋势多中心监测网络7整理课件4、高速广泛耐药产生的原因1、抗菌药物过度使用和滥用7整理课5、抗菌药物滥用的后果1、误用滥用延误了最佳治疗期，误过了感染6h内的黄金治疗窗，影响疗效2、耐药、多重耐药菌株出现和蔓延3、细菌生物被膜形成4、细菌变异成L型、冠状病毒变异成SARS病毒5、抗生素选择压力加大，继发感染上升6、毒副作用及不良反应增多7、医疗费用上涨，卫生资源浪费8整理课件5、抗菌药物滥用的后果1、误用滥用延误了最佳治疗期，误过了感6、我国政府控制细菌耐药的措施①2004-8-10中华医学会、医院管理学会、中国药学会联合制订“抗菌药物临床应用指导原则”②2004-8-19国家卫生部、中医药管理局、总后卫生部联合发出通知“推动合理使用抗菌药物，规范医务人员用药行为”③2006-12-15中华呼吸病学分会感染学组及中国呼吸道感染优化治疗协作组向全国医生发出：“优化抗菌治疗”的倡议9整理课件6、我国政府控制细菌耐药的措施9整理课件7、世界各国的强烈反应WHO召开两次紧急会议，制定控制耐药策略美国发生了“抗生素耐药危机”的警告欧盟发出呼吁：“微生物耐药是对人类健康的威胁”世界各国采取行政手段，限制抗菌药物使用10整理课件7、世界各国的强烈反应10整理课件8、临床抗生素合理使用的意义如何在恰当的时机，针对合适的患者，使用正确的抗菌药物，即采取临床抗生素使用的“３R原则”（RightTime、RightPatients、RightAntibiotic），是关系到能否提高感染治愈率、降低病人死亡率、缩短病程、减少医疗费用及减少耐药菌发生的关键。11整理课件8、临床抗生素合理使用的意义如何在恰当的时机，针对合适的患者

9、合理用药的四个前提条件1.掌握抗菌药物的药代动力学与药效学2.揭示感染部位、范围及其病原体，以及病原体对相关抗菌药物的敏感情况3.明确感染者的生理学特点、病理学特点以及免疫状况4.理解有关法律、法规、规范与制度12整理课件9、合理用药的四个前提条件1.掌握抗菌药物的药代动二、抗生素药效学研究13整理课件二、抗生素药效学研究13整理课件抗细菌药物的分类及作用特点按化学结构分类1、β-内酰胺类抗生素：青霉素类、头孢菌素类及非典型β-内酰胺类抗生素等。2、氨基糖苷类：庆大酶素、卡那酶素等3、喹诺酮类：氧氟沙星、环丙沙星、依诺沙星4、大环内酯、林可酶素及多肽类：5、四环素类／氯霉素类：14整理课件抗细菌药物的分类及作用特点按化学结构分类14整理课件一、特点1、抑制细胞壁合成，繁殖期杀菌剂，一般不宜与抑菌剂合用；2、半衰期为0.5-1.5，有效浓度约5小时；3、时间依赖性抗菌剂；4、易被β-内酰胺酶水解；5、过敏性休克。（一）β-内酰胺类抗生素——青霉素类15整理课件一、特点（一）β-内酰胺类抗生素——青霉素类15整理课件二、按抗菌谱分类1、抗G+球菌青霉素；青霉素G、普鲁卡因青霉素。2、广谱青霉素：氨苄西林、阿莫西林。3、抗绿脓杆菌广谱青霉素：羧苄西林、哌拉西林、美洛西林、阿洛西林等。4、抗G-杆菌青霉素：美西林、匹美西林、替莫西林。16整理课件二、按抗菌谱分类16整理课件一、作用特点1、抑制细胞壁合成，繁殖期杀菌剂；

2、半衰期约0.5-2.0小时（头孢曲松8H）；3、时间依赖型抗菌剂；4、对β-内酰胺酶较稳定；5、过敏性休克。（二）β-内酰胺类抗生素——头孢菌素17整理课件一、作用特点（二）β-内酰胺类抗生素——头孢菌素17整理课件二、头孢菌素类的分类1、一代头孢菌素：头孢唑林、头孢拉定、头孢氨苄

2、二代头孢菌素：头孢呋辛、头孢替安、头孢克洛

3、三代头孢菌素：头孢他定、头孢哌酮、头孢曲松

4、四代头孢菌素：头孢吡污。

主要用于产青酶素酶G+球菌，易被G-杆菌产生的被β-内酰胺酶破坏，在脑脊液中浓度低，对肾脏毒性大，不易用于老年人及肾功能障碍患者。对G+球菌和G-杆菌均有作用，对绿脓杆菌无效，对肾脏损伤较轻。主要作用于G-杆菌、绿脓杆菌及厌氧均，均有作用，可渗入脑脊液，对肾脏基本无毒副作用。18整理课件二、头孢菌素类的分类1、一代头孢菌素：头孢唑林、头孢拉定、头一～四代头孢抗菌与肾毒性比较头孢分类抗菌活性肾毒性对G＋菌对G－菌第一代＋＋＋＋＋＋＋第二代＋＋＋＋＋＋第三代＋＋＋＋＋第四代＋＋＋＋＋＋

