围术期高血糖与血糖控制协和医院课件

围术期高血糖与血糖控制中国医学科学院北京协和医院麻醉科

郭向阳围术期高血糖与血糖控制中国医学科学院北京协和医院麻醉科1糖尿病诊断标准糖尿病症状＋任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/L（200mg/dl）或空腹血浆葡萄糖（FPG）水平≥7.0mmol/L（126mg/dl）或口服葡萄糖耐量试验（OGTT）中2oPG水平≥11.1mmol/L（200mg/dl）糖尿病诊断标准糖尿病症状＋任意时间血浆葡萄糖水平2糖稳态受损期

（ImpairedGlucoseHomeostasis）血糖水平已高于正常，但尚未达糖尿病的诊断水平：空腹血糖受损（impairedfastingglucose，IFG）糖耐量受损（impairedglucosetolerance，IGT）

（以往称为糖耐量减退或低减）任何类型糖尿病均可能经过的由正常人发展至糖尿病患者的移行阶段糖稳态受损期

（ImpairedGlucoseHomeo3糖尿病及IGT／IFG诊断标准IFG2oOGTTFPG126110200140NORMALDMDM单位：mg/dlIFGIGT糖尿病及IGT／IFG诊断标准IFG2oOGTTFPG1264围术期高血糖与血糖控制协和医院课件5

糖尿病心脏病特点：静息心率增快症状不典型：隐性冠心病或无痛性心梗常见心力衰竭、休克、心脏破裂易发生室性心律失常死亡率高、抢救成功率低糖尿病就是心血管疾病糖尿病心脏病特点：糖尿病就是心血管疾病6围术期高血糖与血糖控制协和医院课件7糖尿病治疗方法病人教育饮食控制锻炼二甲双胍噻唑烷二酮磺脲类胰岛素80120160200空腹血糖(mg/dl)100806040200OGTT时平均胰岛素水平(mU/l)MatthaeiS,etal.EndocrRev.2000,21:585糖尿病治疗方法病人教育二甲双胍磺脲类胰岛素808糖尿病控制目标控制目标良好一般差检测次数血浆葡萄糖空腹(mmol/L)4.4-6.1<=7.0>7.0依据病情定非空腹(mmol/L)4.4-8.0<=10.0>10.0依据病情定糖化血红蛋白

(%)<6.56.5-7.5>7.53次/年血压(mmHg)<130/80130/80-140/90>=140/90就诊时总胆固醇(mmol/L)<4.5>=4.5>=6.02次/年甘油三脂(mmol/L)<1.5<2.2>=2.22次/年高密度脂蛋白胆固醇(mmol/L)>1.11.1-0.9<0.92次/年低密度脂蛋白胆固醇(mmol/L)<2.52.5-4.0>4.02次/年糖尿病控制目标控制目标良好一般差检测次数血浆葡萄糖空腹(mm9围术期高血糖患者包括已确诊的DM患者未确诊的DM患者医源性高血糖患者围术期高血糖患者包括已确诊的DM患者10全世界目前有17亿糖尿病患者

Diabetes.糖尿病患者的死亡危险性是同龄非糖尿病患者的2倍NationalDiabetesFactSheet.糖尿病患者约占住院病人的25％，并较非糖尿病住院病人接受手术的机会增多

DiabetesCare2004;27(2):553–91.糖尿病人数排在前五位的国家是：印度、中国、美国、印度尼西亚、日本Diabetes./全世界目前有17亿糖尿病患者糖尿病患者的死亡危险性是同龄11

因ACS入院的患者中有50％的患者存在糖代谢异常

Lancet.2002;359:2140-2144.AmJCardiol.2005;96:363-365.绝大多数冠脉疾病患者存在糖代谢异常

EurHeartJ.2004;25:1880-1890.70％的MI初发患者存在糖耐量异常或未被诊断的DM

AmJCardiol.2005;96:363-36538％的住院病人血糖高于正常，其中1/3患者入院前无DM病史JClinEndocrinolMetab.2002;87:978–982

因ACS入院的患者中有50％的患者存在糖代谢异常12CritCareMed2006;34[Suppl.]:S291–S300)肝脏糖原分解糖原异生葡萄糖肝性胰岛素抵抗血糖糖异生底物甘油三酯丙酮酸氨基酸脂肪组织脂解作用游离脂肪酸骨骼肌糖酵解蛋白质分解糖原异生外周胰岛素抵抗外来糖原葡萄糖，肠内、肠外营养，等CritCareMed2006;34[Suppl.]13急性血糖升高的病生效应.SchrickerT,etal.ClinicalIntensiveCareOnlinePublicationDate:011998增加高渗性脱水、低钾血症、低磷血症风险增加心肺复苏后、脑缺血后死亡率增高门静脉压肝脂肪变性

增加CO2产量损害多核白细胞的吞噬能力降低补体系统功能增强交感肾上腺轴兴奋性急性血糖升高的病生效应增加高渗性脱水、低钾血症、低磷血症风14高血糖对机体造成损害的机制？血糖波动和自由基生成增多各种代谢过程氨基葡萄糖多元醇途径磷酸己糖途径糖化产物及其反应产物氧化应激炎症（细胞因子）核因子-kb超氧化物生成高血糖对机体造成损害的机制？血糖波动和自由基生成增多糖化产物15高血糖与预后

