石大内科学课件04消化系统疾病-4消化性溃疡

消化性溃疡

(PepticUlcer)

主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，即胃溃疡（gastriculcer，GU）和十二指肠溃疡（duodenalulcer，DU）。因溃疡的形成与胃酸——胃蛋白酶的消化作用有关而得名。一、基本概念一、基本概念

部位发生在食管、胃、十二指肠、胃-空肠吻合口和含有胃粘膜的Meckel憩室。（GU、DU占98%）黏膜缺损超过了黏膜肌层，不同于糜烂，后者未超过黏膜肌层。1、发病率高。2、呈世界性分布。3、我国南方高于北方，城市高于农村。4、临床上DU较GU为多见，两者之比约为3:1。5、DU好发于青壮年，GU发病年龄平均晚十年。6、男性高于女性，约3.6:17、发作有季节性。二、流行病学（一）基本观点1、主要矛盾消化－攻击因子内源性外源性胃酸胃蛋白酶胆盐微生物（HP）NSAIDs酒精化学药品吸烟抗消化－防御因子粘液--HCO3¯屏障胃粘膜细胞屏障上皮细胞再生能力粘膜血流细胞防护因子(EGF、PGE）三、病因与发病机制2、机体内部因素（4）精神1、机体外部因素（5）饮食（酒精）（3）吸烟（2）NSAIDs

药物（1）幽门螺杆菌(H.pylori)感染（1）神经、内分泌、胃肠功能

（2）遗传

易感因素：遗传体质、性激素、工作负荷、气候等“无酸无溃疡”“无Hp无溃疡消化－攻击因子

幽门螺杆菌1.UL患者的幽门螺杆菌较对照组显著增高。2.根除幽门螺杆菌后UL复发率明显下降。幽门螺杆菌的致病依据

Hp感染→胃窦D细胞

G细胞生长抑素胃泌素↑→胃酸分泌↑

胃蛋白酶活性↑

某种因子→胃底腺主细胞→胃蛋白酶原分泌↑１．Hp-胃泌素-胃酸学说（一）Hp致病机制2、十二指肠胃上皮化生学说H＋↑十二指肠黏膜发生胃上皮化生

Ｈｐ定植十二指肠炎（充血、水肿、出血、糜烂）溃疡形成3、十二指肠泌碱功能受损学说酸性食糜

刺激

十二指肠粘膜SecCCKGIPGlucoganSSTVIP抑GC分必抑壁C活动胰液↑

十二指肠液↑

Hp

十二指肠抑制机制受损HCO3-

粘膜屏障溃疡形成

NSAIDs摄入（二）NSAIDs药物致溃疡机制直接局部作用抑制环氧合酶（COX）药物毒性作用损伤细胞膜系统作用前列腺素合成黏膜防御机制H+反弥散溃疡无酸情况下罕有溃疡发生以及抑制胃酸分泌药物能够促进溃疡愈合的事实确证：胃酸在溃疡形成过程中的决定性作用，是溃疡形成的直接原因。（三）胃酸和胃蛋白酶目前认为胃酸分泌增加在DU发病并非起始因素。（胃泌素瘤患者极度增加的胃酸分泌，而成为溃疡形成的起始因素）（三）胃酸和胃蛋白酶吸烟遗传急性应激胃十二指肠运动异常（四）其他因素发病机制的不同点胃溃疡：

以黏膜防御与修复因素减弱为主十二指肠溃疡：

以损伤黏膜的侵袭因素增强为主四、病理转归，侵蚀大血管，疤痕，变形

1、好发部位：胃—窦小弯十二脂肠—球部球以下—球后PU幽门管内—幽门管PU后壁穿孔粘连—穿透性PU＞2.0m—巨大PU2、治愈时间：4—8W3、PU大小：GU<2.0cmDU<1.0cm4、PU个数：多为单发同一器官＞2个—多发性PU2个器官同有—复合性PU球前后壁—对称性PU一般PU

特殊类型ulduodenalulcerandgastriculcer五、临床表现（一）单纯PU主要症状是上腹痛－机理（一）典型表现：PU周围炎:局部感受器对酸刺激敏感性↑痛阈局部平滑肌痉挛酸对溃疡面刺激1、慢性：起病隐袭，缓慢，病程长，半年以上，可达数十年……2、周期性：反复发作，时好时坏，时轻时重，发作期、缓解期交替

