儿科学急性肾小球肾炎课件

急性肾小球肾炎

AcuteGlomerulonephrits

急性肾小球肾炎1目的要求1.了解急性肾小球肾炎的病因及发病机理。2.掌握急性肾小球肾炎一般病例及严重病例的临床表现、实验室检查。3.熟悉本病的诊断与鉴别诊断。4.熟悉本病的治疗。目的要求1.了解急性肾小球肾炎的病因及发病机理。2概述

急性肾小球肾炎：双侧肾小球发生急性弥漫性非化脓性炎性病变，由不同病因所致的感染后免疫反应引起。它是儿童时期的一种常见疾病，占小儿泌尿系统疾病的第一位。概述急性肾小球肾炎：双侧肾小球发生急性弥漫3

临床上以水肿、少尿、高血压、血尿为主要表现，多伴有不同程度的蛋白尿甚至肾功能不全。临床上以水肿、少尿、高血压、血尿为主要表现，4

因它的前趋感染以A组β溶血性链球菌占绝大多数，所以也被称为急性链感后肾炎，简称急性肾炎。因它的前趋感染以A组β溶血性链球菌占绝大多数，所以也被5

该病好发于5～14岁儿童，2岁以下较少发生，男女性发病比为2：1。该病一年四季均有发生，统计发现：在1～2月份及9～10月份有两个发病高峰趋势。该病好发于5～14岁儿童，2岁以下较少6

病因㈠、细菌:溶血性链球菌、葡萄球菌、肺炎链球菌等。

病因㈠、细菌:溶血性链球菌、葡萄球菌、肺炎链球菌等。7

㈡、病毒：柯萨奇病毒B4、埃可病毒9、流感病毒、腮腺炎病毒等。㈢、其他：如真菌、立克次体、支原体、螺旋体及疟原虫等。㈡、病毒：柯萨奇病毒B4、埃可病毒9、流感病毒、腮腺炎病毒8

㈠光镜改变：①肾小球体积增大、肿胀，血管内皮细胞和系膜细胞增生，炎细胞浸润。毛细血管腔狭窄甚至闭锁、塌陷。②肾小球囊上皮细胞轻度增生，囊内可见到红细胞，在严重时可见到新月体。③肾小管病变一般较轻。㈠光镜改变：①肾小球体积增大、肿胀，血管内皮细胞和系膜9㈡电镜下：证实光镜所见①可见内皮细胞胞浆肿胀，内皮孔消失。电子致密物在上皮细胞下沉积，呈散在的“圆顶状驼峰样”分布。②基膜有局部裂隙或中断。㈢免疫荧光检查：可见到弥漫一致性纤细或颗粒状的IgG、补体C3和备解素沉积，偶见IgA等。主要分布于肾小球毛细血管袢和系膜区。㈡电镜下：证实光镜所见10发病机制

目前尚不确切㈠循环免疫复合物学说㈡原位免疫复合物学说㈢诱发自身免疫学说总之该病的发生与免疫反应有关，其免疫复合物的形成可能有多种形式。发病机制11链球菌致肾炎菌株抗原成分诱发自身免疫激活补体形成循环免疫复合物原位免疫复合物肾小球炎症病变肾小球基底膜破坏内皮细胞、系膜细胞增生毛细血管腔闭塞肾小球滤过率↓球管失衡钠/水潴留血容量增加少尿，无尿水肿高血压、急性循环充血蛋白尿血尿管型尿链球菌致肾炎菌株诱发自身免疫激活补体形成循环免疫复合物原位免12

临床表现可轻可重，轻者仅发现镜下血尿而无症状，重者可呈急进性过程，短期内出现肾功能不全。㈠前驱感染：常在感染后经1～3周无症状的间隙期而急性起病。经呼吸道感染引起者在病前10天左右多有发热、咽部渗出等，经皮肤感染引起者在病前20天左右曾有皮肤病灶。临床表现可轻可重，轻者仅发现镜下血尿而无症状，重13㈡一般病例典型表现：①水肿

