高危药品管理课件

1【药品管理】

三级医院

高危药品的管理药剂科陈蓉整理ppt1【药品管理】

三级医院

高危药品的管理药剂科陈蓉整理12

高危药品的概念

高危药品的范围高危药品的危害性

高危药品的管理整理ppt2高危药品的概念整理ppt231高危药品概念的首次提出1995-1996：美国医疗安全协会（ISMP）调研最可能给患者带来伤害的药物，结果表明多数致死或严重伤害的药品差错是由少数特定药物引起的,首次提到高危药品，但当时未明确具体的药品目录。2001年：美国医疗安全协会（ISMP）明确高危药品的概念，最先确定的前5位高危药物分别是：胰岛素安眠药及麻醉剂注射用浓氯化钾或磷酸钾静脉用抗凝药（肝素）高浓度氯化钠注射液（>0.9％）整理ppt31高危药品概念的首次提出整理ppt342我国高危药品概念的提出

北京协和医院药剂科李大魁教授在国内首次引入提出“高危药品”概念，但具体定义还不统一，主要有以下：高危险药品是指药理作用显著且迅速、易危害人体的药品。高危药品即药物本身毒性大，不良反应严重，或因使用不当极易发生严重后果甚至危及生命的药品。

美国医疗安全协会(ISMP)给出定义:高危药物（high-alertmedication），亦称为高警讯药物，即指若使用不当会对患者造成严重伤害或死亡的药物。

整理ppt42我国高危药品概念的提出整理ppt45高危药品概念

高危药品的范围高危药品的危害性

高危药品的管理整理ppt5高危药品概念整理ppt56高危药品的目录不是一成不变的，根据ADR情况做调整

2001年：美国医疗安全协会（ISMP）最先确定的前5位高危药物分别是：胰岛素安眠药及麻醉剂注射用浓氯化钾或磷酸钾静脉用抗凝药（肝素）高浓度氯化钠注射液（>0.9％）

2003年：美国医疗安全协会（ISMP）公布了包含19类及14项特定药物的高危药物目录，并逐年更新。整理ppt6高危药品的目录不是一成不变的，根据ADR情况做调整整理672008年美国医疗安全协会最新修订的高危药品目录1.静脉用肾上腺素能受体激动剂（如：肾上腺素、去氧肾上腺素、去甲肾上腺素）2.静脉用肾上腺素能受体拮抗剂（如：普奈洛尔、美托洛尔、拉贝洛尔）3.麻醉剂全身、吸入或静脉给药（如：二异丙酚、氯胺酮4.静脉用抗心律失常药5.抗凝血药（抗血栓药），包括：华法林、低分子肝素、普通肝素、磺达肝素、凝血酶抑制剂（如：阿加曲班、来匹卢定、比伐卢定）、溶栓剂（如：阿替普酶、瑞替普酶、替奈普酶）、糖蛋白IIb/IIIa抑制剂（如：依替巴肽）6.心脏停跳液7.化疗药物，注射剂或口服剂整理ppt72008年美国医疗安全协会最新修订的高危药品目录1.静脉用788.20%以上浓度葡萄糖注射液9.腹膜透析液或血透析液10.硬膜外或鞘内给药剂11.口服降糖药12.影响肌收缩力药物，静脉给药（如：地高辛、米力农）13.脂质体剂型（如两性霉素B脂质体）14.中等作用强度镇静剂，静脉给药（如：咪达唑仑）15.中等作用强度镇静剂，小儿口服（如：水合氯醛）16.阿片类麻醉剂，静脉、经皮给药或口服（包括溶液剂、即释和缓控释剂型）17.骨骼肌松弛剂（琥珀酰胆碱，罗库溴铵，维库溴铵）18.静脉放射性造影剂19.全胃肠外营养整理ppt88.20%以上浓度葡萄糖注射液整理ppt892008年美国医疗安全协会公布的前13位高危药物整理ppt92008年美国医疗安全协会公布的前13位高危药物整理ppt92012年5月，中国药学会医院药学专业委员会参照美国ISMP公布的高危药品目录A级(14类）是高危药品管理的最高级别，是指使用频率高，一旦用药错误，患者死亡风险最高的高危药品，须重点管理和监护。如肾上腺素、普萘洛尔、胰岛素等。B级（14类）：使用频率较高，一旦用药错误，会给患者造成严重伤害，伤害的风险等级较A级低。如抗血栓药、注射用化疗药等。C级（8类）：使用频率较高，一旦用药错误，会给患者造成伤害，伤害的风险等级较B级低。如口服降糖药、口服化疗药等。整理ppt2012年5月，中国药学会医院药学专业委员会参照美国ISMP10

