员工商业保险与索赔注意事项

员工商业保险福利沟通会主要内容员工商业保险内容员工索赔注意事项第一部分员工商业保险福利内容主要福利项目人身意外伤害保险门诊及住院医疗保险人身意外伤害保险

人身意外伤害保险

--范围、保险责任

保障范围--全球24小时(高危国家和地区除外,例如中东地区、伊拉克等。)

保险福利计划

—意外险责任免除1、受益人或投保人对受保人的故意杀害、伤害；2、受保人故意犯罪或者拒捕；3、受保人殴斗、醉酒、自杀、故意自伤及服用、吸食、注射毒品；4、受保人受酒精、毒品、管制药物的影响而导致的意外；5、受保人酒后驾驶、无有效驾驶执照驾驶或者驾驶无有效行驶证的机动交通工具；6、受保人流产、分娩；7、受保人因整容手术或者其它内、外科手术导致医疗事故；8、受保人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；9、受保人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动；10、受保人患有艾滋病或者感染艾滋病毒（HIV呈阳性）期间；11、战争、军事行动、暴乱或者武装叛乱；12、核爆炸、核辐射或者核污染；--详情请参照保险福利手册国寿人身意外保险

--残疾受益人残疾保险金的受益人为被保险人本人

国寿人身意外保险

--死亡受益人死亡保险金的受益人：法定受益人或指定受益人

法定受益人：第一顺序受益人是配偶、子女、父母。第二顺序受益人是兄弟姐妹、祖父母、外祖父母。

国寿人身意外保险

--索赔手续1、保险单2、公安部门或者医疗机构出具的被保险人死亡证明书3、受益人户籍证明或者身份证明4、被保险人户籍注销证明6、受益人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料7、被保险人身份证复印件8、受益人身份证复印件员工家属及公司需协助提供以下资料：--详情请参照保险福利手册附加团体综综合医疗保保险附加团体综综合医疗保保险--保障范范围及内容容人员类别--员工；；保险责任——因疾病或或意外伤害害在中国大大陆境内所所发生的医医疗费用医疗费用包包括：门诊（含急急诊）、住住院及女性性员工的生生育医疗费费用费用类别包包括：药品费、治治疗费、检检查费、材材料费、住住院床位费费保障范围--中国大大陆范围内内24小时时保障保险福利计计划

