一、糖尿病的诊治指南

第一部分糖尿病的诊治指南一、糖尿病诊断标准(1999WHO)糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平N11.1mmol/L(200mg/dl)或空腹血浆葡萄糖(FPG)水平N7.0mmol/L(126mg/dl)或OGTT试验中，2hPG水平叩11.1mmol/L(200mg/dl)二、糖尿病的的治疗糖尿病的治疗应是综合性的治疗包括饮食控制、运动、血糖监测、糖尿病自我管理教育和药物治疗。糖尿病的治疗还应包括降压、调脂和改变不良生活习惯如吸烟等措施。2型糖尿病的血糖控制治疗流程图糖尿病的控制目标（亚洲-太平洋地区2型糖尿病政策组）理想良好差血糖(mmol/L)空腹4.4-6.1<7.0>7.0非空腹4.4-8.0<10.0>10.0HbA1c(%)<6.56.5-7.5>7.5血压(mmHg)<130/80>130/80-N140/90<140/90BMI(kg/m2)男性：<25<27N27女性：<24<26N26TC(mmol/L)<4.5N4.5N6.0HDL-c(mmol/L)>1.01.0-0.9<0.9TG(mmol/L)<1.51.5-2.2N2.2LDL-c(mmol/L)<2.52.5-3.30N3.30糖尿病合并血脂异常诊治指南在2型糖尿病，血脂异常较常见，典型表现为TG增高，HDL-C降低。小而密LDL-C、糖基化和氧化LDL-C增加，这种增加并不一定伴有LDL-C总水平的增加。多数研究认为，在2型糖尿病，Lp（a）水平不增加。糖尿病患者血脂异常的控制目标参考中国糖尿病防治指南和西太地区2型糖尿病政策组2005年（第四版）见上表。1）调脂治疗1）高LDL-C的治疗：ADA建议糖尿病合并有冠心病或大血管疾病，当LDL-cN2.6mmol/L时，在饮食、运动等生活方式调整的同时开始药物治疗；如果不伴有冠心病或大血管疾病，当LDL-cN3.35mmol/L时，开始饮食、运动以及药物治疗，如LDL-C在2.6〜3.35mmol/L之间时，可先饮食、运动治疗，效果不满意时加用药物治疗。首选他汀类，次选胆酸结合树脂或非诺贝特（适用于混合性高脂血症）。当LDL-C较高，治疗未达标时，可考虑加大他汀类药物的剂量或联合用药，如他汀类药物与胆酸结合树脂合用等。2）高TG的治疗：首先改变生活方式、减轻体重、限制饮酒和严格控制血糖。血糖已尽可能得到控制后，可考虑药物治疗°TG在2.3〜4.5mmol/L时开始药物治疗，首选贝特类药物，他汀类在治疗高TG伴高LDL-C时有一定疗效。3）混合性高脂血症（高LDL-C和TG）的治疗：在控制血糖的同时用他汀类药物，较高剂量的他汀类药物可有效降低TG水平。如LDL-C已达标，TGN2.3mmol/L可考虑替换为纤维酸类或与他汀类合用，这种合用会增加肌病的危险，应特别谨慎使用。在某些情况下，TG>5.6mmol/L，治疗目标首先是通过降低TG来防止急性胰腺炎，只有当TG降到TG<5.6mmol/L时，才能将注意力集中在降低LDL-C上。低HDL-C血症的治疗：尽管减轻体重、运动、禁烟和控制血糖对提高HDL-C是有效的，但多数情况下需要药物治疗。烟酸类药物能有效升高HDL-C，但应谨慎使用，此外还可选用贝特类药物。