双肺实变伴右侧胸腔积液病例分享课件

病例：双肺实变伴右侧胸腔积液病例：双肺实变伴右侧胸腔积液0目录1汇报大纲1现病史2辅助检查3诊断及鉴别4治疗方案目录1汇报大纲1现病史2辅助检查3诊断及鉴别4治疗方案101现病史PartOne01现病史PartOne23上海市肺科医院Part1Part2Part3Part4现病史病人一般情况女56岁职业:电器销售既往史:2005年曾患肺结核,正规抗痨治疗1年后停药,2010年肺结核复发,查痰菌阳性,服用“对氨基水杨酸异烟肼、利福喷丁、乙胺丁醇、吡嗪酰胺”复治1年后停药。无高血压、糖尿病、冠心病3上海市肺科医院Part1Part2Part3Part34上海市肺科医院Part1Part2Part3Part4现病史病人主诉主诉:咳嗽、咳痰、气喘伴发热半年余。咳嗽咳痰气喘伴发热4上海市肺科医院Part1Part2Part3Part45Part1Part2Part3Part4现病史病人病史——半年前治疗05半年前胸水检查0103查胸部02气管镜检查04半年前：患者半年前无明显诱因下出现咳嗽、咳痰，咳嗽呈间歇性，早晚无明显差异，痰多为白痰，偶有黄脓痰，伴有气喘，活动后明显，进行性加重，伴有间断发热，38.0度左右，最高39.0度015Part1Part2Part3Part4现病史病人56Part1Part2Part3Part4现病史病人病史——半年前治疗05半年前胸水检查0103查胸部02气管镜检查04查胸部CT显示两肺内大片状密度增高影，内见充气支气管影，纵隔内见肿大淋巴结影，右侧胸廓下缘见液体密度影。026Part1Part2Part3Part4现病史病人67上海市肺科医院Part1Part2Part3Part4现病史病人病史——半年前治疗05半年前胸水检查0103查胸部02气管镜检查04胸水常规提示有核细胞计数19.23*10^9/L、中性粒细胞百分比58%、淋巴细胞百分比42%。胸水生化提示LDH354IU/L、ADA71.4U/L。037上海市肺科医院Part1Part2Part3Part78上海市肺科医院Part1Part2Part3Part4现病史病人病史——半年前治疗05半年前胸水检查0103查胸部02气管镜检查04气管镜检查见左侧下叶、右侧中叶、上叶支气管粘膜肥厚。气管镜病理提示慢性炎，局部淋巴细胞浸润明显。048上海市肺科医院Part1Part2Part3Part89上海市肺科医院Part1Part2Part3Part4现病史病人病史——半年前治疗05半年前胸水检查0103查胸部02气管镜检查04予以阿莫西林舒巴坦钠、比阿培南抗感染。患者热退，咳嗽、咳痰好转，仍有活动后气喘059上海市肺科医院Part1Part2Part3Part910上海市肺科医院Part1Part2Part3Part4现病史病人病史——第一次住院22014.06.10342014.06.1252014.06.17于我科住院，入院完善相关检查。2014.06.0612014.06.1010上海市肺科医院Part1Part2Part3Par1011上海市肺科医院Part1Part2Part3Part4现病史病人病史——第一次住院行局麻下气管镜，刷检及灌洗找抗酸杆菌、脱落细胞阴性。22014.06.10342014.06.1252014.06.172014.06.0612014.06.10初步诊断11上海市肺科医院Part1Part2Part3Par1112上海市肺科医院Part1Part2Part3Part4现病史病人病史——第一次住院22014.06.10行右侧胸腔穿刺抽液+微管留置术，胸水提示单核细胞为主，ADA升高。342014.06.1252014.06.172014.06.0612014.06.1012上海市肺科医院Part1Part2Part3Par1213上海市肺科医院Part1Part2Part3Part4现病史病人病史——第一次住院22014.06.103行CT定位下经皮肺穿刺，穿刺物未找到脱落细胞及抗酸杆菌，找到淋巴细胞。42014.06.1252014.06.172014.06.0612014.06.1013上海市肺科医院Part1Part2Part3Par1314上海市肺科医院Part1Part2Part3Part4现病史病人病史——第一次住院22014.06.10342014.06.12结合患者临床表现及检查结果，考虑结核可能大，告知患者可行手术活检或行诊断性抗痨，患者考虑后要求诊断性抗痨，故于6月17日加用HReZL诊断性抗痨，治疗后一般情况可，故予出院。