合理用药-三级培训之一

合理用药药剂科2013年9月主要内容基本定义药物不合理使用的危害合理用药相关规章制度合理用药常见监控指标基本定义药物指能影响机体生理、生化和病理过程，用以预防、诊断、治疗疾病和计划生育的化学物质。药物包括有利于健康的催眠药、感冒药、退烧药、胃药、泻药等等各种药品处方药物指那些考虑到医疗安全只能在医疗监护下使用的药物，必须由执业医师出具书面处方(例如内科医生、牙科医生或兽医)。处方药必须凭处方购买非处方药物指那些不用医疗监护即具相当安全性的药物，可在无处方情况下由药店直接出售基本定义基本药物指的是能够满足基本医疗卫生需求，剂型适宜、保证供应、基层能够配备、国民能够公平获得的药品，主要特征是安全、必需、有效、价廉2009年8月18日中国正式公布《关于建立国家基本药物制度的实施意见》、《国家基本药物目录管理办法（暂行）》和《国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）》（2009版），这标志着中国建立国家基本药物制度工作正式实施现行《基本药物目录》（2012版）：化学药品和生物制品主要依据临床药理学分类，共317个品种；中成药主要依据功能分类，共203个品种；中药饮片不列具体品种，用文字表述。基本定义抗菌药物是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的药物，不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。外用制剂如软膏剂、滴眼剂不做抗菌药物合理使用监控保健品是食品的一个种类，具有一般食品的共性，能调节人体的机能，适用于特定人群食用，但不以治疗疾病为目的。保健品无论是那种类型，它都有出自保健目的，不能速效的，但长时间服用可使人受益的特征。保健食品标志的颜色为天蓝色图案，图标下半部分有保健食品字样食品，指各种供人食用或者饮用的成品和原料以及按照传统既是食品又是药品的物品，但是不包括以治疗为目的的物品基本定义药品不良反应(ADR)

指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的或意外的有害反应。包括副作用、毒性作用、后遗效应、变态反应、继发反应、特异质反应、药物依赖性、停药综合征、致癌、致突变、致畸作用等。所有药品不良反应均应记录在病历中药品不合理使用的危害抗菌药物：

（1）诱发细菌耐药。据文献报道：耐红霉素的金葡球菌已超过50%，耐头孢菌素的菌株已达40％以上，耐喹诺酮的菌株在35%左右。如果耐药持续发展，最后可能造成无药可治的后果。

（2）损害人体器官。抗生素在杀菌同时，也会造成人体损害。如喹诺酮类可致年幼动物软骨损害，使承重骨关节出现水泡，少数病人出现关节痛和炎症。此外，四环素、利福平、红霉素均可引起肝损害；氯霉素服用后难以灭活，可引起儿童心血管衰竭的“灰婴综合症”，严重者可致死。

（3）导致二重感染。在正常情况下，人体的口腔、呼吸道、肠道都有细菌寄生，寄菌群在互相拮抗下维持着平衡状态。如果长期应用广谱抗生素，敏感菌群会被杀灭，而不敏感菌群则乘机繁殖，未被抑制的细菌、真菌及外来菌也可乘虚而入，诱发又一次的感染。

（4）浪费医药资源。抗生素的生产有天然、半合成、合成3种方法，其中前两种需要粮食作培养基；同时新的抗生素价格昂贵，滥用造成资源浪费和治疗费用居高不下。药品不合理使用的危害国际上不合理用药状况随着药物和药物治疗的快速发展，不合理用药和药物不良反应的严重性，逐渐被人们认识，称之为药源性危害或药害50年代后，发达国家的新药研究开发达高潮，英美等国生产上市药物达数万种，合并用药和长疗法不断增加，不合理用药和药物不良反应日益突出，60年代西欧发生的轰动世界的反应停事件，日本发生的氯碘喹事件均受到社会舆论谴责，引起医药界的广泛重视70年代，WHO指出，全球死亡的患者中有三分之一是死于不合理用药，而不是疾病本身美国，80年代仍有10%的入院者是由于药害所致，12%的住院患者是处方用药不合理。药品不合理使用的危害国内不合理用药现象：50年代～70年代，我国药物疗法较简单，药物品种、数量均不多，不合理、不适当用药问题不突出，但也存在四环素牙、链毒素所致聋哑药害随着社会主义市场经济的发展，制药工业的产值、利润、销售额以空前速度增长，国产药、三资企业产药、进口药品种、数量不断增长，医药市场十分繁荣，缺医少药现象在城市已不复存在。1984年，首届全国合理用药学术讨论会上，医学、药学专家一致认为：我国不合理用药现象严重存在不合理、不适当用药主要表现为：①用药无适当指征或所用药无功效；②剂量过大或不足，疗程过长或过短，剂型不适当；③多药并用，注射液配伍禁忌发生率高；④功效更好、毒性更小的药物未选用，或功效相同但价格便宜的药物未选用等。药品不合理使用的危害近10年国内公开报道的2663例药物不良反应回顾性分析表明：不合理、不适当用药涉及的药物，以抗生素、神经系统用药、心血管系统用药为主，普遍存在用药过多，指征过宽的错误。并过多使用静脉滴注这种给药途径从回顾性药历分析所得不合理用药发生率约为住院患者人次的10%～20%，其中5%的患者因严重的药物不良反应而导致死亡