19整理课件一～四代头孢抗菌与肾毒性比较19整理课件β-内酰胺酶抑制剂1克拉维酸（claiulanicacid，棒酸）

阿莫西林-克拉维酸（Augmentin）

2舒巴坦（sulbactam，青霉烷砜）

氨苄西林-舒巴坦(Unasyn)头孢哌酮-舒巴坦(Sulperaxon)舒他西林(Sultamicillin)3他唑巴坦（Tazobactam，TAZ）哌拉西林-他唑巴坦头孢哌酮-他唑巴坦20整理课件β-内酰胺酶抑制剂1克拉维酸（claiulanicacid（三）非典型β-内酰胺类抗生素-头酶素类头孢西丁为半合成头霉素抗菌谱广，类似与头孢二代抗菌素，对G-杆菌、厌氧菌作用强，主要用于盆腔、腹腔、妇科感染等需氧及厌菌混合感染。不良反应少而轻微，头孢菌素类相仿。21整理课件（三）非典型β-内酰胺类抗生素-头酶素类头孢西丁为半合成头霉（四）单环类β内酰胺抗生素氨曲南（君刻单）抗菌谱狭窄，仅对大多数需氧革兰阴性菌有很强的抗菌活性，对于病原菌未明的严重感染，不能排除革兰阳性菌或厌氧菌混合感染时，联合应用，不宜单独用作肺炎的经验疗法不良反应少而轻微，无出血反应、无神经系统反应，也无肾脏毒性，本品与青霉素和头孢菌素类药物无交叉过敏反应。22整理课件（四）单环类β内酰胺抗生素氨曲南（君刻单）22整理课件合理使用头孢菌素类药物注意正确定位，合理使用防止过敏反应：与青霉素类有交叉过敏现象（10%）可能引起二重感染：如出现腹泻，应考虑伪膜性肠炎可能严格掌握适应证，避免引起耐药抗菌活性与血药浓度超过病原菌的MIC的时间有关23整理课件合理使用头孢菌素类药物注意正确定位，合理使用23整理课件

（五）碳青霉烯类亚胺培南／西司他丁钠(泰能）抗菌谱极广，抗菌活性极强，对绝大多数酶都稳定主要适用于医院内获得性重度耐药菌感染，尤其是免疫缺陷患者或需氧菌与厌氧菌混合感染者与青霉素和头孢菌素之间有一定的交叉过敏反应，对β内酰胺类药物过敏者慎用。24整理课件（五）碳青霉烯类亚胺培南／西司他丁钠(泰能）24整理课件二、喹诺酮类药物1、化学合成抗菌药2、抑制细菌的DNA旋转酶，属于静止期杀菌剂。3、分四代第一代：抗菌谱窄，口服吸收差，副作用多，淘汰第二代：抗菌增强，对革兰阴性杆菌有效，用于肠道和泌尿道感染的治疗。第三代

氟喹诺酮，抗菌谱广，尤其对革兰阴性杆菌抗菌活强，半衰期长。主要用于泌尿系统、盆腔、胃肠感染。

第四代

扩大抗菌谱，对革兰阳性球菌活性、对厌氧菌活性强，对军团菌，分枝杆菌，衣原体，对不动杆菌属、铜绿假单胞菌有较强抗菌活性。半衰期↑，组织分布广，组织穿透力强。不良反应↓

25整理课件二、喹诺酮类药物1、化学合成抗菌药25整理课件喹诺酮类不良反应中枢神经系统：GAGB受体拮抗剂光敏反应：fleroxacin,sparfloxacin,lemofloxacin(C8卤素元素有关)关节损害与跟腱炎心脏毒性:QT间期延长(grepafloxacin)肝毒性:ALT/AST升高(travofloxacin)溶血反应:temafloxacin综合征26整理课件喹诺酮类不良反应中枢神经系统：GAGB受体拮抗剂26整理课不宜用于孕妇、哺乳期妇女、儿童（18岁以下）不宜应用于既往有中枢神经系统疾病患者，尤其是有癫痫史的患者避免与茶碱类、咖啡因和口服抗凝药(法华令)等药物同时应用不宜与制酸剂同时应用，不宜与含镁和铝盐的抗酸剂和非皮质激素类抗炎剂合用27整理课件不宜用于孕妇、哺乳期妇女、儿童（18岁以下）27整三、大环内酯类抗生素1、老一代：红酶素2、新一代：阿奇酶素、克拉酶素、罗红酶素1、半衰期短，生物利用度低，不耐酸2、抗菌谱窄，对G＋菌作用较强，可用于耐青霉素的金葡菌或过敏者；3、对衣原体、支原体、军团菌最用强；4、主要副作用：肠道反应、肝脏损害1、半衰期长，生物利用度高。耐酸2、抗菌谱较红霉素增多，抗菌作用增高，3、副作用较少28整理课件三、大环内酯类抗生素1、老一代：红酶素1、半衰期短，生物利用阿奇霉素具有独特的药代动力学特性更短疗程获得同等疗效

弗拉姆克（Framke）等人报告,治疗儿童社区获得性下呼吸道感染,口服阿奇霉素每日1次，连服3天，第14天时的临床有效率为100%，第28天时的感染复发率为0%；而口服头孢克洛20mg/kg,每日2次，连服10天，第14天时的临床有效率为98%，第28天时的感染复发率为10%。

此外，多项临床研究也证实，阿奇霉素短程疗效与头孢类、喹诺酮类抗生素的5~10天疗效相当。究其原因，这可能与阿奇霉素独特的药代动力学、药效学特性及其抗生素后效应（PAE）密切相关。29整理课件阿奇霉素具有独特的药代动力学特性更短疗程获得同等疗效

特有的“特洛伊木马”现象

抗生素后促白细胞效应（PALE）是抗生素产生PAE效应公认的学说之一。PALE指细菌与高浓度抗生素接触后，菌体发生变形，更容易被吞噬细胞识别与杀伤。吞噬细胞能摄取高浓度阿奇霉素，并转运至感染部位，在感染靶组织释放药物，从而产生了抗生素与吞噬细胞的协同杀菌作用，并极大提高了感染部位的药物浓度。该效应也称“特洛伊木马现象”。30整理课件特有的“特洛伊木马”现象