52014.06.172014.06.0612014.06.1014上海市肺科医院Part1Part2Part3Par1415上海市肺科医院Part1Part2Part3Part4现病史病人病史——出院后出院后继续HReZL诊断性抗结核治疗，并强的松30mgqd口服治疗，之后激素逐渐减量。2014.12月初患者因面部浮肿自行停用激素，当时口服强的松15mgqd，停用20天左右后感轻度胸闷不适，少许咳嗽。第一阶段15上海市肺科医院Part1Part2Part3Par1516上海市肺科医院Part1Part2Part3Part4现病史病人病史——出院后2015.01.09至常州市第三人民医院复查胸部CT（497783）提示双肺病灶，部分实变，较前片相仿，右侧中等量胸腔积液，较前片增多。遂至当地行胸腔闭式引流术并胸水送检，胸水找恶性细胞阴性；并继续口服强的松15mgqd治疗。第二阶段16上海市肺科医院Part1Part2Part3Par1617上海市肺科医院Part1Part2Part3Part4现病史病人病史——出院后再次就诊我院。第三阶段17上海市肺科医院Part1Part2Part3Par1718上海市肺科医院Part1Part2Part3Part4现病史病人病史——第二次住院22015.02.06342015.02.1252015.02.13入院完善相关检查，继续抗结核，强的松15mgpoqd治疗。2015.02.0412015.02.0918上海市肺科医院Part1Part2Part3Par1819上海市肺科医院Part1Part2Part3Part4现病史病人病史——第一次住院局麻下行右肺穿刺术，细胞学及病理报告均为发现肿瘤细胞。22015.02.06342015.02.1252015.02.132015.02.0412015.02.09初步诊断19上海市肺科医院Part1Part2Part3Par1920上海市肺科医院Part1Part2Part3Part4现病史病人病史——第一次住院22015.02.06行右侧胸腔穿刺抽液+微管留置术，胸水提示单核细胞为主，ADA升高。342015.02.1252015.02.132015.02.0412015.02.0920上海市肺科医院Part1Part2Part3Par2021上海市肺科医院Part1Part2Part3Part4现病史病人病史——第一次住院22015.02.063再次行CT定位下经皮肺穿刺，穿刺物未找到脱落细胞及抗酸杆菌，找到淋巴细胞。42015.02.1252015.02.132015.02.0412015.02.0921上海市肺科医院Part1Part2Part3Par2122上海市肺科医院Part1Part2Part3Part4现病史病人病史——第一次住院22015.02.06342015.02.12再次行右肺穿刺，仍涂片仍未发现结核及肿瘤依据。52015.02.132015.02.0412015.02.0922上海市肺科医院Part1Part2Part3Par2202辅助检查PartTwo02辅助检查PartTwo2324上海市肺科医院Part1Part2Part3Part4辅助检查辅助检查12次气管镜4次胸腔闭式引流3次肺穿刺1次诊断性抗痨23424上海市肺科医院Part1Part2Part3Par2425上海市肺科医院Part1Part2Part3Part4现病史辅助检查25上海市肺科医院Part1Part2Part3Par25检查项目检查时间检查结果动脉血气2014.06.06Ph(7.47),PaCO2(34.1),PaO2(69↓),SaO2(93.9)血常规2014.06.07Hb(118),WBC(4.19),N(46.7%),L(39.6%),E(6.3%),嗜碱（0.4%）,单核（7%），大小便RT2014.06.07正常24h尿钙2014.06.092.28mmol/24h(正常)血白蛋白2014.06.0728g/l肝、肾功能2014.06.07正常血LDH2014.06.07314U/L冷凝集2014.06.081：4风湿全套2014.06.09类风湿因子623.4IU/L，自身抗体均阴性CD报告2014.06.09CD4(19.6),CD8(30.3),CD4/CD8(0.65)真菌（1-3）-β葡聚糖2014.06.09400pg/mL细菌内毒素2014.06.090.2EU/ml九联检2014.06.09肺炎支原体抗体IgM（+）肝纤四项2014.06.10IV型胶原（143ug/ml）血肿瘤标记物2014.06.09NSE(24.31ng/ml),CA153(42.5U/ml),CYFRA21-1(4.33ng/ml)胸水肿瘤标记物2014.06.12NSE(3.91ng/ml)T-SPOT2014.06.09A(5),B(2)过敏原2014.06.10阴性胸水检查2014.06.11氯(103mmol/l),总蛋白（49g/l）Glu(1.1)LDH(612U/L)ADA(76.2IU/L)RF2014.06.12623.4IU/ml抗酸染色痰、胸水均阴性结核杆菌DNA2015.02.13低于检出限腹部B超2014.07.07肝囊肿，胆囊多发结石，右侧胸腔积液ECG2014.06.091、窦性心动过速2、T波改变（Ⅱ、Ⅲ、avF）心脏彩超2014.06.091、左室顺应性降低2、轻度主动脉瓣关闭不全3、轻度三尖瓣关闭不全4、轻度肺动脉高压支气管镜2014.06.09声门、气管、隆突正常；右上叶管腔狭窄，粘膜肥厚，触之易出血，余各叶段管腔通畅，粘膜肥厚，未见新生物、坏死物。右上叶灌洗送检查，刷检找脱落细胞、结核菌及液基细胞学检查。肺穿2014.06.13（右肺）穿刺：见淋巴细胞。肺穿2015.02.16组织脱水后无法包埋2015.02.15穿刺：见少量淋巴细胞2015.02.27穿刺：见弥漫增生的淋巴细胞检查项目检查时间检查结果动脉血气2014.06.06Ph(72627上海市肺科医院Part1Part2Part3Part4现病史影像学检查27上海市肺科医院Part1Part2Part3Par2728上海市肺科医院Part1Part2Part3Part4现病史病理检查28上海市肺科医院Part1Part2Part3Par2803诊断及鉴别诊断PartThree03诊断及鉴别诊断PartThree2930上海市肺科医院Part1Part2Part3Part4现病史诊断及鉴别诊断双肺实变伴右侧胸腔积液待查感染性病变非感染性病变结核？恶性病变？细菌性肺炎？闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎的？真菌？弥漫性肺出血？病毒？韦格纳肉芽肿？其他非典型病原体？慢性过敏性肺炎？白塞氏症？30上海市肺科医院Part1Part2Part3Par3031上海市肺科医院Part1Part2Part3Part4进一步治疗进一步诊治2015.02.12至新华医院行PET-CT（98599584）提示1.双肺大片实变伴代谢不均匀增高；双侧胸腔少量积液；脾脏普遍代谢轻度增高；综上，恶性病变可能（血液系统淋巴瘤？），感染性病变不除外，建议活检；2.右侧锁骨区、纵膈、右侧膈上多发肿大伴代谢增高淋巴结，肿瘤浸润可能，建议穿刺活检；2015.4.2复旦大学附属肿瘤医院，病理会诊我院肺穿刺标本结果（T2015-04292）：（右肺，穿刺活检）粘膜相关淋巴组织结外边缘区淋巴瘤。31上海市肺科医院Part1Part2Part3Par3104诊断及治疗PartFour04诊断及治疗PartFour3233上海市肺科医院Part1Part2Part3Part4诊断结果诊断结果淋巴瘤：粘膜相关淋巴组织结外边缘区淋巴瘤。治疗：可考虑予RCHOP方案化疗4-6疗程33上海市肺科医院Part1Part2Part3Par33THANKYOUFORYOURATTENTION!THANKYOUFORYOURATTENTION!34病例：双肺实变伴右侧胸腔积液病例：双肺实变伴右侧胸腔积液35目录36汇报大纲1现病史2辅助检查3诊断及鉴别4治疗方案目录1汇报大纲1现病史2辅助检查3诊断及鉴别4治疗方案3601现病史PartOne01现病史PartOne3738上海市肺科医院Part1Part2Part3Part4现病史病人一般情况女56岁职业:电器销售既往史:2005年曾患肺结核,正规抗痨治疗1年后停药,2010年肺结核复发,查痰菌阳性,服用“对氨基水杨酸异烟肼、利福喷丁、乙胺丁醇、吡嗪酰胺”复治1年后停药。无高血压、糖尿病、冠心病3上海市肺科医院Part1Part2Part3Part3839上海市肺科医院Part1Part2Part3Part4现病史病人主诉主诉:咳嗽、咳痰、气喘伴发热半年余。