活动期：诱因：疲、累、情波、食不节、受凉等；季节性：多在秋冬或冬春之交发生；时间：数周或数月静止期：单纯PU可无症状

疼痛特点：3、节律性：（1）DU基础酸增高，夜间、空腹痛—餐后痛减轻，痛与进食有一定规律：

疼痛进食30’－60’缓解频食（不是食欲亢进）（2）GU基础酸正常，餐后↑（1/2－1h出现痛）持续1－2h后疼痛缓解

进食30`－60`疼痛1－2h缓解畏食（不是食欲不好）按近幽门部ul，痛节律似DU4、局限（性）、固定性：

DU：剑下偏右

GU：剑下偏左

5、程度不同，性质不一

呈钝、灼、胀、剧痛或饥饿样不适感上腹痛可在服用抗酸药物后缓解。（二）其它症状（伴随症状）反酸、嗳气：迷走N兴奋表现，幽门痉挛，狭窄时更著恶心、呕吐：反映ul较高的活动性发作期：局限压痛（剑突到脐之间压痛点重要）后壁穿透ul:背8－12胸椎变压痛点（Boas点）静止期：可无症状（三）体征（四）非典型表现（1）轻症：上腹不适，压迫感，饥饿感，仅反酸嗳气,有的似N衰弱（N官能症）（2）特殊类型：症状多、重，有的可消瘦，贫血，甚至恶病质（不能工作学习）

复合溃疡：同时发生于胃和十二指肠的溃疡。

幽门管溃疡：易复发、呕吐、幽门梗阻、出血和穿孔。

球后溃疡：发生在球部以后的溃疡。

巨大溃疡：直径大于2厘米的溃疡。

特殊类型的溃疡病

无症状性溃疡：15~35%，以GU多见。

老年性溃疡：临床多不典型。慢性穿透性溃疡：溃疡深达浆膜,浆膜面发生纤维素性炎症，与邻近脏器发生纤维素性愈着。

特殊类型的溃疡病

胃溃疡胃癌

年龄青壮年

中老年病史较长，周期性较短，进行性临床表现节律性腹痛无节律性腹痛全身情况好全身情况差内科疗效好内科疗效差粪便隐血暂时阳性持续阳性胃液分析正常或稍低缺酸

X线钡透

腔外龛影腔内龛影胃镜检查小、平、净、光大、不平、污垢、结节六、并发症

出血：（25%）黑粪,呕血.出血50~100ml出现黑便,300ml柏油便,>1000ml循环障碍。

穿孔：（5%）疼痛加剧,部位固定,放射至背部,

不易缓解，提示后壁穿孔.

突然发生剧烈的持续性刀割样上腹痛,迅速延及全腹时，板状腹，全腹压痛、反跳痛，肝浊音界消失，休克，X线膈下游离气体。应考虑有急性游离穿孔。幽门梗阻：（5%）功能性梗阻

器质性梗阻

癌变：（<1%）DU癌变罕见.慢性GU症状顽固,

失去原有节律性,内科治疗无效,粪OB持续阳性。X线钡餐显示溃疡龛影良性?恶性?七、

辅助检查内镜示胃溃疡性病变良性?恶性?病理活检证实胃癌消化性溃疡直接观察病变进行病理活检消化性溃疡内镜下分期活动期愈合期疤痕期活动期(A期):

A1底被厚白苔，苔上可附出血点或凝血块，周围粘膜堤状，炎症水肿明显。A2苔清洁，边界鲜明，炎症水肿减轻，开始出现皱襞集中愈合期(H期):溃疡缩小，炎症消退，皱襞集中明显。尚存薄苔.瘢痕期(S期):

溃疡完全修复,为再生上皮覆盖.皱襞平滑向中心集中,无苔.内镜分期巨大溃疡幽门管溃疡线状溃疡对称性溃疡Dieulafoy溃疡吻合口溃疡特殊形态溃疡

胃石胃石压迫致溃疡尿素酶试验13C、14C-尿素呼气试验组织学检测血清学检测分子生物学检测细菌培养幽门螺杆菌检测八、

诊断初诊

慢性病程、周期性发作及节律性上腹疼痛病史确诊

X线钡餐：溃疡龛影胃镜检查：发现溃疡病变金标准病理活检：排除恶性病变,确定HP感染

功能性消化不良：消化不良症候群，无器质性疾病，镜检正常或仅有轻度胃炎.胃泌素瘤：Zollinger-Ellison综合征,为分泌大量胃泌素的胰腺非β细胞瘤.肿瘤小(＜1cm),生长慢,半数为恶性.诊断要点：基础胃酸高；多发性难治性不典型部位(十二指肠降段、横段、空肠近端)溃疡,易复发及并发出血、穿孔;常伴腹泻;血清胃泌素水平高.胃癌:(见下表)九、鉴别诊断

治疗目的

药物治疗制酸、抗菌、保护胃粘膜近期与远期治疗相结合，整体与局部治疗相结合近期消除症状、促进愈合，远期巩固疗效、防止复发消除病因、控制症状、促进愈合、预防复发、避免并发症

