危重患者识别和处理课件

危重患者的早期识别和处理危重患者的早期识别和处理认识危重患者的早期信号和症状危重患者的初始评估和早期治疗主要内容Content早期识别危重患者的重要性重症患者的转运认识危重患者的早期信号和症状危重患者的初始评估和早期治疗主要案例介绍—案例1患者，女性，73岁，左肺癌术后放化疗后，一周。大便后出现心累、气紧。护士通知值班医生。正在输液，氨基酸术后放化疗后，住院期间骨髓抑制，正在升白细胞、血小板治疗。诉左季肋部不适，气紧。神清，T37.8℃HR118次/分BP105/68mmHgR30次/分，SPO265%面罩吸氧后85%，止痛，双肺呼吸音清，腹软，四肢活动。4小时后患者疼痛有部分缓解，仍诉呼吸困难。T36.8℃HR122次/分BP98/65mmHgR28次/分SPO2（面罩吸氧FiO20.55）86-89%......

15小时后转入ICU36小时后死亡案例介绍—案例1患者，女性，73岁，左肺癌术后放化疗后，一案例介绍—案例2患者，女性，62岁，卵巢癌减灭术后化疗后，出院2周，患者呼吸困难就诊，4小时后转入ICU，HR134次/分，R32次/分，BP102/62mmHg，躯干皮肤大片瘀紫…….8小时后患者死亡案例介绍—案例2患者，女性，62岁，卵巢癌减灭术后化疗后，出案例介绍—案例3患者，男性，48岁，淋巴瘤，患者因呼吸衰竭、Spo2低由三住院部转入ICU，转运前患者在病房意识清楚，转运途中患者持续面罩吸氧，由医务人员护送转运，至ICU时，病员心跳呼吸骤停，立即行心肺复苏、气管插管后心跳恢复

积极治疗3天后，家属放弃治疗，患者死亡案例介绍—案例3患者，男性，48岁，淋巴瘤，患者因呼吸衰竭、普通疾病的医学诊治模式：按一定的顺序来进行诊疗顺序？诊断治疗详细查体辅助检查采集完整病史诊断治疗不适合危重病患者采集病史和查体需要同时进行，甚至与抢救治疗同步进行普通疾病的医学诊治模式：按一定的顺序来进行诊疗顺序？诊断治疗时间就是生命，抓住抢救最佳时机，给予病人第二次生命提高医院的信誉避免医疗纠纷，增强自我保护病人医护医院早期识别危重患者的重要性时间就是生命，抓住抢救最佳时机，给予病人第二次生命提高医院的什么样的病人算是危重病人？危重病人：存在威胁生命的高风险疾病的病人经过恰当的治疗有可能恢复临终病人消耗性疾病晚期病人危重病

通常指病人的脏器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重，而最危重的情况莫过于心跳骤停。什么样的病人算是危重病人？危重病人：存在威胁生命的高风险疾病58%入住ICU1小时内行气管插管。34%入住ICU时有休克表现。25%在转运过程中无相应吸氧等措施。死亡率超过30%我院急诊入ICU患者情况58%入住ICU1小时内行气管插管。我院急诊入ICU患者认识危重患者的早期信号和症状没有突然发生的病情变化，只有病情变化后，突然发现没有突然发生，只有突然发现存在心肺功能不全的老年患者会更早的出现症状和体征。免疫抑制或衰弱的患者可能无法表现出强烈、明显的临床反应。心律失常、呼吸异常反应了病情的突然改变。需要评估他们的健康背景，当时的疾病进程和生理状态。认识危重患者的早期信号和症状没有突然发生的病情变化，只有病情危重患者的识别多数病人在病情变化，发生“威胁生命的紧急状况”前数小时甚至数天就有生命体征和生化指标的改变。观察：1.神志情况2.面色如何3.氧饱和度多少4.心电图显示如何5.血压多少6.询问病史及近数周病情等危重患者的识别多数病人在病情变化，发生“威胁生命的紧急状况”脑衰休克呼衰心衰肝肾衰竭昏迷、意识障碍病因：脑血管病、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为Ⅰ型呼衰（单纯低氧血症）、Ⅱ型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留）肝昏迷尿毒症六衰竭脑衰休克呼衰心衰肝肾衰竭昏迷、意识障碍有效血容量减少、组织灌体温脉搏呼吸血压神智瞳孔氧合尿量皮肤

黏膜生命八征体温脉搏呼吸血压神智瞳孔氧合尿量皮肤黏膜生命八征危重病人的单个最重要的征象是--呼吸浅快

呼吸异常是最敏感的生命指征这是由于肺毛细血管内皮细胞占居全身最大数量，在炎症反应过程中，与炎症介质及细胞因子的反应最强。可以表现为肺部、全身性的或代谢异常。必须常规对患者进行全面的评估。危重病人的单个最重要的征象是--呼吸浅快呼吸异常是最敏感专业的ICU医生，改良早期危险评分目的：发现威胁生命的紧急问题以及问题存在的可能原因

改良早期危险评分（ModifiedEarlyWarningScore）项目0分1分2分3分收缩压mmHg101-19981-100≥200或71-80＜70心率bpm51-10041-50或101-110＜40或111-129≥130呼吸次/分9-1415-2021-29或＜9≥30体温C35-38.4＜35或＞38.5意识状态警醒对声音有反应对疼痛有反应无反应解决方案专业的ICU医生，改良早期危险评分项目0分1分2分3分收缩压常规检查血气分析血糖血常规，肝肾功电解质，凝血图胸片常规检查血气分析血常规，肝肾功电解质，凝血图危重患者的初始评估和早期治疗危重患者的初始评估和早期治疗