抗生素后促白细胞效应（PALE）林可酶素类1、林可酶素/克林酶素，前者作用强，毒性低2、对G+菌作用强，对厌氧菌支原体、衣原体也有良好作用。3、吸收后，骨组织中药物浓度较高，胆汁中浓度也高。4、主要用于金葡菌所致的急、慢性骨髓炎及关节感染。31整理课件林可酶素类1、林可酶素/克林酶素，前者作用强，毒性低31整理多肽类抗生素1、万古酶素/去甲万古酶素2、阻碍细胞壁合成，快速杀菌药。3、抗菌谱窄，对抗生素耐药的G+球菌有强大的作用。4、静脉给药，不易渗入血脑屏障，房水。5、半衰期约6小时，有效浓度可维持12小时6、主要用于耐青霉素金葡菌引起的严重感染7、毒性较大，严重者可发生耳鸣、耳聋及听力损害。32整理课件多肽类抗生素1、万古酶素/去甲万古酶素32整理课件糖肽类抗生素临床应用用于严重的革兰阳性菌感染：耐甲氧西林金葡菌（MRSA）、耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）和肠球菌感染多种严重感染口服给药可用于治疗难辨梭菌引起的伪膜性肠炎替考拉宁可用于JK棒状杆菌、消化链球菌等感染33整理课件糖肽类抗生素临床应用用于严重的革兰阳性菌感染：33整理课件四、氨基糖苷类抗生素链酶素、庆大酶素、卡那酶素、托布酶素等。抗菌谱主要G-菌，对多数需氧G-杆菌和少数耐药的金葡菌有较强的抗菌活性剂量依赖型抗感染药物，杀菌作用与药物的峰浓度有关，具有首次接触效应和抗生素的后效应，可每日给药1次耳、肾毒性较大，对神经肌肉有阻滞作用，能通过血脑屏障，易透过胎盘，不宜用于老年人、婴幼儿和孕妇34整理课件四、氨基糖苷类抗生素链酶素、庆大酶素、卡那酶素、托布酶素等联合用药的效果：根据抗生素作用性质，可分为四类I繁殖期杀菌剂：青霉素类和头孢菌素类II静止期杀菌剂：氨基苷类、喹诺酮类III速效抑菌剂：四环素、大环内酯类IV慢效抑菌剂：磺胺类等协同效应I＋II相加效应III＋IV拮抗效应I＋III无关或相加效应I＋IV35整理课件联合用药的效果：根据抗生素作用性质，可分为四类协同效应三、抗生素药效学与药代动力学关系研究36整理课件三、抗生素药效学与药代动力学关系研究36整理课件抗菌药物药代/药效动力学的临床意义

Pharmacokinetics(PK)：在一定的给药条件下，反映抗菌药物在体内吸收、分布和消除过程的参数，可表示为随时间而变化的组织和体液中的药物浓度。Pharmacodynamics(PD)：反映血药浓度与药理、毒理作用之间的关系，包括血药浓度与抗菌作用的关系。

PK/PD的结合：可以反映随时间而变化的抗菌药物的抗菌作用。37整理课件抗菌药物药代/药效动力学的临床意义37整理课件

常用药代/药效动力学参数及其单位 参数 中文名 T＞MIC血药浓度超过最低抑菌浓度的时间

Cmax:MIC血药浓度峰值与最低抑菌浓度之比AUC:MIC 药时曲线下面积与最低抑菌浓度之比

（AUIC）

38整理课件常用药代/药效动力学参数及其单位38整理课件

抗生素PK/PD分类抗生素分类PK/PD参数药物时间依赖型（短PAE）T>MIC青霉素类、头孢菌素类、氨曲南、碳青霉烯类、大环内酯类（老）、克林霉素、氟胞嘧啶时间依赖型（长PAE）AUC24/MIC万古霉素、替考拉林、氟康唑、阿齐霉素浓度依赖型Cmax/MIC氨基糖苷类、氟喹诺酮类、甲硝唑、两性霉素B39整理课件抗生素PK/PD分类抗生素分类PK/PD参数药物时间依赖

一、时间依赖型杀菌作用特点：当抗生素浓度已在MIC之上，其抗菌活性不再随浓度增高而加强。在MIC4-5倍时杀菌率即处于饱合,

杀菌范围主要依赖于接触时间超过MIC时间是与临床疗效相关的主要参数-LAbx（P、Cef、氨曲、碳烯类），克林和大环

（红、克）40整理课件一、时间依赖型杀菌作用40整理课件T>MIC模式图时间（H）抗菌MICT>MIC血药浓度（mg/L）药物浓度－时间曲线T>MIC大于给药间隔的40%，则可达到大于85%的临床疗效41整理课件T>MIC模式图时间（H）抗菌MICT>MIC血药浓度（m

长半衰期的时间依赖型抗菌药物，可以一日一次。如头孢曲松半衰期为8h，可以一日一次给药。

阿齐霉素半衰期长达35-48h，一日一次，也有人主张可隔日一次。

42整理课件长半衰期的时间依赖型抗菌药物，可以一日一次。如头孢曲特点：抗菌活性随药物浓度提升而加强。细菌与超过MIC的抗生素接触，短期内即显示杀菌作用，并维持一段时间。氨基糖苷类，氟喹诺酮类、制霉菌素、两性霉素B属于此型。体内外研究证明Cmax/MIC为10左右为最佳治疗参数对革兰阳性、阴性菌均具有PAE（0.75～7.5hr）。二、浓度依赖性抗生素43整理课件特点：抗菌活性随药物浓度提升而加强。细菌与超过MIC的抗生素低浓度易诱导适应性耐药高浓度不易选择耐药高剂量少次数给药可避免耐药如氨基糖苷类应一日一次给药如氟罗沙星半衰期9-13h，只需每日一次浓度依赖性抗生素特点44整理课件低浓度易诱导适应性耐药浓度依赖性抗生素特点44整理课件PAE（抗生素后效应）