为非凹陷性水肿。一般仅为双眼睑及颜面部水肿，严重者可逐渐发展至下肢，甚至遍及全身，出现胸、腹水。㈡一般病例典型表现：①水肿14②少尿学龄儿＜400ml/d学龄前儿＜300ml/d婴幼儿＜200ml/d③高血压

30%～80%病例可有高血压，多为120～150/80～110mmHg。②少尿15④血尿

起病时几乎都有血尿，50%～70%的患儿可有肉眼血尿，1～2周后多降为镜下血尿。〔肉眼血尿：酸性尿中呈浓茶色或烟灰水样，在中性或弱碱性尿中呈鲜红色或洗肉水样〕。⑤蛋白尿程度不等，多数在尿Pr≤2＋

儿科学急性肾小球肾炎课件16㈢严重病例：少数在起病2周内可发展为下列严重病例①严重循环充血②高血压脑病

③急性肾功能不全

㈢严重病例：少数在起病2周内可发展为下列严重病例17①严重循环充血（由于肾小球滤过率下降，水钠潴留，循环血容量增加所致）

表现为：呼吸急促、频咳、呼吸困难、端坐呼吸、两肺满布湿罗音，吐粉红色泡沫痰。心脏明显扩大，心率增快，甚至出现奔马律。

肝大而硬，可引起肝区疼痛。外周静脉压增高，可见颈静脉怒张。①严重循环充血18②高血压脑病

（机制不清，可能与水钠潴留、血容量增加致脑血管痉挛或脑血管高度充血、扩张引起脑水肿有关）

表现为：剧烈头痛、烦躁不安、恶心、呕吐、一过性失明、甚至突然出现惊厥和昏迷等症状。②高血压脑病19③急性肾功能不全（由于肾小球滤过率下降，严重少尿或无尿所致）

表现为：暂时性氮质血症、电解质紊乱和代谢性酸中毒，一般持续3～5天，随尿量增多病情好转，若持续数周仍不恢复，则预后较差。③急性肾功能不全20㈣非典型病例①亚临床型

仅有镜下血尿或仅血补体Ｃ３而无其他临床症状。②肾外症状性急性肾炎

多以水肿和（或）高血压起病，有时甚至首先出现高血压脑病或严重循环充血症状，而尿无改变。可找到血补体Ｃ３及链球菌感染证据。㈣非典型病例21③以肾病综合征表现的急性肾炎

以急性肾炎起病，但水肿严重，蛋白尿突出，临床表现类似肾病综合征。③以肾病综合征表现的急性肾炎22实验室检查

尿常规检查：尿蛋白１+～2+；尿沉渣RBC１+～3+；WBC１+～2+；可见透明、颗粒和细胞管型，约２/３的病例有RBC管型。

血常规检查：常有轻、中度贫血，WBC可增高或正常。

实验室检查23

肾功能检查：BUN，Scr，Ccr

风湿免疫学检查：多数ASO，ESR增快。病初血清补体Ｃ３，但多于6～8周恢复正常，如病程＞８周血补体Ｃ３水平仍未恢复正常，则考虑为其他类型肾炎。〔血补体Ｃ３是急性肾炎诊断和鉴别诊断的一个重要指标〕。肾功能检查：BUN，Scr，Ccr24诊断和鉴别诊断㈠诊断要点（依据临床表现和实验室检测内容）病前1～3周有链球菌前驱感染病史；临床出现水肿、少尿、血尿、高血压等；尿检有蛋白质、红细胞和管型；血清补体C３降低，伴或不伴ASO升高及ESR增快。诊断和鉴别诊断㈠诊断要点（依据临床表现和实验室25㈡鉴别诊断