高血糖与预后16回顾性研究心脏手术的患者：n=409（3个月内）结果与结论:IntraoperativehyperglycemiaandperioperativeoutcomesincardiacsurgerypatientsGandhiGY,etal.MayoClinPro.2005;80:862-867手术开始时及术中平均/最高血糖水平与术后30天内并发症(感染、急性肾衰、新发房颤、心跳骤停、中风、瞻望、肺炎、死亡等)发生率呈正相关；术中平均血糖每增高20mg/dl术后并发症发生率增加>30%术中高血糖是心脏手术术后死亡率和并发症发生率增加的独立危险因素回顾性研究心脏手术的患者：n=409（3个月内）Intra17HyperglycemiaduringcardiupulmonarybypassisanindependentriskfactorformortalityinpatientsundergoingcardiacsurgeryDoenstT,etal.JThoracCardiovascSurg.2005;130:1144-1150研究类型：回顾性研究(多因素回归分析）病例及病例数：行CPB心脏手术的患者血糖控制:方案—CII+SQI(血糖>270mg/dl时）结果与结论:糖尿病n=1579非糖尿病n=4701CPB期间高血糖是术后并发症发生率和死亡率增加的独立危险因素胰岛素抵抗可能是血糖升高的主要原因Hyperglycemiaduringcardiupul18Diabetesandcoronaryarterybypasssurgery:anexaminationofperioperativeglycemiccontrolandoutcomesMcAlisterFA,etal.DiabetesCare.2003;26(5):1518-24回顾性队列研究行CABG术的DM患者n=291血糖控制:方案—标准胰岛素治疗结果与结论：术后第1日血糖控制欠佳：平均水平205mg/dL术后第1日血糖水平影响患者术后24h后预后：血糖水平>110mg/dL的患者，血糖每↑18mg/dL院内并发症（非致死性卒中、感染、死亡等）发生率增加17%Diabetesandcoronaryarteryb19HyperglycemiaisamarkerforpooroutcomeinthepostoperativepediatriccardiacpatientYatesAR,etal.PediatrCritCareMed.2006;7(4):351–355回顾性研究病例及病例数：<1岁的行体外循环心脏手术的患儿(排除术前糖尿病患儿）n=184血糖控制:无结果与结论：术后高血糖持续时间及其峰值与患儿术后并发症发生率和死亡率呈正相关长时间高血糖可延长住院时间、ICU停留时间和机械通气时间Hyperglycemiaisamarkerfor20Increasedpreoperativeglucoselevelsareassociatedwithperioperativemortalityinpatientsundergoingnoncardiac,nonvascularsurgeryNoordzijPG,etal.EurJEndocrinol.2007;156(1):137-42

病例对照研究

行非心血管手术的患者

n=108,593血糖控制:方案--无目标--无结果与结论：DM患者和DM前期患者的死亡危险性分别是非DM患者的2.1倍和1.7倍死于心血管并发症的患者占总死亡人数的23%，其中DM患者和DM前期患者的死亡危险性分别是非DM患者的4倍和3倍Increasedpreoperativeglucose21Hyperglycemiaindependentlyincreasestheriskofperioperativestrock,myocardialinfarction,anddeathaftercarotidendarterectomyMcGirtMJ,etal.Neurosurgery.2006;58(6):1066-1073回顾性研究行颈动脉内膜剥脱术患者n=1201血糖控制(仅于术后进行）：方案--SQI

目标--<200mg/dL

结果与结论：无论患者是否患有心脏病、糖尿病和其它合并症，手术当日血糖水平>200mg/dL

是围术期卒中、TIA、MI和死亡的独立危险因素2)为减少CE相关并发症，无论患者是否患有糖尿病，术前及术中即应开始严格控制血糖Hyperglycemiaindependentlyin22InfluenceofperioprativebloodglucoselevelsonoutcomeafterinfrainguinalbypasssurgeryinpatientswithdiabetesMalmstedtJ,etal.BrJSurg.2006;93(1):1360-1367研究类型：回顾性研究病例及病例数：行腹股沟下动脉搭桥术的糖尿病患者（n=91）血糖控制:不详结果与结论:围术期血糖控制不佳可使患者90天死亡率、截肢和移植血管栓塞发生率增加Influenceofperioprativebloo23StressHyperglycemiaandPrognosisofStrokeinNondiabeticandDiabeticPatientsSarahE.Capes,Stroke.2001;32:2426-2432研究类型：荟萃分析(32项研究)结果与结论：入院时血糖>108~144mg/dl可↑非DM(RR=3.07)和DM(RR=1.30)中风患者死亡风险；入院血糖>110~126mg/dl可↑非DM缺血性中风患者死亡风险(RR=3.28)；入院血糖>121-144mg/dl↑非DM中风后存活者功能恢复不良风险(RR＝1.41)急性高血糖(>110mg/dl)↑非DM急性中风患者死亡和功能恢复不良的风险StressHyperglycemiaandProgn24Hyperglycemia:AnIndependentMarkerofIn-HospitalMortalityinPatientswithUndiagnosedDiabetes