PAE是指细菌与抗生素短暂接触后，药物浓度降至MIC以下或消除后细菌生长仍受持续抑制的效应。PAE效应被认为是抗生素药效学的重要特性，可用于指导抗生素临床给药方案的合理制定。45整理课件PAE（抗生素后效应）

PAE是指细菌与抗生素短暂接触后，药对革兰阳性细菌大多数b-内酰胺类抗生素和许多其他抗生素均具有约1〜2hr的PAE对革兰阴性细菌大多数b-内酰胺类抗生素的PAE可以忽略氨基糖苷类和氟喹诺酮类抗生素具有≥2hr的PAE46整理课件对革兰阳性细菌46整理课件

广谱抗菌药物的应用原则重症感染病人，在完成标本采集后，立即启用某种广谱抗菌药物，以覆盖可能的主要致病菌，早控制病情发展，最大程度地提高疗效与拯救成功率。一旦得到微生物检查结果报告，应调整治疗方案，或换药以强化针对性，或调整剂量与给药方式以提高疗效。即降阶梯治疗（de–escalationtherapy，2001）。47整理课件广谱抗菌药物的应用原则重症感染病人，在完成标本采集后，四、抗菌药物临床应用管理有关问题48整理课件四、抗菌药物临床应用管理有关问题48整理课件抗菌药物治疗性应用的基本原则1、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物2、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物3、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药4、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订a.品种选择：b.给药剂量：c.给药途径：d.给药次数：e.疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后72～96小时f.抗菌药物的联合应用要有明确指征49整理课件抗菌药物治疗性应用的基本原则1、诊断为细菌性感染者，方有指征抗菌药物的联合应用原则：病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。由于药物协同抗菌作用，减少其毒性反应。50整理课件抗菌药物的联合应用原则：50整理课件抗菌药物预防性应用的基本原则一、内科及儿科预防用药用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效。预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，常不能达到目的。患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。原发疾病不能治愈或缓解者(如免疫缺陷者)，预防用药应尽量不用或少用。通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。51整理课件抗菌药物预防性应用的基本原则一、内科及儿科预防用药51整理课二、外科手术预防用药（一）目的：预防手术后切口感染，及术后可能发生的全身性感染。（二）基本原则：根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。1.清洁手术：仅在下列情况时可考虑预防用药：（1）手术范围大、时间长、污染机会增加；（2）手术涉及重要脏器；（3）异物植入手术；（4）高龄或免疫缺陷者等高危人群。2.清洁-污染手术：呼吸道、消化道、泌尿系统手术，或经以上器官的手术。3.污染手术：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。4.药物的选择：为预防术后切口感染，应针对金葡菌选用药物。预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用。5.给药方法：清洁手术，术前0.5～2小时内给药。如果手术时间超过3小时，或失血量大(>1500ml)，可术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括术中和术后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短(<2小时)的清洁手术，术前用药一次即可。接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。52整理课件二、外科手术预防用药（一）目的：预防手术后切口感染，及术后可卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用

管理有关问题的通知以严格控制Ⅰ类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防应用的管理1、Ⅰ类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应症、药物选择、用药起始与持续时间。2、给药方法：术前0.5-2小时内，或麻醉开始时首次给药；手术时间超过3小时或失血大于1500ML，术中可给第二剂；总预防用药时间一般不超过24小时，个别可延长至48小时。53整理课件卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用