—医医疗险责任任免除1、人身保保险责任免免除之所列列情形；2、受保人人健康护理理等非治疗疗性行为；；3、受保人人在康复医医院、联合合诊所、民民办医院、、私人诊所所、家庭病病床、挂床床等治疗；；4、受保人人洗牙、洁洁齿、整容容、矫形、、验眼配镜镜、装配假假眼、假牙牙、假肢或或者助听器器等；5、受保人人患艾滋病病、精神病病、精神分分裂症；6、受保人人投保前所所患未治愈愈疾病及已已有残疾的的治疗和康康复；7、受保人人在非指定定或者认可可的医院治治疗；8、受保人人未经同意意的转院治治疗；9、受保人人在中国境境外、台湾湾、香港、、澳门地区区发生的医医疗费用。。10、无病病症单纯开开药的医疗疗费用。11、由其其他人代诊诊而发生的的医疗费用用。附加团体综综合医疗保保险--福利保保障保额：20000元元赔付比例及及限额：请请详细咨询询天津外企企人才单项检查费费超700元，需事事先书面申申请。否则保险公公司有权拒拒绝给付整整笔费用。。附加团体综综合医疗保保险--住院请携携带带医医保保卡卡进进行行住住院院治治疗疗；；住院院费费用用应应先先与与社社保保机机构构结结算算，，之之后后向向保保险险公公司司索索赔赔；；保险险公公司司对对社社会会基基本本医医疗疗已已赔赔付付部部分分不不予予重重复复赔赔付付。。赔付付比比例例：：100%床位位费费:100元元/天天附加加团团体体综综合合医医疗疗保保险险--生育育在符符合合国国家家计计划划生生育育法法规规条条件件下下并并属属于于保保险险责责任任范范围围内内的的医医疗疗费费用用，，保保险险公公司司按按100%比比例例赔赔偿偿，，限限额额8000元元；；床位位费费:100元元/天天费用用请请先先和和社社会会医医疗疗保保险险机机构构结结算算，，保保险险公公司司对对社社会会基基本本医医疗疗赔赔付付部部分分不不予予重重复复赔赔付付。。附加团体综综合医疗保保险--生育生育费用包包括：孕妇孕产期期检查费产妇分娩的的费用（不包括婴婴儿费用））已婚者人工工流产或由由于终止妊妊娠手术而而支出的医医疗费用上环、取环环、结扎保胎、安胎胎的费用孕产期检查查费及分娩娩费在分娩娩后统一向向本公司索索赔；已婚婚者的人工工流产或由由于终止妊妊娠手术而而支出的医医疗费用在在每次发生生后索赔。。附加团体综综合医疗保保险注意事项第二部分附加团体综综合医疗保保险--药品、药量门诊药量的的规定：一般常见病病一次性门门诊开药不不超过七天天；慢性病病一次性门诊诊开药不超超过14天天（但两次次开药间隔隔应不小于药药量时间））；急诊一一次性开药药不超过三三天；出院带带药及出差差带药不超超过十四天天。药品范围请参参照当地社会基基本医疗保保险的药品品目录附加团体综综合医疗保保险--指定医院就诊需要按本公公司指定的的医疗机构构为准。综合性疾病病应在综合合性医院治治疗，专科科疾病可在在综合性医医院或专科科医院治疗疗。凡不在上述述指定医院院就诊者,本公司司不予赔偿偿。急诊时可在在任一间医医院治疗被保险人出出差或休假假期间患病病,应在在本公司的的指定医院院就诊；若若当地没有有本公司提提供的指定定医院，可可在当地县县（区）级级或县（区区）级以上上的公立综综合性医院院就诊。附加团体综综合医疗保保险--指定医医院除指定医院院清单外的的医院不属属于指定医医院外，以以下医院也也不在指定定医院范围围内——挂靠医医院且不属属医院编制制内的（如如挂靠复兴兴医院的爱爱眼治疗中中心）。——没有隶隶属关系的的合作医疗疗机构（如如：便民药药房）——未未类如如指定定医院院清单单的行行业医医院（（如：：交通通医院院，邮邮电医医院））附加团团体综综合医医疗保保险--急急诊规规定卫生局局的急急诊规规定：：1、高热（（成人人38.5度，，小儿儿39度以以上））。2、急急性腹腹痛、、剧烈烈呕吐吐、严严重腹腹泻。。3、各各种原原因的的休克克。4、昏昏迷。。5、癫癫痫发发作。。6、严严重喘喘息、、呼吸吸困难难。7、急急性胸胸痛、、急性性心力力衰歇歇、严严重心心律失失常。。8、高高血压压危象象、高高血压压脑病病、脑脑血管管意外外。9、各各种原原因所所致急急性出出血。。10、、急性性泌尿尿道出出积血血、尿尿闭、、血闭闭、肾肾绞痛痛。11、、各种种急性性中毒毒（食食物或或药物物中毒毒），，各种种意外外（触触电、、溺水水、自自缢、、剔颈颈）。。