UmpimerrezGE,etal.JClinEndocrinolMetab.2002;87:978–982回顾性研究住院病人n=2,030血糖控制：无结果与结论：住院病人中38％的患者血糖高于正常，其中1/3的患者入院前DM病史新出现高血糖的患者的院内死亡率显著高于DM和血糖正常的患者(16%:3%:1.7%）Hyperglycemia:AnIndependent25回顾性研究ICU(内、外科）危重病患者n=1826血糖控制:方案—不详目标—不详结果与结论未存活者平均（和最高）血糖水平均明显高于存活者患者的院内死亡率:血糖水平在80～90mg/dL时为9.6%100～119mg/dL时增至12.5%>300mg/dL的增至42.5％血糖水平即使轻度升高，也会明显增加患者院内死亡率AssociationbetweenhyperglycemiaandincreasedhospitalmortalityinaheterogeneouspopulationofcriticallyillpatientsKrinsleyJS.MayoClinPro.2003;78:1471-1478回顾性研究ICU(内、外科）危重病患者n=1826未存活2680~110

mg/dl150~200

mg/dl严格血糖控制/强化胰岛素治疗(intensiveinsulintherapy,IIT):通过静脉输注胰岛素将血糖始终控制在80~110mg/dl范围内传统血糖控制/传统胰岛素治疗(conventionalinsulintherapy,CIT)110~150mg/dl相对范围

80~110mg/dl150~200mg/dl严格血糖控27研究类型：前瞻性病例及病例数：行心脏手术的糖尿病患者n=2,467血糖控制：方案—SQI*或CII*目标--术中150～200mg/dL结果与结论：Continuousintravenousinsulininfusionreducestheincidenceofdeepsternalwoundinfectionindiabeticpatientsaftercardiacsurgicalprocedures

FurnaryAP,etal.AnnThoraSurg

1999;67:352-62

发生深部胸骨伤口感染的真正危险因素是术后高血糖，而并非糖尿病本身与SQI相比，围术期CII可使DM开胸手术患者严重感染发生率↓57％，并降低其医疗成本*

SQI:皮下胰岛素注射CII:持续静脉胰岛素输注研究类型：前瞻性Continuousintravenou28从1987-2001年3554例接受搭桥手术的糖尿病患者1987-1991年皮下胰岛素使用，1992-2001年胰岛素输注从1987-2001年3554例接受搭桥手术的糖尿病患者29Furnary,etalJThoracCardiovascSurg2003;125:1007-21使用连续胰岛素输注比皮下血糖控制效果好Furnary,etalJThoracCardio30Furnary,etalJThoracCardiovascSurg2003;125:1007-21随着术后平均血糖增高，与心脏疾病相关的死亡率明显高于非心脏相关死亡率；高血糖在术后第1，2天是严重感染的重要因素；强化3天胰岛素治疗可降低感染66%，与非糖尿病病人等同；Furnary,etalJThoracCardio31围术期高血糖与血糖控制协和医院课件32美国内分泌医师协会2003年12月就住院病人糖尿病和代谢问题进行讨论发起者和支持者AmericanCollegeofEndocrinology,AmericanDiabetesAssociation,SocietyofCriticalCareMedicine,AmericanSocietyofAnesthesiologists,SocietyofThoracicSurgeons,AmericanCollegeofCardiology,AmericanHeartAssociation美国内分泌医师协会AmericanCollegeofE33协会声明危重病人围术期怀孕，分娩大剂量糖皮质激素使用的病人EndocrinePractice2004;10(1):77-82静脉胰岛素治疗适应症协会声明危重病人EndocrinePractice20034血糖控制的上限：ICU:110mg/dl非ICU:餐前：110mg/dl最大：180mg/dl怀孕和分娩：100mg/dlEndocrinePractice2004;10(1):77-82协会声明血糖控制的上限：EndocrinePractice20035PoorintraoperativebloodglucosecontrolisassociatedwithaworsenedhospitaloutcomeaftercardiacsurgeryindiabeticpatientsOuattareA,etal.Anesthesiology.2005Oct;103(4):687-94*:‘术中血糖控制不佳’指术中血糖监测值连续4次>200mg/dL36％的患者术中需胰岛素治疗，18％的患者术中血糖控制不佳*术中血糖控制不佳*的患者术后严重并发症发生率明显增加(37％:10％;OR=7.2)研究类型：前瞻性病例及病例数：术前接受规范治疗的糖尿病患者

n=200血糖控制:

方案--

Portlandprotocol

目标--术中150～200mg/dL；术后ICU140mg/dL结果与结论：Poorintraoperativebloodgluc36时期血糖控制方法

实施地点控制目标(mg/dl)1987-1991SQIICU/普通病房<2001992-1994CII仅ICU150-2001995-1998CIIOR/ICU/普通病房150-2001999-2000CIIOR/ICU/普通病房125-1752001-2004CIIOR/ICU/普通病房100-150CIIOR/ICU70-110普通病房100-1502007CIIICU80-120不同时的期PortlandprotocolEliminatingthediabeticdisadvantage:thePortlanddiabeticprojectFurnaryAP,etal.SeminThoracCardiovascSurg2006;18:320-308

