妊娠滋养细胞疾病病人的护理4课件

第十五章妊娠滋养细胞疾病病人的护理

第十五章1妊娠滋养细胞疾病（GTD）（gestationaltrophoblasticdisease)：一组来源于胎盘绒毛滋养细胞的疾病，根据滋养细胞增生的程度，按有无绒毛结构、侵蚀能力及生物学特性分为：葡萄胎侵蚀性葡萄胎绒毛膜癌妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞疾病（GTD）（gestationalt2三种疾病之间的关系胚胎葡萄胎

侵蚀性葡萄胎早产、流产足月分娩异位妊娠绒毛膜癌1年以下1年以上三种疾病之间的关系胚胎3第一节良性滋养细胞疾病葡萄胎（hydatidiformmoleHM）

指妊娠后胎盘绒毛滋养细胞发生增生，终末绒毛水肿、变性，形成大小不等的水泡，小的仅可以目击，大的直径有数厘米，水泡间有细蒂相连成串，形如葡萄而得名,是良性病变，有恶变倾向。第一节良性滋养细胞疾病葡萄胎（hydatidifor4一、疾病概要----流行病学特点地域分布特点：东南亚、印度、非洲发病率高，欧洲，尤其意大利很少见。年龄分布特点：<20岁及>35岁妇女妊娠易患葡萄胎，>50岁时葡萄胎发病率100倍于育龄妇女家族遗传史、血型因素、环境因素、饮食、吸烟等的影响不能定论。一、疾病概要----流行病学特点地域分布特点：东南亚、印度、5一、疾病概要----病因营养不良学说病毒学说内分泌失调学说孕卵缺损学说种族因素：环境、气候、饮食等细胞遗传学说分子生物学研究一、疾病概要----病因营养不良学说6一、疾病概要---病理1、大体标本：水泡大小不一，壁薄透亮，内含粘性液体，水泡间充满血液或血块2、镜下观察滋养细胞增生绒毛间质水肿，呈水泡样绒毛间质中血管减少或消失局限在宫内不侵入肌层、不发生远处转移一、疾病概要---病理1、大体标本：水泡大小不一，壁薄透亮，7葡萄胎肉眼观葡萄胎肉眼观8一、疾病概要----治疗原则