A级高危药品

整理ppt

A级高危药品 整理ppt11

B级高危药品整理ppt

B级高危药品整理ppt12C级高危药品整理pptC级高危药品整理ppt1314高危药品概念

高危药品的范围

高危药品的危害性

高危药品的管理整理ppt14高危药品概念整理ppt1415

Case1硫唑嘌呤事件2003年，某三甲医院门诊药房在发放硫唑嘌呤片（依木兰）时，处方是硫唑嘌呤100mgqd,因依木兰剂量由50mg增加为100mg,药房发药人员未留意，仍瞩其每天服用1次，每次2片，患者实际服用为200mg,1月后患者出现再生障碍性贫血，住院，患者大闹医院，要求赔偿。最终，当事药师被迫辞职，医院赔偿4万余元。一药害事故的几个典型案例整理ppt15Case1硫唑嘌呤事件一药1516回顾分析1药品规格变动时，库房未及时通知药房，或只是口头通知，无书面材料及组织新药学习。2对这种高危药品的危害性药师认识不深刻，缺乏职业敏感性。3当时药房普遍未实行前后台发药制，未开展双人复核整理ppt16回顾分析1药品规格变动时，库房未及时通知药房，或只是口1617Case2:10%KCL误为50%葡萄糖致人死亡

某三甲医院急诊科护士在抢救低血糖昏迷病人时误将10%KCL当成高糖给患者静脉注射，造成患者死亡。回顾分析

1两个药品的摆放位置相邻，无醒目标志。

2急诊抢救患者时比较繁忙，未双人复核。整理ppt17Case2:10%KCL误为50%葡萄糖致人死亡1718Case3:大剂量环磷酰胺致死事件

乳腺癌患者，是一个I期临床治疗方案试验，环磷酰胺的剂量是1.0g/m2，每天一次，连续4天，总剂量4g/m2，治疗19天后，患者死亡。几个星期后，研究人员在录入试验数据时才发现医嘱录错为“4g/m2×4天”。该药常规剂量是成人单药0.5-1.0g/m2,iv,qw,连用2次，休1-2w重复。事后不久，该院又发一起CTX过量事件，患者发生严重的心脏损害，美媒体持续报道两起事件，随后的三年中28次出现在头版，社会影响巨大。整理ppt18Case3:大剂量环磷酰胺致死事件乳腺癌患者，1819回顾分析医嘱错误和未实行双人核对治疗方案表述混乱医嘱系统没有最大剂量核查功能事故原因整理ppt19回顾分析医嘱错误和未实行双人核对治疗方案表述混乱医嘱系1920Case4灭菌注射用水

500mL的灭菌注射用水误当作500mL的生理盐水静脉输注，当意识到错误时（发现病人出现血尿），约400ml已经进入体内。病人发生肾功能损害，肌酐浓度从90μmol/L上升到400μmol/L，送入ICU抢救。整理ppt20Case4灭菌注射用水500mL的灭菌注射用水2021回顾分析1病房药品的摆放混乱无序,在紧急情况或繁忙情况下易抓错。2护士在执行医嘱时未严格双人核对3建议：灭菌注射用水标签上做“警告”：灭菌注射用水，仅作药物溶剂使用，不得直接静脉输注。除手术室外尽量不要在病房中储备大容量灭菌注射用水整理ppt21回顾分析1病房药品的摆放混乱无序,在紧急情况或繁忙情况2122Case5异丙嗪注射液静脉注射某大学生流感样症状，急诊时给与异丙嗪注射液