与死亡相关的早期征象与和相应的晚期征象早期征象晚期征象心血管外周循环差；收缩压80-100mmHg，或脉搏40-49次/分或121-140次/分心脏骤停；收缩压<80mmHg或脉搏<40或>140次/分呼吸SpO290-95%,呼吸频率5-9或31-40次/分或气道部分梗阻SpO2<90%,呼吸频率<5或>40次/分或气道完全梗阻/喉鸣音意识水平意识障碍，GCS9-11分或降>2分GCS≤8或对语言无反应尿量尿量减少或尿量<200ml/8h尿量<200ml/24h或无尿PaO250-60mmHg<50mmHgPaCO251-60mmHg>60mmHgpH7.2-7.3<7.2碱缺失-5mmol/L至-8mmol/L≤8mmol/L高血压收缩压181-240mmHg收缩压>240mmHg与死亡相关的早期征象与和相应的晚期征象早期征象晚期征象心血危重判定遵循原则判断ABCDE，支持ABC确保呼吸道通畅，吸氧，建立输液通路凡ABCD任何一项不稳定，需优先处理金科玉律ABCDEAairwayBbreathCcirculation

DdisabilityEexposeIntJGenMed.

2012;

5:117–121危重判定遵循原则判断ABCDE，支持ABC金科玉律ABCDEABCDEIntJGenMed.

2012;

5:117–121ABCDEIntJGenMed.

2012;

5:1ABC三个步骤循环衰竭原因呼吸是否急促气道是否通畅1.喉头水肿2.气道异物3.舌根后坠1.原发性——心脏源性:心肌缺血，心律失常，瓣膜疾病2.继发性——非心脏源性:药物，缺氧，电解质紊乱，脱水，贫血1.呼吸做功降低:呼吸肌无力，胸廓异常，疼痛2.心肺部疾病:急性心衰，慢性阻塞性肺疾病，肺水肿ABC三个步骤循环呼吸气道是否通畅1.喉头水肿急危重症的早期治疗最重要的专业思路与对策最基本的五项急救首要措施急危重症的早期治疗最重要的专业思路与对策最基本的五项急救首要最重要的专业思路与对策判

断

但暂不诊断对

症救

命但暂不对因

但暂不治病

对有生命危险的急症者，必须先“开枪”、再“瞄准”最重要的专业思路与对策判断但暂不诊断对症“先救人再治病”原则病因治疗确定诊断抢救

黄金时间

所谓先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病→救人”的常规！“先救人再治病”原则病因治疗确定诊断抢救

黄金时间最基本的五项急救首要措施体位——仰卧、侧卧或端坐位开放气道——保持呼吸道畅通建立静脉通路——应通畅可靠纠正水电酸碱失衡——酌情静脉输液（多选平衡盐液和糖水）急救首要措施有效吸氧——鼻导管或面罩最基本的五项急救首要措施体位——仰卧、侧卧或端坐位开放气道—

急救原则——先救人再治病

呼吸困难---

适宜的体位立即开放气道给予有效的吸氧大出血---

立即彻底止血建立有效通道快速补液扩容心悸---

端坐体位有效吸氧建立有效通道昏迷---

开放气道有效吸氧建立有效通道濒死状态---

立即呼救仰卧位尽快徒手心肺复苏

电击除颤药物除颤

急救原则——先救人再治病

呼吸困难---适宜的体位支持疗法与高级手段—呼吸系统面罩减压阀储气阀氧气连接管储气袋外接氧流量>10to12L/min无氧气储气袋--O2浓度50%接氧气储气袋—O2浓度100%气囊/球体单向阀

鸭嘴阀

出气阀进气阀支持疗法与高级手段—呼吸系统面罩减压阀储气阀氧气连接管储气袋支持疗法与高级手段—内分泌系统案例分析：男，68岁，结肠癌术后5天，早晨医生查房发现患者呼之不应，呈昏迷状急诊转入ICU，T：36℃，P：68次/分，R：20次/分，BP：106/62mmHg，昏迷的原因？空腹血糖：3.9-6.1mmol/L

餐后1小时：7.8-9.0mmol/L

餐后2小时：3.9-7.8mmol/L

危重患者：6-10mmol/L低血糖的危害大于高血糖血酮监测的必要性防止酮症酸中毒支持疗法与高级手段—内分泌系统案例分析：男，68岁，结肠癌术危重患者的转运危重患者的转运转运中的风险循环系统低血压、高血压、心动过速或过缓、心率失常呼吸系统低氧血症、高气道压、分泌物阻塞中枢神经系统颅内压增高、烦躁、抽搐其它骨折、出血患者病情设备方面医护人员通气设备呼吸回路断开，呼吸器囊漏气，密封不够，氧气源不足输注设备药物不够，电池不足静脉通道断开，长度不足，堵塞“输液架出现问题”监护仪功能异常，电池不足，信号干扰看不到屏幕，电极脱落其它吸痰器没有吸引或吸引力不够，没有电源转运前未测生命体征未进行权衡及意外评估未提前通知相关科室做好充接收准备转运前未作好充分的准备工作运送方法不当，出现病情变化不能及时发现和处理转运中的风险循环系统低血压、高血压、心动过速或过缓、心率失常下列情况禁止转运1.心跳、呼吸停止2.紧急插管指征，但未插管3.血液动力学极其不稳定下列情况禁止转运1.心跳、呼吸停止危重患者的转运决策与知情同意护送人员设备转运前的准备监测与治疗转运交接危重患者的转运决策与知情同意沟通、知情同意与ICU沟通，床位，告知诊断，目前病情。院内转运由主管医师决定。转运前应将转运的必要性和潜在风险告知，获取患者或家属的知情同意并签字。沟通、知情同意与ICU沟通，床位，告知诊断，目前病情。护送人员接受过专业训练，具备重症患者转运能力的医务人员实施．并根据转运的具体情况选择恰当的转运人员转运人员至少有1名具备重症护理资格的护士，并可根据病情需要配备医师或其他专业人员(如呼吸治疗师、普通护士等)病情不稳定的患者，必须由1名医师参与转运；病情稳定的重症患者，可以由受过专门训练的护士完成护送人员接受过专业训练，具备重症患者转运能力的医务人员实施．设备建立最低要求的转运设备及药物1.监护设备：包括心电、血压、Spo22.除颤仪、简易呼吸器、便携式呼吸机、吸引器、微泵仪。3.氧气供应足够全程所需并富余30min以上。病情不稳定患者，尽量选用氧气钢瓶，而不要选择氧气枕。4.药物：常用复苏、镇痛及镇静药、治疗低血压和高血压、心率不齐、过敏反应、支气管痉挛、抽搐的药物，充足的液体等设备建立最低要求的转运设备及药物设备设备转运前的准备A评估患者的气道安全性B患者呼吸状态C转运前应保持两条通畅的静脉通路