葡萄胎的清除：确诊后立即清宫黄素化囊肿的处理合并妊高征及甲亢的处理子宫穿孔的处理预防性化疗随访初次处理非常重要一、疾病概要----治疗原则葡萄胎的清除：确诊后立即清宫初9二、护理----护理评估1、病史月经史生育史妊娠反应的程度阴道流血既往史二、护理----护理评估1、病史10二、护理----护理评估2、身心状况停经：阴道流血：水泡状组织（确诊）腹痛：妊娠呕吐及妊高征的症状子宫异常增大：50%大于孕周卵巢黄素化囊肿：双侧或单侧二、护理----护理评估2、身心状况11二、护理----护理评估3、诊断行检查产科检查：子宫大于孕周，无胎体超声多普勒：无胎心β-HCG测定：放射免疫法超声检查：宫腔内充满长形雪花状光片无正常胎体阴影二、护理----护理评估3、诊断行检查12二、护理-----可能的护理诊断1、恐惧：与葡萄胎的威胁及清宫有关2、功能障碍性悲哀：与分娩期望得不到满足，担心将来妊娠有关3、有感染的危险：于长期阴道流血、贫血造成抵抗力下降有关二、护理-----可能的护理诊断1、恐惧：与葡萄胎的威胁及清13二、护理-------预期目标1、病人能掌握减轻恐惧的技能，积极配合刮宫手术。2、病人能接受葡萄胎及流产的结局。3、病人能陈述随访的重要性和具体方法。二、护理-------预期目标1、病人能掌握减轻恐惧的技能，14二、护理-------护理措施1、心理护理2、严密观察病情3、做好治疗配合4、健康及随访指导5、结果评价二、护理-------护理措施1、心理护理151、心理护理评估心理承受能力，确定主要心理问题。评估接受治疗的心理准备。建立良好的医患关系。鼓励病人表达内心的悲伤。讲解手术过程，消除顾虑。讲明葡萄胎为良性病变。1、心理护理评估心理承受能力，确定主要心理问题。162、观察病情腹痛阴道流血评估出血量及性质血压、脉搏、呼吸等2、观察病情腹痛173、治疗配合（1）清宫术------术前准备详细体格检查，积极治疗、矫正合并症和并发症开放静脉，备血，大出血在输血下清宫阴道分泌物培养及药敏（有条件的）3、治疗配合（1）清宫术------术前准备18清宫术---术中注意事项有经验医师操作，最好在手术室进行充分扩张宫颈用大号吸管（8号）避免使用缩宫素，大出血者在宫口扩张，开始吸宫后用1%～2%缩宫素静滴手术操作轻柔，避免穿孔刮宫次数以少为宜清宫术---术中注意事项有经验医师操作，最好在手术室进行19清宫术---术后处理仔细检查吸出物：水泡的大小、数量、出血量，将吸出物及近宫壁的刮出物送病理保留24小时会阴垫，估计出血量给予抗生素预防感染及时随访清宫术---术后处理仔细检查吸出物：水泡的大小、数量、出血量20（2）黄素化囊肿的处理清宫后多数自行消退，无需处理扭转：开腹或腹腔镜下处理。扭转时间不长，吸出囊内液，不必手术；扭转时间长，卵巢表面变色或坏死，应切除。腹腔镜下手术为首选。（2）黄素化囊肿的处理清宫后多数自行消退，无需处理21（3）合并症妊高征甲亢的处理轻者：不需处理。重者：对症治疗，症状缓解后再行吸宫术，但不宜久等。（3）合并症妊高征甲亢的处理轻者：不需处理。22（4）子宫穿孔的处理吸宫开始不久穿孔：停止吸宫，剖腹探查，剖腹取胎或子宫切除。葡萄胎基本清净的前提下穿孔：停止操作，观察有无活动性子宫出血及腹内出血，观察1～2周再清宫。（4）子宫穿孔的处理吸宫开始不久穿孔：停止吸宫，剖腹探查，剖23（5）预防性化疗预防性化疗：开始时间：刮宫前2～3天开始最好。选择性化疗：临床上常开始于第一次清宫后的2个月。（5）预防性化疗预防性化疗：开始时间：刮宫前2～3天开始最好24预防性化疗指征年龄>40岁。子宫明显大于停经月份。HCG>105IU/L者。葡萄胎以小水泡为主。滋养细胞高度增生或伴不典型增生，特别第二次清宫仍见增生活跃的滋养细胞。HCG不如期下降。可疑转移。家居偏远地区难于随访。预防性化疗指征年龄>40岁。254、健康及随访指导----随访症状和体征：HCG：B超：半年内1次/1～2个月X线检查：随访期内3～6个月拍片1次4、健康及随访指导----随访症状和体征：26

HCG

1次/周Χ3个月

1次/半月Χ3个月1次/月Χ6个月1次/半年Χ1年连续阴性连续阴性总共2年

HCG

1次/周Χ3个月连续阴性连续阴性总共27βHCG正常回归曲线：清宫后8周降至阴性，最长不超过12～14周。持续性葡萄胎：葡萄胎完全排空后3个月，HCG未降至正常，呈持续阳性,多数发生恶变葡萄胎恶变：胎块完全排空后3个月，HCG未降至正常或又上升，或出现肺或阴道转移βHCG正常回归曲线：28健康指导指导避孕和再次妊娠：严格避孕1年，以男性避孕最好。注意营养和休息，适当活动。保持外阴清洁，以防感染。禁止性生活1个月。健康指导指导避孕和再次妊娠：严格避孕1年，以男性避孕最好。29二、护理-------结果评价病人在清宫手术期间能按护理人员指导做出积极行为。病人能与家属及医护人员讨论疾病的知识及以后妊娠问题。病人正确地参与随访全过程。二、护理-------结果评价病人在清宫手术期间能按护理人员30病例病例：女，32岁,停经3个月，不规则阴道流血十天，近日恶心、呕吐，宫底高度平脐，未闻及胎心。问题：考虑什么诊断？进一步做什么检查？可能的护理诊断有哪些?需采取哪些护理措施?病例病例：女，32岁,停经3个月，不规则阴道流血十天，近日恶31第二节妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤（gestationaltrophoblastictumorGTT）侵蚀性葡萄胎绒毛膜癌胎盘部位滋养细胞肿瘤第二节妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤（gest32