患者感到剧痛，并试图拔除静脉管，并告诉护士“可能出错了”，护士安慰她没事，离开了房间。患者发现胳膊和手指变紫、起泡。住院30天，患指逐渐变黑，萎缩，最终，拇指和食指被截肢。整理ppt22Case5异丙嗪注射液静脉注射某大学生流感样症状，2223回顾分析H1受体拮抗剂，临床用于抗过敏、镇静、晕动病恶心、呕吐等，该药含有苯酚，pH4-5.5。说明书推荐给药途径是肌内注射，在特殊紧急情况下也可缓慢静注（目前大多数医院采用的途径）并建议：浓度不要超过25mg/ml给药速度不要超过25mg/min确保静脉管路通畅如患者报告有烧伤感，立即停止注射。整理ppt23回顾分析H1受体拮抗剂，临床用于抗过敏、镇静、晕23Case6“阿糖胞苷”与“阿糖腺苷”事件某医院医师在开具电子处方时误将“阿糖腺苷”点选为“阿糖胞苷”，该用药错误共累及9例儿科患者。大多数患儿在应用阿糖胞苷后的两三天内相继出现了呕吐、腹泻、发热等症状，部分患儿还出现了白色脂肪粒或红疹、大便出血等情况。患儿须接受长期监测以评估用药对其产生的远期影响。阿糖腺苷：用于治疗疱疹病毒感染所致的口炎皮炎脑炎及巨细胞病毒感染阿糖胞苷：可以单用或联合其它化疗药物，适用于白血病的诱导缓解，尤其适用于成人或儿童的急性粒细胞性白血病。

整理pptCase6“阿糖胞苷”与“阿糖腺苷”事件某医院医师在开具电24回顾分析阿糖胞苷最主要的不良反应为骨髓抑制，通常表现为巨红细胞母细胞症、白细胞减少、贫血、网织红细胞减少和血小板减少。该事件中，由于药品名称相似，医师在电子处方系统内开具处方时发生错误。同时，药师在调剂患者药品，以及护士在给药环节均未能及时发现，并阻止这一错误的发生，为患儿带来不良影响。解决方法：在“阿糖胞苷”医嘱录入时，HIS系统给医师弹出用药提示：“高危B级，可以单用或联合其它化疗药物，适用于白血病。”整理ppt回顾分析阿糖胞苷最主要的不良反应为骨髓抑制，通常表现为巨红细2526二关于医疗风险与药品风险

医疗服务行业是一种高技术、高风险行业,如何及时发现和有效处理医疗服务过程中的各类风险,不断提高医疗服务质量,已成为当前医院所面临的重要而迫切的课题，特别是目前侵权责任法的正式颁布实施，医疗赔偿的金额增大，对医护人员的压力非常大。药品风险是医疗风险最常见风险之一。

整理ppt26二关于医疗风险与药品风险医疗服务行业是一种高2627上海市08年调查数据：整理ppt27上海市08年调查数据：整理ppt2728药品风险带来医疗和经济双重后果

我国每年因药物不良反应住院的病人达250万，在住院病人中，每年约有19.2万人死于药物不良反应。药源性疾病的死亡人数竟是主要传染病死亡人数的10

倍，且有逐年增长的趋势。美国每年约有70多万人因药物不良反应就医。事实上：药物所致的不良反应(ADR)约50%是可以预防的。整理ppt28药品风险带来医疗和经济双重后果我国每年因药物不2829高危药品常见风险因素医院用药管理系统不完善缺乏完善的双检查制度药品存放不合理缺乏醒目的警示标记识别病人方法不健全缺乏标准操作流程医护人员本身导致的风险医护人员过于疲劳：剂量换算错误医务人员交流不充分：字迹潦草，语言表述不清工作环境不佳：光线不足导致剂量单位缺乏相关药学知识导致的用药混淆整理ppt29高危药品常见风险因素医院用药管理系统不完善整理ppt29高危药品常见风险因素“相似性”和“相邻性”两个干扰因素“相似性”包括：药名相似，书写相似，剂型相似；包装相似；病人名字相似等“相邻性”包括：床位相邻，液体摆放相邻，治疗单排列顺序相邻等病人的依从性和药品本身具有的风险依从性可以决定给药所取得的效果药品本身可能具有高度风险治疗窗窄过敏反应非线性动力学整理ppt高危药品常见风险因素“相似性”和“相邻性”两个干扰因素整理p3031高危药品概念

高危药品的范围高危药品的危害性

高危药品的管理整理ppt31高危药品概念整理ppt3132一国家有关政策2008年，国家药品不良反应监测中心发出了《高风险品种“风险管理计划”推进行动》。这些高风险品种分别被列入“化学药品注射剂高风险品种”、“中药注射剂高风险品种”、“有严重不良反应报告的注射剂品种”目录。整理ppt32一国家有关政策整理ppt3233整理ppt33整理ppt3334整理ppt34整理ppt34352009年卫生部发布的医院药事管理检查标准