低血容量患者难以耐受转运控制活动性出血、液体复苏，血管活性药物，待血流动力学基本稳定后方可转运。转运前的准备A评估患者的气道安全性转运前的准备

转运前对原发疾病需有针对性地进行处理：

创伤患者高热惊厥、癫痫

颅内高压肠梗阻安置胃管、尿管

如果有指征，在转运前应完成胸腔闭式引流转运前的准备转运前对原发疾病需有针对性地进行处理：转运的监测与治疗必须监测HR、BP、SPO2、R密切监测患者各项生命体征保持呼吸道通畅保证生命支持设备工作稳定、正常运转保证各种管道固定、通畅转运的监测与治疗必须监测HR、BP、SPO2、R转运交接核对姓名、性别、年龄、过敏史、诊断因“……”入院，当时病情***（意识、瞳孔、GCS评分、生命体征等），经过***处理，用了***药，现在病情***（意识、瞳孔、GCS评分、生命体征等）。静脉通路、管道入量***，出量***，引流液的颜色、性状辅助检查、影像资料、病历资料、交接单交接签名转运交接核对姓名、性别、年龄、过敏史、诊断不断提升自我能力能力基础理论病情观察急救复苏专科护理情绪管理康复技术仪器操作知识获取不断提升自我能力能力基础理论病情观察急救复苏专科护理情绪管理勤总结勤思考勤询问勤观察勤巡视五勤勤总结勤思考勤询问勤观察勤巡视五勤Takehomemessage呼吸急促是早期最重要的独立预测指标代谢性酸中毒的出现，乳酸的升高，是危重症的信号常规检查必不可少稳定生命体征良好评估与规范的转运流程能使患者更安全Takehomemessage呼吸急促是早期最重要的独立感谢聆听感谢聆听一、护理查房（一）定义（二）分类（三）目的及意义（四）内容及要求（五）护理查房的准备（六）护理教学查房程序一、护理查房（一）定义（一）定义