侵蚀性葡萄胎（Invasivemole）

指葡萄胎组织侵入子宫肌层或转移到子宫以外。葡萄胎组织可穿破子宫壁引起大出血，也可侵入阔韧带形成宫旁肿物，常转移到阴道、肺、脑等部位。5～10%葡萄胎可发展为侵蚀性葡萄胎，大多数在葡萄胎清宫后6个月内。

侵蚀性葡萄胎（Invasivemole）33绒毛膜癌（Choriocarcinoma）滋养细胞疾病中恶性程度最高。病人多为育龄妇女。来源与葡萄胎占50%，足月产占22.5%，流产占25%，异位妊娠2%～5%。绒毛膜癌（Choriocarcinoma）34一、疾病概要------病理

侵蚀性葡萄胎巨检：水泡状物或血块侵入子宫肌层或其他部位，子宫表面有多个或单个紫色结节。镜下：滋养细胞显著增生，细胞大小、形态不一，可破坏正常组织侵入血管，可见绒毛结构。一、疾病概要------病理侵蚀性葡萄胎35侵蚀性葡萄胎侵蚀性葡萄胎36一、疾病概要-----病理

绒毛膜癌：

多发生于子宫，或者原发灶消失只有转移灶症状。大体观察：子宫不规则增大，质软，表面见紫色结节。镜下:滋养细胞极度不规则增生,分化不良并侵入肌层及血管,周围大片出血、坏死，绒毛结构消失。一、疾病概要-----病理绒毛膜癌：多发生于子宫，或者37绒毛膜癌肉眼观绒毛膜癌肉眼观38一、疾病概要------临床表现1、原发灶的表现阴道流血子宫复旧不全或不均匀增大卵巢黄素化囊肿腹痛假孕症状一、疾病概要------临床表现1、原发灶的表现39一、疾病概要------临床表现2、转移灶表现肺转移阴道、宫颈转移肝转移脑转移：主要死亡原因瘤栓期脑瘤期脑疝期一、疾病概要------临床表现2、转移灶表现瘤栓期40一、疾病概要------处理原则化疗为主

阴道结节剜出术子宫修补术子宫病灶剜出术手治疗为辅肺叶切除术开颅术卵巢黄素囊肿的处理一、疾病概要------处理原则化疗为主41二、护理---------护理评估1、病史滋养细胞疾病史药物使用史及药物过敏史葡萄胎第一次清宫的资料子宫复旧、随访资料原发灶和转移灶的主诉二、护理---------护理评估1、病史422、身心状况（1）子宫出血：葡萄胎清宫后持续不规则的阴道流血，或月经恢复正常后再次不正常流血，多少不定。（2）转移灶的症状肺转移：咳嗽、血痰、反复咯血、胸痛阴道转移：大出血脑转移：一过性神志障碍、失语、失明、呕吐、偏瘫昏迷等。2、身心状况（1）子宫出血：葡萄胎清宫后持续不规则的阴道流血43（3）腹痛：侵及浆膜层、出血（4）腹部肿块：子宫增大或子宫复旧不良（5）卵巢黄素囊肿：囊中不消失（6）恐惧：担心及病预后（3）腹痛：侵及浆膜层、出血443、诊断性检查血、尿HCG测定：葡萄胎清宫后8周持续阳性或一度转阴后又转阳性。胸部X线摄片：结节阴影为肺部转移。妇科检查：子宫大于正常，质软，紫蓝色结节CT：显示脑转移灶。脑脊液、血浆的HCG等组织学诊断3、诊断性检查血、尿HCG测定：葡萄胎清宫后8周持续阳性或一45二、护理------可能的护理诊断1、活动无耐力：与化疗副作用有关2、情境性自尊低下：与长期住院和接受化学治疗有关3、潜在并发症：肺转移、阴道转移、脑转移二、护理------可能的护理诊断1、活动无耐力：与化疗副作46二、护理------预期目标1、病人能参与所要求的身体活动。2、病人恐惧减轻或消失。3、病人适应角色改变。二、护理------预期目标1、病人能参与所要求的身体活动。47二、护理------护理措施1、心理护理2、严密观察病情3、作好治疗配合：化疗、手术前后护理4、转移灶的护理5、卫生健康指导二、护理------护理措施1、心理护理48观察病情腹痛阴道流血记录出血量血压、脉搏、呼吸作好手术准备观察转移灶症状观察病情腹痛49阴道转移病人的护理限制走动，禁止不必要的检查。观察有无破溃出血。配血备用。准备好抢救器械和物品。大出血，通知医生协助抢救。阴道转移病人的护理限制走动，禁止不必要的检查。50肺转移病人的护理卧床休息治疗配合：遵嘱镇静和化疗药物大量咯血：头低侧卧位、保持呼吸道通畅、轻击背位，排出积血。肺转移病人的护理卧床休息51脑转移病人的护理严密观察病情：治疗配合预防并发症检查配合昏迷、偏瘫者的护理脑转移病人的护理严密观察病情：52卫生健康指导饮食休息保持外阴清洁注意避孕节制性生活严密随访卫生健康指导饮食53随访内容：同葡萄胎时间：1次/1个月Χ1年1次/3个月Χ3年1次/1年Χ1年1次/2年5年5年以后随访内容：同葡萄胎5年5年以后54二、护理------结果评价1、病人按护理指导参加适当的体力活动。2、病人与医护人员讨论化疗方案，获得一定的化疗自我护理知识、技能。3、能较好处理好与家人的关系，诊治过程中表现出积极行为。4、病人能安心住院，接受治疗。二、护理------结果评价1、病人按护理指导参加适当的体力55第三节化疗病人的护理