时期血糖控制方法实施地点37研究类型：前瞻性病例及病例数：糖尿病患者n=17;非糖尿病患者n=23血糖控制：方案--改良的CII[固定速率高剂量(10U/m2/h)胰岛素输注＋调整速率D10W输注]目标--术中101～140mg/dL结果与结论：Intraoperativeglucosecontrolindiabeticandnondiabeticpatientsduringcardiacsurgery.SmithCE,etal.JCardiothoracVascAnesth.2005Apr;19(2):201-8.改良的CII可使绝大多数初始血糖<300mg/dL的DM患者的血糖获得良好控制CBP后易发生低血糖（特别是伴有肾功能不全的患者），因此必须频繁监测血糖并立即行IV葡萄糖治疗研究类型：前瞻性Intraoperativeglucos38Intensiveinsulintherapyinpatientwithseversepsisandsepticshockisassociatedwithanincreasedrateofhypoglycemia–resultsfromarandmizedmulticenterstudy(VISEP).BrunkhorstFM,etal.Infection2005;33(suppl1):19-20研究类型：前瞻性研究病例及病例数：败血症和败血症休克患者n=600血糖控制:方案--IITCIT目标--80～110mg/dL180～200mg/dL结果与结论:IIT可增加败血症和败血症休克患者低血糖(<40mg/dl)发生率（12.1%:2.1%,P<0.001）28天和90天死亡率两组无显著差异合并低血糖的死亡患者中以老年患者为主，年龄可能是死亡和发生低血糖的主要危险因素Intensiveinsulintherapyinp39Intensiveintraoperativeinsulintherapyversusconventionalglucosemanagementduringcardiacsurgery：arandomizedtrialGandhiGY,etal.AnnInternMed.2007;146(4):233-243研究类型：随机、对照研究病例及病例数：行体外循环心脏手术的糖尿病及非糖尿病患者n=400血糖控制:方案--IITCIT目标--80～110mg/dL≤200mg/dL结果与结论：IIT组和CIT组术中血糖平均值分别为：114mg/dL和157mg/dL.心脏手术期间进行IIT并未降低围术期死亡率和并发症发生率。Intensiveintraoperativeinsul40ICU未存活者血糖波动幅度明显大于存活者（41.7±28.8vs30.6±23.4mg/dL,P<0.001)血糖波动幅度与平均血糖水平均是影响ICU和院内死亡率的独立预测因子;降低血糖波动幅度应被列为血糖控制的重要指标研究类型：多中心回顾性观察研究病例及病例数：ICU危重病患者n=7,049

血糖控制:方案--无统一方案目标--总体水平108～180mg/dL结果与结论：Variabilityofbloodglucoseconcentrationandshort-termmortalityincriticallyillpatientsEgiM,etal.Anesthesiology.2006Aug;105(2):244-52ICU未存活者血糖波动幅度明显大于存活者（41.7±28.841面临的困难人力、物力不足置疑——效果担忧——低血糖相关知识更新不够，控制目标不明确缺乏系统信息的整合面临的困难人力、物力不足42低血糖反应血糖低于50mg/dl出现交感神经兴奋表现

CA

胰升糖素

β-肾上腺素能受体

出汗颤抖心悸苍白震颤烦躁低血糖反应血糖低于50mg/dl出现交感神经兴奋表现43低血糖反应中枢神经抑制表现：缺氧、缺糖症候

1.皮质受累：意识朦胧、嗜睡、多汗、精神失常2.皮层下受抑制：燥动、痛觉过敏、强直性惊厥、锥体束征阳性

3.中脑：阵挛性及张力性痉挛、阵发性惊厥Babinski（+）

4.延脑：昏迷，去大脑强直低血糖反应中枢神经抑制表现：缺氧、缺糖症候44停止胰岛素输注血糖40~60mg/dL：静脉快速输注12.5g(25ml)50%葡萄糖液血糖<40mg/dL或患者未清醒：静脉快速输注25g(50ml)50%的葡萄糖液每20min测一次血糖，如血糖<60mg/dL，重复给予25ml50%的葡萄糖液。一旦血糖>80mg/dL，即重新开始输注。低血糖处理停止胰岛素输注低血糖处理45围术期高血糖与血糖控制协和医院课件46改进措施改进血糖控制方案方案更新——简便、易行、有效方案个体化——针对不同亚群制定不同的方案和血糖控制目标加强血糖监测及时、有效、连续血糖监测、闭环系统多科协作行政支持

改进措施改进血糖控制方案47ReductionofSurgicalMortalityandMorbidityinDiabeticPatientsUndergoingCardiacSurgeryWithaCombinedIntravenousandSubcutaneousInsulinGlucoseManagementStrategy.SchmeltzLR,etal.DiabetesCare.2007;30:823-828

研究类型：回顾性研究病例及病例数：行心胸手术的患者n=614血糖控制（术后）:方案—CII＋SQI目标—80～110mg/dL

结果与结论无论是否患有DM，ICU入室时高血糖是死亡率和肾脏、肺脏、心脏并发症发生率增加的独立危险因素CII+SQI法可使接受严格血糖控制治疗>3日的患者死亡率和并发症发生率降低，该方法较单纯CII法更节省人力物力ReductionofSurgicalMortalit48Intensiveinsulintherapyinmixedmedical/surgicalintensivecareunitsVandenBergheG,etal.Diabetes.2006;55(11):3151-3159