护理查房是护理管理中评价护理程序实施效果，了解护士工作性质一种最基本、最常用、最主要的方法；其本身就是护理管理系统中的子系统，与护理程序的系统相一致。以护理程序为框架的护理查房适用于各种类型的护理查房，目前这种查房方式在国内被普遍使用。（一）定义护理查房是护理管理中评价护理程序实施效（二）分类1、按查房性质分为：业务查房教学查房行政查房2、按护理能力分为护理组长查房护士长查房护理部查房（二）分类1、按查房性质分为：（三）目的及意义业务查房：指的是对护理业务的质量管理和指导，一般指的是疾病查房，也就是个案查房。目的是检查和指导具体病历的护理、解决现存的护理问题。教学查房：形式和疾病查房差不多，目的是巩固、学习书本上的知识，促进低年资护士、护士理论联系实际，提高实际工作能力。行政查房：是护理管理最基本、最重要的活动之一。具体有病室管理、基础护理、专科护理、药品管理、差错事故防范、护理书写等。目的是提高护理质量和管理水平、提高护士的整体素质。（三）目的及意义业务查房：指的是对护理业务的质量管理和指导，（三）查房的目的和意义规范了护理教学查房的形式，促进了科室之间的交流，达到了资源共享和教学相长的目的，增进了科室内部的团结协作。（三）查房的目的和意义规范了护理教学查房的形式，促进了科室之（四）内容与要求护理查房要有计划、有组织、有重点、有专业性。护理查房要围绕新技术、新业务的开展，注重经验教训的总结，突出与护理密切相关的问题；通过护理查房能促进临床护理技能及护理理论水平的提高，同时能够解决临床实际的护理问题。（四）内容与要求护理查房要有计划、有组织、有重点、有专业性。（五）护理查房的准备1、用物准备：根据病情携带必要的查房用品，以保证查房顺利进行。基本用物：查房车、血压计、体温计、压舌板、手消液、听诊器。专科用物：皮尺、打诊锤用品等。病人资料准备：医疗病历、护理病历、影像资料等。2、入室、出室顺序：入室顺序：责任护士、查房者、其他护士按职称由高到低排序、实习生。出室顺序：查房者、责任护士、其他护士按职称由高到低排序、实习生。（五）护理查房的准备1、用物准备：根据病情携带必要的查房用品（五）护理查房的准备3、站位：患者右侧：查房者病人左侧：依次为责任护士、其他护士、护生。（五）护理查房的准备3、站位：（六）护理教学查房程序二、护理查体（一）定义（二）护理查体的原则（三）护理查体的准备（四）护理查体的方法（五）护理查体的内容（六）护理教学查房程序二、护理查体（一）定义（一）定义全身体格检查是要求护士必备的临床技能，护士运用自己的感官、专业知识并借助一些辅助工具，了解患者的身体状况，发现其阳性体征最基本的检查方法。检查过程规范有序，尽量减少受检者的体位变动，并注重受检者的隐私。（二）护理查体的原则是指护士应用视、触、叩、听、嗅等体格检查技术对病人生命体征及各个系统进行检查。顺序：上→下、左→右，前→后。原则：全面完整、手法正确、有爱伤观念、注意手卫生。（一）定义全身体格检查是要求护士必备的临床技能，护士运用自己（三）护理查体的准备1、物品准备：体温计、血压计、手电筒、压舌板、听诊器以及记录用的纸、笔等。2、环境准备：3、病人准备：4、护士操作前准备：（三）护理查体的准备1、物品准备：体温计、血压计、手电筒、压（四）护理查体的方法1、视诊：最基本的检查方法之一，即用视觉来观察患者全身和局部状态的检查。内容：患者的全身的状态，如年龄、性别、营养状况、意识状态、面部表情、姿势体位、肢体活动情况、皮肤、呼吸、循环状况、分泌物及排泄物的观察，还有与疾病相关的症状、体征等一系列情况。（四）护理查体的方法2、触诊：通过手的感觉来感知患者身体某部位有无异常的检查方法。①.浅部触诊法：滑行触诊，用于体表病变、关节、软组织、前部血管、神经触诊。（四）护理查体的方法1、视诊：（四）护理查体的方法2、触诊：（四）护理查体的方法2、触诊：②.深部触诊：深部滑行触诊：放松腹肌，护士并拢2、3、4指逐渐触向腹腔脏器或包块，并在其上做上下左右滑动触摸，常用于腹腔深处包块和胃肠病变的检查。双手触诊：将左手置于被检查脏器或包块后部，并将其推向右手方向，既可固定又利于接近体表。多用于肝脾肾及腹部肿物的触诊。（四）护理查体的方法2、触诊：（四）护理查体的方法2、触诊：③.深压触诊：以右手并拢的2-3个手指逐渐深压腹壁，用于探测腹腔深在病变的部位或确定腹腔压痛点。如阑尾压痛点、胆囊压痛点。④.反跳痛：手指深压的基础上迅速将手抬起，同时询问患者主诉及观察有无疼痛表情，引出反跳痛则提示腹壁有激惹。（四）护理查体的方法2、触诊：（四）护理查体的方法2、触诊：⑤.冲击触诊法：四指并拢取70-90°角置于腹壁相应部位上，作数次急速而有力冲击动作，观察腹腔脏器在指端浮沉感。用于大量腹水，肝脾触及困难时。（四）护理查体的方法2、触诊：（四）护理查体的方法3、叩诊：用于胸腹部检查，观察肝脾肺、心边界大小，腹水情况，子宫、膀胱有无胀大等情况。①.间接叩诊法：以左手中指第二指节紧贴于叩诊部位，其余手指稍微抬起，勿于体表接触，右手自然弯曲，以中指指端垂直叩击，2-3次/秒，叩后右手立即抬起，力量均匀适中。（四）护理查体的方法3、叩诊：用于胸腹部检查，观察肝脾肺、心（四）护理查体的方法3、叩诊②.直接叩诊法：用右手指掌侧面直接拍击被检查部位，适用于胸腹部面积广泛的病变，如大量胸腹水、气胸等。清音：音调较低、音响较强、震动时间较长的一种叩诊音，是正常肺部的叩诊音。浊音：音调较高、强度较弱、震动持续时间短的一种叩诊音，产生于叩击被少量含气组织覆盖的实质脏器，如心脏和肝脏的相对浊音区。实音：音调较浊音更高、强度更弱、震动持续时间更短的叩诊音，正常情况见于未覆盖肺组织的心脏和肝脏。病理情况见于肺实变和大量胸水。鼓音：音响较清音更强、持续时间更长的音响，见于叩击空腔脏器。正常情况见于胃泡区和腹部，病理情况见于肺内空洞、气胸和气腹。过清音：见于鼓音和清音之间的病态叩诊音，音调较清音低、音响较清音强。临床多见于肺气肿。（四）护理查体的方法3、叩诊（四）护理查体的方法4、听诊：用听觉听取患者身体各个部位发出的声音，分析判断不同的声音所代表的不同含义。①.直接听诊法；②.间接听诊法（四）护理查体的方法4、听诊：用听觉听取患者身体各个部位发出（四）护理查体的方法4、听诊：肺部啰音：干啰音：由于气流通过狭窄或部分阻塞的气道发生湍流产生的声音，呼气时最明显，高调干啰音即哮鸣音，低调干啰音即鼾声。局限分布见于支气管内膜结核、支气管异物或肺癌；广泛分布见于慢性踹息型支气管炎、支气管哮喘、阻塞性肺气肿等。湿罗音：由于吸气时气流通过气道内稀薄的分泌物，使形成的水泡破裂产生的声音，如开水煮沸时。以吸气末最明显。局限分布见于支扩、肺结核或肺炎；两肺底，见于左心功能不全所致肺淤血、支气管肺炎；两肺满布见于急性肺水肿、严重支气管炎。胸膜摩擦音：正常胸膜表面光滑，腔内少量液体起到润滑作用，呼吸时无声响。当胸膜炎症时，纤维素渗出，胸膜表面粗，出现摩擦音，随呼吸出现。见于纤维素性胸膜炎、肺梗死、胸膜肿瘤等。（四）护理查体的方法4、听诊：（四）护理查体的方法4、听诊：心脏听诊：舒张期奔马律：心尖部最明显，见于心衰、急性心肌梗死，犹如马奔跑的蹄声，提示心脏功能失去代偿。二尖瓣收缩期吹风样杂音：见于二尖瓣关闭不全二尖瓣舒张期隆隆样杂音：见于二尖瓣狭窄机器样杂音：见于动脉导管未闭。（四）护理查体的方法4、听诊：（四）护理查体的方法5、嗅诊：利用嗅觉来辨别患者各种气味，判断其健康状况。内容：患者的气味可来自皮肤、粘膜、排泄物、分泌物、呼吸道、呕吐物等。（五）护理查体的内容基础检查：一般状况、头颈部、胸腹部、心脏及血管检查。专科检查：骨科专科护理检查、神经系统专科护理检查、眼科专科检查、产科专科检查等。（四）护理查体的方法5、嗅诊：利用嗅觉来辨别患者各种气味，判肌张力肌张力指的是静息状态下肌肉的紧张度。肌张力增高：肌肉坚实，做被动运动阻力增加，见于锥体束或椎体外系损伤肌张力降低：肌肉松软，伸曲其肢体阻力降低，可表现为关节过伸。见于周围神经炎、小脑病变等。神经系统病理性反射Babinski征：患者仰卧，髋、膝关节伸直，检查者左手握踝上部固定小腿，右手持钝尖的金属棒自足底外侧从后向前快速轻划至小指根部，再转向拇趾侧。正常出现足趾向跖面屈曲，称巴彬斯基征阴性。如出现拇趾背屈，其余四趾成扇形分开，称巴彬斯基征阳性。见于锥体束损害。Oppenheim征(奥本海姆征):用拇指及食指沿患者胫骨前缘用力由上向下滑压，阳性表现同Babinski征。.Gordon征(戈登征):检查时用手以一定力量捏压腓肠肌，阳性表现同Babinski征。肌张力肌张力指的是静息状态下肌肉的紧张度。神经系统病理性反射脑膜刺激征颈强直：被检查者仰卧，去掉枕头。颈部放松，检查者左手托被检查者枕部，右手置于前胸上部，以左手力量托起枕部作屈颈动作检查，使颏部接近胸部。若抵抗力增强则为颈强直。Kernig征：被检查者仰卧，检查者抬起被检查者一侧下肢，使髋关节屈成直角并保持不变，再用手使病人小腿尽量上抬伸膝，正常可达135°。Brudzinski征：被检查者仰卧，双下肢伸直，检查者在右侧，右手按于被检查者胸前，左手托起其枕部，作头部前屈动作时，观察双膝关节是否自动屈曲。脑膜刺激征颈强直：被检查者仰卧，去掉枕头。颈部放松，检查者左危重患者的早期识别和处理危重患者的早期识别和处理认识危重患者的早期信号和症状危重患者的初始评估和早期治疗主要内容Content早期识别危重患者的重要性重症患者的转运认识危重患者的早期信号和症状危重患者的初始评估和早期治疗主要案例介绍—案例1患者，女性，73岁，左肺癌术后放化疗后，一周。大便后出现心累、气紧。护士通知值班医生。正在输液，氨基酸术后放化疗后，住院期间骨髓抑制，正在升白细胞、血小板治疗。诉左季肋部不适，气紧。神清，T37.8℃HR118次/分BP105/68mmHgR30次/分，SPO265%面罩吸氧后85%，止痛，双肺呼吸音清，腹软，四肢活动。4小时后患者疼痛有部分缓解，仍诉呼吸困难。T36.8℃HR122次/分BP98/65mmHgR28次/分SPO2（面罩吸氧FiO20.55）86-89%......