1991年有人报道说，据推算，每年在住院患者中死于药物不良反应人数为19.2万人，是19种主要传染病死亡人数的11倍不合理、不适当用药和药物不良反应在我国也相当严重和普遍，在我国每年5000多万住院患者中，至少有250万人与药物不良反应有关，其中50万人属于严重不良反应，因此致死的人数逾20万人药品不合合理使用用的危害害中药不合合理应用用中药相相对而言言比西药药的不良良反应要要小，但但中药中中也有剧剧毒药，，如服用用不当，，一样会会引起不不良反应应。根据据不完全全统计，，1974～1984年年国内期刊刊关于因因使用中药而中中毒致死死的报道道共有27篇，这些中中药包括括：巴豆豆、苍耳耳子、雷雷公藤、、甜瓜蒂蒂、木通通、牵牛牛、苦楝楝子等。。曾有报报道因长长期轮换换服用朱朱砂安神神丸、活活络丹、、补心丹丹等而引引起汞中中毒的病病例，乃乃由于这这些中成成药内部部含有朱朱砂(汞汞化合物物)，长长期服用用可引起起蓄积中中毒云南白药药是一种种名贵中中草药，，治疗内内外出血血和血瘀瘀肿痛有有良效，，成人1次次剂量为为0.2～0.3g。。如果1次服量量超过0.5g，就可可能引起起头晕、、恶心呕呕吐、面面色苍白白、四肢肢厥冷，，甚至发发生肾功功能衰竭竭六神丸、、六应丸丸、梅花花点舌丹丹等中成成药用于于治疗咽咽喉肿痛痛、扁桃桃体炎等等，有较较好的疗疗效，但但因内含含蟾酥，，具有一一定毒性性。若服用过过多，可可出现头头晕、胸胸闷、心心悸、气气短、恶恶心呕吐吐、腹痛痛腹泻、、口周及及四肢麻麻木、大大汗淋漓漓等中毒毒症状。有的中中成药(如牛黄黄解毒丸丸)还可可引起过敏敏药品不合合理使用用的危害害著名中药药滋补药药人参这样药性性平和的的中药，，如不合合理使用用，也会会造成不不良后果果。据报报道，连续服用用人参超超过1个个月的133例例患者，，大多数数出现兴兴奋状态态、失眠眠、欣快快感、神神经衰弱弱、咽喉喉刺痒、、高血压压等症状状，有的的还出现现皮疹、、水肿、、清晨腹腹泻等。。其中14例每每日服人人参3g，最多多时服用用15g，经24个月月后检查查，发现现10例例表现欣欣快、烦烦躁、激激动、失失眠；4例因用用量较大大，导致致混乱感感。中药注射射剂ADR分析析之风险险成因中药成分分复杂：中药注射射剂往往往是有多多味中药药提取物物制成的的复方制制剂,成成分复杂杂,其中中的半抗抗原与体体内血浆浆蛋白结结合成全全抗原。。其中的的动植物蛋白白、鞣质等也极易易引起过过敏反应应。中药注射射剂ADR分析析之风险险成因特殊组份份：51例ADR中中仅痰热清注射液一一个品种种引发的的ADR就达14例，，占21.5%；第二二位是双黄连注射剂，，引发的的ADR达8例例，占12.3%，二二者引发发ADR总数为为22例例，占33.8%。原因分析析：两种种药品组组分中共共有的金银花里含有的的绿原酸和和异绿原原酸不仅具有有抗菌、、抗病毒毒作用，，还具有有致敏原原作用，，可引起起变态反反应，是是引起过过敏反应应的主要要原因之之一。此此外，两两种药品品组分中中共有的的金银花、、连翘中中含有皂皂苷，剂量过过大或浓浓度过高高可对呼呼吸中枢枢产生不不良反应应。中药注射射剂ADR分析析之风险险成因不溶性微微粒研究者采采用库尔尔特法首首次查清清了我国国生产的的61种种中药静静脉注射射液所含含不溶性性微粒的的现状，，依据《《中国药药典》(2000年版版)发现现有26种微粒粒超标，，超标率率为42.6%。因微粒不不能在体体内代谢谢,故可可发生肉芽肿、、肺水肿肿、静脉脉炎、血血栓、组组织坏死死、过敏敏、热原原和肿瘤瘤样反应应。另外,制剂中中的添加加剂、增增溶剂、、稳定剂剂等所形形成的杂杂质均能能引起过过敏发生生。生产缺乏乏严格的的质量控控制标准准，生生产工艺艺有待于于进一步步提高中药注射射剂ADR分析析之风险险成因药物相互互作用51例ADR中中单一用用药30例，占占46.2%；；合并用用药35例，占占53.8%。多种种药物并并用因药药物间发发生反应应，ADR发生生率增高高。容易易出现的的配伍变变化有pH改变变、色泽泽加深、、发生少少量沉淀淀等。。建议单独使用用中药注注射剂，需要和和其他药药物联合合应用时时应间隔隔开，并并严密监监测，一一旦出现现不良反反应事件件则立即即处理。。1.沙利利度胺事事件2.苯甲甲醇致儿儿童臀肌肌挛缩症症3.药物物性耳聋聋4.环丙沙沙星致皮下下出血2006年年齐二药药亮菌甲甲素注射液液出现急性性肾衰（中中大三附院院）65名名患者使用用，其中13名死亡亡，另有2名受到严严重伤害药品不合理理使用产生生原因导致不合理理用药的因因素：临床床用药不只只是医师、、药师或患患者等单方方面的事，，而是涉及到诊断断、开方、、配方、给给药及服药药各个方面面，涉及到医医生、药师师、护士、、患者及家家属乃至社社会各有关关人员。①①医师师因素：医师是疾病病诊断和治治疗的主要要责任者，掌握着是是否用药和和如何用药药的决定权权，即只有具有有法定资格格的医师才才有处方权权。因此，临床用药不不合理，医医师有不可可推卸的责责任。医生个人人的医药知知识、临床床用药经验验、药物信信息掌握程程度、职业业道德、工工作作风、、服务态度度，都会影影响其药物物治疗决策策和处方行行为，可能能导致不合合理用药的的发生药品不合理理使用产生生原因②药师因因素：药师师在整个临临床用药过过程中是药药品的提供供者和合理理用药的监监督者。药师在不合合理用药中中的责任主主要有：调配处方时时审方不严严；对患者者的正确用用药指导不不力；缺乏乏与医护人人员的密切切协作与信信息交流。③护士因因素：护理理人员负责责给药操作作，住院患患者口服药药品由护士士发给患者者。给药环节发发生的问题题也会造成成不合理用用药。例如，未正确执行行医嘱，使使用了失效效的药品，，临床观察察、监测、、报告不及及时，给药药过程操作作不规范等等。药品不合理理使用产生生原因④患患者因因素：：患者者积极极配合合治疗疗，遵遵医嘱嘱正确确用药药是保保证合合理用用药的的另一一个关关键因因素。。患者不不遵守守医生生制定定的药药物治治疗方方案的的行为为称为为患者不不依从从性。患者者不依依从的的原因主主要有有对药药物疗疗效期期望过过高；；理解解、记记忆偏偏差；；不能能耐受受药物物不良良反应应；经经济承承受能能力不不足；；滥用用药物物等。⑤⑤药药物物因素素：药药物的的一些些特性性容易易造成成不合合理用用药。。因药药物固固有的的性质质导致致的不不合理理用药药往往往是错错综复复杂的的，主要有有药物物作用用的个个体差差异（在剂剂量相相同的的情况况下获获得的的疗效效及反反映出出来的的药物物不良良反应应有很很大差差别））、药物间的的相互作作用使药药效、不不良反应应增加或或降低。