咳嗽咳痰气喘伴发热4上海市肺科医院Part1Part2Part3Part3940Part1Part2Part3Part4现病史病人病史——半年前治疗05半年前胸水检查0103查胸部02气管镜检查04半年前：患者半年前无明显诱因下出现咳嗽、咳痰，咳嗽呈间歇性，早晚无明显差异，痰多为白痰，偶有黄脓痰，伴有气喘，活动后明显，进行性加重，伴有间断发热，38.0度左右，最高39.0度015Part1Part2Part3Part4现病史病人4041Part1Part2Part3Part4现病史病人病史——半年前治疗05半年前胸水检查0103查胸部02气管镜检查04查胸部CT显示两肺内大片状密度增高影，内见充气支气管影，纵隔内见肿大淋巴结影，右侧胸廓下缘见液体密度影。026Part1Part2Part3Part4现病史病人4142上海市肺科医院Part1Part2Part3Part4现病史病人病史——半年前治疗05半年前胸水检查0103查胸部02气管镜检查04胸水常规提示有核细胞计数19.23*10^9/L、中性粒细胞百分比58%、淋巴细胞百分比42%。胸水生化提示LDH354IU/L、ADA71.4U/L。037上海市肺科医院Part1Part2Part3Part4243上海市肺科医院Part1Part2Part3Part4现病史病人病史——半年前治疗05半年前胸水检查0103查胸部02气管镜检查04气管镜检查见左侧下叶、右侧中叶、上叶支气管粘膜肥厚。气管镜病理提示慢性炎，局部淋巴细胞浸润明显。048上海市肺科医院Part1Part2Part3Part4344上海市肺科医院Part1Part2Part3Part4现病史病人病史——半年前治疗05半年前胸水检查0103查胸部02气管镜检查04予以阿莫西林舒巴坦钠、比阿培南抗感染。患者热退，咳嗽、咳痰好转，仍有活动后气喘059上海市肺科医院Part1Part2Part3Part4445上海市肺科医院Part1Part2Part3Part4现病史病人病史——第一次住院22014.06.10342014.06.1252014.06.17于我科住院，入院完善相关检查。2014.06.0612014.06.1010上海市肺科医院Part1Part2Part3Par4546上海市肺科医院Part1Part2Part3Part4现病史病人病史——第一次住院行局麻下气管镜，刷检及灌洗找抗酸杆菌、脱落细胞阴性。22014.06.10342014.06.1252014.06.172014.06.0612014.06.10初步诊断11上海市肺科医院Part1Part2Part3Par4647上海市肺科医院Part1Part2Part3Part4现病史病人病史——第一次住院22014.06.10行右侧胸腔穿刺抽液+微管留置术，胸水提示单核细胞为主，ADA升高。342014.06.1252014.06.172014.06.0612014.06.1012上海市肺科医院Part1Part2Part3Par4748上海市肺科医院Part1Part2Part3Part4现病史病人病史——第一次住院22014.06.103行CT定位下经皮肺穿刺，穿刺物未找到脱落细胞及抗酸杆菌，找到淋巴细胞。42014.06.1252014.06.172014.06.0612014.06.1013上海市肺科医院Part1Part2Part3Par4849上海市肺科医院Part1Part2Part3Part4现病史病人病史——第一次住院22014.06.10342014.06.12结合患者临床表现及检查结果，考虑结核可能大，告知患者可行手术活检或行诊断性抗痨，患者考虑后要求诊断性抗痨，故于6月17日加用HReZL诊断性抗痨，治疗后一般情况可，故予出院。52014.06.172014.06.0612014.06.1014上海市肺科医院Part1Part2Part3Par4950上海市肺科医院Part1Part2Part3Part4现病史病人病史——出院后出院后继续HReZL诊断性抗结核治疗，并强的松30mgqd口服治疗，之后激素逐渐减量。2014.12月初患者因面部浮肿自行停用激素，当时口服强的松15mgqd，停用20天左右后感轻度胸闷不适，少许咳嗽。第一阶段15上海市肺科医院Part1Part2Part3Par5051上海市肺科医院Part1Part2Part3Part4现病史病人病史——出院后2015.01.09至常州市第三人民医院复查胸部CT（497783）提示双肺病灶，部分实变，较前片相仿，右侧中等量胸腔积液，较前片增多。