化学药物治疗（化疗）广义上是指对病原微生物、寄生虫所引起的感染性疾病以及肿瘤采用化学药物治疗的方法，简称化疗。狭义上化疗多指对于肿瘤的化学药物治疗。

第三节化疗病人的护理化学药物治疗（化疗）56一、作用机制1.影响DNA合成2.干扰RNA复制3.干扰转录、抑制mRNA合成4.阻止纺锤丝形成5.阻止蛋白质合成一、作用机制1.影响DNA合成57二、药物种类烷化剂：抗瘤新芥、消瘤芥抗代谢药物：甲氨喋呤、5-FU抗生素：更生霉素抗肿瘤植物药：长春碱、长春新碱二、药物种类烷化剂：抗瘤新芥、消瘤芥58造血功能障碍：外周白细胞和血小板消化道反应：恶心，呕吐，口腔溃疡药物中毒性肝炎肾功能损伤皮疹、脱发三、常见药物毒副反应造血功能障碍：外周白细胞和血小板三、常见药物毒副反应59四、护理评估1.病史：肿瘤疾病史、用药史、既往药物毒副反应及应对情况2.身心状况用药前和用药中测体重以决定用药剂量3.实验室检查：

WBC<4.0×109/L

不能用药<3.0×109/L

考虑停药四、护理评估1.病史：肿瘤疾病史、用药史、既往药物毒副反应及601、营养失调：低于机体需要量：与化疗所致的消化道反应有关2、体液不足：与化疗所致恶心、呕吐有关3、有感染的危险：与化疗引起的白细胞减少有关五、护理诊断1、营养失调：低于机体需要量：与化疗所致的消化道反应有关五、61六、护理目标1.病人补充足够水分。2.病人住院期间无感染发生。六、护理目标1.病人补充足够水分。62七、护理措施1．一般护理休息、营养病情观察：体温，出血，肝脏、膀胱损伤症状等心理护理

七、护理措施1．一般护理632.用药护理严格三查七对正确溶解和稀释药物，现配现用注意保护静脉遵嘱调整正确的滴速腹腔化疗者要让患者经常变动体位2.用药护理643.药物毒副反应护理监测WBC计数：

WBC<1.0×109/L者进行保护性隔离

减少恶心、呕吐口腔溃疡的护理3.药物毒副反应护理65七、护理评价1、病人能说出疲乏对生活的影响，并在他人帮助下提高对活动的耐受能力。2、患者体温正常，未发生感染。七、护理评价1、病人能说出疲乏对生活的影响，并在他人帮助下提66邓女士，32岁，G2P0。葡萄胎清宫术后4月，阴道不规则出血伴咳嗽、吐血痰20余日。贫血貌，精神萎靡，软弱、子宫如50日孕大，软，胸片见两肺有小结节状阴影，血-HCG为1600kIU／L。病例讨论邓女士，32岁，G2P0。葡萄胎清宫术后4月，阴道不规则出血67问题1、根据首优原则，最主要的护理诊断或合作性问题是A知识出乏B恐惧C营养失调：低于机体需要量D、有感染的危险E、潜在并发症：大出血2、该病人最佳的治疗是A．再次清宫B、子官切除C、化疗D．继续严密观察E．放射治疗