⑥社社会因因素：主主要是药药品营销销过程中中的促销活动动、广告告宣传以以及经济济利益驱驱动等。合理用药药相关规规章制度度1、优先先使用国国家基本本药物的的规定《关于建建立国家家基本药药物制度度的实施施意见》》、《国国家基本本药物目目录管理理办法（（暂行））》、《《基本药药物目录录》（（2012版））和《鹤鹤壁市人人民医院院基本药药物制度度》2、抗菌菌药物《抗菌药药物临床床应用管管理办法法》、《《抗菌菌药物分分级管理理制度》》、《《抗菌药药物临床床应用指指导原则则》、《《卫生生部办公公厅关于于抗菌药药物临床床应用管管理有关关问题的的通知》》（卫卫办医政政发〔2009〕38号）、、《特殊殊使用抗抗菌药物物管理规规定》合理用药相相关规章制制度特殊药品《麻醉药品品临床应用用指导原则则》、《精精神药品临临床应用指指导原则》》、《抗肿肿瘤药品临临床应用指指导原则》》、《抗肿肿瘤药物临临床应用管管理办法》》、《血液液制剂临床床应用管理理办法》、、《生物制制剂临床应应用管理办办法》《临床用药药须知》（（2010年）药品说明书书WHO合理理用药标准准（1987）处方的药物物应适宜在适宜时间间，以公众能支支付的价格格保证药物物供应正确地调剂剂处方准确的剂量量、正确的的用法和用用药疗程确保药品质质量安全有有效处方用药适适宜性审核核处方用药与与临床诊断断的相符性性选用剂型与与给药途径径的合理性性剂量、用法法的正确性性规定必须做做皮试的药药品，处方方医师是否否注明过敏敏试验及结结果的判定定是否有潜在在临床意义义的药物相相互作用和和配伍禁忌忌是否有重复复给药现象象其它用药不不适宜情况况合理用药的的原则对症确定诊断，，明确用药药目的制订详细的的用药方案案药物选择、、给药途径径