基线检查、随访监测与坚持服药糖尿病患者每年至少检查血脂一次，根据血脂检查，如先开始饮食、运动等非调脂药物治疗，在3个月后复查血脂水平，未达标者开始药物治疗，每6〜12个月复查一次，直到达标后每4〜6月复查。6.糖尿病合并高血压的诊疗指南糖尿病患者应每三个月测量一次血压，如果发现收缩压N140mmHg或(和)舒张压N90mmHg，应改天进行重复测量，仍N130/80mmHg证实血压升高。对血压升高和接受降压治疗者，宜鼓励患者自测血压或增加血压检测频度，每周测定一次。血压控制目标：糖尿病人血压N130/80mmHg开始干预，控制目标为血压W130/80mmHg。在老年人应W140/90mmHg。若24小时尿蛋白N1g，血压应W125/75mmHg。药物治疗24小时内的谷峰比应N50%。高血压的非药物治疗：在血压处于130〜139/80〜89mmHg水平，主张进行非药物干预，至多3个月，如无效则开始药物治疗。非药物干预包括：戒烟。减重，超重10%以上者至少减肥5kg。节制饮酒，男性每天乙醇摄入应W20〜30g，女性W10〜20g。限制钠盐，每日W6g。优化饮食结构，多吃水果和蔬菜，减少脂肪摄入。没有明确的证据证明其他的措施如补充微量营养素、添加钙、镁、纤维素或鱼油有效。加强体力活动，如快步行走或游泳，每周5次，每次30分钟。缓解心理压力，保持乐观心态。高血压药物治疗原则主张小剂量单药治疗，如无效采取联合用药。在控制达标的同时，兼顾靶器官保护和对并发症的益处。避免药物副作用，如对靶器官、代谢的不良影响。应首选ACEI或ARB类药物。如有糖尿病肾病，应首选ARB降压药物的适应症和禁忌症(见表1)表1.降压药物适应症、禁忌症及副作用药物类型适应症禁忌症副作用利尿剂心力衰竭痛风葡萄糖和血脂代谢异常老年人阳痿收缩期高血压电解质紊乱B阻滞剂心绞痛哮喘或慢阻肺血脂异常心肌梗塞后心动过缓或传导阻滞外周血管供血不足

CCB心绞痛心脏传导阻滞（维拉下肢水肿老年人帕米或地尔硫卓）重度心衰（维拉帕米或地收缩期高血压心力衰竭尔硫卓）外周血管疾病ACEI心力衰竭妊娠干咳左心室功能不全双侧肾动脉狭窄电解质紊乱心肌梗塞后高血钾糖尿病肾病ARB对ACEI有咳嗽反应者同ACEI余同ACEIa阻滞剂前列腺肥大双侧肾动脉狭窄体位性低血压心力衰竭高血钾（6）联合用药联合用药可以减少单药加大剂量带来的副作用，利用协同作用增强疗效，相互之间抵消副作用，对靶器官有综合保护作用，在二、三级预防中联合用药常常是必然趋势。目前被推荐的联合用药方案包括：1）ACEI或ARB与利尿剂。2）钙通道阻滞剂（CCB）与6阻滞剂。3）ACEI与CCB。4）利尿药与B阻滞剂。5）推荐开发生产合适的复合制剂，如小剂量ACEI加小剂量利尿剂。详细内容参考《中国糖尿病防治指南》第二部分糖尿病并发症治疗指南以下为在本研究中常见糖尿病并发症的处理原则一、糖尿病慢性并发症的防治（一）糖尿病合并冠心病1、慢性稳定型心绞痛治疗原则：生活干预、扩冠、抗凝、降糖、降压、调脂。（1）预防心肌梗死及猝死；（2）减轻症状性心肌缺血发作，提高生活质量。2、急性冠状动脉综合征分类：见上图诊断：症状、EKG、心肌酶（TNT、CK-MB）治疗原则：需急诊住院处理。