12、、脑外外伤、、骨折折、脱脱位、、撕裂裂、烧烧伤、、烫伤伤、或或其他他急性性外伤伤。13、、各种种有毒毒动物物、昆昆虫咬咬伤、、急性性过敏敏性疾疾病。。14、、五官官及呼呼吸道道、食食道异异物；；急性性眼痛痛、眼眼红或或眼肿肿，突突然视视力障障碍者者以及及眼外外伤。。15、、两个个月以以内婴婴儿疾疾患。。16、、其他他危、、急、、重病病者均均应给给予急急诊。。附加团团体综综合医医疗保保险--索赔时时间门诊之之日起起90天内内（就就诊之之日起起至交交到本本公司司为止止）出院之之日起起90内附加团团体综综合医医疗保保险--门诊索索赔资资料－门诊诊病历历复印印件含有主主要症症状、、诊断断及诊诊疗意意见：：用药药应含含有：：药名名剂型型、剂剂量、、用法法、总总量等等－各种种检查查化验验报告告单复复印件件－处方方原件件和门诊药药品清清单原原件（建议员员工在在就诊诊当天天交款款时同同时要要求收收费员员打印印清单单）－医疗疗收据据原件件（若多方方报销销时需需提供供报销销方已已报金金额的的证明明及收收据复复印件件）－其它它本公公司认认为在在必要要时需需提供供的单单证附加团团体综综合医医疗保保险--住院索索赔资资料－入院院时门门诊病病历及及相关关检查查报告告复印印件－出院院小结结含出入入院诊诊断、、入院院后主主要诊诊疗过过程、、出院院时恢恢复情情况等等－医疗疗收据据原件件（若多方方报销销时需需提供供报销销方已已报金金额的的证明明及收收据复复印件件）－住院院费用用明细细表指住院院期间间每日日各项项费用用明细细影响医医疗索索赔的的几类类主要要情形形特别提提醒影响医医疗索索赔的的几类类主要要情形形1、索索赔资资料不不齐全全导致致延迟迟赔付付1）如如：未未提供供病历历或处处方，，或者者虽然然提供供了病病历，，但是是没有有详细细注明明病情情、药药品名名、具具体用用药量量等信信息，，中国国人寿寿无从从依据据相应应的资资料审审核，，所以以将单单据退退回，，待员员工补补齐资资料后后再理理赔，，造成成赔付付周期期延长长。2）如如：未未提供供检查查报告告。员员工因因病或或意外外就诊诊，医医生在在治疗疗过程程中可可能会会需要要您做做相应应的检检查才才能具具体诊诊断，，这就就涉及及相关关的检检查报报告和和化验验结果果，因因此，，为说说明您您本次次的就就诊实实际，，请在在索赔赔时务务必提提供当当次的的检查查报告告或化化验结结果。。门诊索索赔中中需要要提交交的重重要资资料：处方方复印印件及及门诊诊费用用明细细清单单原件件（在在已实实行两两联处处方和和门诊诊费用用明细细清单单的医医院就就诊时时必须须提供供；在在尚无无实行行两联联处方方和门门诊药药品清清单的的医院院就诊诊时不不需提提供））。影响响医医疗疗索索赔赔的的几几类类主主要要情情形形2、、拒拒赔赔情情形形举举例例A.非非急急诊诊病病情情、、非非指指定定医医院院就就诊诊。。除急急诊诊外外，，当当您您因因病病或或意意外外伤伤害害需需要要去去本本公公司司规规定定的的制制定定医医院院，，否否则则会会被被拒拒赔赔；；急急诊诊则则不不受受医医院院限限制制。。影响响医医疗疗索索赔赔的的几几类类主主要要情情形形2、、拒拒赔赔情情形形举举例例B.自自费费药药拒拒赔赔。。当您您因因病病或或意意外外伤伤害害发发生生医医疗疗费费用用时时，，其其中中的的药药品品费费涉涉及及是是否否符符合合您您工工作作地地社社保保的的药药品品目目录录范范围围,对对于于不不在在社社保保药药品品范范围围内内的的药药费费,将将会会被被拒拒赔赔。。影响响医医疗疗索索赔赔的的几几类类主主要要情情形形2、、拒拒赔赔情情形形举举例例C.由由于于费费用用发发生生属属于于除除外外责责任任而而拒拒赔赔。。除外外责责任任请请见见第第15页页的的介介绍绍,此此处处举举例例如如下下：：员工工健健康康体体检检费费、、婚婚检检费费————拒拒赔赔。。理理由由：：非非因因疾疾病病或或意意外外伤伤害害产产生生的的医医疗疗费费用用，，不不在在保保险险责责任任范范围围内内。。先天性疾疾病———拒赔。。理由：：凡是投投保前未未治愈疾疾病均不不在保险险责任范范围内。。影响医疗疗索赔的的几类主主要情形形3、其他他情形举举例病历和收收据项目目不符：如：病历历上有输输液或检检查、