合理用药在临床路径工作中的实施邓楠

合理用药在临床路径工作中的实施湖南省人民医院湖南师范大学第一附属医院药学部主任药师硕士生导师邓楠1、什么是临床路径“临床路径管理”是指针对一个病种，制定出医院内医务人员必须遵循的诊疗模式，使病人从入院到出院依照该模式接受检查、手术、治疗、护理等医疗服务。从2010年起，中国50家医院将推行仿照工业流水线设计的“临床路径管理”，112个病种有了“标准流程图”，可望实现“同病同治”。目前卫生部下发的临床路径达到200多种。一、浅议临床路径2、临床路径的意义实施临床路径管理，将保证患者所接受的治疗项目，精细化、标准化、程序化，减少治疗过程的随意性，提高医院资源和管理和利用，加强临床治疗的风险控制，缩短住院周期，降低费用。医改目标任务：推行按人头付费、按病种付费、总额预付等支付方式。临床路径的实施是必经之路。在传统医疗模式下，针对同一种疾病，不同的医院、不同的医生通常有不同的诊疗路径，由于没有统一标准、随意性较大，难以保证评价的客观公正有效，医疗质量也难以改进。而实行临床路径管理后，对同一种疾病，医生必须按照规定的模式和程序进行诊疗，比如说哪些项目是必须检查的，该用什么药，住院时间多长等。由于标准统一，所有检查均有据可循，结果更可以量化。这无疑有利于促使医疗机构切实履行公共服务职能，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。

公立医院改革试点是新医改的难点和重点；加强医院内部管理又是公立医院改革三大领域之一；而实施临床路径管理，则是加强医院内部管理的一项重要内容，对提高医疗质量、控制医药费用不合理、改善医患关系有积极意义。临床路径，说白了就是标准化的诊疗护理流程，是针对无并发症单纯性疾病，临床经验丰富的专家们总结归纳出来的整体医疗计划和服务程序，对大多数医生都会有指导作用，对大多数病人也很有好处。同时也提高医疗质量、控制医疗成本、提高医院管理水平、提高患者满意度、促进医疗事业可持续发展。-------卫生部办公厅关于进一步加强临床路径管理试点工作的通知

卫办医政函〔2011〕574号各试点医院要在我部印发的相关病种临床路径基础上，依据《临床诊疗指南》、《临床技术操作规范》、《国家基本药物目录》和《国家处方集》等规范性文件，结合本院医疗实际，进一步细化各病种临床路径，优化诊疗流程，明确治疗药物，限定使用的耗材，科学测算并严格控制单病种诊疗费用。对于城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗患者，原则上不得超过我部公布的单病种诊疗费用推荐标准。3、“临床路径”与“临床诊疗指南”目前，我国由于缺少“临床药物治疗指南”和“临床路径”而导致很多的过度医疗行为，例如质子泵抑制剂的滥用。外科围手术期PPIs使用常见现象：1、据统计数据，近90％外科手术病人，使用了抑酸药作为预防应激性溃疡用药。而抑酸药中，质子泵抑制剂使用比例超过90％。2、据统计数据，绝大部分的质子泵抑制剂使用时间过长，基本上是从手术日起至出院，甚至从入院至出院。1、无预防应激性溃疡适应症。2、不建议首选使用质子泵抑制剂，首选H2受体拮抗剂。3、不建议首选注射剂型，而宜使用口服制剂。4、使用疗程过长。PPI不合理应用的主要表现：关于PPIs用于预防应激性溃疡的讨论许多研究针对静脉输注PPIs，但对SRML预防性治疗的盲法随机试验尚未发表，因此目前无法对质子泵抑制剂与其他方法进行比较。在加拿大和欧洲可静脉输注奥美拉唑和泮托拉唑，但在美国只能静脉注射泮托拉唑。有许多关于静脉输注PPIs与H2受体拮抗剂是否有差别，但结果尚未得出。