烧伤患者创面感染的病原菌分布及相关危险因素分析

烧伤患者创面感染的病原菌分布及相关危险因素分析烧伤患者由于天然皮肤屏障的完整性被破坏，毛细血管通透性增加，使得病原微生物极易穿过破损皮肤或受损的肠黏膜侵入机体，同时烧伤创面多伴有大量坏死组织和炎性渗出，促炎和抗炎信号通路的激活，使得先天和适应性免疫反应失调，最终导致烧伤患者感染发生率居高不下［1,

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3］。烧伤创面感染不仅会导致创面延迟愈合、瘢痕组织增生［4］，而且一旦病原体侵入真皮下的组织层还可能会导致菌血症、败血症和多器官功能障碍综合征等，危及患者生命［5］。迄今为止，感染仍是烧伤患者最常见的并发症，也是造成严重烧伤患者死亡最主要的原因之一，约占烧伤死亡患者中42%~65%［6,

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8］。导致烧伤患者创面感染的危险因素有多种，同时感染也为患者的恢复和相关预后带来诸多的不良影响，因此本研究收集了2016—2020年245例烧伤患者送检的创面分泌物病原菌培养及药敏结果，并对其病例进行回顾性分析，以期为临床有效预防和控制烧伤患者创面感染提供理论依据。对象与方法一、对象收集2016年1月至2020年12月昆明理工大学附属解放军联勤保障部队第九二六医院烧伤科进行创面分泌物送检的烧伤患者共245例，其中男性183例，女性62例，患者年龄最大89岁，最小10个月，平均年龄（24.62±11.60）岁。患者烧伤面积最大为98%，最小为1%，平均（23.43±22.72）%；住院时间最长为273d，最短为5d，平均（33.85±31.76）d。本研究经本院伦理委员会批准［（2021）48号］，且患者自愿加入研究并签署知情同意书。二、方法1.分泌物标本采集：烧伤创面首先用无菌生理盐水清洁，然后用无菌棉拭子采集患者创面深部分泌物，立即送检进行细菌学培养。

2.病原菌及药敏鉴定：根据《全国临床检验操作规程》［9］对病原菌进行分离鉴定，使用VITEK-2CompactSystem（法国梅里埃生物公司）全自动微生物鉴定及药敏分析系统对创面病原菌分布及其对抗菌药物的敏感性进行分析，结果分为敏感、中介和耐药3类。药物敏感性结果参照美国临床和实验室标准化协会（ClinicalandLaboratoryStandardsInstitute，CLSI）2016—2020M100（各年结果判读参照当年标准）标准进行判读，质控菌株有大肠埃希菌（ATCC25922、ATCC35218）、铜绿假单胞菌（ATCC27853）、金黄色葡萄球菌（ATCC25923、ATCC29213）和粪肠球菌（ATCC29212）。在监测过程中若涉及同一患者多部位取材培养结果为同一种病原菌或一周内重复送检样本培养结果与上次结果一致，则仅保留一次检测结果。多重耐药诊断标准以2011年卫生部颁布的《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》为依据，是指对临床使用的3类或3类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。

3.临床资料收集：收集患者一般资料、致伤因素、烧伤面积及深度、有无基础疾病、是否伴有休克等临床资料。依据是否发生创面感染将患者分为感染组和未感染组，诊断标准如下：（1）创面存在脓性分泌物；（2）创面分泌物细菌培养分离出病原菌；（3）存在明显局部症状，如创面出现压痛、肿胀伴有发热症状等。符合条件者将其纳入感染组，否则纳入未感染组。

4.统计学分析：采用SPSS22.0软件对所有数据进行统计学分析。计量资料均以均值±标准差表示，2组间比较采用独立样本t检验；计数资料以例数（百分比表示），组间比较采用χ2检验。单因素分析有统计学差异的因素重新进行变量赋值纳入多因素Logistics回归分析。P<0.05为差异具有统计学意义。结果一、创面感染阳性率本研究中共收集245例烧伤患者病例，共送检创面分泌物样本531份。经创面细菌培养后，阳性184例，细菌感染率75.10%（184/245），其中分离出多重耐药菌占42.93%（79/184）。二、创面感染病原菌分布因烧伤患者多为多部位烧伤，住院时间长，在住院期间需监测其创面病原菌分布及对抗菌药物敏感性的变化情况，184例创面细菌学培养阳性患者中，共检出367种病原菌，其中革兰阳性球菌72株，占19.62%（72/367）；革兰阴性杆菌283株，占77.11%（283/367）；真菌12株，占3.27%（283/367）。创面感染病原菌分布构成比见表1。三、常见病原菌对抗菌药物敏感性在烧伤患者创面分泌物培养分离所得的病原菌中：革兰阴性杆菌以铜绿假单胞菌（20.16%，74/367）及鲍曼不动杆菌（19.89%，73/367）为主；革兰阳性球菌以金黄色葡萄球菌（11.44%，42/367）为主。对上述分离得到的主要病原菌进行药敏检测结果显示，铜绿假单胞菌对阿米卡星、环丙沙星、美罗培南、头孢吡肟、头孢他啶、庆大霉素及哌拉西林/他唑巴坦敏感性均大于50.0%，见表2；鲍曼不动杆菌对复方磺胺甲唑、环丙沙星、庆大霉素、头孢吡肟、头孢他啶、左氧氟沙星及美罗培南的耐药率均大于50.0%，对阿米卡星、米诺环素敏感性大于50.0%，见表3；金黄色葡萄球菌对红霉素、环丙沙星、四环素及青霉素的药物敏感性较低，其耐药率均大于50.0%，对复方磺胺甲唑、利福平、左氧氟沙星、莫西沙星、利奈唑胺及万古霉素敏感性均大于50.0%，未检测出对万古霉素耐药的金黄色葡萄球菌，见表4。