研究类型：数据汇合研究病例及病例数：内、外科ICU患者n=1,200+1,548结果与结论：1）无论是否输入葡萄糖，IIT可显著↓ICU停留≥3日的患者的死亡率；2）不会对ICU停留<3日的患者造成负面影响；但糖尿病病史的患者的死亡率并未降低;3）与血糖水平110-150mg/dL的患者相比，血糖>150mg/dL的患者死亡率显著↑(OR=1.38,P=0.007);4)血糖<110mg/dL的患者的死亡率较低(OR=0.77,P=0.02）;4）预防肾脏损伤和危重病患者多发性神经病变需将血糖严格控制在<110mg/day,但同时会增加低血糖发生率.Intensiveinsulintherapyinm49围术期高血糖与血糖控制协和医院课件50ImpactofintensiveinsulinetherapyonneuromuscularcomplicationandventilatordependencyinthemedicalintensivecareunitVandenBergheG,etal.AmJRespirCritCareMed.2007;175:480-489研究类型：前瞻性随机对照研究病例及病例数：ICU接受治疗>7天无神经肌肉病病史的内科病人n=420血糖控制:方案--IITCIT目标--80～110mg/dL180～200mg/dL结果与结论：1.IIT可使上述亚群患者严重神经肌肉病变发生率由50.5%降至38.9%(P=0.02)；

2.使长期（≥14天）机械通气率由46.7%降至34.6%(P=0.01)Impactofintensiveinsulinet51ABL715TheABL715Series(RadiometerMedicalApS,Brønshøj,Denmark)可监测血气、PH、电解质、血氧饱和度、血糖。需95µl全血，2min内出结果。PrecisionPCx便携式血糖监测系统，35µl全血，2秒钟出结果。CGMSSystem基于葡萄糖氧化原理的皮下血糖连续监测系统，其传感铂电极置于腹部皮下组织，每10秒钟测一次血糖，每5分钟给出一次平均血糖值。各种新型血糖监测仪ABL715TheABL715Series(Radi52围术期高血糖与血糖控制协和医院课件53围术期高血糖与血糖控制协和医院课件54围术期高血糖与血糖控制协和医院课件55围术期高血糖与血糖控制中国医学科学院北京协和医院麻醉科

郭向阳围术期高血糖与血糖控制中国医学科学院北京协和医院麻醉科56糖尿病诊断标准糖尿病症状＋任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/L（200mg/dl）或空腹血浆葡萄糖（FPG）水平≥7.0mmol/L（126mg/dl）或口服葡萄糖耐量试验（OGTT）中2oPG水平≥11.1mmol/L（200mg/dl）糖尿病诊断标准糖尿病症状＋任意时间血浆葡萄糖水平57糖稳态受损期

（ImpairedGlucoseHomeostasis）血糖水平已高于正常，但尚未达糖尿病的诊断水平：空腹血糖受损（impairedfastingglucose，IFG）糖耐量受损（impairedglucosetolerance，IGT）

（以往称为糖耐量减退或低减）任何类型糖尿病均可能经过的由正常人发展至糖尿病患者的移行阶段糖稳态受损期

（ImpairedGlucoseHomeo58糖尿病及IGT／IFG诊断标准IFG2oOGTTFPG126110200140NORMALDMDM单位：mg/dlIFGIGT糖尿病及IGT／IFG诊断标准IFG2oOGTTFPG12659围术期高血糖与血糖控制协和医院课件60

糖尿病心脏病特点：静息心率增快症状不典型：隐性冠心病或无痛性心梗常见心力衰竭、休克、心脏破裂易发生室性心律失常死亡率高、抢救成功率低糖尿病就是心血管疾病糖尿病心脏病特点：糖尿病就是心血管疾病61围术期高血糖与血糖控制协和医院课件62糖尿病治疗方法病人教育饮食控制锻炼二甲双胍噻唑烷二酮磺脲类胰岛素80120160200空腹血糖(mg/dl)100806040200OGTT时平均胰岛素水平(mU/l)MatthaeiS,etal.EndocrRev.2000,21:585糖尿病治疗方法病人教育二甲双胍磺脲类胰岛素8063糖尿病控制目标控制目标良好一般差检测次数血浆葡萄糖空腹(mmol/L)4.4-6.1<=7.0>7.0依据病情定非空腹(mmol/L)4.4-8.0<=10.0>10.0依据病情定糖化血红蛋白

(%)<6.56.5-7.5>7.53次/年血压(mmHg)<130/80130/80-140/90>=140/90就诊时总胆固醇(mmol/L)<4.5>=4.5>=6.02次/年甘油三脂(mmol/L)<1.5<2.2>=2.22次/年高密度脂蛋白胆固醇(mmol/L)>1.11.1-0.9<0.92次/年低密度脂蛋白胆固醇(mmol/L)<2.52.5-4.0>4.02次/年糖尿病控制目标控制目标良好一般差检测次数血浆葡萄糖空腹(mm64围术期高血糖患者包括已确诊的DM患者未确诊的DM患者医源性高血糖患者围术期高血糖患者包括已确诊的DM患者65全世界目前有17亿糖尿病患者