（二）糖尿病合并脑血管病出血性脑血管病：如脑出血，蛛网膜下腔出血等，以及缺血性脑血管病，如短暂性脑缺血发作脑梗死：包括栓塞性脑梗死，血栓形成性脑梗死，腔隙性脑梗死）等。需立即住院治疗治疗原则：抗凝、降糖、降压、调脂（三）糖尿病眼病治疗原则：非增殖型糖尿病视网膜病变（NPDR）:随访，严格控制血压和血糖增殖型糖尿病视网膜病变（PDR）：需眼科治疗无视网膜病变随诊间隔时间可定为一年，出现视网膜病变随诊时间由眼科医生按需要规定。（四）、糖尿病肾病治疗原则：糖尿病早期肾病：尿白蛋白＞30mg/24h或尿白蛋白/肌苷比值〉30mg/g克。治疗方法为严格控制血糖、严格控制血压、使用ACEI/ARB药物糖尿病肾病期：尿白蛋白＞300mg/24h,或尿白蛋白/肌苷比值〉300mg/g克。治疗方法为严格控制血糖、严格控制血压、使用ACEI/ARB药物肾功能不全期：血肌酐＞133umol/L，应转肾内科治疗（五）糖尿病足溃疡与坏疽治疗原则：应转外科会诊治疗。其他治疗包括胰岛素治疗、抗炎、抗凝、消栓、手术。二、糖尿病急性并发症的防治（一）糖尿病酮症酸中毒酮症酸中毒是糖尿病人最常见的急性并发症。主要发生在1型糖尿病，2型糖尿病在感染等应激情况下也可发生。1、预防（1）掌握糖尿病的基本知识，提高对糖尿病酮症酸中毒的认识。一旦怀疑本病应尽早到医院就诊检查。（2）1型糖尿病人要坚持合理地应用胰岛素。1型糖尿病人胰岛素严重缺乏，需终身使用胰岛素，不得随意减量，更不能中断治疗。（3）2型糖尿病患者合理应用药物。2型糖尿病在合并一些急性危重疾病，如感染、急性心脑血管病、大手术及外伤等应激情况时有可能发生，此时要密切监测血糖、尿糖、尿酮体，血糖明显增高和出现应激情况时要使用胰岛素治疗。定期监测血糖，有条件者可自我血糖监测。在合并应激情况时每天监测血糖。2、诊断和治疗：言羊见《中国糖尿病指南》糖尿病非酮症性高渗综合征糖尿病非酮症性高渗综合征是糖尿病的严重急性并发症，大多发生在老年2型糖尿病。1、预防定期自我监测血糖，保持良好的血糖控制状态。老年人渴感阈值升高，要保证充足的水分摄入，鼓励主动饮水。糖尿病患者发生呕吐、腹泻、烧伤、严重感染等疾病时要保证供给足够的水分。2、诊断和治疗：羊见《中国糖尿病指南》乳酸性酸中毒本病主要是体内无氧酵解的代谢产物乳酸大量堆积，导致高乳酸血症，进一步出现血pH降低，即为乳酸性酸中毒。糖尿病合并乳酸性酸中毒的发生率不高，但病死率很高。大多发生在伴有肝、肾功能不全，或伴有慢性心肺功能不全等缺氧性疾病患者，尤其是同时服用苯乙双胍者。1、预防严格掌握双胍类药物的适应症，对伴有肝、肾功能不全、慢性缺氧性心肺疾病，食欲不佳，一般情况差的患者忌用双胍类降糖药。使用双胍类药物患者在遇到急性危重疾病时，应暂停本药，改用胰岛素治疗。长期使用双胍类药物者要定期检查肝、肾功能、心肺功能，如有不适宜用双胍类药物的情况时应及时停用。2、诊断和治疗：羊见《中国糖尿病指南》糖尿病低血糖症糖尿病患者最常见的低血糖症口服磺脲类药物或胰岛素治疗有关。且症状严重的低血糖可导致中枢神经系统损害，进入昏迷状态。实验室检查：血糖W2.8mmol/L(W50mg/dL)。1、预防合理使用磺脲类和胰岛素治疗。病人应熟悉低血糖的症状以及如何自我处理低血糖症。外出时随身佩带病情卡，万一发生低血糖昏迷时能及时得到他人帮助。