病理产科 产后出血 (妇产科学课件)

产后出血主讲人:XXX1教学目标说出产后出血的定义、病因及处理知识目标复述产后出血的临床表现及诊断能力目标爱上妇产科学课堂情感目标培养学生急病人之所急，想病人之所想的医者仁心；培养学生敏锐的观察力和敏捷的抢救能力。思政目标2重点产后出血的定义、病因及诊断难点产后出血的临床表现及处理重点、难点3主要内容概念病因临床表现诊断4预防处理概念5概念6产后出血（PPH）是指胎儿阴道娩出后24h内出血量超过500ml，剖宫产术后24h内失血超过1000ml。产后出血是分娩期严重的并发症之一，居我国孕产妇死亡原因的首位。病因7病因8产后出血的常见原因有子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤及凝血功能障碍四个因素。1．子宫收缩乏力是产后出血最常见的原因。产后子宫肌纤维的收缩可使开放的血管受压闭合、血栓形成，达到止血的目的。任何影响子宫收缩的因素，均可导致产后出血。常见的因素有：病因9（1）全身因素：产妇疲劳、精神过度紧张、产程过长，或产妇体质虚弱；合并贫血、低蛋白血症、妊娠高血压等全身性疾病；临产后过度使用镇静药、麻醉药或宫缩抑制剂等均可引起子宫收缩乏力。（2）局部因素：子宫过度膨胀，如羊水过多、多胎妊娠、巨大胎儿等；子宫肌纤维发育不良或病变，如畸形子宫，子宫肌瘤，子宫肌纤维水肿、变性等；子宫肌壁受损，如剖宫产、子宫肌瘤剔除术等手术病史。病因102．胎盘因素（1）胎盘滞留：胎儿娩出后，超过30分钟胎盘仍未从母体排出者，称为胎盘滞留。滞留的胎盘影响子宫收缩，导致产后出血。胎盘滞留常见以下情况：病因11①胎盘已经完全剥离并降至子宫下段未及时排出，见于膀胱充盈；使用子宫收缩药不当，宫颈内口出现痉挛性狭窄环，引起胎盘嵌顿。②胎盘未完全剥离，见于胎盘粘连或胎盘植入，两者均可分为部分性或完全性。完全胎盘粘连或植入，一般不出血，而部分粘连或植入，则出血较多。病因12（2）胎盘剥离不全、胎盘残留：①胎盘剥离不全，多因在第三产程过早牵拉脐带或按摩子宫，影响胎盘正常剥离，胎盘已经剥离部位血窦开放，出血不止；②胎盘残留，多为部分胎盘小叶或副胎盘残留于宫腔，有时可见部分胎膜残留，影响子宫收缩而出血。病因133．软产道裂伤引起软产道裂伤的因素主要有：胎儿过大、急产、阴道手术助产、保护会阴不当；未做会阴切开术或切口过小；宫缩过强、软产道组织弹性差等。病因144．凝血功能障碍凝血功能障碍见于：①妊娠并发症，如胎盘早剥、重度子痫前期、死胎、羊水栓塞等。②妊娠合并症，如原发性血小板减少、再生障碍性贫血、肝病等。临床表现15临床表现16产后出血主要的临床表现为胎儿娩出后阴道大量流血及失血性休克等症状。1．阴道流血不同原因引起的产后出血，出血特点亦不相同。胎儿娩出后立即出现阴道流血，色鲜红，可凝固，应考虑软产道裂伤；胎儿娩出间隔数分钟后，出现阴道流血，色暗红，有凝血块，应考虑胎盘因素；胎盘娩出后阴道多量流血，多见于子宫收缩乏力或胎盘、胎膜残留；胎儿娩出后阴道持续流血，不凝固，考虑为凝血功能障碍。产后阴道流血不多，但失血症状明显，有阴道、肛门坠痛，多因阴道血肿压迫所致。临床表现17出血原因出血特点体征子宫收缩乏力胎盘剥离延缓，剥离前不出血，剥离后出血子宫轮廓不清，摸不到宫底，按摩推压宫底有积血流出软产道损伤胎儿娩出后持续不断出血宫颈、阴道或会阴裂伤胎盘滞留胎盘娩出前阴道出血子宫松软或子宫下段有狭窄环或徒手剥离时有困难凝血功能障碍持续出血，多而不凝有全身出血倾向不同类型的产后出血表现临床表现182．