药学部门药库和各调剂室对高危药品的管理，应有相应管理制度。高危药品应设置专门的存放区域，单独存放；高危药品效期管理坚持先进先出原则。

有高危药品目录，高危药品存放区域是否设有醒目标识，设置警示性提示牌。

检查高危药品调剂发放、注射剂浓溶液稀释和护士临床使用是否实行双人复核制。 整理ppt352009年卫生部发布的医院药事管理检查标准整理ppt35362009年卫生部质量万里性活动涉及高危药品检查部分整理ppt362009年卫生部质量万里性活动涉及高危药品检查部分整理p362011年三级医院评审细则4.15.2.3有药品贮存制度，贮存药品的场所、设施与设备符合有关规定4.有药品效期管理制度与处理流程。效期药品先进先用，近期先用，对过期、不适用药品及时妥善处理，有控制措施和记录。5.有高危药品目录，各环节贮存的高危药品设置有统一警示标志。6.防腐剂、外用药、消毒剂等药品与内服药、注射剂分区储存。7.药品名称、外观或包装相似的药品分开放置，并作明确标示。整理ppt2011年三级医院评审细则4.15.2.3有药品贮存制度3738二高危药物品的安全管理思路

1建立完善相关制度2加强高危药品危害性宣传3跟踪检查

整理ppt38二高危药物品的安全管理思路1建立完善相3839三高危药品管理建立完善高危药品相关制度《高危药品临床使用管理办法》整理ppt39三高危药品管理建立完善高危药品相关制度整理ppt3940一、高危药品的贮存与保管（一）各调剂部门需设置专门药架存放A级高危药品，不得与其他药品混合存放。护理单元需设A级高危药品专柜放置。高危药品存放药架（药柜）应标识醒目，设置高危药品警示提醒药学及护理人员注意。整理ppt40整理ppt40（二）高危药品实行专人管理。调剂室负责人指定药师以上技术职称专业技术人员负责高危药品的养护工作，严格按照药品说明书进行贮存、保养。护理单元护士长指定专人负责本单元高危药品的管理，保证高危药品质量安全。（三）加强高危险药品的效期管理，做到“先进先出”、“近效期先用”，确保药品质量。整理ppt（二）高危药品实行专人管理。调剂室负责人指定药师以上技术职称4142二、高危药品的调剂与使用（一）高危险药品使用前要进行充分安全性论证，有确切适应证时才能使用。（二）医师工作站开具高危药品医嘱时，有高危药品使用注意事项的提示，确保正确的给药剂量、给药途径、给药方法。（三）高危药品的调剂实行双人复核制度，并做到“四查十对”，确保调剂准确无误。（四）护理人员进行该类药品的配制与使用时，须严格执行查对制度，并且行双人复核，确保配制与使用准确无误。整理ppt42二、高危药品的调剂与使用整理ppt4243三、高危药品的监管（一）护理单元原则上不常备高危药品（抢救药除外），如确有需要，可少量存放，严格管理。（二）加强高危药品的不良反应监测。（三）药剂科定期对高危药品目录进行更新，并将新引进高危药品信息及时告知相关科室和护理单元。（四）定期对高危药品管理及使用情况进行督导检查，对检查中发现的问题及时分析、反馈、整改。整理ppt43三、高危药品的监管整理ppt43相似药品管理一．相似药品分类：品名相似药品包装相似药品成分相同厂家不同的药品规格不同的相同药品整理ppt相似药品管理一．相似药品分类：整理ppt44品名相似药品：头孢克洛胶囊VS头孢克洛干混悬剂左旋氨氯地平片VS苯磺酸氨氯地平片白眉蛇毒血凝酶VS血凝酶包装相似药品：左氧氟沙星注射液VS地佐辛注射液卡马西平片（得理多）VS贝那普利片（洛汀新）昂丹司琼注射液VS托烷司琼注射液整理ppt品名相似药品：整理ppt45成分相同厂家不同的药品硝苯地平控释片（拜新同）VS硝苯地平控释片（欣然）甲钴胺注射液(弥可保)VS甲钴胺注射液（国产）玻璃酸钠注射液(阿尔治)VS玻璃酸钠注射液(施配特）规格不同的相同药品袢托拉唑钠针(40mg)VS袢托拉唑钠针(80mg)奥美拉唑钠针(40mg)VS奥美拉唑钠针(42.5mg)血栓通针(150mg)VS血栓通针(250mg)整理ppt成分相同厂家不同的药品整理ppt46相似药品标示整理ppt相似药品标示整理ppt47相似药品管理措施药库、药房及病区根据日常工作容易错发的药品，归纳制定出本部门相似药品目录，通过在药品放置位置留置不同类型的醒目标志提醒药师、护士特别注意，保证药品出库、调配准确无误。对于品名相似的药品，如药效相同、品名相似的药品，在药柜中分开放置并留置醒目标志特别注意；如药效不同，品名相似的药品，要分柜放置并留置醒目标志作为提醒，该类药品应全院统一标识，以便更加醒目。整理ppt相似药品管理措施药库、药房及病区根据日常工作容易错发的药品，48相似药品管理措施对于成分相同厂家不同的药品，在其放置的地方留置醒目标志，并在标签上标明产地以便区分。对于规格不同的相同药品，在其放置的地方留置醒目标志，并在标签上标明规格以便区分。整理ppt相似药品管理措施对于成分相同厂家不同的药品，在其放置的地方留49相似药品管理措施对于包装相似药品，从药库到药房要双人复核，如药效相同，包装相似的药品，在药品柜中分开放置并留置醒目标志；如药效不同，包装相似的药品，要分柜放置并留置醒目标志特别注意，标志要醒目。胰岛素类药品种类繁多，为了区分不同类型的胰岛素，把胰岛素按常规胰岛素、混合胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素和短效胰岛素等不同种类在冰箱分层放置。整理ppt相似药品管理措施对于包装相似药品，从药库到药房要双人复核，如50特殊药品标示整理ppt特殊药品标示整理ppt51抗菌药物分级管理标识整理ppt抗菌药物分级管理标识整理ppt52近效期药品管理措施每月由药房指定人员对药品有效期进行检查1.效期在6个月以上的药品，继续使用2.效期在4—6个月之间的药品（悬挂6个月近效期标识，黄色）3.效期在3个月及以内的药品（悬挂3个月近效期标识，红色）整理ppt近效期药品管理措施每月由药房指定人员对药品有效期进行检查整理5354感谢聆听！敬请指正！整理ppt54感谢聆听！整理ppt5455【药品管理】