问题1、根据首优原则，最主要的护理诊断或合作性问题是68病例讨论刘女士，35岁，G3P1。18个月前因患葡萄胎行清宫术。随访中HCG浓度突然升高达600kU／L，伴咳嗽、吐血痰、呕吐，视物模糊。病人及家属极度恐慌。查体：体温37．2℃，脉搏92次／分，呼吸24次／分。贫血貌，呼吸急促，精神萎靡，软弱，胸片见双肺有棉团状阴影。病例讨论刘女士，35岁，G3P1。18个月前因患葡萄胎行清宫69问题（l）可能的临床诊断。（2）主要护理诊断及合作性问题。（3）护理要点。问题70习题1.绒癌的临床表现及随访?2.三种滋养细胞疾病的区别?习题1.绒癌的临床表现及随访?71葡萄胎恶葡绒癌的区别

葡萄胎

恶葡

绒癌良恶性

良恶性

恶性绒毛结构

有有

无上皮增生++++++局部侵润无有

有转移无有

血道出血坏死无有

有黄素囊肿

可有

可有

可有葡萄胎恶葡绒癌的区别72再见！再见！73第十五章妊娠滋养细胞疾病病人的护理

第十五章74妊娠滋养细胞疾病（GTD）（gestationaltrophoblasticdisease)：一组来源于胎盘绒毛滋养细胞的疾病，根据滋养细胞增生的程度，按有无绒毛结构、侵蚀能力及生物学特性分为：葡萄胎侵蚀性葡萄胎绒毛膜癌妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞疾病（GTD）（gestationalt75三种疾病之间的关系胚胎葡萄胎

侵蚀性葡萄胎早产、流产足月分娩异位妊娠绒毛膜癌1年以下1年以上三种疾病之间的关系胚胎76第一节良性滋养细胞疾病葡萄胎（hydatidiformmoleHM）

指妊娠后胎盘绒毛滋养细胞发生增生，终末绒毛水肿、变性，形成大小不等的水泡，小的仅可以目击，大的直径有数厘米，水泡间有细蒂相连成串，形如葡萄而得名,是良性病变，有恶变倾向。第一节良性滋养细胞疾病葡萄胎（hydatidifor77一、疾病概要----流行病学特点地域分布特点：东南亚、印度、非洲发病率高，欧洲，尤其意大利很少见。年龄分布特点：<20岁及>35岁妇女妊娠易患葡萄胎，>50岁时葡萄胎发病率100倍于育龄妇女家族遗传史、血型因素、环境因素、饮食、吸烟等的影响不能定论。一、疾病概要----流行病学特点地域分布特点：东南亚、印度、78一、疾病概要----病因营养不良学说病毒学说内分泌失调学说孕卵缺损学说种族因素：环境、气候、饮食等细胞遗传学说分子生物学研究一、疾病概要----病因营养不良学说79一、疾病概要---病理1、大体标本：水泡大小不一，壁薄透亮，内含粘性液体，水泡间充满血液或血块2、镜下观察滋养细胞增生绒毛间质水肿，呈水泡样绒毛间质中血管减少或消失局限在宫内不侵入肌层、不发生远处转移一、疾病概要---病理1、大体标本：水泡大小不一，壁薄透亮，80葡萄胎肉眼观葡萄胎肉眼观81一、疾病概要----治疗原则