PPIs似乎可以预防SRML相关性胃肠道出血，但是否任何一种质子泵抑制剂都比其他方法有效尚需进一步论证。二、药师如何参与临床路径临床路径以实现高效率、高品质的服务和减少医疗经费、合理运用资源为目标，是一个计划、实施、检查和修正的循环过程。多学科、多专业的成员群体组织起来，共同参与规范诊疗的过程和行为。在用药过程中，药师参与临床路径的制定和调整意见，对患者进行药学知识教育。1、计划参与与路路径径中中给给药药方方案案的的制制定定根据据循循证证医医学学和和药药物物经经济济学学的的评评价价方方法法提提供供药药物物信信息息和和最最佳佳给给药药建建议议避免免应应用用不不必必要要的的药药物物，，保保证证用用药药安安全全有有效效，，降降低低药药费费，，减减轻轻患患者者负负担担。。2、实实施施在执执行行过过程程中中，，临临床床药药师师的的主主要要职职责责是是药药学学监监护护（（及及时时了了解解效效果果和和发发现现不不良良反反应应）），，并并进进行行客客观观评评价价；；及时时与与其其他他相相关关专专业业的的专专家家沟沟通通，，提提出出临临床床路路径径的的调调整整意意见见，，以以提提高高药药物物的的治治疗疗效效果果；；减少少药药物物的的不不良良反反应应。。检查查处处方方的的完完整整性性、、药药物物的的相相互互作作用用、、注注射射药药的的配配伍伍禁禁忌忌、、患患者者个个体体情情况况、、给给药药剂剂量量、、给给药药途途径径及及给给药药频频率率等等。。患者者用用药药监监测测、、包包括括解解决决药药物物相相关关问问题题，，如如应应用用药药物物不不当当和和对对个个体体差差异异大大、、治治疗疗窗窗口口小小的的药药物物进进行行治治疗疗药药物物监监测测（（TDM）以以及及记记录录药药物物不不良良反反应应（（ADR）等。对患者进行行药学知识识教育，特特别是出院院带药。在在有限的住住院日内，，帮助患者者树立正确确的用药概概念，使患患者了解药药物的处置置、治疗方方式及不良良反应。3、检查进行用药分分析，包括括临床路径径合理药费费、患者平平均药费、、每月平均均药费超过过合理药费费的患者人人数及百分分比、造成成药费差异异的药物、、医师间的的用药差异异、药物治治疗效果及及患者满意意度等。4、修正通过用药分分析找出差差异，然后后根据分析析结果对临临床路径中中的给药方方案进行修修正。在经典的临临床路径中中药师发挥挥如下作用用：1、运用循证证医学和药药物经济学学的手段对对药物的选选择进行监监督；2、制定药物物选择和药药物剂量选选择的标准准；3、监测药物物的治疗效效果以及不不良反应（（或建立监监测的标准准）；4、保证药物物治疗在不不同卫生机机构的可持持续性。神经外科慢性硬膜下血肿口腔科先天性唇裂耳鼻喉科慢性鼻-鼻窦炎普外科腹股沟疝心内科急性左心功能衰竭小儿外科先天性巨结肠泌尿外科良性前列腺增生神经内科短暂性脑缺血发作脑出血肾内科IgA肾病行肾穿刺活检呼吸内科社区获得性肺炎血液内科特发性血小板减少性紫癜消化内科轻症急性胰腺炎脊柱外科颈椎病（脊髓型）腰椎间盘突出症儿一科轮状病毒肠炎关节外科股骨颈骨折儿二科支原体肺炎内分泌科2型糖尿病儿三科急性淋巴细胞白血病妇科子宫腺肌病创伤外科股骨颈骨折产科自然临产阴道分娩肝五科胆总管结石眼科老年性白内障皮肤科带状疱疹我院已经开开展的临床床路径（26个病种）三、我院临临床路径开开展情况腹股沟疝临临床路径（2009年版）一、腹股沟沟疝临床路路径标准住住院流程（七）预防防性抗菌药药物选择与与使用时机机。预防性抗菌菌药物：按按照《抗菌药物临临床应用指指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，，并结合患患者的病情情决定抗菌菌药物的选选择，预防防性用药时时间为手术术前0.5小时。（八）手术术日为入院院第2-3天。