三级医院

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高危药品的概念

高危药品的范围高危药品的危害性

高危药品的管理整理ppt2高危药品的概念整理ppt56571高危药品概念的首次提出1995-1996：美国医疗安全协会（ISMP）调研最可能给患者带来伤害的药物，结果表明多数致死或严重伤害的药品差错是由少数特定药物引起的,首次提到高危药品，但当时未明确具体的药品目录。2001年：美国医疗安全协会（ISMP）明确高危药品的概念，最先确定的前5位高危药物分别是：胰岛素安眠药及麻醉剂注射用浓氯化钾或磷酸钾静脉用抗凝药（肝素）高浓度氯化钠注射液（>0.9％）整理ppt31高危药品概念的首次提出整理ppt57582我国高危药品概念的提出

北京协和医院药剂科李大魁教授在国内首次引入提出“高危药品”概念，但具体定义还不统一，主要有以下：高危险药品是指药理作用显著且迅速、易危害人体的药品。高危药品即药物本身毒性大，不良反应严重，或因使用不当极易发生严重后果甚至危及生命的药品。

美国医疗安全协会(ISMP)给出定义:高危药物（high-alertmedication），亦称为高警讯药物，即指若使用不当会对患者造成严重伤害或死亡的药物。

整理ppt42我国高危药品概念的提出整理ppt5859高危药品概念

高危药品的范围高危药品的危害性

高危药品的管理整理ppt5高危药品概念整理ppt5960高危药品的目录不是一成不变的，根据ADR情况做调整

2001年：美国医疗安全协会（ISMP）最先确定的前5位高危药物分别是：胰岛素安眠药及麻醉剂注射用浓氯化钾或磷酸钾静脉用抗凝药（肝素）高浓度氯化钠注射液（>0.9％）

