高血压的危险分层及治疗策略课件

高血压危险分层及

处理策略

类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）

正常血压＜120＜80

正常高值120-13980-89

高血压≥140≥901级高血压140-15990-992级高血压160-179100-1093级高血压≥180≥110单纯收缩期高血压≥140＜90血压水平的定义和分类高血压病人的危险因素危险因素靶器官损害伴临床疾患年龄(男性>55岁;女性>65岁)吸烟糖耐量受损/空腹血糖异常（空腹血糖5.6-6.9mmol/L）血脂异常早发心血管病家族史

(男性<55岁,女性<65岁)肥胖（BMI>30kg/m2)/腹型肥胖(腰围男性>90cm，女性>85cm高同型半胱氨酸左室肥厚：彩超(LVMI男性≥115g/m2女性≥95g/m2)心电图：LVH颈动脉壁增厚：

（IMT>0.9mm)或斑块颈-股动脉脉搏波速度：踝臂血压指数：

颈－般PWV>10m/s肾功能受损：

eGFR30~60ml/min/1.73m2(BSA)微量白蛋白尿30-300mg/24h或蛋白/肌酐比30-300mg/g(晨尿）脑血管病：

缺血性卒中;脑出血;短暂性脑缺血发作心脏疾病心脏病：心肌梗死史;心绞痛;心肌血运重建史

心力衰竭,包括EF保留的心衰肾脏疾病

周围血管病：

症状性下肢周围动脉疾病视网膜病变进展期视网膜病变：

出血或渗出,视乳头水肿糖尿病有效预防或延迟：脑卒中、心肌梗死、心力衰竭、1肾功能不全等心脑血管并发症的发生降压治疗的目的有效控制：高血压的疾病进程2预防：高血压急症、亚急症等重症高血压发生3最大程度地降低心脑血管并发生和死亡的总体危险ACCORD研究：强化降压未能降低主要终点主要终点事件发生例数/年随机、多中心、双重2×2析因设计10251例2型糖尿病患者被纳入研究，平均年龄62岁，平均病程10年，有心血管病史或2种以上心血管危险因素，患者被随机分入强化治疗组或标准治疗组。HbA1C目标值为<6%因降压过低而导致J曲线的发生605040302010030201003210543210352515302010503020100110110-120120-130130-140140-150150-160>160<120130-140120-130140-150150-160160-170170-180>18011212112613013313614014414916060-7071-8081-9091-100>100≤60AdjustedHRCVevents(%)CVevents(%)Cardiacevents(%)CVevents(%)VALUE研究(高危患者)TNT研究(CAD患者)INVEST研究(CAD患者)ONTARCET研究(高危患者，主要是CAD患者)On-treatmentSBP(mmHg))On-treatmentSBP(mmHg))On-treatmentSBP(mmHg))On-treatmentDBP(mmHg))2014JNC8更新要点降压靶目标值启动降压治疗界值采用何种降压药物

进行起始治疗JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427JNC8指南的9个推荐

对于降压启动时机和目标值的推荐1、在≥60岁的一般人群中，在收缩压（SBP）≥150mmHg或舒张压（DBP）≥90mmHg时

起始药物治疗，将血压降至SBP<150mmHg和DBP<90mmHg的目标值。(A级推荐)2、在<60岁的一般人群中，在DBP≥90mmHg时起始药物治疗，将血压降至DBP<90mmHg

的目标值。30～59岁(A级推荐)；18～29岁，(E级推荐)3、在<60岁的一般人群中，在SBP≥140mmHg时起始药物治疗，将血压降至SBP<140mmHg

的目标值。(E级推荐)4、在≥18岁的慢性肾脏病（CKD）患者中，在SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg时起始药物