葡萄胎的清除：确诊后立即清宫黄素化囊肿的处理合并妊高征及甲亢的处理子宫穿孔的处理预防性化疗随访初次处理非常重要一、疾病概要----治疗原则葡萄胎的清除：确诊后立即清宫初82二、护理----护理评估1、病史月经史生育史妊娠反应的程度阴道流血既往史二、护理----护理评估1、病史83二、护理----护理评估2、身心状况停经：阴道流血：水泡状组织（确诊）腹痛：妊娠呕吐及妊高征的症状子宫异常增大：50%大于孕周卵巢黄素化囊肿：双侧或单侧二、护理----护理评估2、身心状况84二、护理----护理评估3、诊断行检查产科检查：子宫大于孕周，无胎体超声多普勒：无胎心β-HCG测定：放射免疫法超声检查：宫腔内充满长形雪花状光片无正常胎体阴影二、护理----护理评估3、诊断行检查85二、护理-----可能的护理诊断1、恐惧：与葡萄胎的威胁及清宫有关2、功能障碍性悲哀：与分娩期望得不到满足，担心将来妊娠有关3、有感染的危险：于长期阴道流血、贫血造成抵抗力下降有关二、护理-----可能的护理诊断1、恐惧：与葡萄胎的威胁及清86二、护理-------预期目标1、病人能掌握减轻恐惧的技能，积极配合刮宫手术。2、病人能接受葡萄胎及流产的结局。3、病人能陈述随访的重要性和具体方法。二、护理-------预期目标1、病人能掌握减轻恐惧的技能，87二、护理-------护理措施1、心理护理2、严密观察病情3、做好治疗配合4、健康及随访指导5、结果评价二、护理-------护理措施1、心理护理881、心理护理评估心理承受能力，确定主要心理问题。评估接受治疗的心理准备。建立良好的医患关系。鼓励病人表达内心的悲伤。讲解手术过程，消除顾虑。讲明葡萄胎为良性病变。1、心理护理评估心理承受能力，确定主要心理问题。892、观察病情腹痛阴道流血评估出血量及性质血压、脉搏、呼吸等2、观察病情腹痛903、治疗配合（1）清宫术------术前准备详细体格检查，积极治疗、矫正合并症和并发症开放静脉，备血，大出血在输血下清宫阴道分泌物培养及药敏（有条件的）3、治疗配合（1）清宫术------术前准备91清宫术---术中注意事项有经验医师操作，最好在手术室进行充分扩张宫颈用大号吸管（8号）避免使用缩宫素，大出血者在宫口扩张，开始吸宫后用1%～2%缩宫素静滴手术操作轻柔，避免穿孔刮宫次数以少为宜清宫术---术中注意事项有经验医师操作，最好在手术室进行92清宫术---术后处理仔细检查吸出物：水泡的大小、数量、出血量，将吸出物及近宫壁的刮出物送病理保留24小时会阴垫，估计出血量给予抗生素预防感染及时随访清宫术---术后处理仔细检查吸出物：水泡的大小、数量、出血量93（2）黄素化囊肿的处理清宫后多数自行消退，无需处理扭转：开腹或腹腔镜下处理。扭转时间不长，吸出囊内液，不必手术；扭转时间长，卵巢表面变色或坏死，应切除。腹腔镜下手术为首选。（2）黄素化囊肿的处理清宫后多数自行消退，无需处理94（3）合并症妊高征甲亢的处理轻者：不需处理。重者：对症治疗，症状缓解后再行吸宫术，但不宜久等。（3）合并症妊高征甲亢的处理轻者：不需处理。95（4）子宫穿孔的处理吸宫开始不久穿孔：停止吸宫，剖腹探查，剖腹取胎或子宫切除。葡萄胎基本清净的前提下穿孔：停止操作，观察有无活动性子宫出血及腹内出血，观察1～2周再清宫。（4）子宫穿孔的处理吸宫开始不久穿孔：停止吸宫，剖腹探查，剖96（5）预防性化疗预防性化疗：开始时间：刮宫前2～3天开始最好。选择性化疗：临床上常开始于第一次清宫后的2个月。（5）预防性化疗预防性化疗：开始时间：刮宫前2～3天开始最好97预防性化疗指征年龄>40岁。子宫明显大于停经月份。HCG>105IU/L者。葡萄胎以小水泡为主。滋养细胞高度增生或伴不典型增生，特别第二次清宫仍见增生活跃的滋养细胞。HCG不如期下降。可疑转移。家居偏远地区难于随访。预防性化疗指征年龄>40岁。984、健康及随访指导----随访症状和体征：HCG：B超：半年内1次/1～2个月X线检查：随访期内3～6个月拍片1次4、健康及随访指导----随访症状和体征：99