2003年：美国医疗安全协会（ISMP）公布了包含19类及14项特定药物的高危药物目录，并逐年更新。整理ppt6高危药品的目录不是一成不变的，根据ADR情况做调整整理60612008年美国医疗安全协会最新修订的高危药品目录1.静脉用肾上腺素能受体激动剂（如：肾上腺素、去氧肾上腺素、去甲肾上腺素）2.静脉用肾上腺素能受体拮抗剂（如：普奈洛尔、美托洛尔、拉贝洛尔）3.麻醉剂全身、吸入或静脉给药（如：二异丙酚、氯胺酮4.静脉用抗心律失常药5.抗凝血药（抗血栓药），包括：华法林、低分子肝素、普通肝素、磺达肝素、凝血酶抑制剂（如：阿加曲班、来匹卢定、比伐卢定）、溶栓剂（如：阿替普酶、瑞替普酶、替奈普酶）、糖蛋白IIb/IIIa抑制剂（如：依替巴肽）6.心脏停跳液7.化疗药物，注射剂或口服剂整理ppt72008年美国医疗安全协会最新修订的高危药品目录1.静脉用61628.20%以上浓度葡萄糖注射液9.腹膜透析液或血透析液10.硬膜外或鞘内给药剂11.口服降糖药12.影响肌收缩力药物，静脉给药（如：地高辛、米力农）13.脂质体剂型（如两性霉素B脂质体）14.中等作用强度镇静剂，静脉给药（如：咪达唑仑）15.中等作用强度镇静剂，小儿口服（如：水合氯醛）16.阿片类麻醉剂，静脉、经皮给药或口服（包括溶液剂、即释和缓控释剂型）17.骨骼肌松弛剂（琥珀酰胆碱，罗库溴铵，维库溴铵）18.静脉放射性造影剂19.全胃肠外营养整理ppt88.20%以上浓度葡萄糖注射液整理ppt62632008年美国医疗安全协会公布的前13位高危药物整理ppt92008年美国医疗安全协会公布的前13位高危药物整理ppt632012年5月，中国药学会医院药学专业委员会参照美国ISMP公布的高危药品目录A级(14类）是高危药品管理的最高级别，是指使用频率高，一旦用药错误，患者死亡风险最高的高危药品，须重点管理和监护。如肾上腺素、普萘洛尔、胰岛素等。B级（14类）：使用频率较高，一旦用药错误，会给患者造成严重伤害，伤害的风险等级较A级低。如抗血栓药、注射用化疗药等。C级（8类）：使用频率较高，一旦用药错误，会给患者造成伤害，伤害的风险等级较B级低。如口服降糖药、口服化疗药等。整理ppt2012年5月，中国药学会医院药学专业委员会参照美国ISMP64

A级高危药品

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B级高危药品整理ppt66C级高危药品整理pptC级高危药品整理ppt6768高危药品概念

高危药品的范围

高危药品的危害性

高危药品的管理整理ppt14高危药品概念整理ppt6869

Case1硫唑嘌呤事件2003年，某三甲医院门诊药房在发放硫唑嘌呤片（依木兰）时，处方是硫唑嘌呤100mgqd,因依木兰剂量由50mg增加为100mg,药房发药人员未留意，仍瞩其每天服用1次，每次2片，患者实际服用为200mg,1月后患者出现再生障碍性贫血，住院，患者大闹医院，要求赔偿。最终，当事药师被迫辞职，医院赔偿4万余元。一药害事故的几个典型案例整理ppt15Case1硫唑嘌呤事件一药6970回顾分析1药品规格变动时，库房未及时通知药房，或只是口头通知，无书面材料及组织新药学习。2对这种高危药品的危害性药师认识不深刻，缺乏职业敏感性。3当时药房普遍未实行前后台发药制，未开展双人复核整理ppt16回顾分析1药品规格变动时，库房未及时通知药房，或只是口7071Case2:10%KCL误为50%葡萄糖致人死亡

某三甲医院急诊科护士在抢救低血糖昏迷病人时误将10%KCL当成高糖给患者静脉注射，造成患者死亡。回顾分析

1两个药品的摆放位置相邻，无醒目标志。

2急诊抢救患者时比较繁忙，未双人复核。整理ppt17Case2:10%KCL误为50%葡萄糖致人死亡7172Case3:大剂量环磷酰胺致死事件

乳腺癌患者，是一个I期临床治疗方案试验，环磷酰胺的剂量是1.0g/m2，每天一次，连续4天，总剂量4g/m2，治疗19天后，患者死亡。几个星期后，研究人员在录入试验数据时才发现医嘱录错为“4g/m2×4天”。该药常规剂量是成人单药0.5-1.0g/m2,iv,qw,连用2次，休1-2w重复。事后不久，该院又发一起CTX过量事件，患者发生严重的心脏损害，美媒体持续报道两起事件，随后的三年中28次出现在头版，社会影响巨大。整理ppt18Case3:大剂量环磷酰胺致死事件乳腺癌患者，7273回顾分析医嘱错误和未实行双人核对治疗方案表述混乱医嘱系统没有最大剂量核查功能事故原因整理ppt19回顾分析医嘱错误和未实行双人核对治疗方案表述混乱医嘱系7374Case4灭菌注射用水