管理有严格控制氟喹诺酮类药物临床应用1、加强氟喹诺酮类药物临床应用管理，严格掌握临床应用指征，控制临床应用品种数量；2、可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，参照药敏试验或本地区细菌耐药监测结果选用；3、严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药54整理课件严格控制氟喹诺酮类药物临床应用54整理课件严格执行抗菌药物分级管理1、医疗机构要按照《抗菌药物临床应用指导原则》中“非限制使用”、“限制使用”、“特殊使用”的分级管理原则，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。2、根据监测情况，以下药物作为“特殊使用”类别管理（1）第四代头孢菌素：头孢吡污、头孢匹罗等；（2）碳青霉烯类：亚胺培南/西司他丁、美罗培南等；（3）多肽类：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁等；（4）抗真菌药物：伊曲康唑、伏立康唑、两性霉素B等。55整理课件严格执行抗菌药物分级管理55整理课件加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用预警机制1、主要目标菌耐药率超过30%的抗菌药物，及时通报医务人员；2、主要目标菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药；3、主要目标菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用；4、主要目标菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。56整理课件加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用预附：常见手术预防用抗菌药物表手术名称抗菌药物选择颅脑手术第一、二代头孢；头孢曲松颈部手术第一代头孢乳腺手术第一代头孢外周血管手术第一、二代头孢腹外疝手术第一代头孢胃十二指肠手术第一、二代头孢阑尾手术第二代头孢；可加用甲硝唑肝胆系统手术第二代头孢，有反复感染史可选用头孢曲松或头孢哌酮结、直肠手术第二代头孢或头孢曲松，可加用甲硝唑泌尿系统手术第一、二代头孢，环丙沙星一般骨科手术第一代头孢骨科手术（人工植入物）第一、二代头孢，头孢曲松妇科手术第一、二代头孢或头孢曲松剖宫产第一代头孢57整理课件附：常见手术预防用抗菌药物表手术名称谢谢各位专家！58整理课件谢谢各位专家！58整理课件抗菌药物的合理应用宿州市立医院59整理课件抗菌药物的合理应用宿州市立医院1整理课件一、概述60整理课件一、概述2整理课件一、抗菌药物合理应用是普遍而广泛的热门课题1、临床医师的困惑和难题由病原微生物引起的感染性疾病遍及临床各科，抗菌药物治疗感染性疾病已走过70多年的曲折历程。今天身处临床一线的医师们依然面对着诸多危重感染患者，让我们感到困惑的问题仍然是怎样才能合理应用抗菌药。61整理课件一、抗菌药物合理应用是普遍而广泛的热门课题1、临床医师的困惑2、我国抗菌药物使用量居全球之首我国门诊感冒患者抗菌药使用率达75%我国住院患者抗菌药使用率达79%，远超过世界平均的30%我国外科手术前后预防性抗菌药使用率95%我国抗菌药物不合理使用率达90%，国外为50%我国抗菌药用量是美国的600倍62整理课件2、我国抗菌药物使用量居全球之首4整理课件3、我国细菌耐药率增长惊人肺炎链球菌耐青霉素达20-45%（其中20%为高耐），耐头孢克洛30%，耐大环内脂类75%（多为高水平耐药）大肠埃氏菌耐环丙沙星＞60%，氧氟沙星＞50%（美国5%）金葡菌耐甲氧西林＞80%革兰氏阴性杆菌产ESBLS和Ampc酶，耐药性突出假单胞菌产碳青酶烯酶的比例较高63整理课件3、我国细菌耐药率增长惊人5整理课件细菌耐药的现状40年代纯化获得青霉素60年代研制成第一代头孢菌素-内酰胺类抗生素广泛应用于临床60年代分离出第一例-内酰胺酶发现越来越多的针对各种抗生素的耐药菌对抗耐药的新药不断研制开发细菌优胜劣汰，耐药菌队伍不断壮大几十年来抗生素的进一步开发Chenwenbing.ChineseJournalofInternalMedicineVol37;1998,964整理课件细菌耐药的现状40年代60年代研制成-内酰胺类抗生素60年4、高速广泛耐药产生的原因1、抗菌药物过度使用和滥用2、抗感染治疗不规范，表现为盲目的试探和频繁的更换3、经验局限，知识陈旧，经验治疗成了随意治疗和混乱治疗4、管理疏漏，缺乏感染菌谱和耐药趋势多中心监测网络65整理课件4、高速广泛耐药产生的原因1、抗菌药物过度使用和滥用7整理课5、抗菌药物滥用的后果1、误用滥用延误了最佳治疗期，误过了感染6h内的黄金治疗窗，影响疗效2、耐药、多重耐药菌株出现和蔓延3、细菌生物被膜形成4、细菌变异成L型、冠状病毒变异成SARS病毒5、抗生素选择压力加大，继发感染上升6、毒副作用及不良反应增多7、医疗费用上涨，卫生资源浪费66整理课件5、抗菌药物滥用的后果1、误用滥用延误了最佳治疗期，误过了感6、我国政府控制细菌耐药的措施①2004-8-10中华医学会、医院管理学会、中国药学会联合制订“抗菌药物临床应用指导原则”②2004-8-19国家卫生部、中医药管理局、总后卫生部联合发出通知“推动合理使用抗菌药物，规范医务人员用药行为”③2006-12-15中华呼吸病学分会感染学组及中国呼吸道感染优化治疗协作组向全国医生发出：“优化抗菌治疗”的倡议67整理课件6、我国政府控制细菌耐药的措施9整理课件7、世界各国的强烈反应WHO召开两次紧急会议，制定控制耐药策略美国发生了“抗生素耐药危机”的警告欧盟发出呼吁：“微生物耐药是对人类健康的威胁”世界各国采取行政手段，限制抗菌药物使用68整理课件7、世界各国的强烈反应10整理课件8、临床抗生素合理使用的意义如何在恰当的时机，针对合适的患者，使用正确的抗菌药物，即采取临床抗生素使用的“３R原则”（RightTime、RightPatients、RightAntibiotic），是关系到能否提高感染治愈率、降低病人死亡率、缩短病程、减少医疗费用及减少耐药菌发生的关键。69整理课件8、临床抗生素合理使用的意义如何在恰当的时机，针对合适的患者

9、合理用药的四个前提条件1.掌握抗菌药物的药代动力学与药效学2.揭示感染部位、范围及其病原体，以及病原体对相关抗菌药物的敏感情况3.明确感染者的生理学特点、病理学特点以及免疫状况4.理解有关法律、法规、规范与制度70整理课件9、合理用药的四个前提条件1.掌握抗菌药物的药代动二、抗生素药效学研究71整理课件二、抗生素药效学研究13整理课件抗细菌药物的分类及作用特点按化学结构分类1、β-内酰胺类抗生素：青霉素类、头孢菌素类及非典型β-内酰胺类抗生素等。2、氨基糖苷类：庆大酶素、卡那酶素等3、喹诺酮类：氧氟沙星、环丙沙星、依诺沙星4、大环内酯、林可酶素及多肽类：5、四环素类／氯霉素类：72整理课件抗细菌药物的分类及作用特点按化学结构分类14整理课件一、特点1、抑制细胞壁合成，繁殖期杀菌剂，一般不宜与抑菌剂合用；2、半衰期为0.5-1.5，有效浓度约5小时；3、时间依赖性抗菌剂；4、易被β-内酰胺酶水解；5、过敏性休克。（一）β-内酰胺类抗生素——青霉素类73整理课件一、特点（一）β-内酰胺类抗生素——青霉素类15整理课件二、按抗菌谱分类1、抗G+球菌青霉素；青霉素G、普鲁卡因青霉素。2、广谱青霉素：氨苄西林、阿莫西林。3、抗绿脓杆菌广谱青霉素：羧苄西林、哌拉西林、美洛西林、阿洛西林等。4、抗G-杆菌青霉素：美西林、匹美西林、替莫西林。74整理课件二、按抗菌谱分类16整理课件一、作用特点1、抑制细胞壁合成，繁殖期杀菌剂；