治疗方法十、治疗

不同抑酸剂的作用机理丙谷胺雷尼替丁哌仑西平GH2MPPH+K+壁细胞

奥美拉唑

胃酸分泌抑制剂

H2受体拮抗剂：阻止组胺与H2受体结合,减少壁细胞泌酸。常用药物有西米替丁(Cimetidine)、雷尼替丁

(Ranitidine)和法莫替丁(Famotidine)。

服用方法:

一般早餐前及晚上8时服,1粒，

2次/日。疗程:

连服4~12周效果:DU愈合率为82~96%，

GU为81~91%(8周)副作用:

较安全,常见为腹泻,便秘,嗜睡,肌痛。罕见有男性乳房发育,

性欲减退,阳萎,中性粒细胞减少,

转氨酶升高等。质子泵阻滞剂（PPI）：阻断壁细胞微泌管膜上的质子泵,使H+排出细胞外受阻,是目前作用最强的抑酸药物。常用药为奥美拉唑(Omepra-zole),

兰索拉唑(Lansoprazole),潘妥拉唑(Pantoprazole),雷贝拉唑(Rabepra-zole),埃所索美拉唑。

用法:奥美拉唑20或40mg,1/日,4~8周兰索拉唑30mg,1/日,4~8周潘妥拉唑40mg,1/日,4~8周雷贝拉唑10mg,1/日,4~8周疗效:

DU愈合率95~100%,GU43~81%对HP的作用:

抑制HP表面排氨离子的质子泵,破坏细菌直接抑制细菌的尿素酶提高胃内pH5以上,以保持抗菌素杀菌活性

PPI或铋剂抗生素奥美拉唑40mg/d克拉霉素500~1000mg/d

兰索拉唑60mg/d阿莫西林1000~2000mg/d

潘妥拉唑80mg/d甲硝唑800mg/d

雷贝拉唑20mg/d

枸橼酸铋钾480mg/d

选择一种选择两种

上述剂量分2次服，疗程7天根除Hp三联疗法方案

单用药物对Hp的疗效较差，一般建议二种或三种药物合用，以提高疗效，但联合药物越多，副作用越大，且发生率高。主要有全身不适、恶心、腹泻、真菌感染等，严重者可出现伪膜性肠炎。

保护胃粘膜胶体次枸橼酸铋

能在酸性胃液中,与溃疡面渗出的蛋白质结合形成一层保护膜覆盖溃疡，加强胃粘膜的粘液-HCO３-屏障,同时能杀灭HP。1片，4/日或2片，2/日X4周。

硫糖铝

在酸性环境下能离子化形成硫酸蔗糖复合阴离子，可聚合成带负电的不溶性胶体,与溃疡面上带阳电的渗出蛋白质结合,形成一覆盖溃疡的保护膜。10ml,3/日X4~12周。

保护胃粘膜

前列腺素

促进粘液和HCO３-分泌和增加黏膜血流而加强胃粘膜屏障，同时可与壁细胞膜上的受体结合，抑制胃酸分泌。1/3者腹部绞痛,腹泻,不做首选.

保护胃粘膜个体化用药的原则

溃疡类型:

DU以制酸,解痛为主

ＧＵ以保护胃粘膜为主

胃酸分泌:

DU高酸,用较强的制酸剂

GU酸正常或稍低,弱制酸剂

HP感染:

阳性的溃疡均采用抗菌治疗

药物耐药:

选择敏感药物

药物价格:

一线药有H2受体拮抗剂

甲硝唑,痢特灵硫糖铝

溃疡病的维持治疗

长期维持疗法：

溃疡愈合后用雷尼替丁(150mg,1次/日)维持2~3年(仍有

10~50%复发)

间歇维持疗法:

溃疡复发时给予4~12周雷尼替丁(150mg,2次/日)

症状性自我监护疗法:

症状出现时短程抗溃疡治疗,症状消失后即停药NSAID溃疡的治疗1、可停用NSARD者：常规H2RA或PPI治疗2、不能停NSARD者：PPI（用强抗酸剂）十、预后1、预后良好2、死亡率＜1%，仅见于合并严重并发症患者

十二、外科手术治疗适应症：大出血内科治疗无效急性穿孔瘢痕性幽门梗阻胃溃疡疑有癌变内科治疗无效的溃疡

小结

PU是多发生在胃和十二指肠球部的慢性溃疡(粘膜缺损的深度超过粘膜肌层)。损伤粘膜的侵袭力的增强与粘膜防卫屏障的破坏是溃疡形成的基本原因，HP感染和NSAIDs药物摄入是其主要的病因。临床上呈慢性病程、周期性发作及节律性上腹部疼痛。Ｘ线钡餐及胃镜检查可明确