15小时后转入ICU36小时后死亡案例介绍—案例1患者，女性，73岁，左肺癌术后放化疗后，一案例介绍—案例2患者，女性，62岁，卵巢癌减灭术后化疗后，出院2周，患者呼吸困难就诊，4小时后转入ICU，HR134次/分，R32次/分，BP102/62mmHg，躯干皮肤大片瘀紫…….8小时后患者死亡案例介绍—案例2患者，女性，62岁，卵巢癌减灭术后化疗后，出案例介绍—案例3患者，男性，48岁，淋巴瘤，患者因呼吸衰竭、Spo2低由三住院部转入ICU，转运前患者在病房意识清楚，转运途中患者持续面罩吸氧，由医务人员护送转运，至ICU时，病员心跳呼吸骤停，立即行心肺复苏、气管插管后心跳恢复

积极治疗3天后，家属放弃治疗，患者死亡案例介绍—案例3患者，男性，48岁，淋巴瘤，患者因呼吸衰竭、普通疾病的医学诊治模式：按一定的顺序来进行诊疗顺序？诊断治疗详细查体辅助检查采集完整病史诊断治疗不适合危重病患者采集病史和查体需要同时进行，甚至与抢救治疗同步进行普通疾病的医学诊治模式：按一定的顺序来进行诊疗顺序？诊断治疗时间就是生命，抓住抢救最佳时机，给予病人第二次生命提高医院的信誉避免医疗纠纷，增强自我保护病人医护医院早期识别危重患者的重要性时间就是生命，抓住抢救最佳时机，给予病人第二次生命提高医院的什么样的病人算是危重病人？危重病人：存在威胁生命的高风险疾病的病人经过恰当的治疗有可能恢复临终病人消耗性疾病晚期病人危重病