2、半衰期约0.5-2.0小时（头孢曲松8H）；3、时间依赖型抗菌剂；4、对β-内酰胺酶较稳定；5、过敏性休克。（二）β-内酰胺类抗生素——头孢菌素75整理课件一、作用特点（二）β-内酰胺类抗生素——头孢菌素17整理课件二、头孢菌素类的分类1、一代头孢菌素：头孢唑林、头孢拉定、头孢氨苄

2、二代头孢菌素：头孢呋辛、头孢替安、头孢克洛

3、三代头孢菌素：头孢他定、头孢哌酮、头孢曲松

4、四代头孢菌素：头孢吡污。

主要用于产青酶素酶G+球菌，易被G-杆菌产生的被β-内酰胺酶破坏，在脑脊液中浓度低，对肾脏毒性大，不易用于老年人及肾功能障碍患者。对G+球菌和G-杆菌均有作用，对绿脓杆菌无效，对肾脏损伤较轻。主要作用于G-杆菌、绿脓杆菌及厌氧均，均有作用，可渗入脑脊液，对肾脏基本无毒副作用。76整理课件二、头孢菌素类的分类1、一代头孢菌素：头孢唑林、头孢拉定、头一～四代头孢抗菌与肾毒性比较头孢分类抗菌活性肾毒性对G＋菌对G－菌第一代＋＋＋＋＋＋＋第二代＋＋＋＋＋＋第三代＋＋＋＋＋第四代＋＋＋＋＋＋

77整理课件一～四代头孢抗菌与肾毒性比较19整理课件β-内酰胺酶抑制剂1克拉维酸（claiulanicacid，棒酸）

阿莫西林-克拉维酸（Augmentin）

2舒巴坦（sulbactam，青霉烷砜）

氨苄西林-舒巴坦(Unasyn)头孢哌酮-舒巴坦(Sulperaxon)舒他西林(Sultamicillin)3他唑巴坦（Tazobactam，TAZ）哌拉西林-他唑巴坦头孢哌酮-他唑巴坦78整理课件β-内酰胺酶抑制剂1克拉维酸（claiulanicacid（三）非典型β-内酰胺类抗生素-头酶素类头孢西丁为半合成头霉素抗菌谱广，类似与头孢二代抗菌素，对G-杆菌、厌氧菌作用强，主要用于盆腔、腹腔、妇科感染等需氧及厌菌混合感染。不良反应少而轻微，头孢菌素类相仿。79整理课件（三）非典型β-内酰胺类抗生素-头酶素类头孢西丁为半合成头霉（四）单环类β内酰胺抗生素氨曲南（君刻单）抗菌谱狭窄，仅对大多数需氧革兰阴性菌有很强的抗菌活性，对于病原菌未明的严重感染，不能排除革兰阳性菌或厌氧菌混合感染时，联合应用，不宜单独用作肺炎的经验疗法不良反应少而轻微，无出血反应、无神经系统反应，也无肾脏毒性，本品与青霉素和头孢菌素类药物无交叉过敏反应。80整理课件（四）单环类β内酰胺抗生素氨曲南（君刻单）22整理课件合理使用头孢菌素类药物注意正确定位，合理使用防止过敏反应：与青霉素类有交叉过敏现象（10%）可能引起二重感染：如出现腹泻，应考虑伪膜性肠炎可能严格掌握适应证，避免引起耐药抗菌活性与血药浓度超过病原菌的MIC的时间有关81整理课件合理使用头孢菌素类药物注意正确定位，合理使用23整理课件

（五）碳青霉烯类亚胺培南／西司他丁钠(泰能）抗菌谱极广，抗菌活性极强，对绝大多数酶都稳定主要适用于医院内获得性重度耐药菌感染，尤其是免疫缺陷患者或需氧菌与厌氧菌混合感染者与青霉素和头孢菌素之间有一定的交叉过敏反应，对β内酰胺类药物过敏者慎用。82整理课件（五）碳青霉烯类亚胺培南／西司他丁钠(泰能）24整理课件二、喹诺酮类药物1、化学合成抗菌药2、抑制细菌的DNA旋转酶，属于静止期杀菌剂。3、分四代第一代：抗菌谱窄，口服吸收差，副作用多，淘汰第二代：抗菌增强，对革兰阴性杆菌有效，用于肠道和泌尿道感染的治疗。第三代

氟喹诺酮，抗菌谱广，尤其对革兰阴性杆菌抗菌活强，半衰期长。主要用于泌尿系统、盆腔、胃肠感染。

第四代

扩大抗菌谱，对革兰阳性球菌活性、对厌氧菌活性强，对军团菌，分枝杆菌，衣原体，对不动杆菌属、铜绿假单胞菌有较强抗菌活性。半衰期↑，组织分布广，组织穿透力强。不良反应↓

