2022年医学专题-强直性脊柱炎(岩)

第十一章、关节炎患者(huànzhě)的康复王丽岩第一页，共三十九页。强直性脊柱炎第二页，共三十九页。一、概述(ɡàishù)（一）概念强直性脊柱炎(AnkylosingSpondylitis,AS)是一种以中轴关节(guānjié)（脊椎和骶髂关节(guānjié)）慢性非特异性炎症为主的全身性、进行性、风湿性疾病。有明显家族聚集性，主要见于青壮年，高发年龄20~30岁，我国普通人群患病率0.25%~0.3%，男女比6~8:1第三页，共三十九页。一、概述(ɡàishù)（二）主要病理改变病因不明，与基因遗传和环境因素关系密切。血清学检验类风湿因子(yīnzǐ)多为阴性，与人白细胞相关抗原HLA-B27高度相关。第四页，共三十九页。一、概述(ɡàishù)（二）主要病理改变病理特点包括附着点炎和滑膜炎，其病理过程类似于类风湿性关节炎变化(biànhuà)，主要改变是关节软骨和关节囊、韧带、纤维环等关节周围组织之间逐渐纤维化、骨化，最终发展成关节骨性强直。第五页，共三十九页。第六页，共三十九页。第七页，共三十九页。第八页，共三十九页。一、概述(ɡàishù)（三）临床表现1.症状、体征疼痛：早期症状多为腰骶部不适或疼痛、晨僵，臀部和腹股沟区酸痛，可向下肢放射，类似坐骨神经痛，休息时加重，活动后缓解，夜间(yèjiān)痛明显。约有半数患者以下大关节如髋、膝、踝炎症，为非对称性、反复发作与缓解。典型的症状是腰背疼痛、晨僵、腰椎活动度受限和胸廓活动度减小。第九页，共三十九页。一、概述(ɡàishù)（三）临床表现1.症状及体征脊柱曲度变化：随病情进展，脊柱由下而上强直，腰椎前凸消失，驼背畸形，颈椎活动受限，胸肋连接融合(rónghé)，胸廓变硬，呼吸靠膈肌运动。第十页，共三十九页。第十一页，共三十九页。第十二页，共三十九页。一、概述(ɡàishù)（三）临床表现1.症状体征关节外表现：包括眼葡萄膜炎、结膜炎、肺上叶纤维化、升主动脉瓣病变以及心传导系统受累等。肢体(zhītǐ)麻木、感觉异常以及肌肉萎缩也常见。晚期出现骨质疏松，易发生骨折。第十三页，共三十九页。第十四页，共三十九页。一、概述(ɡàishù)（三）临床表现1.症状、体征体征：骶髂关节压痛(yātòng)，骨盆挤压试验和分离试验可出现阳性，脊柱活动度和胸廓活动度减小。“4”字试验阳性。第十五页，共三十九页。一、概述(ɡàishù)（三）临床表现2.实验室检查类风湿因子阴性(yīnxìng)，活动期可有血沉、C反应蛋白、免疫球蛋白升高，90%患者HLA-B27阳性第十六页，共三十九页。一、概述(ɡàishù)（三）临床表现3.影像学检查骶髂关节的放射学检查是诊断本病的关键。骨盆正位片可观察骶髂关节和髋关节、坐骨等部位的病变。腰椎是脊柱最早受累的部位，注意观察有无韧带钙化(gàihuà)、方椎、脊柱“竹节样”变。骶髂关节CT检查能发现关节的轻微变化，利于早期诊断。第十七页，共三十九页。第十八页，共三十九页。第十九页，共三十九页。第二十页，共三十九页。第二十一页，共三十九页。第二十二页，共三十九页。AS纽约标准(biāozhǔn)中X线骶髂关节炎分级0级：正常I级：可疑变化II级：轻度异常，可见局限性侵蚀、硬化，但关节间隙(jiànxì)无变化III级：明显异常，为中度/进展性骶髂关节炎，伴有以下一项/一项以上改变；侵蚀、硬化、关节间隙增宽/狭窄，或部分强直IV级：严重异常，完全性关节强直；第二十三页，共三十九页。一、概述(ɡàishù)（四）诊断标准(biāozhǔn)1966年AS的纽约标准1984年纽约修订的AS诊断标准第二十四页，共三十九页。1966年AS的纽约(niǔyuē)标准临床标准1、腰椎前屈、后伸和侧弯三个方向活动(huódòng)受限2、腰椎或胸腰段痛或疼痛史3、第四肋间隙测量胸廓活动度<2.5cm诊断肯定的AS：1、双侧3-4级骶髂关节炎加1项以上临床标准2、单侧3-4级或双侧2级骶髂关节炎加第1项或第2、3项临床标准可能的AS：双侧骶髂关节炎不伴有临床标准者III级：明显异常，为中度/进展性骶髂关节炎，伴有以下一项/一项以上改变；侵蚀、硬化(yìnghuà)、关节间隙增宽/狭窄，或部分强直IV级：严重异常，完全性关节强直；II级：轻度异常，可见局限性侵蚀、硬化，但关节间隙无变化第二十五页，共三十九页。1984年纽约修订(xiūdìng)的AS诊断标准（一）诊断1、临床标准1）下腰背痛和僵>3个月，活动改善，休息不能缓解2）腰椎在矢状面和额状面活动受限3）胸廓活动度低于相应年龄和性别的正常人2、放射学标准双侧≥2级或单侧3-4级（二）分级1、肯定的AS：符合(fúhé)放射学标准和1项以上临床标准2、可能的AS：1）符合3项临床标准2）符合放射学标准而不具备任何临床标准第二十六页，共三十九页。二、康复(kāngfù)功能评定（一）疼痛评定1.总体(zǒngtǐ)疼痛评定目测类比评分法2.夜间痛评定0分：总体上无疼痛；1分：有事有疼痛；2分：经常疼痛或断断续续疼痛，3分：夜间持续疼痛，明显干扰睡眠。第二十七页，共三十九页。二、康复(kāngfù)功能评定（一）疼痛评定(píngdìng)3.脊柱痛评定0分：严格的触诊和叩诊无疼痛；1分：触诊和叩诊或活动时有轻度疼痛；2分：触诊和叩诊或活动时有中度疼痛；3分：轻度触诊和叩诊或活动时有疼痛，并有中度到重度的活动受限；4分：轻度触诊和叩诊时及脊柱基本不动时也有不能耐受的疼痛。第二十八页，共三十九页。二、康复(kāngfù)功能评定（二）脊柱活动度评定1、Schober试验：

