重医大内科学教案06血液系统疾病-8淋巴瘤

PAGE授课教案课程名称内科学年级20级授课专业临床医学教师职称授课方式大课学时2题目章节淋巴瘤教材名称内科学作者叶任高陆再英主编出版社人民卫生出版社版次第6版教学目的要求掌握本病的诊断与治疗方法。熟悉淋巴瘤的分期。了解淋巴瘤分类、病因和发病机制。教学难点难点内容：淋巴瘤的分类。教学重点重点内容：淋巴瘤的诊断与治疗方法。外语要求否教学方法手段多媒体课件参考资料1、医药院校教材内科学第6版2、全国高校七年制教材内科学3、《临床血液学》2001年7月第一版4、《中华内科学》1999年10月第一版教研室意见同意通过教学组长：教研室主任：20年月日教学内容辅助手段时间分配1．概述简述淋巴瘤特点、发病情况。起源于淋巴结和淋巴组织，其发生与免疫应答过程中淋巴细胞增殖分化产生的某种免疫细胞恶变有关，是免疫系统的恶性肿瘤。以实体瘤形式生长于淋巴组织丰富的组织器官中，如淋巴结、扁桃体、脾及骨髓。组织病理学上分为霍奇金病（HD），非霍奇金淋巴瘤(NHL)两大类。发病情况：我国男性1.39/10万女性0.84/10万；20－40岁占50％；以NHL多见，HD仅占8％－11％2．病因和发病机制扼要介绍病毒、免疫缺陷等与发病的关系。⑴病毒病因学说：EB病毒；逆转录病毒；幽门螺杆菌。⑵免疫功能低下－—决定易感性。3．病理与分类介绍霍奇金病（HD）和非霍奇金淋巴瘤（NHL）的分类及其病理变化。HD病理学特征：（1）淋巴结结构部分或完全破坏。（2）细胞有肿瘤性细胞和反应性细胞。（3）有毛细血管增生和不同程度纤维化。NHD病理学特征：（1）正常淋巴结组织破坏。（2）恶性细胞单一性增生。（3）无里-斯细胞。指出NHL实际上是高度异质性的一类疾病，从病理到临床、疗效和预后都有很大差异。列表简介1965年Rye会议分类方法HD的分类：1.淋巴细胞为主型2.结节硬化型3.混合细胞型4.淋巴细胞消减型简介1982年国际工作分类法未反映淋巴瘤细胞的免疫表型及细胞遗传学、单克隆抗体、基因探针等特征的新病种。4．临床分期和分组介绍AnnArbor临床分期方案,主要用于HD,NHL也参照使用。Ⅰ期病变仅限于一个淋巴结区（Ⅰ），或单个结外器官局限受累（ⅠE）。Ⅱ期病变累及横膈同侧二个或更多的淋巴结区（Ⅱ），或病变局限侵犯淋巴结以外器官及横膈同侧一个以上淋巴结区（ⅡE）。Ⅲ期横膈上下都有淋巴结病变（Ⅲ），可伴脾累及（ⅢS），结外器官局限受累（ⅢE），或脾与局限性结外器官受累（ⅢSE）。Ⅳ期一个或多个结外器官受到广泛性或播散性侵犯，伴或不伴淋巴结肿大。如肝或骨髓受累，即使局限性也属Ⅳ期。按各期全身症状有无分为A、B两组：无症状者为A；有症状者为B。全身症状包括三个方面：①发热38℃以上，连续三天以上，且无感染原因；②六个月体重减轻10%以上；③盗汗临床表现HD与NHL共同临床表现（1）无痛性进行性淋巴结肿大，局部肿块形成。（2）可伴有相应器官压迫症状及体征。（3）结外浸润表现（4）全身症状：发热、消瘦、盗汗、恶病质。HD①以浅表淋巴结无痛性肿大为首发表现，以原因不明的持续性或周期性发热为主要起病症状。②肿瘤首侵部位绝大多数为浅表淋巴结、腹腔淋巴结还有纵膈淋巴结、淋巴结肿大特点。③全身症状包括发热盗汗和体重减轻，其次是皮肤瘙痒和乏力。④其他。NHL①浅表淋巴结肿大，以颈部最为常见。②结外侵犯以咽淋巴环最常见。③全身症状。介绍HD和NHL临床表现的不同点及其并发症。（列表比较）6．实验室检查HD血象：变化较早、轻或中度贫血、白细胞轻度或明显升高，伴中性粒细胞增高；1/5患者嗜酸性细胞升高。骨髓象可找到R-S细胞。偶有Coomb`s试验（+），LDH增高。NHL血象：早期正常，当发生白血病时血象似白血病血象。骨髓象：基本正常，单核及浆细胞可增多，如为淋巴瘤细胞白血病骨髓则异常。可并发Coomb`s试验（+）的溶贫LDH增高；染色体易位t（14；18）t（8；14）。诊断与鉴别诊断对慢性、进行性、无痛性淋巴结肿大要考虑本病，病理活组织检查最后确诊。强调淋巴结活检对诊断的重要性，为确诊本病的依据。简介与其他淋巴结肿大疾病的鉴别如淋巴结结核、淋巴转移癌、淋巴结炎等。8．治疗淋巴瘤的治疗方法主要放疗、化疗、PSCT及干扰素治疗等相结合的综合治疗,前两者临床上用得最多。重点介绍放射治疗和化学治疗的适应症以及化疗方案、剂量及副作用。Ａ霍杰金病（1）治疗方法的选择（2）放疗：扩大照射、全身淋巴结照射（3）化疗：联合化疗方案MOPPABVDＢ、非霍奇金淋巴瘤ＮＨＬ放疗仅适于低度恶性组Ⅰ、Ⅱ期病人，放疗后可复发。其它尤其病变发展迅速，范围广泛的病例应以化疗为主，必要时局部放疗为姑息治疗。（1）低度恶性组（相当于惰性淋巴瘤）Ⅰ－Ⅱ：一般釆用局部放射治疗。Ⅲ－Ⅳ期：随访观察；单药治疗；联合化疗。（2）中、高度恶性组（相当于侵袭性淋巴瘤）以化疗为主，既使分期为Ⅰ－Ⅱ期也应联合化疗，必要时补充局部照射。ＣＨＯＰ方案是ＮＨＬ中、高度恶性組的标准方案。每月1疗程ｘ６-９次，ＣＲ７０％。Ｃ、造血干细胞移植Ｄ、手术治疗：仅限于活体组织检查Ｅ、干扰素F、单克隆抗体HD是可以治愈的肿瘤之一，其预后与组织类型和临床分期紧密相关。NHL预后与以下因素有关：①年龄大于60岁。②分期为Ⅲ期或Ⅳ期。③结外病变1处以上。④需卧床或生活需别人照顾。⑤血清LDH升高。3分钟3分钟5分钟5分钟35分钟20分钟5分钟5分钟7分钟2分钟小结淋巴瘤是血液系统恶性肿瘤，其发病与其他肿瘤相似，机制目前并不十分清楚。因此应着重讲解本病的诊断，确诊依据，鉴别诊断以及治疗原则，对分类和临床分期应概括性讲解。思考题及预习NHL如何诊断？怎样分期？怎样根据分期制定治疗方案？教案质量评价表权重评估内容权重A好1.0-0.9B较好0.89-C一般0.79-D差0.59-0100编写认真、教学态度端正10教学目的明确、概念清楚、内容准确20教学注意系统性及先进性15重点突出、难点清楚15教学方法、手段适当10运用专