老年患者血糖不要控制太严，空腹血糖不超过7.8mmol/L，餐后血糖不超过10mmol/L即可。服用中、长效璜脲类药物(优降糖、达美康、格列美脲或璜脲类药物缓释剂如瑞怡宁)发生严重低血糖者，应在低血糖纠正后严密观察，防止低血糖的再次发生。2、诊断和治疗：言羊见《中国糖尿病指南》第三部分糖尿病社区-中心医院双向转诊指导双向转诊的指标（一）社区医院向中心医院转诊的指标（如发生以下情况上转三甲医院内分泌科专家或相应专科专家会诊，指导全科医师的治疗和管理）：初诊糖尿病患者诊断与分型有困难者糖化血红蛋白＞8%者一周内两次空腹血糖＞9mmol/L，或餐后2h血糖＞17mmol/L经药物治疗血压仍＞140/90mmHg血脂异常：经生活方式干预或药物治疗后，总胆固醇TC）N4.5（mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-c）N2.6mmol/L、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）＜1.0mmol/L、甘油三酯（TG）N2.2mmol/Lo心脑血管病发生或加重急性冠状动脉综合征（不稳定型心绞痛、非ST段抬高心肌梗死、ST段抬高心肌梗死或急性心肌梗死。急性脑血管病（出血性脑血管病：脑出血、蛛网膜下腔出血，缺血性脑血管病：短暂性脑缺血发作、脑梗死（包括栓塞性脑梗死，血栓形成性脑梗死，腔隙性脑梗死）等。糖尿病足感染、间歇性跛行糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变发生或加重:尿微量白蛋白N30mg/24h，视网膜病变＞2期糖尿病急性并发症（酮症酸中毒、高渗昏迷、低血糖昏迷）（二）中心医院向社区医院转诊的指标糖尿病分型、确诊和确定初步治疗方案后血压、血糖和其他代谢指标控制稳定后严重并发症经上级医院住院治疗稳定后经综合会诊，确诊和确定治疗方案后（三）双向转诊流程图♦初诊糖尿病患者诊断与分型有困难者♦血糖控制不满意者♦急性并发症或严重慢性并发症者♦♦初诊糖尿病患者诊断与分型有困难者♦血糖控制不满意者♦急性并发症或严重慢性并发症者♦需调整胰岛素者♦糖尿病并发症的常规检查（无设备）向上级转诊♦分型、确诊后，确定初步方案后♦因严重并发症经住院治疗稳定后♦血压、血糖和其他代谢指标控制稳定后♦经综合会诊，确诊治疗方案后社区医院中心医院第四部分糖尿病患者教育方案初诊的糖尿病患者在该阶段患者应该掌握的糖尿病知识和管理技巧为：♦饮食控制、运动和戒烟的基本知识。♦什么是糖尿病，它的危害性。♦适应新情况的基本能力。♦胰岛素的注射方法。糖尿病被诊断至少一个月以后的患者对糖尿病治疗方案的评估和调整。对新诊断的糖尿病患者糖尿病并发症的继续评估和长期患糖尿病者糖尿病并发症的常规评估。根据并发症的情况对糖尿病血糖控制方案进行调整和并发症的治疗。在该阶段患者应该掌握的糖尿病知识和管理技巧为：♦对糖尿病更深入和全面的了解。♦糖尿病控制的目标。♦如何制定个体化的饮食、运动方案。♦自我血糖检测，对检测结果的解释，如何根据血糖结果调整饮食、运动和胰岛素用量。尿糖和尿酮的检测及意义。♦口服药物和胰岛素知识。♦糖尿病急、慢性并发症的防治，血管病变的危险因子。♦足部、皮肤、口腔护理。♦妊娠和生病期间的对策。