正中线髂嵴水平为0，上10cm、下5cm作标记，测弯腰后两标记间的距离，正常移动增加(zēngjiā)距离在5cm以上，阳性＜4cm。2、胸廓活动度：

第4肋间隙水平深呼气和深吸气的胸围差，＜2.5cm。3、指-地距4、枕-墙距5、下颌胸骨距第二十九页，共三十九页。第三十页，共三十九页。二、康复功能(gōngnéng)评定（三）心理功能(gōngnéng)评定焦虑自评量表（Self-ratingAnxietyScale,ASA）抑郁自评量表(Self-ratingDepressionScale,SDS)第三十一页，共三十九页。三、康复(kāngfù)治疗（一）康复治疗的意义控制炎症减轻疼痛；改善指地距、枕墙距、腰椎活动度和胸廓活动度；提高肌力，延缓或阻止疾病的发展，防止出现关节僵直急性；维持并增加(zēngjiā)关节活动度，保护关节功能，最终使患者保持独立工作及日常生活的能力第三十二页，共三十九页。三、康复(kāngfù)治疗（二）康复治疗的目的早期：控制炎症，减轻疼痛，保持脊柱等中轴大关节(guānjié)的正常活动中期：提高肌力、维持并增加受累关节活动度，防止出现关节强直畸形晚期：通过康复疗法让患者将来能自己照顾在积极，保持独立工作及日常生活的能力，增进患者适应社会的能力术后：早期有计划开展关节功能训练，减少术后并发症，提高关节功能第三十三页，共三十九页。《疾病(jíbìng)康复》人民卫生出版社34（三）康复治疗(zhìliáo)方法1.健康(jiànkāng)教育2.运动疗法维持胸廓活动度的运动，如深呼吸、交替呼吸（胸式呼吸和腹式呼吸交替进行）、扩胸运动等；保持脊柱灵活性的运动，如颈、腰各个方向的运动、转动等；肢体运动，种类很多，简单的如散步、慢跑、俯卧撑、各类拳操等。

强直性脊柱炎患者的康复

第三十四页，共三十九页。《疾病(jíbìng)康复》人民卫生出版社353.药物(yàowù)治疗非甾体类消炎药(NSAIDs)：对非甾体类抗炎药敏感(mǐngǎn)是强直性脊柱炎的特征之一。常用的药物包括布洛芬、萘普生、双氯酚酸、吲哚美辛、美洛昔康、尼美舒利等。糖皮质激素：治疗本病时具有很强的消炎、镇痛作用，但不能控制本病的病情发展，且有较多的副作用，所以长期使用弊大于利。慢作用药物：这类药物起效较慢，常用的有柳氮磺胺吡啶、甲氨喋呤、雷公藤等。中药：一般以补肾壮督、祛风散寒为主，辅以化湿通络、活血止痛。第三十五页，共三十九页。《疾病(jíbìng)康复》人民卫生出版社364．物理因子(yīnzǐ)治疗

温热疗法：红外线疗法、超短波疗法、微波疗法、蜡疗等。电疗：低频(dīpín)脉冲电疗法、音频电疗法、调制中频电疗法、药物离子导入疗法等。水疗法：全身气泡浴、涡流浴第三十六页，共三十九页。《疾病(jíbìng)康复》人民卫生出版社375．针灸火罐(huǒɡuàn)疗法

调和气血、活血通络、扶正祛邪、消炎止痛的作用。

可调节机体免疫功能，直接阻断局部炎症(yánzhèng)介质，改善组织循环，使疼痛消除。

取穴主要以华佗夹脊、督脉和膀胱经为主。

第三十七页，共三十九页。《疾病(jíbìng)康复》人民卫生出版社386．作业治疗重点在于解决脊柱及外周大关节功能障碍所造成的日常生活能力减退。7.心理治疗疾病知识的教育；心理的支持和疏导；自我(zìwǒ)放松技术；心理应激的处理以及心理咨询等。8．其他治疗封闭治疗、推拿按摩、小针刀治疗、中药熏蒸及外敷治疗、软组织松解术等，晚期畸形严重则需手术治疗。第三十八页，共三十九页。内容(nèir