①其他病原体感染后引起急性肾炎

如：病毒性肾炎等，前驱期较短，－般3～5天，临床症状轻，无明显水肿和高血压，以血尿为主，血补体Ｃ３不降低，ASO不升高，预后好。

②IgA肾病

以血尿为主要症状，多反复发作，多在上感后24～48小时出现，无水肿、高血压及血补体Ｃ３等，确诊靠肾活检。㈡鉴别诊断26

③慢性肾炎急性发作

既往肾炎史不详，急性发作常于感染后1～2天内即出现症状，无明显的前驱期，常有贫血、高血压和肾功能不全，尿比重低或固定低比重。

④原发性肾病综合征

具肾病综合征表现的急性肾炎呈急起发病，有明确的链球菌感染证据，血补体Ｃ３，经肾活检可确诊。

③慢性肾炎急性发作27

⑤急进性肾炎

急进性肾炎进展较快，很快发生肾功能衰竭。

⑥继发性肾炎

如：紫癜性肾炎、狼疮性肾炎、乙肝病毒相关肾炎等，可找到原发疾病证据。⑤急进性肾炎28治疗

本病无特异治疗方法，只有对症和支持治疗

㈠休息

起病２～3周内常需卧床休息，待肉眼血尿消失、水肿消退、血压正常，可下床轻微活动或户外散步。ESR接近正常可上学，但应避免剧烈运动及重体力劳动。尿Addis计数正常后，才能进行正常活动。治疗29

㈡饮食

有水肿及高血压者应限盐及水；氮质血症期间，应限制蛋白质摄入；但需供给高糖饮食以满足小儿热量需要。在尿量增加、氮质血症消除后应尽早恢复蛋白质供应，以保证小儿生长发育的需要。㈡饮食30

㈢抗感染

有感染灶存在时可应用青霉素7～10天。目的：是为了彻底清除残存感染灶。㈢抗感染31

㈣对症治疗

①利尿

经控制水及盐的摄入后仍水肿者用双克或速尿㈣对症治疗32②降压

经休息、控制水和盐的摄入及利尿后血压仍高者应药物降压。

心痛定0.25mg/kg/次，最大量1mg/kg/d，分三次口服或舌下含服

卡托普利0.3～0.5mg/kg/d，最大量5～6mg/kg/d，分三次口服。严重者可用硝普钠。②降压33㈤严重病例的治疗

①严重循环充血限制水、钠摄入，必要时用强利尿剂如：速尿、利尿酸等。发生严重肺水肿抢救时可用强心药。难治性病例可采用腹膜透析或血液透析。㈤严重病例的治疗34②高血压脑病

首先选用降压效力强而迅速的药物如：硝普钠，应用时需据血压调整滴速，最大不超过8ug/kg

/min，以防发生血压过低。〔滴注时注意：药液应新鲜配制且避光使用，以免分解失效〕

如出现惊厥时需及时止惊，用安定、水合氯醛等，必要时可重复使用。②高血压脑病35③急性肾功衰

⑴控制液体入量：量出为入的原则；⑵利尿：大剂量速尿5mg/kg/次；

⑶高钾血症的处理：1)输入钙剂；2)碱化细胞外液；3)用胰岛素促进钾向细胞内转移；4)使用排钾利尿剂如：速尿。

低钠、低钙血症及高磷血症的处理；⑷纠正代谢性酸中毒，尤其重度酸中毒。

⑸透析：腹膜透析或血液透析。

③急性肾功衰36预后和预防

多数肾炎病人预后良好，仅有约1%左右的病人死于急性肾功能衰竭。及时清除感染是预防急性肾炎的根本。对于明确链球菌感染的病例需要定期检查尿常规，及时发现和治疗本病。预后和预防37

急性肾小球肾炎

AcuteGlomerulonephrits

急性肾小球肾炎38目的要求1.了解急性肾小球肾炎的病因及发病机理。2.掌握急性肾小球肾炎一般病例及严重病例的临床表现、实验室检查。3.熟悉本病的诊断与鉴别诊断。4.熟悉本病的治疗。目的要求1.了解急性肾小球肾炎的病因及发病机理。39概述

急性肾小球肾炎：双侧肾小球发生急性弥漫性非化脓性炎性病变，由不同病因所致的感染后免疫反应引起。它是儿童时期的一种常见疾病，占小儿泌尿系统疾病的第一位。概述急性肾小球肾炎：双侧肾小球发生急性弥漫40