Diabetes.糖尿病患者的死亡危险性是同龄非糖尿病患者的2倍NationalDiabetesFactSheet.糖尿病患者约占住院病人的25％，并较非糖尿病住院病人接受手术的机会增多

DiabetesCare2004;27(2):553–91.糖尿病人数排在前五位的国家是：印度、中国、美国、印度尼西亚、日本Diabetes./全世界目前有17亿糖尿病患者糖尿病患者的死亡危险性是同龄66

因ACS入院的患者中有50％的患者存在糖代谢异常

Lancet.2002;359:2140-2144.AmJCardiol.2005;96:363-365.绝大多数冠脉疾病患者存在糖代谢异常

EurHeartJ.2004;25:1880-1890.70％的MI初发患者存在糖耐量异常或未被诊断的DM

AmJCardiol.2005;96:363-36538％的住院病人血糖高于正常，其中1/3患者入院前无DM病史JClinEndocrinolMetab.2002;87:978–982

因ACS入院的患者中有50％的患者存在糖代谢异常67CritCareMed2006;34[Suppl.]:S291–S300)肝脏糖原分解糖原异生葡萄糖肝性胰岛素抵抗血糖糖异生底物甘油三酯丙酮酸氨基酸脂肪组织脂解作用游离脂肪酸骨骼肌糖酵解蛋白质分解糖原异生外周胰岛素抵抗外来糖原葡萄糖，肠内、肠外营养，等CritCareMed2006;34[Suppl.]68急性血糖升高的病生效应.SchrickerT,etal.ClinicalIntensiveCareOnlinePublicationDate:011998增加高渗性脱水、低钾血症、低磷血症风险增加心肺复苏后、脑缺血后死亡率增高门静脉压肝脂肪变性

增加CO2产量损害多核白细胞的吞噬能力降低补体系统功能增强交感肾上腺轴兴奋性急性血糖升高的病生效应增加高渗性脱水、低钾血症、低磷血症风69高血糖对机体造成损害的机制？血糖波动和自由基生成增多各种代谢过程氨基葡萄糖多元醇途径磷酸己糖途径糖化产物及其反应产物氧化应激炎症（细胞因子）核因子-kb超氧化物生成高血糖对机体造成损害的机制？血糖波动和自由基生成增多糖化产物70高血糖与预后

高血糖与预后71回顾性研究心脏手术的患者：n=409（3个月内）结果与结论:IntraoperativehyperglycemiaandperioperativeoutcomesincardiacsurgerypatientsGandhiGY,etal.MayoClinPro.2005;80:862-867手术开始时及术中平均/最高血糖水平与术后30天内并发症(感染、急性肾衰、新发房颤、心跳骤停、中风、瞻望、肺炎、死亡等)发生率呈正相关；术中平均血糖每增高20mg/dl术后并发症发生率增加>30%术中高血糖是心脏手术术后死亡率和并发症发生率增加的独立危险因素回顾性研究心脏手术的患者：n=409（3个月内）Intra72HyperglycemiaduringcardiupulmonarybypassisanindependentriskfactorformortalityinpatientsundergoingcardiacsurgeryDoenstT,etal.JThoracCardiovascSurg.2005;130:1144-1150研究类型：回顾性研究(多因素回归分析）病例及病例数：行CPB心脏手术的患者血糖控制:方案—CII+SQI(血糖>270mg/dl时）结果与结论:糖尿病n=1579非糖尿病n=4701CPB期间高血糖是术后并发症发生率和死亡率增加的独立危险因素胰岛素抵抗可能是血糖升高的主要原因Hyperglycemiaduringcardiupul73Diabetesandcoronaryarterybypasssurgery:anexaminationofperioperativeglycemiccontrolandoutcomesMcAlisterFA,etal.DiabetesCare.2003;26(5):1518-24回顾性队列研究行CABG术的DM患者n=291血糖控制:方案—标准胰岛素治疗结果与结论：术后第1日血糖控制欠佳：平均水平205mg/dL术后第1日血糖水平影响患者术后24h后预后：血糖水平>110mg/dL的患者，血糖每↑18mg/dL院内并发症（非致死性卒中、感染、死亡等）发生率增加17%Diabetesandcoronaryarteryb74HyperglycemiaisamarkerforpooroutcomeinthepostoperativepediatriccardiacpatientYatesAR,etal.PediatrCritCareMed.2006;7(4):351–355回顾性研究病例及病例数：<1岁的行体外循环心脏手术的患儿(排除术前糖尿病患儿）n=184血糖控制:无结果与结论：术后高血糖持续时间及其峰值与患儿术后并发症发生率和死亡率呈正相关长时间高血糖可延长住院时间、ICU停留时间和机械通气时间Hyperglycemiaisamarkerfor75Increasedpreoperativeglucoselevelsareassociatedwithperioperativemortalityinpatientsundergoingnoncardiac,nonvascularsurgeryNoordzijPG,etal.EurJEndocrinol.2007;156(1):137-42