1.麻醉方式：：局部浸润润麻醉联合合监测麻醉醉（MAC），或硬膜膜外麻醉。。2.手术内固定定物：人工工合成疝修修补网片。。3.术中用药：：麻醉常规规用药。4.输血：通常常无需输血血。（九）术后后住院恢复复2-4天。1.必须复查的的检查项目目：根据患患者症状体体征而定。。2.术后用药：：按照《抗菌药物临临床应用指指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。。（十）出院院标准。1.切口对合好好，无红肿肿、渗液、、裂开及大大面积皮下下淤血情况况。2.没有需要住住院处理的的手术并发发症。临床药师参参与临床路路径实施中中抗菌药物物的合理应应用临床应用抗抗菌药物主主要存在的的问题：一是临床应应用抗菌药药物品种多多，这为临临床滥用抗抗菌药物提提供了物质质基础；二是抗菌药药物使用率率和使用强强度高，时时间长，特特别是抗菌菌药物在预预防用药方方面不合理理的现象最最常见；三是用药水水平偏低，，药物应用用结构不合合理，许多多医生在抗抗菌药物应应用选择上上求新、求求贵、求广广；四是由于滥滥用抗生素素而产生耐耐药性患者者成逐年增增多的趋势势。因此，临床床路径的实实施要建立立在良好的的各专业互互相沟通、、及时发现现问题、早早期干预的的基础上，，临床药师师在临床路路径实施之之前就要参参与抗菌药药物使用方方案的确定定。临床药师在在临床路径径中对抗菌菌药物合理理应用的干干预临床路径是是一个计划划、执行、、检查、修修正的循环环过程。具具体地讲,临床路径是是指对服务务对象的健健康负责的的所有人员员,包括临床医医学专家、、护理专家家、药学专家、心理学专专家、营养养师、检验验师以及行行政管理人人员等,联合为某一一特定的诊诊断、处置置(治疗)而制订的一一套最佳的的、标准的的服务与管管理模式。。其中，临床药师参参与临床路路径的制定定和调整意意见，并对对患者进行行药学知识识教育，临临床药师在在各个环节节都能起着着重要的作作用。1、计划阶段段临床药师参参与临床路路径的计划划阶段，首首先应与临临床医师对对规范化应应用抗菌药药物进行探探讨，同时时，临床药药师必须对对临床医生生进行抗菌菌药物合理理使用的培培训，使临临床医生掌掌握抗菌药药物合理应应用原则，，使临床医医师理解临临床路径中中抗菌药物物选用目的的。在确定临床床路径使用用抗菌药物物方案时，，讨论的主主要问题集集中在手术术预防应用用抗菌药物物的品种选选择、用量量及使用频频次、术前前启用时间间、术后预预防使用抗抗菌药物疗疗程以及其其它辅助药药物的使用用等方面。。（1）手手术术类类别别构构成成（共共115例））：：疝气气手手术术36例，，占占31.3%；乳腺腺手手术术36例，，占占31.3%；甲状状腺腺手手术术25例，，占占21.7%；其他他手手术术18例，，占占15.7%，（包包括括耳耳垂垂肿肿块块切切除除术术等等））。。手术术类类别别构构成成表表实施施临临床床路路径径前前，，某某医医院院临临床床药药师师针针对对Ⅰ类切切口口手手术术围围手手术术期期预预防防用用抗抗菌菌药药物物进进行行调调查查，，结结果果如如下下：：（2）抗抗菌菌药药物物使使用用情情况况2.1抗菌菌药药物物使使用用频频度度以头孢孢美美唑唑使使用用频频度度最高高，，为为37例。。排名名使使用用频频度度前三三位位的抗抗菌菌药药物物分分别别是是头孢孢美美唑唑、、头头孢孢硫硫脒脒、、氨氨苄苄西西林林/氯唑唑西西林林。2.2围手手术术期期抗抗菌菌药药物物术术后后使使用用天天数数抗菌菌药药物物使使用用天天数数：最短短为为2天；；最长长为为13天；；平均均应应用用天天数数5.42+2.30天。