HCG

1次/周Χ3个月

1次/半月Χ3个月1次/月Χ6个月1次/半年Χ1年连续阴性连续阴性总共2年

HCG

1次/周Χ3个月连续阴性连续阴性总共100βHCG正常回归曲线：清宫后8周降至阴性，最长不超过12～14周。持续性葡萄胎：葡萄胎完全排空后3个月，HCG未降至正常，呈持续阳性,多数发生恶变葡萄胎恶变：胎块完全排空后3个月，HCG未降至正常或又上升，或出现肺或阴道转移βHCG正常回归曲线：101健康指导指导避孕和再次妊娠：严格避孕1年，以男性避孕最好。注意营养和休息，适当活动。保持外阴清洁，以防感染。禁止性生活1个月。健康指导指导避孕和再次妊娠：严格避孕1年，以男性避孕最好。102二、护理-------结果评价病人在清宫手术期间能按护理人员指导做出积极行为。病人能与家属及医护人员讨论疾病的知识及以后妊娠问题。病人正确地参与随访全过程。二、护理-------结果评价病人在清宫手术期间能按护理人员103病例病例：女，32岁,停经3个月，不规则阴道流血十天，近日恶心、呕吐，宫底高度平脐，未闻及胎心。问题：考虑什么诊断？进一步做什么检查？可能的护理诊断有哪些?需采取哪些护理措施?病例病例：女，32岁,停经3个月，不规则阴道流血十天，近日恶104第二节妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤（gestationaltrophoblastictumorGTT）侵蚀性葡萄胎绒毛膜癌胎盘部位滋养细胞肿瘤第二节妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤（gest105

侵蚀性葡萄胎（Invasivemole）

指葡萄胎组织侵入子宫肌层或转移到子宫以外。葡萄胎组织可穿破子宫壁引起大出血，也可侵入阔韧带形成宫旁肿物，常转移到阴道、肺、脑等部位。5～10%葡萄胎可发展为侵蚀性葡萄胎，大多数在葡萄胎清宫后6个月内。

侵蚀性葡萄胎（Invasivemole）106绒毛膜癌（Choriocarcinoma）滋养细胞疾病中恶性程度最高。病人多为育龄妇女。来源与葡萄胎占50%，足月产占22.5%，流产占25%，异位妊娠2%～5%。绒毛膜癌（Choriocarcinoma）107一、疾病概要------病理

侵蚀性葡萄胎巨检：水泡状物或血块侵入子宫肌层或其他部位，子宫表面有多个或单个紫色结节。镜下：滋养细胞显著增生，细胞大小、形态不一，可破坏正常组织侵入血管，可见绒毛结构。一、疾病概要------病理侵蚀性葡萄胎108侵蚀性葡萄胎侵蚀性葡萄胎109一、疾病概要-----病理

绒毛膜癌：

多发生于子宫，或者原发灶消失只有转移灶症状。大体观察：子宫不规则增大，质软，表面见紫色结节。镜下:滋养细胞极度不规则增生,分化不良并侵入肌层及血管,周围大片出血、坏死，绒毛结构消失。一、疾病概要-----病理绒毛膜癌：多发生于子宫，或者110绒毛膜癌肉眼观绒毛膜癌肉眼观111一、疾病概要------临床表现1、原发灶的表现阴道流血子宫复旧不全或不均匀增大卵巢黄素化囊肿腹痛假孕症状一、疾病概要------临床表现1、原发灶的表现112一、疾病概要------临床表现2、转移灶表现肺转移阴道、宫颈转移肝转移脑转移：主要死亡原因瘤栓期脑瘤期脑疝期一、疾病概要------临床表现2、转移灶表现瘤栓期113一、疾病概要------处理原则化疗为主