83整理课件二、喹诺酮类药物1、化学合成抗菌药25整理课件喹诺酮类不良反应中枢神经系统：GAGB受体拮抗剂光敏反应：fleroxacin,sparfloxacin,lemofloxacin(C8卤素元素有关)关节损害与跟腱炎心脏毒性:QT间期延长(grepafloxacin)肝毒性:ALT/AST升高(travofloxacin)溶血反应:temafloxacin综合征84整理课件喹诺酮类不良反应中枢神经系统：GAGB受体拮抗剂26整理课不宜用于孕妇、哺乳期妇女、儿童（18岁以下）不宜应用于既往有中枢神经系统疾病患者，尤其是有癫痫史的患者避免与茶碱类、咖啡因和口服抗凝药(法华令)等药物同时应用不宜与制酸剂同时应用，不宜与含镁和铝盐的抗酸剂和非皮质激素类抗炎剂合用85整理课件不宜用于孕妇、哺乳期妇女、儿童（18岁以下）27整三、大环内酯类抗生素1、老一代：红酶素2、新一代：阿奇酶素、克拉酶素、罗红酶素1、半衰期短，生物利用度低，不耐酸2、抗菌谱窄，对G＋菌作用较强，可用于耐青霉素的金葡菌或过敏者；3、对衣原体、支原体、军团菌最用强；4、主要副作用：肠道反应、肝脏损害1、半衰期长，生物利用度高。耐酸2、抗菌谱较红霉素增多，抗菌作用增高，3、副作用较少86整理课件三、大环内酯类抗生素1、老一代：红酶素1、半衰期短，生物利用阿奇霉素具有独特的药代动力学特性更短疗程获得同等疗效

弗拉姆克（Framke）等人报告,治疗儿童社区获得性下呼吸道感染,口服阿奇霉素每日1次，连服3天，第14天时的临床有效率为100%，第28天时的感染复发率为0%；而口服头孢克洛20mg/kg,每日2次，连服10天，第14天时的临床有效率为98%，第28天时的感染复发率为10%。

此外，多项临床研究也证实，阿奇霉素短程疗效与头孢类、喹诺酮类抗生素的5~10天疗效相当。究其原因，这可能与阿奇霉素独特的药代动力学、药效学特性及其抗生素后效应（PAE）密切相关。87整理课件阿奇霉素具有独特的药代动力学特性更短疗程获得同等疗效

特有的“特洛伊木马”现象

抗生素后促白细胞效应（PALE）是抗生素产生PAE效应公认的学说之一。PALE指细菌与高浓度抗生素接触后，菌体发生变形，更容易被吞噬细胞识别与杀伤。吞噬细胞能摄取高浓度阿奇霉素，并转运至感染部位，在感染靶组织释放药物，从而产生了抗生素与吞噬细胞的协同杀菌作用，并极大提高了感染部位的药物浓度。该效应也称“特洛伊木马现象”。88整理课件特有的“特洛伊木马”现象

抗生素后促白细胞效应（PALE）林可酶素类1、林可酶素/克林酶素，前者作用强，毒性低2、对G+菌作用强，对厌氧菌支原体、衣原体也有良好作用。3、吸收后，骨组织中药物浓度较高，胆汁中浓度也高。4、主要用于金葡菌所致的急、慢性骨髓炎及关节感染。89整理课件林可酶素类1、林可酶素/克林酶素，前者作用强，毒性低31整理多肽类抗生素1、万古酶素/去甲万古酶素2、阻碍细胞壁合成，快速杀菌药。3、抗菌谱窄，对抗生素耐药的G+球菌有强大的作用。4、静脉给药，不易渗入血脑屏障，房水。5、半衰期约6小时，有效浓度可维持12小时6、主要用于耐青霉素金葡菌引起的严重感染7、毒性较大，严重者可发生耳鸣、耳聋及听力损害。90整理课件多肽类抗生素1、万古酶素/去甲万古酶素32整理课件糖肽类抗生素临床应用用于严重的革兰阳性菌感染：耐甲氧西林金葡菌（MRSA）、耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）和肠球菌感染多种严重感染口服给药可用于治疗难辨梭菌引起的伪膜性肠炎替考拉宁可用于JK棒状杆菌、消化链球菌等感染91整理课件糖肽类抗生素临床应用用于严重的革兰阳性菌感染：33整理课件四、氨基糖苷类抗生素链酶素、庆大酶素、卡那酶素、托布酶素等。抗菌谱主要G-菌，对多数需氧G-杆菌和少数耐药的金葡菌有较强的抗菌活性剂量依赖型抗感染药物，杀菌作用与药物的峰浓度有关，具有首次接触效应和抗生素的后效应，可每日给药1次耳、肾毒性较大，对神经肌肉有阻滞作用，能通过血脑屏障，易透过胎盘，不宜用于老年人、婴幼儿和孕妇92整理课件四、氨基糖苷类抗生素链酶素、庆大酶素、卡那酶素、托布酶素等联合用药的效果：根据抗生素作用性质，可分为四类I繁殖期杀菌剂：青霉素类和头孢菌素类II静止期杀菌剂：氨基苷类、喹诺酮类III速效抑菌剂：四环素、大环内酯类IV慢效抑菌剂：磺胺类等协同效应I＋II相加效应III＋IV拮抗效应I＋III无关或相加效应I＋IV93整理课件联合用药的效果：根据抗生素作用性质，可分为四类协同效应三、抗生素药效学与药代动力学关系研究94整理课件三、抗生素药效学与药代动力学关系研究36整理课件抗菌药物药代/药效动力学的临床意义

Pharmacokinetics(PK)：在一定的给药条件下，反映抗菌药物在体内吸收、分布和消除过程的参数，可表示为随时间而变化的组织和体液中的药物浓度。Pharmacodynamics(PD)：反映血药浓度与药理、毒理作用之间的关系，包括血药浓度与抗菌作用的关系。