治疗，将血压降至SBP<140mmHg和DBP<90mmHg的目标值。(E级推荐)5、在≥18岁伴糖尿病的高血压患者，推荐同上条。(E级推荐)对成人高血压患者，不同的降压药或药物种类在改善特定临床预后方面是否有差异？----高血压治疗起始用药不同药物间的联合ARBCCB其他降压药物噻嗪类利尿剂ACEIβ阻滞剂JournalofHypertension2013,31:1281–1357JNC8指南4大一线治疗方案噻嗪类利尿剂CCBACEIARB2013ESH/ESC高血压指南5类减为4类，β类退出一线JNC8指南的9个推荐--对于药物选择的建议6、对非黑种人（包括糖尿病患者）；初始降压治疗应包括噻嗪类利尿剂、钙拮抗剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）。(B级推荐)7、对一般黑人（包括糖尿病患者），初始降压治疗包括噻嗪类利尿剂或CCB。

普通黑人(B级推荐)；

黑人糖尿病患者(C级推荐)推荐6中四种药物任何一种对总体死亡率、心脑血管、肾脏终点有着类似的作用，而心衰除外。指南明确指出;

在心衰方面4类药物优势不同，ACEI类优于CCB类高血压合并冠心病且在治疗的患者的获益源自降压还是针对冠心病的治疗，尚无法明确区分。尤其是冠心病合并心衰的患者，主要问题不是降压，而是处理基础疾病，未针对高血压合并冠心病、心衰制定降压目标，而是根据个体情况处理。在高血压合并心衰的起始治疗，选择药物治疗需要考虑改善心衰预后的重要性。起始ACEI改善预后明显优于CCB类。指南的9个推荐

--对CKD药物选择的建议8、在≥18岁的CKD患者中，初始（或增加）降压治疗应包括ACEI或ARB，以改善肾脏预后。该推荐适用于所有伴高血压的CKD患者，无论其人种以及是否伴糖尿病。(B级推荐)药物选择的特殊说明许多患者需要不只一种降压药物，以使血压达标，推荐说明只是起始药物特推荐，作为加用药物，这四种都是很好的药物噻嗪类利尿剂包括氢氯噻氢、氯噻酮、吲达帕胺药物足量对血压达标非常重要指南的9个推荐--对于药物使用剂量的推荐降压治疗的主要目标是达到并维持目标血压。如治疗1个月仍未达目标血压，应增大初始药物剂量，或加用四类中另一种药物。医生应继续评估血压并调整治疗策略，直至血压达标。如应用2种药物血压仍未达标，选择加用第3种药物并调整剂量。患者不能同时应用ACEI和ARB。如患者由于有禁忌证仅用四大类中的药物不能使血压达标，或者是须应用超过3种药物使血压达标，可选择其他类降压药。对经上述策略治疗血压仍不能达标的患者，或者是需要临床会诊的病情复杂者，可转诊至高血压专科医生。指南的9个推荐--对于药物使用剂量策略起始单药未达标加至推荐的最大剂量，仍未达标，则添加第2种药物（噻嗪类利尿剂/CCB/ACEI/ARB）然后逐渐滴定至最大剂量，仍未达标加第三种药物，以达到目标血压

策略A:起始单药，最大剂量后加用药物。策略C：起始联合或可采用自由联合或单片复方策略B：起始单药，只使用最大剂量前加用药物先选用一种药物治疗，在增加至最大剂量之前加用第二种药物，将两种药物逐渐加至推荐的最大剂量，如仍不达标，加第三种药物，以达到目标血压，避免联合使用ACEI、ARB部分委员会成员推荐，若基线收缩压＞160mmHg或舒张压＞100mmHg，或患者血压超过目标血压20/10mmHg，可直接启动两种药物联合治疗

联合治疗起始联合治疗的优势：在大多数高血压患者中迅速看到降压效果，血压达标率高，依从性好。作用机制不同的药物联合使用不仅能增强降压疗效，而且还可能抵消不良反应。重新强调对高危患者或者是血压显著升高的患者，可以起始及采用联合治疗。推荐优先使用两种药物固定剂量的单片复方制剂，因为减少每日服药数量可改善依从性，尤其是而目前高血压患者的依从性是较低。JournalofHypertensi