500mL的灭菌注射用水误当作500mL的生理盐水静脉输注，当意识到错误时（发现病人出现血尿），约400ml已经进入体内。病人发生肾功能损害，肌酐浓度从90μmol/L上升到400μmol/L，送入ICU抢救。整理ppt20Case4灭菌注射用水500mL的灭菌注射用水7475回顾分析1病房药品的摆放混乱无序,在紧急情况或繁忙情况下易抓错。2护士在执行医嘱时未严格双人核对3建议：灭菌注射用水标签上做“警告”：灭菌注射用水，仅作药物溶剂使用，不得直接静脉输注。除手术室外尽量不要在病房中储备大容量灭菌注射用水整理ppt21回顾分析1病房药品的摆放混乱无序,在紧急情况或繁忙情况7576Case5异丙嗪注射液静脉注射某大学生流感样症状，急诊时给与异丙嗪注射液

患者感到剧痛，并试图拔除静脉管，并告诉护士“可能出错了”，护士安慰她没事，离开了房间。患者发现胳膊和手指变紫、起泡。住院30天，患指逐渐变黑，萎缩，最终，拇指和食指被截肢。整理ppt22Case5异丙嗪注射液静脉注射某大学生流感样症状，7677回顾分析H1受体拮抗剂，临床用于抗过敏、镇静、晕动病恶心、呕吐等，该药含有苯酚，pH4-5.5。说明书推荐给药途径是肌内注射，在特殊紧急情况下也可缓慢静注（目前大多数医院采用的途径）并建议：浓度不要超过25mg/ml给药速度不要超过25mg/min确保静脉管路通畅如患者报告有烧伤感，立即停止注射。整理ppt23回顾分析H1受体拮抗剂，临床用于抗过敏、镇静、晕77Case6“阿糖胞苷”与“阿糖腺苷”事件某医院医师在开具电子处方时误将“阿糖腺苷”点选为“阿糖胞苷”，该用药错误共累及9例儿科患者。大多数患儿在应用阿糖胞苷后的两三天内相继出现了呕吐、腹泻、发热等症状，部分患儿还出现了白色脂肪粒或红疹、大便出血等情况。患儿须接受长期监测以评估用药对其产生的远期影响。阿糖腺苷：用于治疗疱疹病毒感染所致的口炎皮炎脑炎及巨细胞病毒感染阿糖胞苷：可以单用或联合其它化疗药物，适用于白血病的诱导缓解，尤其适用于成人或儿童的急性粒细胞性白血病。

整理pptCase6“阿糖胞苷”与“阿糖腺苷”事件某医院医师在开具电78回顾分析阿糖胞苷最主要的不良反应为骨髓抑制，通常表现为巨红细胞母细胞症、白细胞减少、贫血、网织红细胞减少和血小板减少。该事件中，由于药品名称相似，医师在电子处方系统内开具处方时发生错误。同时，药师在调剂患者药品，以及护士在给药环节均未能及时发现，并阻止这一错误的发生，为患儿带来不良影响。解决方法：在“阿糖胞苷”医嘱录入时，HIS系统给医师弹出用药提示：“高危B级，可以单用或联合其它化疗药物，适用于白血病。”整理ppt回顾分析阿糖胞苷最主要的不良反应为骨髓抑制，通常表现为巨红细7980二关于医疗风险与药品风险

医疗服务行业是一种高技术、高风险行业,如何及时发现和有效处理医疗服务过程中的各类风险,不断提高医疗服务质量,已成为当前医院所面临的重要而迫切的课题，特别是目前侵权责任法的正式颁布实施，医疗赔偿的金额增大，对医护人员的压力非常大。药品风险是医疗风险最常见风险之一。

整理ppt26二关于医疗风险与药品风险医疗服务行业是一种高8081上海市08年调查数据：整理ppt27上海市08年调查数据：整理ppt8182药品风险带来医疗和经济双重后果

