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表1--手术切口目标性监测调查表表1--手术切口目标性监测调查表表1--手术切口目标性监测调查表资料仅供参考文件编号：2022年4月表1--手术切口目标性监测调查表版本号：A修改号：1页次：1.0审核：批准:发布日期：手术部位目标性监测调查表一、一般情况科室_______________病人姓名________________性别：男女年龄_______（岁月天）住院号_______________入院日期______________诊断_________________________住院天数________联系电话__________二、手术情况手术名称___________________________手术日期_________________基础疾病__________手术性质：急症择期手术持续时间__________分术中失血________ml术中输血_______ml手术切口类型：ⅠⅡⅢⅣ麻醉方式：全麻腰麻局麻使用腔镜、关节镜：是否手术医师_____________________手术医师职称：正高副高中级初级ASA分级：P1：0分P2：0分P3：1分P4：1分P5：1分P6：1分手术风险分级：0级1级2级3级切口愈合：甲级乙级丙级三、抗菌药物使用情况手术前抗菌药物使用情况：是否抗菌药物名称_________________剂量______途径及次数____________时间_____（次）抗菌药物名称_________________剂量______途径及次数____________时间_____（次）术前—2h用药：是否麻醉诱导期用药：是否术中用药：是否抗菌药物名称____________________剂量________途径__________时间_________次抗菌药物名称____________________剂量________途径__________时间_________次手术后抗菌药物使用情况：一联二联三联以上抗菌药物名称__________________剂量______途径及次数____________时间_______（天）抗菌药物名称__________________剂量______途径及次数____________时间_______（天）抗菌药物名称__________________剂量______途径及次数____________时间_______（天）四、医院感染情况手术切口感染：是否感染日期________若是：表浅切口深部切口器官腔隙手术部位出现：红肿热疼手术切口渗出物：脓性出血脂肪液化其它外科引流：是否瘘管：是否病原体送检情况：送检日期：_____________病原体名称______________________随访情况：随访日期_______________,出院后感染情况：是否感染部位：表浅切口深部切口器官腔隙发

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