临床上以水肿、少尿、高血压、血尿为主要表现，多伴有不同程度的蛋白尿甚至肾功能不全。临床上以水肿、少尿、高血压、血尿为主要表现，41

因它的前趋感染以A组β溶血性链球菌占绝大多数，所以也被称为急性链感后肾炎，简称急性肾炎。因它的前趋感染以A组β溶血性链球菌占绝大多数，所以也被42

该病好发于5～14岁儿童，2岁以下较少发生，男女性发病比为2：1。该病一年四季均有发生，统计发现：在1～2月份及9～10月份有两个发病高峰趋势。该病好发于5～14岁儿童，2岁以下较少43

病因㈠、细菌:溶血性链球菌、葡萄球菌、肺炎链球菌等。

病因㈠、细菌:溶血性链球菌、葡萄球菌、肺炎链球菌等。44

㈡、病毒：柯萨奇病毒B4、埃可病毒9、流感病毒、腮腺炎病毒等。㈢、其他：如真菌、立克次体、支原体、螺旋体及疟原虫等。㈡、病毒：柯萨奇病毒B4、埃可病毒9、流感病毒、腮腺炎病毒45

㈠光镜改变：①肾小球体积增大、肿胀，血管内皮细胞和系膜细胞增生，炎细胞浸润。毛细血管腔狭窄甚至闭锁、塌陷。②肾小球囊上皮细胞轻度增生，囊内可见到红细胞，在严重时可见到新月体。③肾小管病变一般较轻。㈠光镜改变：①肾小球体积增大、肿胀，血管内皮细胞和系膜46㈡电镜下：证实光镜所见①可见内皮细胞胞浆肿胀，内皮孔消失。电子致密物在上皮细胞下沉积，呈散在的“圆顶状驼峰样”分布。②基膜有局部裂隙或中断。㈢免疫荧光检查：可见到弥漫一致性纤细或颗粒状的IgG、补体C3和备解素沉积，偶见IgA等。主要分布于肾小球毛细血管袢和系膜区。㈡电镜下：证实光镜所见47发病机制

目前尚不确切㈠循环免疫复合物学说㈡原位免疫复合物学说㈢诱发自身免疫学说总之该病的发生与免疫反应有关，其免疫复合物的形成可能有多种形式。发病机制48链球菌致肾炎菌株抗原成分诱发自身免疫激活补体形成循环免疫复合物原位免疫复合物肾小球炎症病变肾小球基底膜破坏内皮细胞、系膜细胞增生毛细血管腔闭塞肾小球滤过率↓球管失衡钠/水潴留血容量增加少尿，无尿水肿高血压、急性循环充血蛋白尿血尿管型尿链球菌致肾炎菌株诱发自身免疫激活补体形成循环免疫复合物原位免49

临床表现可轻可重，轻者仅发现镜下血尿而无症状，重者可呈急进性过程，短期内出现肾功能不全。㈠前驱感染：常在感染后经1～3周无症状的间隙期而急性起病。经呼吸道感染引起者在病前10天左右多有发热、咽部渗出等，经皮肤感染引起者在病前20天左右曾有皮肤病灶。临床表现可轻可重，轻者仅发现镜下血尿而无症状，重50㈡一般病例典型表现：①水肿

为非凹陷性水肿。一般仅为双眼睑及颜面部水肿，严重者可逐渐发展至下肢，甚至遍及全身，出现胸、腹水。㈡一般病例典型表现：①水肿51②少尿学龄儿＜400ml/d学龄前儿＜300ml/d婴幼儿＜200ml/d③高血压

30%～80%病例可有高血压，多为120～150/80～110mmHg。②少尿52④血尿

起病时几乎都有血尿，50%～70%的患儿可有肉眼血尿，1～2周后多降为镜下血尿。〔肉眼血尿：酸性尿中呈浓茶色或烟灰水样，在中性或弱碱性尿中呈鲜红色或洗肉水样〕。⑤蛋白尿程度不等，多数在尿Pr≤2＋