遂至当地行胸腔闭式引流术并胸水送检，胸水找恶性细胞阴性；并继续口服强的松15mgqd治疗。第二阶段16上海市肺科医院Part1Part2Part3Par5152上海市肺科医院Part1Part2Part3Part4现病史病人病史——出院后再次就诊我院。第三阶段17上海市肺科医院Part1Part2Part3Par5253上海市肺科医院Part1Part2Part3Part4现病史病人病史——第二次住院22015.02.06342015.02.1252015.02.13入院完善相关检查，继续抗结核，强的松15mgpoqd治疗。2015.02.0412015.02.0918上海市肺科医院Part1Part2Part3Par5354上海市肺科医院Part1Part2Part3Part4现病史病人病史——第一次住院局麻下行右肺穿刺术，细胞学及病理报告均为发现肿瘤细胞。22015.02.06342015.02.1252015.02.132015.02.0412015.02.09初步诊断19上海市肺科医院Part1Part2Part3Par5455上海市肺科医院Part1Part2Part3Part4现病史病人病史——第一次住院22015.02.06行右侧胸腔穿刺抽液+微管留置术，胸水提示单核细胞为主，ADA升高。342015.02.1252015.02.132015.02.0412015.02.0920上海市肺科医院Part1Part2Part3Par5556上海市肺科医院Part1Part2Part3Part4现病史病人病史——第一次住院22015.02.063再次行CT定位下经皮肺穿刺，穿刺物未找到脱落细胞及抗酸杆菌，找到淋巴细胞。42015.02.1252015.02.132015.02.0412015.02.0921上海市肺科医院Part1Part2Part3Par5657上海市肺科医院Part1Part2Part3Part4现病史病人病史——第一次住院22015.02.06342015.02.12再次行右肺穿刺，仍涂片仍未发现结核及肿瘤依据。52015.02.132015.02.0412015.02.0922上海市肺科医院Part1Part2Part3Par5702辅助检查PartTwo02辅助检查PartTwo5859上海市肺科医院Part1Part2Part3Part4辅助检查辅助检查12次气管镜4次胸腔闭式引流3次肺穿刺1次诊断性抗痨23424上海市肺科医院Part1Part2Part3Par5960上海市肺科医院Part1Part2Part3Part4现病史辅助检查25上海市肺科医院Part1Part2Part3Par60检查项目检查时间检查结果动脉血气2014.06.06Ph(7.47),PaCO2(34.1),PaO2(69↓),SaO2(93.9)血常规2014.06.07Hb(118),WBC(4.19),N(46.7%),L(39.6%),E(6.3%),嗜碱（0.4%）,单核（7%），大小便RT2014.06.07正常24h尿钙2014.06.092.28mmol/24h(正常)血白蛋白2014.06.0728g/l肝、肾功能2014.06.07正常血LDH2014.06.07314U/L冷凝集2014.06.081：4风湿全套2014.06.09类风湿因子623.4IU/L，自身抗体均阴性CD报告2014.06.09CD4(19.6),CD8(30.3),CD4/CD8(0.65)真菌（1-3）-β葡聚糖2014.06.09400pg/mL细菌内毒素2014.06.090.2EU/ml九联检2014.06.09肺炎支原体抗体IgM（+）肝纤四项2014.06.10IV型胶原（143ug/ml）血肿瘤标记物2014.06.09NSE(24.31ng/ml),CA153(42.5U/ml),CYFRA21-1(4.33ng/ml)胸水肿瘤标记物2014.06.12NSE(3.91ng/ml)T-SPOT2014.06.09A(5),B(2)过敏原2014.06.10阴性胸水检查2014.06.11氯(103mmol/l),总蛋白（49g/l）Glu(1.1)LDH(612U/L)ADA(76.2IU/L)RF2014.06.12623.4IU/ml抗酸染色痰、胸水均阴性结核杆菌DNA2015.02.13低于检出限腹部B超2014.07.07肝囊肿，胆囊多发结石，右侧胸腔积液ECG2014.06.091、窦性心动过速2、T波改变（Ⅱ、Ⅲ、avF