2.3抗菌药物启启用种类2.4抗菌药物启启用时间2.5抗菌药物术术后持续使使用时间1）手术时间间超过3小时，术中中未追加第第二剂：2例（1.7%）。2）联用抗菌菌药物：20例（17.4%）A两联联用（（一种静脉脉用药+一种口服用用药）18例B三联联用（（一种静脉脉用药+两种口服用用药）2例3）更换抗菌菌药物：7例（6.1%）4）出院带口口服抗菌药药物：70例（60.9%）2.6其他抗菌药药物不合理理应用2.7其他药物使使用2、执行阶段段在执行过程程中，临床床药师主要要是对合理理用药进行行监督，根根据患者病病情变化或或细菌培养养及药敏情情况，在适适当时候建建议医师调调整用药，，以便提高高治疗效果果。临床药药师监督的的主要包括括的内容有有：①核实处方的的完整性、、药物的相相互作用、、注射药的的配伍禁忌忌、患者个个体情况、、给药剂量量、给药药途径及给给药频率等等。②患者用药监监测：包括括解决药物物相关问题题，如应用用药物不当当和对个体体差异大、、治疗窗口口小的药物物进行治疗疗药物监测测以及记录录药物不良良反应(ADR)等。③对患者进行行用药教育育，特别是是出院用药药。在有限限的住院日日内，帮助助患者树立立正确的用用药概念，，使患者了了解药物的的处置、治治疗方式及及不良反应应。（1）抗菌药物物使用率目前调查结结果显示Ⅰ类切口抗菌菌药物使用用率为98.6%。临床路径实实施中规定定：Ⅰ类切口手术术患者预防防使用抗菌菌药物比例例不超过30%。（“2011年全国抗菌菌药物临床床应用专项项整治活动动重点内容容”要求））。临床药师对对临床路径径实施中围围手术期预预防用抗菌菌药物的执执行干预：：（2）抗菌药物物使用品种种某医院Ⅰ类切口预防防用抗菌药药物启用品品种前五名名为：头孢孢美唑、头头孢硫脒、、氨苄西林林/氯唑西林、、头孢尼西西、哌拉西西林/他唑巴坦。。临床路径实实施中规定定：Ⅰ类切口手术术常用预防防抗菌药物物为第一代代头孢菌素素，推荐使使用头孢唑唑啉或头孢孢拉定。（（卫生部办办公厅关于于抗菌药物物临床应用用管理有关关问题的通通知，卫办办医政发〔2009〕38号）（3）抗菌药物物术前应用用时间5.2%患者于>术前2小时使用抗抗菌药物12.2%患者于<术前0.5小时使用抗抗菌药物临床路径实实施中规定定：外科手术术预防使用用抗菌药物物时间应控控制在术前前30min至2小时。（““2011年全国抗菌菌药物临床床应用专项项整治活动动重点内容容”要求））（4）抗菌药物物术后应用用时间某医院Ⅰ类切口患者者抗菌药物物平均应用用天数5.42±2.30天（最短2天，最长13天）。出院带口服服抗菌药物物高达60.9%。临床路路径实实施中中规定定：Ⅰ类切口口患者者预防防使用用抗菌菌药物物时间间不超超过24小时。。（““2011年全国国抗菌菌药物物临床床应用用专项项整治治活动动重点点内容容”要要求））（5）其他他辅助助药物物的过过度使使用本调查查发现现在I类切口口手术术（甲甲类））患者者中存存在木木糖醇醇注射射液（（使用用率39.1%）、果果糖氯氯化钠钠注射射液（（使用用率34.8%）、、去氨氨加压压素（（使用用率51.3%）、、水溶溶性（（脂溶溶性））维生生素或或三磷磷酸腺腺苷二二钠氯氯化镁镁（使使用率率37.4%）使用用率较较高的的现象象。本次调调查病病例平平均年年龄为为38.7岁，病病情单单纯，，启用用上述述药物物存在在过度度用药药问题题，增增加了了患者者住院院费用用。临床路路径实实施中中规定定：严格格掌握握以上上辅助助药物物的启启用指指征。。3、检查查阶段段进行检检查时时，临临床药药师可可以从从医院院数据据库中中获取取患者者资料料，查查询患患者抗抗菌药药物的的选择择、术术前用用药时时机、、术中中用药药情况况、用用药疗疗程、、抗菌菌药物物费用用、可可替代代的较较低价价抗菌菌药物物的价