休克症状当失血量达总血容量的20%时，产妇可出现早期休克的症状，如烦躁不安、面色苍白、四肢厥冷、脉搏细速、血压下降、脉压缩小等。诊断19诊断201．检测出血量准确估计产后出血量，对诊断及防治有重要意义。检测方法有：（1）目测法：不够准确。一般认为目测所估计失血量常少于实际出血量。（2）容积法：胎儿娩出后，将接血容器垫于产妇臀下收集血液，再用量杯测量。诊断21（3）称重法：失血量（g）＝分娩后敷料的重量－分娩前敷料的重量，按血液比重换算，失血量（g）/1.05为失血毫升数。诊断22（4）面积法根据血液浸湿的纱布面积计算，1cm2约为1ml。（5）休克程度的判断休克指数＝脉率/收缩压（mmHg）临床意义：①0.5：血容量正常；②1.0：失血量10%～30%（500～1500ml）；③1.5：失血量30%～50%（1500～2500ml）；④2.0：失血量50%～70%（2500～3500ml）。诊断232．判断产后出血的原因根据产后出血的时间、量、血液特点，以及与胎儿、胎盘娩出的关系，可以初步判断产后出血的原因。（1）子宫收缩乏力：胎盘娩出后，宫缩情况好，宫底平脐或于脐下一横指，宫体硬，呈球形。宫缩乏力时，子宫质软、轮廓不清，松弛呈袋状，宫底升高。按摩子宫或注射子宫收缩药后，子宫变硬，阴道流血减少，可初步确定子宫收缩乏力。诊断24（2）胎盘因素第三产程，胎盘娩出时间一般为5～15分钟，超过此时间胎盘未娩出，并伴大量阴道流血或胎盘滞留者，应考虑胎盘因素。胎盘娩出后，检查其完整性，发现胎盘残留者，也应考虑胎盘因素导致产后出血。诊断25（3）软产道损伤：胎儿娩出后，立即出现鲜红色阴道流血，而宫缩好，应考虑软产道损伤，需仔细检查软产道，注意有无宫颈、阴道、会阴部位裂伤。①宫颈裂伤：多发生在宫颈两侧3点与9点处，有时裂口可向上延伸至子宫下段，甚至宫体。诊断26②阴道、会阴裂伤按损伤程度多分为3度：Ⅰ度指裂伤累及阴道入口黏膜及会阴部皮肤，未达肌层，出血较少；Ⅱ度裂伤深达会阴体肌层，向上累及阴道后壁黏膜，并沿阴道后壁两侧沟延伸，一般出血较多；Ⅲ度裂伤主要为肛门外括约肌断裂，甚至阴道后壁及直肠前壁裂伤，组织损伤严重，但出血量不一定多。诊断27（4）凝血功能障碍产后产妇持续出血，血液不凝固，止血困难，全身有出血灶，应考虑凝血功能障碍。根据病史、出血特点及凝血功能的测定（包括血小板计数、纤维蛋白原、凝血酶原时间等），可作出诊断。处理28处理29处理原则针对病因迅速止血；补充血容量、抗休克；防治感染。（一）针对病因止血1．子宫收缩乏力加强宫缩，消除引起宫缩乏力的原因，改善全身状况，及时排空膀胱。具体止血方法有：处理30（1）按摩子宫：胎盘完全剥离后按摩子宫，刺激子宫恢复收缩。方法有：①经腹壁按摩子宫：术者一手放于耻骨联合上方固定子宫下段，另一手置于子宫底部，握住宫底，进行连续、有节律的按摩，并间断挤压宫底，及时排出宫腔积血；处理31②经腹部-阴道双手按摩子宫：术者一手戴无菌手套握拳置于阴道前穹窿，抵住子宫前壁，另一手经腹壁置于子宫后壁，两手相对挤压按摩子宫，直至宫缩恢复。处理32（2）使用子宫收缩药：①缩宫素10～20U，经腹壁直接注入子宫体肌层，也可加入5%葡萄糖溶液500ml中静脉滴注；②麦角新碱0.2～0.4mg肌内注射，尤其适用于前置胎盘引起的宫缩乏力。青光眼、心血管疾病患者慎用。③前列腺素类药物：米索前列醇200μg舌下含服；卡前列素氨丁三醇0.25mg深部肌内注射，间隔90分钟给药，最大剂量2mg，效果较好。