PK/PD的结合：可以反映随时间而变化的抗菌药物的抗菌作用。95整理课件抗菌药物药代/药效动力学的临床意义37整理课件

常用药代/药效动力学参数及其单位 参数 中文名 T＞MIC血药浓度超过最低抑菌浓度的时间

Cmax:MIC血药浓度峰值与最低抑菌浓度之比AUC:MIC 药时曲线下面积与最低抑菌浓度之比

（AUIC）

96整理课件常用药代/药效动力学参数及其单位38整理课件

抗生素PK/PD分类抗生素分类PK/PD参数药物时间依赖型（短PAE）T>MIC青霉素类、头孢菌素类、氨曲南、碳青霉烯类、大环内酯类（老）、克林霉素、氟胞嘧啶时间依赖型（长PAE）AUC24/MIC万古霉素、替考拉林、氟康唑、阿齐霉素浓度依赖型Cmax/MIC氨基糖苷类、氟喹诺酮类、甲硝唑、两性霉素B97整理课件抗生素PK/PD分类抗生素分类PK/PD参数药物时间依赖

一、时间依赖型杀菌作用特点：当抗生素浓度已在MIC之上，其抗菌活性不再随浓度增高而加强。在MIC4-5倍时杀菌率即处于饱合,

杀菌范围主要依赖于接触时间超过MIC时间是与临床疗效相关的主要参数-LAbx（P、Cef、氨曲、碳烯类），克林和大环

（红、克）98整理课件一、时间依赖型杀菌作用40整理课件T>MIC模式图时间（H）抗菌MICT>MIC血药浓度（mg/L）药物浓度－时间曲线T>MIC大于给药间隔的40%，则可达到大于85%的临床疗效99整理课件T>MIC模式图时间（H）抗菌MICT>MIC血药浓度（m

长半衰期的时间依赖型抗菌药物，可以一日一次。如头孢曲松半衰期为8h，可以一日一次给药。

阿齐霉素半衰期长达35-48h，一日一次，也有人主张可隔日一次。

100整理课件长半衰期的时间依赖型抗菌药物，可以一日一次。如头孢曲特点：抗菌活性随药物浓度提升而加强。细菌与超过MIC的抗生素接触，短期内即显示杀菌作用，并维持一段时间。氨基糖苷类，氟喹诺酮类、制霉菌素、两性霉素B属于此型。体内外研究证明Cmax/MIC为10左右为最佳治疗参数对革兰阳性、阴性菌均具有PAE（0.75～7.5hr）。二、浓度依赖性抗生素101整理课件特点：抗菌活性随药物浓度提升而加强。细菌与超过MIC的抗生素低浓度易诱导适应性耐药高浓度不易选择耐药高剂量少次数给药可避免耐药如氨基糖苷类应一日一次给药如氟罗沙星半衰期9-13h，只需每日一次浓度依赖性抗生素特点102整理课件低浓度易诱导适应性耐药浓度依赖性抗生素特点44整理课件PAE（抗生素后效应）

PAE是指细菌与抗生素短暂接触后，药物浓度降至MIC以下或消除后细菌生长仍受持续抑制的效应。PAE效应被认为是抗生素药效学的重要特性，可用于指导抗生素临床给药方案的合理制定。103整理课件PAE（抗生素后效应）

PAE是指细菌与抗生素短暂接触后，药对革兰阳性细菌大多数b-内酰胺类抗生素和许多其他抗生素均具有约1〜2hr的PAE对革兰阴性细菌大多数b-内酰胺类抗生素的PAE可以忽略氨基糖苷类和氟喹诺酮类抗生素具有≥2hr的PAE104整理课件对革兰阳性细菌46整理课件

广谱抗菌药物的应用原则重症感染病人，在完成标本采集后，立即启用某种广谱抗菌药物，以覆盖可能的主要致病菌，早控制病情发展，最大程度地提高疗效与拯救成功率。一旦得到微生物检查结果报告，应调整治疗方案，或换药以强化针对性，或调整剂量与给药方式以提高疗效。即降阶梯治疗（de–escalationtherapy，2001）。105整理课件广谱抗菌药物的应用原则重症感染病人，在完成标本采集后，四、抗菌药物临床应用管理有关问题106整理课件四、抗菌药物临床应用管理有关问题48整理课件抗菌药物治疗性应用的基本原则1、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物2、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物3、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药4、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订a.品种选择：b.给药剂量：c.给药途径：d.给药次数：e.疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后72～96小时f.抗菌药物的联合应用要有明确指征107整理课件抗菌药物治疗性应用的基本原则1、诊断为细菌性感染者，方有指征抗菌药物的联合应用原则：病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。由于药物协同抗菌作用，减少其毒性反应。108整理课件抗菌药物的联合应用原则：50整理课件抗菌药物预防性应用的基本原则一、内科及儿科预防用药用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效。预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，常不能达到目的。患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。原发疾病不能治愈或缓解者(如免疫缺陷者)，预防用药应尽量不用或少用。通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。109整理课件抗菌药物预防性应用的基本原则一、内科及儿科预防用药51整理课二、外科手术预防用药（一）目的：预防手术后切口感染，及术后可能发生的全身性感染。（二）基本原则：根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。1.清洁手术：仅在下列情况时可考虑预防用药：（1）手术范围大、时间长、污染机会增加；（2）手术涉及重要脏器；（3）异物植入手术；（4）高龄或免疫缺陷者等高危人群。2.清洁-污染手术：呼吸道、消化道、泌尿系统手术，或经以上器官的手术。3.污染手术：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。4.药物的选择：为预防术后切口感染，应针对金葡菌选用药物。预防手术部位感染或全身性感染，则需依据