病例对照研究

行非心血管手术的患者

n=108,593血糖控制:方案--无目标--无结果与结论：DM患者和DM前期患者的死亡危险性分别是非DM患者的2.1倍和1.7倍死于心血管并发症的患者占总死亡人数的23%，其中DM患者和DM前期患者的死亡危险性分别是非DM患者的4倍和3倍Increasedpreoperativeglucose76Hyperglycemiaindependentlyincreasestheriskofperioperativestrock,myocardialinfarction,anddeathaftercarotidendarterectomyMcGirtMJ,etal.Neurosurgery.2006;58(6):1066-1073回顾性研究行颈动脉内膜剥脱术患者n=1201血糖控制(仅于术后进行）：方案--SQI

目标--<200mg/dL

结果与结论：无论患者是否患有心脏病、糖尿病和其它合并症，手术当日血糖水平>200mg/dL

是围术期卒中、TIA、MI和死亡的独立危险因素2)为减少CE相关并发症，无论患者是否患有糖尿病，术前及术中即应开始严格控制血糖Hyperglycemiaindependentlyin77InfluenceofperioprativebloodglucoselevelsonoutcomeafterinfrainguinalbypasssurgeryinpatientswithdiabetesMalmstedtJ,etal.BrJSurg.2006;93(1):1360-1367研究类型：回顾性研究病例及病例数：行腹股沟下动脉搭桥术的糖尿病患者（n=91）血糖控制:不详结果与结论:围术期血糖控制不佳可使患者90天死亡率、截肢和移植血管栓塞发生率增加Influenceofperioprativebloo78StressHyperglycemiaandPrognosisofStrokeinNondiabeticandDiabeticPatientsSarahE.Capes,Stroke.2001;32:2426-2432研究类型：荟萃分析(32项研究)结果与结论：入院时血糖>108~144mg/dl可↑非DM(RR=3.07)和DM(RR=1.30)中风患者死亡风险；入院血糖>110~126mg/dl可↑非DM缺血性中风患者死亡风险(RR=3.28)；入院血糖>121-144mg/dl↑非DM中风后存活者功能恢复不良风险(RR＝1.41)急性高血糖(>110mg/dl)↑非DM急性中风患者死亡和功能恢复不良的风险StressHyperglycemiaandProgn79Hyperglycemia:AnIndependentMarkerofIn-HospitalMortalityinPatientswithUndiagnosedDiabetes

UmpimerrezGE,etal.JClinEndocrinolMetab.2002;87:978–982回顾性研究住院病人n=2,030血糖控制：无结果与结论：住院病人中38％的患者血糖高于正常，其中1/3的患者入院前DM病史新出现高血糖的患者的院内死亡率显著高于DM和血糖正常的患者(16%:3%:1.7%）Hyperglycemia:AnIndependent80回顾性研究ICU(内、外科）危重病患者n=1826血糖控制:方案—不详目标—不详结果与结论未存活者平均（和最高）血糖水平均明显高于存活者患者的院内死亡率:血糖水平在80～90mg/dL时为9.6%100～119mg/dL时增至12.5%>300mg/dL的增至42.5％血糖水平即使轻度升高，也会明显增加患者院内死亡率AssociationbetweenhyperglycemiaandincreasedhospitalmortalityinaheterogeneouspopulationofcriticallyillpatientsKrinsleyJS.MayoClinPro.2003;78:1471-1478回顾性研究ICU(内、外科）危重病患者n=1826未存活8180~110

mg/dl150~200

mg/dl严格血糖控制/强化胰岛素治疗(intensiveinsulintherapy,IIT):通过静脉输注胰岛素将血糖始终控制在80~110mg/dl范围内传统血糖控制/传统胰岛素治疗(conventionalinsulintherapy,CIT)110~150mg/dl相对范围

80~110mg/dl150~200mg/dl严格血糖控82研究类型：前瞻性病例及病例数：行心脏手术的糖尿病患者n=2,467血糖控制：方案—SQI*或CII*目标--术中150～200mg/dL结果与结论：Continuousintravenousinsulininfusionreducestheincidenceofdeepsternalwoundinfectionindiabeticpatientsaftercardiacsurgicalprocedures