我国每年因药物不良反应住院的病人达250万，在住院病人中，每年约有19.2万人死于药物不良反应。药源性疾病的死亡人数竟是主要传染病死亡人数的10

倍，且有逐年增长的趋势。美国每年约有70多万人因药物不良反应就医。事实上：药物所致的不良反应(ADR)约50%是可以预防的。整理ppt28药品风险带来医疗和经济双重后果我国每年因药物不8283高危药品常见风险因素医院用药管理系统不完善缺乏完善的双检查制度药品存放不合理缺乏醒目的警示标记识别病人方法不健全缺乏标准操作流程医护人员本身导致的风险医护人员过于疲劳：剂量换算错误医务人员交流不充分：字迹潦草，语言表述不清工作环境不佳：光线不足导致剂量单位缺乏相关药学知识导致的用药混淆整理ppt29高危药品常见风险因素医院用药管理系统不完善整理ppt83高危药品常见风险因素“相似性”和“相邻性”两个干扰因素“相似性”包括：药名相似，书写相似，剂型相似；包装相似；病人名字相似等“相邻性”包括：床位相邻，液体摆放相邻，治疗单排列顺序相邻等病人的依从性和药品本身具有的风险依从性可以决定给药所取得的效果药品本身可能具有高度风险治疗窗窄过敏反应非线性动力学整理ppt高危药品常见风险因素“相似性”和“相邻性”两个干扰因素整理p8485高危药品概念

高危药品的范围高危药品的危害性

高危药品的管理整理ppt31高危药品概念整理ppt8586一国家有关政策2008年，国家药品不良反应监测中心发出了《高风险品种“风险管理计划”推进行动》。这些高风险品种分别被列入“化学药品注射剂高风险品种”、“中药注射剂高风险品种”、“有严重不良反应报告的注射剂品种”目录。整理ppt32一国家有关政策整理ppt8687整理ppt33整理ppt8788整理ppt34整理ppt88892009年卫生部发布的医院药事管理检查标准

药学部门药库和各调剂室对高危药品的管理，应有相应管理制度。高危药品应设置专门的存放区域，单独存放；高危药品效期管理坚持先进先出原则。

有高危药品目录，高危药品存放区域是否设有醒目标识，设置警示性提示牌。

检查高危药品调剂发放、注射剂浓溶液稀释和护士临床使用是否实行双人复核制。 整理ppt352009年卫生部发布的医院药事管理检查标准整理ppt89902009年卫生部质量万里性活动涉及高危药品检查部分整理ppt362009年卫生部质量万里性活动涉及高危药品检查部分整理p902011年三级医院评审细则4.15.2.3有药品贮存制度，贮存药品的场所、设施与设备符合有关规定4.有药品效期管理制度与处理流程。效期药品先进先用，近期先用，对过期、不适用药品及时妥善处理，有控制措施和记录。5.有高危药品目录，各环节贮存的高危药品设置有统一警示标志。6.防腐剂、外用药、消毒剂等药品与内服药、注射剂分区储存。7.药品名称、外观或包装相似的药品分开放置，并作明确标示。整理ppt2011年三级医院评审细则4.15.2.3有药品贮存制度9192二高危药物品的安全管理思路

1建立完善相关制度2加强高危药品危害性宣传3跟踪检查

整理ppt38二高危药物品的安全管理思路1建立完善相9293三高危药品管理建立完善高危药品相关制度《高危药品临床使用管理办法》整理ppt39三高危药品管理建立完善高危药品相关制度整理ppt9394一、高危药品的贮存与保管（一）各调剂部门需设置专门药架存放A级高危药品，不得与其他药品混合存放。护理单元需设A级高危药品专柜放置。高危药品存放药架（药柜）应标识醒目，设置高危药品警示提醒药学及护理人员注意。整理ppt40整理ppt94（二）高危药品实行专人管理。调剂室负责人指定药师以上技术职称专业技术人员负责高危药品的养护工作，严格按照药品说明书进行贮存、保养。护理单元护士长指定专人负责本单元高危药品的管理，保证高危药品质量安全。（三）加强高危险药品的效期管理，做到“先进先出”、“近效期先用”，确保药品质量。整理ppt（二）高危药品实行专人管理。调剂室负责人指定药师以上技术职称9596二、高危药品的调剂与使用（一）高危险药品使用前要进行充分安全性论证，有确切适应证时才能使用。（二）医师工作站开具高危药品医嘱时，有高危药品使用注意事项的提示，确保正确的给药剂