♦与糖尿病防治有关的卫生保健系统和社会资源的利用。参考《中国糖尿病防治指南》，HOPE教材，《2型糖尿病社区防治指南》《糖尿病自我管理手册》第五部分《研究》的总结、统计分析方案一、数据整理、统计分析方法所有数据制表，核实完善数据库，输入SPSS或SAS软件列表比较入组患者一般资料。糖尿病控制水平的比较及达到良好控制标准的比率GHbA1c<7%，血压<130/80mmHg,TC〈4.68mmol/l,LDL-C<2.6mmol/L,TGv1.7mmol/L做为血糖及相关危险因素控制良好的指标。（该研究旨在观察该医疗管理系统运行模式是否可促进糖尿病的防治，因此只观察糖尿病的控制参数，而非临床终点。）并发症控制水平比较新发生的糖尿病并发症和并发症的进展情况，做为非主要指标进行观察。各个研究单元和研究整体双向转诊的符合率患者对医疗服务满意度的调查医疗机构对患者反应性的调查：这是2000年世界卫生组织评价卫生系统绩效新提出的概念，其中包括满意度。卫生经济学分析利用现场收集到的信息，测算在不同级别医疗机构治疗糖尿病成本以及病人生活质量。采用寿命表等统计方法，根据血糖和其他的糖尿病并发症危险因素的控制水平与糖尿病并发症发生的危险性之间的关系的模型，比较在管理系统内、外接受治疗的糖尿病患者远期发生糖尿病并发症危险性的差别以及由此带来的不同的糖尿病治疗模式的成本一效益间的差别。二、修订糖尿病管理模式糖尿病的诊断，检测和监测方案糖尿病的治疗和处理的方案糖尿病并发症的诊断、检测和处理的方案糖尿病及并发症的控制指标社区管理双向转诊的标准糖尿病管理人员培训方案糖尿病自我管理教育的内容糖尿病分期、分级管理的具体运行步骤适合于糖尿病分级、分期管理的计算机管理系统与网络连接建立尝试建立保证项目可以持续发展的良好的激励机制。研究单位名称:研究单位地址:受试者知情同意书研究名称：糖尿病分级、分层管理系统研究患者姓名：筛选号：患者地址：患者电话：研究中心编号：背景资料这项研究是首都医学发展科研基金的科技联合攻关项目，由北京市卫生局批准，由北京地区6所医院合作完成。研究目的糖尿病是影响人类健康和生命的常见病，随着经济发展和生活方式的改变，糖尿病的患病率正在逐渐上升。糖尿病对人群的危害主要是其慢性的并发症（如糖尿病肾病，糖尿病视网膜病变）和伴发症（大血管病变）。利用大医院的技术优势（糖尿病专家会诊），全面规范、提高北京市各级医院对糖尿病诊治的水平，严格控制、预防或推迟并发症的发生，提高糖尿病人群的健康水平，减少糖尿病的并发症对医疗资源的消耗。研究设计和治疗本项研究由北京的6所医院的30多位糖尿病专家和管理人员，选择符合条件的450名糖尿病患者，经过一年的管理，探讨合理优化的糖尿病管理模式。由社区医师规范糖尿病患者的管理，每月不少于一次的随访，对于管理不达标患者转至三级医院请糖尿病专家协助诊治。研究步骤入组前，您需要完成“筛选评估”，签署知情同意书。入选后需参加相应的糖尿病相关的体检和实验室检查。在随后的一年中您将会接受专职的糖尿病社区医师每月不少于一次的糖尿病诊疗指导，和免费参加糖尿病教育课程的学习。一年结束时仍需参加糖尿病相关的体检和实验室检查，以便掌握和评估治疗管理效果。一年中的常规糖尿病诊疗用费由患者公费医疗支出。风险本研究的治疗方案遵循《中国糖尿病防治指南》，无任何附加的试验用药和应