儿科学急性肾小球肾炎课件53㈢严重病例：少数在起病2周内可发展为下列严重病例①严重循环充血②高血压脑病

③急性肾功能不全

㈢严重病例：少数在起病2周内可发展为下列严重病例54①严重循环充血（由于肾小球滤过率下降，水钠潴留，循环血容量增加所致）

表现为：呼吸急促、频咳、呼吸困难、端坐呼吸、两肺满布湿罗音，吐粉红色泡沫痰。心脏明显扩大，心率增快，甚至出现奔马律。

肝大而硬，可引起肝区疼痛。外周静脉压增高，可见颈静脉怒张。①严重循环充血55②高血压脑病

（机制不清，可能与水钠潴留、血容量增加致脑血管痉挛或脑血管高度充血、扩张引起脑水肿有关）

表现为：剧烈头痛、烦躁不安、恶心、呕吐、一过性失明、甚至突然出现惊厥和昏迷等症状。②高血压脑病56③急性肾功能不全（由于肾小球滤过率下降，严重少尿或无尿所致）

表现为：暂时性氮质血症、电解质紊乱和代谢性酸中毒，一般持续3～5天，随尿量增多病情好转，若持续数周仍不恢复，则预后较差。③急性肾功能不全57㈣非典型病例①亚临床型

仅有镜下血尿或仅血补体Ｃ３而无其他临床症状。②肾外症状性急性肾炎

多以水肿和（或）高血压起病，有时甚至首先出现高血压脑病或严重循环充血症状，而尿无改变。可找到血补体Ｃ３及链球菌感染证据。㈣非典型病例58③以肾病综合征表现的急性肾炎

以急性肾炎起病，但水肿严重，蛋白尿突出，临床表现类似肾病综合征。③以肾病综合征表现的急性肾炎59实验室检查

尿常规检查：尿蛋白１+～2+；尿沉渣RBC１+～3+；WBC１+～2+；可见透明、颗粒和细胞管型，约２/３的病例有RBC管型。

血常规检查：常有轻、中度贫血，WBC可增高或正常。

实验室检查60

肾功能检查：BUN，Scr，Ccr

风湿免疫学检查：多数ASO，ESR增快。病初血清补体Ｃ３，但多于6～8周恢复正常，如病程＞８周血补体Ｃ３水平仍未恢复正常，则考虑为其他类型肾炎。〔血补体Ｃ３是急性肾炎诊断和鉴别诊断的一个重要指标〕。肾功能检查：BUN，Scr，Ccr61诊断和鉴别诊断㈠诊断要点（依据临床表现和实验室检测内容）病前1～3周有链球菌前驱感染病史；临床出现水肿、少尿、血尿、高血压等；尿检有蛋白质、红细胞和管型；血清补体C３降低，伴或不伴ASO升高及ESR增快。诊断和鉴别诊断㈠诊断要点（依据临床表现和实验室62㈡鉴别诊断

①其他病原体感染后引起急性肾炎

如：病毒性肾炎等，前驱期较短，－般3～5天，临床症状轻，无明显水肿和高血压，以血尿为主，血补体Ｃ３不降低，ASO不升高，预后好。

②IgA肾病

以血尿为主要症状，多反复发作，多在上感后24～48小时出现，无水肿、高血压及血补体Ｃ３等，确诊靠肾活检。㈡鉴别诊断63

③慢性肾炎急性发作

既往肾炎史不详，急性发作常于感染后1～2天内即出现症状，无明显的前驱期，常有贫血、高血压和肾功能不全，尿比重低或固定低比重。

④原发性肾病综合征

具肾病综合征表现的急性肾炎呈急起发病，有明确的链球菌感染证据，血补体Ｃ３，经肾活检可确诊。

③慢性肾炎急性发作64

⑤急进性肾炎

急进性肾炎进展较快，很快发生肾功能衰竭。

⑥继发性肾炎

如：紫癜性肾炎、狼疮性肾炎、乙肝病毒相关肾炎等，可找到原发疾病证据。⑤急进性肾炎65治疗

本病无特异治疗方法，只有对症和支持治疗

㈠休息

起病２～3周内常需卧床休息，待肉眼血尿消失、水肿消退、血压正常，可下床轻微活动或户外散步。ESR接近正常可上学，但应避免剧烈运动及重体力劳动。尿Addis计数正常后，才能进行正常活动。治疗66

㈡饮食

有水肿及高血压者