通常指病人的脏器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重，而最危重的情况莫过于心跳骤停。什么样的病人算是危重病人？危重病人：存在威胁生命的高风险疾病58%入住ICU1小时内行气管插管。34%入住ICU时有休克表现。25%在转运过程中无相应吸氧等措施。死亡率超过30%我院急诊入ICU患者情况58%入住ICU1小时内行气管插管。我院急诊入ICU患者认识危重患者的早期信号和症状没有突然发生的病情变化，只有病情变化后，突然发现没有突然发生，只有突然发现存在心肺功能不全的老年患者会更早的出现症状和体征。免疫抑制或衰弱的患者可能无法表现出强烈、明显的临床反应。心律失常、呼吸异常反应了病情的突然改变。需要评估他们的健康背景，当时的疾病进程和生理状态。认识危重患者的早期信号和症状没有突然发生的病情变化，只有病情危重患者的识别多数病人在病情变化，发生“威胁生命的紧急状况”前数小时甚至数天就有生命体征和生化指标的改变。观察：1.神志情况2.面色如何3.氧饱和度多少4.心电图显示如何5.血压多少6.询问病史及近数周病情等危重患者的识别多数病人在病情变化，发生“威胁生命的紧急状况”脑衰休克呼衰心衰肝肾衰竭昏迷、意识障碍病因：脑血管病、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为Ⅰ型呼衰（单纯低氧血症）、Ⅱ型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留）肝昏迷尿毒症六衰竭脑衰休克呼衰心衰肝肾衰竭昏迷、意识障碍有效血容量减少、组织灌体温脉搏呼吸血压神智瞳孔氧合尿量皮肤

黏膜生命八征体温脉搏呼吸血压神智瞳孔氧合尿量皮肤黏膜生命八征危重病人的单个最重要的征象是--呼吸浅快

呼吸异常是最敏感的生命指征这是由于肺毛细血管内皮细胞占居全身最大数量，在炎症反应过程中，与炎症介质及细胞因子的反应最强。可以表现为肺部、全身性的或代谢异常。必须常规对患者进行全面的评估。危重病人的单个最重要的征象是--呼吸浅快呼吸异常是最敏感专业的ICU医生，改良早期危险评分目的：发现威胁生命的紧急问题以及问题存在的可能原因

改良早期危险评分（ModifiedEarlyWarningScore）项目0分1分2分3分收缩压mmHg101-19981-100≥200或71-80＜70心率bpm51-10041-50或101-110＜40或111-129≥130呼吸次/分9-1415-2021-29或＜9≥30体温C35-38.4＜35或＞38.5意识状态警醒对声音有反应对疼痛有反应无反应解决方案专业的ICU医生，改良早期危险评分项目0分1分2分3分收缩压常规检查血气分析血糖血常规，肝肾功电解质，凝血图胸片常规检查血气分析血常规，肝肾功电解质，凝血图危重患者的初始评估和早期治疗危重患者的初始评估和早期治疗

与死亡相关的早期征象与和相应的晚期征象早期征象晚期征象心血管外周循环差；收缩压80-100mmHg，或脉搏40-49次/分或121-140次/分心脏骤停；收缩压<80mmHg或脉搏<40或>140次/分呼吸SpO290-95%,呼吸频率5-9或31-40次/分或气道部分梗阻SpO2<90%,呼吸频率<5或>40次/分或气道完全梗阻/喉鸣音意识水平意识障碍，GCS9-11分或降>2分GCS≤8或对语言无反应尿量尿量减少或尿量<200ml/8h尿量<200ml/24h或无尿PaO250-60mmHg<50mmHgPaCO251-60mmHg>60mmHgpH7.2-7.3<7.2碱缺失-5mmol/L至-8mmol/L≤8mmol/L高血压收缩压181-240mmHg收缩压>240mmHg与死亡相关的早期征象与和相应的晚期征象早期征象晚期征象心血危重判定遵循原则判断ABCDE，支持ABC确保呼吸道通畅，吸氧，建立输液通路凡ABCD任何一项不稳定，需优先处理金科玉律ABCDEAairwayBbreathCcirculation

DdisabilityEexposeIntJGenMed.

2012;

5:117–121危重判定遵循原则判断ABCDE，支持ABC金科玉律ABCDEABCDEIntJGenMed.

2012;

5:117–121ABCDEIntJGenMed.

2012;

5:1ABC三个步骤循环衰竭原因呼吸是否急促气道是否通畅1.喉头水肿2.气道异物3.舌根后坠1.原发性——心脏源性:心肌缺血，心律失常，瓣膜疾病2.继发性——非心脏源性:药物，缺氧，电解质紊乱，脱水，贫血1.呼吸做功降低:呼吸肌无力，胸廓异常，疼痛2.心肺部疾病:急性心衰，慢性阻塞性肺疾病，肺水肿ABC三个步骤循环呼吸气道是否通畅1.喉头水肿急危重症的早期治疗最重要的专业思路与对策最基本的五项急救首要措施急危重症的早期治疗最重要的专业思路与对策最基本的五项急救首要最重要的专业思路与对策判

断

但暂不诊断对

症救

命但暂不对因

但暂不治病

对有生命危险的急症者，必须先“开枪”、再“瞄准”最重要的专业思路与对策判断但暂不诊断对症“先救人再治病”原则病因治疗确定诊断抢救

黄金时间

所谓先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病→救人”的常规！“先救人再治病”原则病因治疗确定诊断抢救