处理33（3）宫腔填塞：经上述方法处理无效，仍出血，尤其无血源情况下，宫腔填塞纱条或用球囊压迫止血是可行的急救措施。填塞纱布用特制的长1.5～2m、宽7～8cm、4～6层不脱脂棉纱布，浸泡在含5000U凝血酶的5ml消毒生理盐水。方法：助手在腹部固定子宫底，术者用卵圆钳或海绵棒将特制无菌纱布条送入宫腔，自子宫角的一侧到另一侧，来回叠放。处理34操作时需要注意以下几点：①填塞前后要注射缩宫素10U，防止穿孔；②填塞要紧密不能留空隙，防止隐性出血；③填塞时间原则上不超过24小时，防止感染。可应用抗生素。处理35（4）B-Lynch子宫缝合法：亦为一种有效的止血方法，可保留子宫。（5）结扎盆腔血管：如上述方法无效，出血不止，为抢救生命，可手术结扎双侧子宫动脉或髂内动脉。（6）髂内动脉或子宫动脉栓塞术：适用于生命体征稳定者。方法：在放射科医师协助下，经股动脉穿刺插入导管至髂内动脉或子宫动脉，注入吸收性明胶海绵颗粒栓塞血管止血。2～3周后，栓塞剂被吸收，血管再通。（7）子宫切除术：经积极治疗仍大量出血危及产妇生命者，应果断行子宫全切或次全切除术。处理362．胎盘因素正确处理第三产程，防止操作不当引起胎盘剥离不全。（1）胎盘滞留：应首先确定胎盘是否完全剥离。已完全剥离者，应加强宫缩，消除原因，如导尿排空膀胱、消除痉挛狭窄环，协助胎盘娩出。处理37未完全剥离者，可徒手剥离胎盘。如为胎盘粘连，能徒手剥离并取出；剥离困难者，考虑为胎盘植入，切忌强行剥离，可行药物保守治疗或手术切除子宫。（2）胎盘、胎膜残留：应用子宫收缩药加强宫缩的同时，行刮宫产术或钳刮术。处理383．软产道损伤应按解剖关系、层次缝合，彻底止血。缝合前要充分暴露手术视野，缝合第一针要超过裂口上端0.5cm，宫颈缝合时注意间断缝合，在距离宫颈外侧端0.5cm处缝最后一针，避免愈合后宫颈口缩窄。会阴、阴道修补时，注意解剖层次，不留无效腔，缝线不穿透直肠黏膜。有血肿者，切开血肿，排空后缝扎止血。处理394．凝血功能障碍一旦确诊，应积极止血，针对病因治疗。输新鲜全血或浓缩红细胞，补充凝血因子、血小板等。发生DIC者，按DIC处理。（二）防治休克有休克征象者，在针对病因止血的同时，迅速建立静脉通道，输血、输液，补充血容量，纠正休克。（三）防治感染产后出血时，产妇抵抗力下降，容易感染，要严格无菌操作，及早应用广谱抗生素，预防感染。预防40预防41产后出血的预防包括产前、产时及产后预防三个环节。（一）产前预防加强卫生保健意识，做好产前检查，注意引起产后出血的各种高危因素。积极治疗妊娠并发症及合并症，如妊娠高血压、多胎妊娠、羊水过多、巨大胎儿、妊娠合并血液系统疾病及肝病等。对不宜妊娠者及早终止妊娠。做好计划生育宣传教育工作，加强避孕，减少人工流产的次数。预防42（二）产时预防第一产程：消除产妇紧张情绪，提醒产妇注意活动和休息，及时补充水分及能量，保存体力，防止过度疲劳。对产程延长者，做好输血准备，严密观察，正确处理产程。第二产程：做好接产准备，把握会阴切开的时机，保护会阴。手术助产时，严格按操作规范执行。指导产妇屏气，避免胎儿娩出过快造成软产道损伤。预防43第三产程：掌握胎盘剥离征象，切勿过早牵拉脐带、按摩子宫。胎儿娩出后，及时注射缩宫素，缩短第三产程。合并羊水过多、双胎或多胎妊娠者，待胎儿娩出后可应用卡前列素氨丁三醇预防产后出血。胎盘娩出后，常规检查胎盘、胎膜完整性。缝合会阴切口前，仔细检查软产道，观察有无