FurnaryAP,etal.AnnThoraSurg

1999;67:352-62

发生深部胸骨伤口感染的真正危险因素是术后高血糖，而并非糖尿病本身与SQI相比，围术期CII可使DM开胸手术患者严重感染发生率↓57％，并降低其医疗成本*

SQI:皮下胰岛素注射CII:持续静脉胰岛素输注研究类型：前瞻性Continuousintravenou83从1987-2001年3554例接受搭桥手术的糖尿病患者1987-1991年皮下胰岛素使用，1992-2001年胰岛素输注从1987-2001年3554例接受搭桥手术的糖尿病患者84Furnary,etalJThoracCardiovascSurg2003;125:1007-21使用连续胰岛素输注比皮下血糖控制效果好Furnary,etalJThoracCardio85Furnary,etalJThoracCardiovascSurg2003;125:1007-21随着术后平均血糖增高，与心脏疾病相关的死亡率明显高于非心脏相关死亡率；高血糖在术后第1，2天是严重感染的重要因素；强化3天胰岛素治疗可降低感染66%，与非糖尿病病人等同；Furnary,etalJThoracCardio86围术期高血糖与血糖控制协和医院课件87美国内分泌医师协会2003年12月就住院病人糖尿病和代谢问题进行讨论发起者和支持者AmericanCollegeofEndocrinology,AmericanDiabetesAssociation,SocietyofCriticalCareMedicine,AmericanSocietyofAnesthesiologists,SocietyofThoracicSurgeons,AmericanCollegeofCardiology,AmericanHeartAssociation美国内分泌医师协会AmericanCollegeofE88协会声明危重病人围术期怀孕，分娩大剂量糖皮质激素使用的病人EndocrinePractice2004;10(1):77-82静脉胰岛素治疗适应症协会声明危重病人EndocrinePractice20089血糖控制的上限：ICU:110mg/dl非ICU:餐前：110mg/dl最大：180mg/dl怀孕和分娩：100mg/dlEndocrinePractice2004;10(1):77-82协会声明血糖控制的上限：EndocrinePractice20090PoorintraoperativebloodglucosecontrolisassociatedwithaworsenedhospitaloutcomeaftercardiacsurgeryindiabeticpatientsOuattareA,etal.Anesthesiology.2005Oct;103(4):687-94*:‘术中血糖控制不佳’指术中血糖监测值连续4次>200mg/dL36％的患者术中需胰岛素治疗，18％的患者术中血糖控制不佳*术中血糖控制不佳*的患者术后严重并发症发生率明显增加(37％:10％;OR=7.2)研究类型：前瞻性病例及病例数：术前接受规范治疗的糖尿病患者

n=200血糖控制:

方案--

Portlandprotocol

目标--术中150～200mg/dL；术后ICU140mg/dL结果与结论：Poorintraoperativebloodgluc91时期血糖控制方法

实施地点控制目标(mg/dl)1987-1991SQIICU/普通病房<2001992-1994CII仅ICU150-2001995-1998CIIOR/ICU/普通病房150-2001999-2000CIIOR/ICU/普通病房125-1752001-2004CIIOR/ICU/普通病房100-150CIIOR/ICU70-110普通病房100-1502007CIIICU80-120不同时的期PortlandprotocolEliminatingthediabeticdisadvantage:thePortlanddiabeticprojectFurnaryAP,etal.SeminThoracCardiovascSurg2006;18:320-308

时期血糖控制方法实施地点92研究类型：前瞻性病例及病例数：糖尿病患者n=17;非糖尿病患者n=23血糖控制：方案--改良的CII[固定速率高剂量(10U/m2/h)胰岛素输注＋调整速率D10W输注]目标--术中101～140mg/dL结果与结论：Intraoperativeglucosecontrolindiabeticandnondiabeticpatientsduringcardiacsurgery.SmithCE,etal.JCardiothoracVascAnesth.2005Apr;19(2):201-8.改良的CII可使绝大多数初始血糖<300mg/dL的DM患者的血糖获得良好控制CBP后易发生低血糖（特别是伴有肾功能不全的患者），因此必须频繁监测血糖并立即行IV葡萄糖治疗研究类型：前瞻性Intraoperativeglucos93Intensiveinsulintherapyinpatientwithseversepsisandsepticshockisassociatedwithanincreasedrateofhypoglycemia–resultsfromarandmizedmulticenterstudy(VISEP).BrunkhorstFM,etal.Infection2005;33(suppl1):19-20研究类型：前瞻性研究病例及病例数：败血症和败血症休克患者n=600血糖控制:方案--IITCIT目标--80～110mg/dL180～200mg/dL结果与结论:IIT可增加败血症和败血症休克患者低血糖(<40mg/dl)发生率（12.1%:2.1%,P<0.001）28天和90天死亡率两组无显著差异合并低血糖的死亡患者中以老年患者为主，年龄可能是死亡和发生低血糖的主要危险因素Intensiveinsulintherapyinp94Intensiveintraoperativeinsulintherapyversusconventionalglucosemanagementduringcardiacsurgery：arandomizedtrialGandhiGY,etal.AnnInternMed.2007;146(4):233-243研究类型：随机、对照研究病例及病例数：行体外循环心脏手术的糖尿病及非糖尿病患者n=400血糖控制:方案--IITCIT目标--80～110mg/dL≤200mg/dL结果与结论：IIT组和CIT组术中血糖平均值分别为：114mg/dL和157mg/dL.心脏手术期间进行IIT并未降低围术期死亡率和并发症发生率。Intensiveintraoperativeinsul95ICU未存活者血糖波动幅度明显大于存活者（41.7±28.8vs30.6±23.4mg/dL,P<0.001)血糖波动幅度与平均血糖水平均是影响ICU和院内死亡率的独立预测因子;降低血糖波动幅度应被列为血糖控制的重要指标研究类型：多中心回顾性观察研究病例及病例数：ICU危重病患者n=7,049

血糖控制:方案--无统一方案目标--总体水平108～180mg/dL结果与结论：Variabilityofbloodglucos