黄金时间最基本的五项急救首要措施体位——仰卧、侧卧或端坐位开放气道——保持呼吸道畅通建立静脉通路——应通畅可靠纠正水电酸碱失衡——酌情静脉输液（多选平衡盐液和糖水）急救首要措施有效吸氧——鼻导管或面罩最基本的五项急救首要措施体位——仰卧、侧卧或端坐位开放气道—

急救原则——先救人再治病

呼吸困难---

适宜的体位立即开放气道给予有效的吸氧大出血---

立即彻底止血建立有效通道快速补液扩容心悸---

端坐体位有效吸氧建立有效通道昏迷---

开放气道有效吸氧建立有效通道濒死状态---

立即呼救仰卧位尽快徒手心肺复苏

电击除颤药物除颤

急救原则——先救人再治病

呼吸困难---适宜的体位支持疗法与高级手段—呼吸系统面罩减压阀储气阀氧气连接管储气袋外接氧流量>10to12L/min无氧气储气袋--O2浓度50%接氧气储气袋—O2浓度100%气囊/球体单向阀

鸭嘴阀

出气阀进气阀支持疗法与高级手段—呼吸系统面罩减压阀储气阀氧气连接管储气袋支持疗法与高级手段—内分泌系统案例分析：男，68岁，结肠癌术后5天，早晨医生查房发现患者呼之不应，呈昏迷状急诊转入ICU，T：36℃，P：68次/分，R：20次/分，BP：106/62mmHg，昏迷的原因？空腹血糖：3.9-6.1mmol/L

餐后1小时：7.8-9.0mmol/L

餐后2小时：3.9-7.8mmol/L

危重患者：6-10mmol/L低血糖的危害大于高血糖血酮监测的必要性防止酮症酸中毒支持疗法与高级手段—内分泌系统案例分析：男，68岁，结肠癌术危重患者的转运危重患者的转运转运中的风险循环系统低血压、高血压、心动过速或过缓、心率失常呼吸系统低氧血症、高气道压、分泌物阻塞中枢神经系统颅内压增高、烦躁、抽搐其它骨折、出血患者病情设备方面医护人员通气设备呼吸回路断开，呼吸器囊漏气，密封不够，氧气源不足输注设备药物不够，电池不足静脉通道断开，长度不足，堵塞“输液架出现问题”监护仪功能异常，电池不足，信号干扰看不到屏幕，电极脱落其它吸痰器没有吸引或吸引力不够，没有电源转运前未测生命体征未进行权衡及意外评估未提前通知相关科室做好充接收准备转运前未作好充分的准备工作运送方法不当，出现病情变化不能及时发现和处理转运中的风险循环系统低血压、高血压、心动过速或过缓、心率失常下列情况禁止转运1.心跳、呼吸停止2.紧急插管指征，但未插管3.血液动力学极其不稳定下列情况禁止转运1.心跳、呼吸停止危重患者的转运决策与知情同意护送人员设备转运前的准备监测与治疗转运交接危重患者的转运决策与知情同意沟通、知情同意与ICU沟通，床位，告知诊断，目前病情。院内转运由主管医师决定。转运前应将转运的必要性和潜在风险告知，获取患者或家属的知情同意并签字。沟通、知情同意与ICU沟通，床位，告知诊断，目前病情。护送人员接受过专业训练，具备重症患者转运能力的医务人员实施．并根据转运的具体情况选择恰当的转运人员转运人员至少有1名具备重症护理资格的护士，并可根据病情需要配备医师或其他专业人员(如呼吸治疗师、普通护士等)病情不稳定的患者，必须由1名医师参与转运；病情稳定的重症患者，可以由受过专门训练的护士完成护送人员接受过专业训练，具备重症患者转运能力的医务人员实施．设备建立最低要求的转运设备及药物1.监护设备：包括心电、血压、Spo22.除颤仪、简易呼吸器、便携式呼吸机、吸引器、微泵仪。3.氧气供应足够全程所需并富余30min以上。病情不稳定患者，尽量选用氧气钢瓶，而不要选择氧气枕。4.药物：常用复苏、镇痛及镇静药、治疗低血压和高血压、心率不齐、过敏反应、支气管痉挛、抽搐的药物，充足的液体等设备建立最低要求的转运设备及药物设备设备转运前的准备A评估患者的气道安全性B患者呼吸状态C转运前应保持两条通畅的静脉通路

低血容量患者难以耐受转运控制活动性出血、液体复苏，血管活性药物，待血流动力学基本稳定后方可转运。转运前的准备A评估患者的气道安全性转运前的准备

转运前对原发疾病需有针对性地进行处理：

创伤患者高热惊厥、癫痫

颅内高压肠梗阻安置胃管、尿管

如果有指征，在转运前应完成胸腔闭式引流转运前的准备转运前对原发疾病需有针对性地进行处理：转运的监测与治疗必须监测HR、BP、SPO2、R密切监测患者各项生命体征保持呼吸道通畅保证生命支持设备工作稳定、正常运转保证各种管道固定、通畅转运的监测与治疗必须监测HR、BP、SPO2、R转运交接核对姓名、性别、年龄、过敏史、诊断因“……”入院，当时病情***（意识、瞳孔、GCS评分、生命体征等），经过***处理，用了***药，现在病情***（意识、瞳孔、GCS评分、生命体征等）。静脉通路、管道入量***，出量***，引流液的颜色、性状辅助检查、影像资料、病历资料、交接单交接签名转运交接核对姓名、性别、年龄、过敏史、诊断不断提升自我能力能力基础理论病情观察急救复苏专科护理情绪管理康复技术仪器操作知识获取不断提升自我能力能力基础理论病情观察急救复苏专科护理情绪管理勤总结勤思考勤询问勤观察勤巡视五勤勤总结勤思考勤询问勤观察勤巡视五勤Takehomemessage呼吸急促是早期最重要的独立预测指标代谢性酸中毒的出现，乳酸的升高，是危重症的信号常规检查必不可少稳定生命体征良好评估与规范的转运流程能使患者更安全Takehomemessage呼吸急促是早期最重要的独立感谢聆听感谢聆听一、护理查房（一）定义（二）分类（三）目的及意义（四）内容及要求（五）护理查房的准备（六）护理教学查房程序一、护理查房（一）定义（一）定义