阴道结节剜出术子宫修补术子宫病灶剜出术手治疗为辅肺叶切除术开颅术卵巢黄素囊肿的处理一、疾病概要------处理原则化疗为主114二、护理---------护理评估1、病史滋养细胞疾病史药物使用史及药物过敏史葡萄胎第一次清宫的资料子宫复旧、随访资料原发灶和转移灶的主诉二、护理---------护理评估1、病史1152、身心状况（1）子宫出血：葡萄胎清宫后持续不规则的阴道流血，或月经恢复正常后再次不正常流血，多少不定。（2）转移灶的症状肺转移：咳嗽、血痰、反复咯血、胸痛阴道转移：大出血脑转移：一过性神志障碍、失语、失明、呕吐、偏瘫昏迷等。2、身心状况（1）子宫出血：葡萄胎清宫后持续不规则的阴道流血116（3）腹痛：侵及浆膜层、出血（4）腹部肿块：子宫增大或子宫复旧不良（5）卵巢黄素囊肿：囊中不消失（6）恐惧：担心及病预后（3）腹痛：侵及浆膜层、出血1173、诊断性检查血、尿HCG测定：葡萄胎清宫后8周持续阳性或一度转阴后又转阳性。胸部X线摄片：结节阴影为肺部转移。妇科检查：子宫大于正常，质软，紫蓝色结节CT：显示脑转移灶。脑脊液、血浆的HCG等组织学诊断3、诊断性检查血、尿HCG测定：葡萄胎清宫后8周持续阳性或一118二、护理------可能的护理诊断1、活动无耐力：与化疗副作用有关2、情境性自尊低下：与长期住院和接受化学治疗有关3、潜在并发症：肺转移、阴道转移、脑转移二、护理------可能的护理诊断1、活动无耐力：与化疗副作119二、护理------预期目标1、病人能参与所要求的身体活动。2、病人恐惧减轻或消失。3、病人适应角色改变。二、护理------预期目标1、病人能参与所要求的身体活动。120二、护理------护理措施1、心理护理2、严密观察病情3、作好治疗配合：化疗、手术前后护理4、转移灶的护理5、卫生健康指导二、护理------护理措施1、心理护理121观察病情腹痛阴道流血记录出血量血压、脉搏、呼吸作好手术准备观察转移灶症状观察病情腹痛122阴道转移病人的护理限制走动，禁止不必要的检查。观察有无破溃出血。配血备用。准备好抢救器械和物品。大出血，通知医生协助抢救。阴道转移病人的护理限制走动，禁止不必要的检查。123肺转移病人的护理卧床休息治疗配合：遵嘱镇静和化疗药物大量咯血：头低侧卧位、保持呼吸道通畅、轻击背位，排出积血。肺转移病人的护理卧床休息124脑转移病人的护理严密观察病情：治疗配合预防并发症检查配合昏迷、偏瘫者的护理脑转移病人的护理严密观察病情：125卫生健康指导饮食休息保持外阴清洁注意避孕节制性生活严密随访卫生健康指导饮食126随访内容：同葡萄胎时间：1次/1个月Χ1年1次/3个月Χ3年1次/1年Χ1年1次/2年5年5年以后随访内容：同葡萄胎5年5年以后127二、护理------结果评价1、病人按护理指导参加适当的体力活动。2、病人与医护人员讨论化疗方案，获得一定的化疗自我护理知识、技能。3、能较好处理好与家人的关系，诊治过程中表现出积极行为。4、病人能安心住院，接受治疗。二、护理------结果评价1、病人按护理指导参加适当的体力128第三节化疗病人的护理

化学药物治疗（化疗）广义上是指对病原微生物、寄生虫所引起的感染性疾病以及肿瘤采用化学药物治疗的方法，简称化疗。狭义上化疗多指对于肿瘤的化学药物治疗。

第三节化疗病人的护理化学药物治疗（化疗）129一、作用机制1.影响DNA合成2.干扰RNA复制3.干扰转录、抑制mRNA合成4.阻止纺锤丝形成5.阻止蛋白质合成一、作用机制1.影响DNA合成130二、药物种类烷化剂：抗瘤新芥、消瘤芥抗代谢药物：甲氨喋呤、5-FU抗生素：更生霉素抗肿瘤植物药：长春碱、长春新碱二、药物种类烷化剂：抗瘤新芥、消瘤芥131造血功能障碍：外周白细胞和血小板消化道反应：恶心，呕吐，口腔溃疡药物中毒性肝炎肾功能损伤皮疹、脱发三、常见药物毒副反应造血功能障碍：外周白细胞和血小板三、常见药物毒副反应132四、护理评估1.病史：肿瘤疾病史、用药史、既往药物毒副反应及应对情况2.身心状况用药前和用药中测体重以决定用药剂量3.实验室检查：

WBC<4.0×109/L

不能用药<3.0×10