护理查房是护理管理中评价护理程序实施效果，了解护士工作性质一种最基本、最常用、最主要的方法；其本身就是护理管理系统中的子系统，与护理程序的系统相一致。以护理程序为框架的护理查房适用于各种类型的护理查房，目前这种查房方式在国内被普遍使用。（一）定义护理查房是护理管理中评价护理程序实施效（二）分类1、按查房性质分为：业务查房教学查房行政查房2、按护理能力分为护理组长查房护士长查房护理部查房（二）分类1、按查房性质分为：（三）目的及意义业务查房：指的是对护理业务的质量管理和指导，一般指的是疾病查房，也就是个案查房。目的是检查和指导具体病历的护理、解决现存的护理问题。教学查房：形式和疾病查房差不多，目的是巩固、学习书本上的知识，促进低年资护士、护士理论联系实际，提高实际工作能力。行政查房：是护理管理最基本、最重要的活动之一。具体有病室管理、基础护理、专科护理、药品管理、差错事故防范、护理书写等。目的是提高护理质量和管理水平、提高护士的整体素质。（三）目的及意义业务查房：指的是对护理业务的质量管理和指导，（三）查房的目的和意义规范了护理教学查房的形式，促进了科室之间的交流，达到了资源共享和教学相长的目的，增进了科室内部的团结协作。（三）查房的目的和意义规范了护理教学查房的形式，促进了科室之（四）内容与要求护理查房要有计划、有组织、有重点、有专业性。护理查房要围绕新技术、新业务的开展，注重经验教训的总结，突出与护理密切相关的问题；通过护理查房能促进临床护理技能及护理理论水平的提高，同时能够解决临床实际的护理问题。（四）内容与要求护理查房要有计划、有组织、有重点、有专业性。（五）护理查房的准备1、用物准备：根据病情携带必要的查房用品，以保证查房顺利进行。基本用物：查房车、血压计、体温计、压舌板、手消液、听诊器。专科用物：皮尺、打诊锤用品等。病人资料准备：医疗病历、护理病历、影像资料等。2、入室、出室顺序：入室顺序：责任护士、查房者、其他护士按职称由高到低排序、实习生。出室顺序：查房者、责任护士、其他护士按职称由高到低排序、实习生。（五）护理查房的准备1、用物准备：根据病情携带必要的查房用品（五）护理查房的准备3、站位：患者右侧：查房者病人左侧：依次为责任护士、其他护士、护生。（五）护理查房的准备3、站位：（六）护理教学查房程序二、护理查体（一）定义（二）护理查体的原则（三）护理查体的准备（四）护理查体的方法（五）护理查体的内容（六）护理教学查房程序二、护理查体（一）定义（一）定义全身体格检查是要求护士必备的临床技能，护士运用自己的感官、专业知识并借助一些辅助工具，了解患者的身体状况，发现其阳性体征最基本的检查方法。检查过程规范有序，尽量减少受检者的体位变动，并注重受检者的隐私。（二）护理查体的原则是指护士应用视、触、叩、听、嗅等体格检查技术对病人生命体征及各个系统进行检查。顺序：上→下、左→右，前→后。原则：全面完整、手法正确、有爱伤观念、注意手卫生。（一）定义全身体格检查是要求护士必备的临床技能，护士运用自己（三）护理查体的准备1、物品准备：体温计、血压计、手电筒、压舌板、听诊器以及记录用的纸、笔等。2、环境准备：3、病人准备：4、护士操作前准备：（三）护理查体的准备1、物品准备：体温计、血压计、手电筒、压（四）护理查体的方法1、视诊：最基本的检查方法之一，即用视觉来观察患者全身和局部状态的检查。内容：患者的全身的状态，如年龄、性别、营养状况、意识状态、面部表情、姿势体位、肢体活动情况、皮肤、呼吸、循环状况、分泌物及排泄物的观察，还有与疾病相关的症状、体征等一系列情况。（四）护理查体的方法2、触诊：通过手的感觉来感知患者身体某部位有无异常的检查方法。①.浅部触诊法：滑行触诊，用于体表病变、关节、软组织、前部血管、神经触诊。（四）护理查体的方法1、视诊：（四）护理查体的方法2、触诊：（四）护理查体的方法2、触诊：②.深部触诊：深部滑行触诊：放松腹肌，护士并拢2、3、4指逐渐触向腹腔脏器或包块，并在其上做上下左右滑动触摸，常用于腹腔深处包块和胃肠病变的检查。双手触诊：将左手置于被检查脏器或包块后部，并将其推向右手方向，既可固定又利于接近体表。多用于肝脾肾及腹部肿物的触诊。（四）护理查体的方法2、触诊：（四）护理查体的方法2、触诊：③.深压触诊：以右手并拢的2-3个手指逐渐深压腹壁，用于探测腹腔深在病变的部