四、烧伤创面感染单因素分析收集245例烧伤患者临床病历资料，包括年龄、性别、致伤因素、烧伤面积、烧伤深度、是否伴有低血容量性休克、有无基础疾病及住院时间等。以是否发生烧伤创面感染为因变量，其他资料变量为自变量，进行单因素分析。结果显示8种自变量中，5种与创面感染发生有关，差异具有统计学意义，年龄、烧伤面积、烧伤深度、伴有低血容量性休克及住院时间均是导致创面感染的相关危险因素（P<0.05）（表5）。五、烧伤创面感染多因素分析对单因素分析与创面感染相关的变量重新赋值进行多因素Logistic回归分析，患者年龄<4岁或>69岁、烧伤面积>30%、创面深度达Ⅲ度、住院时间≥15d是引起烧伤患者创面感染的独立危险因素（P<0.05），见表6。讨论目前，感染仍是烧伤患者最为常见的并发症，也是导致烧伤患者死亡的主要原因之一。严重烧伤会促使氧化应激反应的发生，继而出现全身性炎症反应，机体长时间处于高代谢状态最终导致继发性肌肉含量减少、多功能器官衰竭、败血症及死亡的风险增加［8，10］。烧伤创面感染因素众多，如皮肤屏障破坏、全身免疫功能低下、烧伤创面微环境中免疫反应受损、免疫细胞功能缺陷及医疗环境等［11］。烧伤患者在入院治疗期间创面感染的诊断及用药单纯依靠临床症状难度较高。研究发现，在烧伤后患者创面病原菌定植率逐渐升高，最初以革兰阳性球菌为主，随着住院时间的延长，患者创面中革兰阴性杆菌的检出率及检出种类逐渐增加，且开始出现抗菌药物敏感性降低的现象［12］。因此对烧伤患者创面分泌物进行多次送检有助于临床医生判断患者病原菌分布及抗菌药物敏感性变化情况，指导临床合理使用抗菌药物，减少患者多重耐药菌感染事件的发生。李红英等［12］研究发现烧伤创面感染率达77.36%，病原菌以革兰阴性菌为主，占比70.81%，革兰阳性菌占比为26.49%，居前3位分别为铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、金黄色葡萄球菌，与本研究结果相近。ALfadli等［13］对Al-Babtain烧伤整形中心2017年烧伤创面病原菌分析，居前3位的细菌依次为鲍曼不动杆菌（40.16%）、肺炎克雷伯菌（19.51%）、金黄色葡萄球菌（14.63%），病原菌分布及比例与本研究相比存在较大差异，这可能与国内外环境中菌群分布、抗菌药物使用情况不同等因素相关。皮肤受到热损伤后部分处于内汗腺及毛囊深处的革兰阳性球菌仍能够生存，如葡萄球菌在伤后48h即可定植于伤口表面，随着病情的发展，病原菌被来自胃肠道及呼吸道菌群或来自环境的酵母菌所替代［14,

15］。本院烧伤住院患者创面感染以铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌及金黄色葡萄球菌为主，其均属于正常人体皮肤、呼吸道及肠道黏膜的定植菌群，且广泛存在于环境中，尤其是在潮湿环境能长期生存，具有较强的黏附力，烧伤患者皮肤屏障受损，免疫功能低下，创面渗出较多同时伴有坏死组织，因此极易被上述病原菌感染［16］。通过对主要的病原菌进行药敏试验后发现：铜绿假单胞菌对常见抗菌药物敏感性较高；鲍曼不动杆菌对复方磺胺甲唑、环丙沙星、庆大霉素、头孢吡肟、头孢他啶及左氧氟沙星的耐药率均>50.0%；金黄色葡萄球菌对红霉素、环丙沙星、四环素及青霉素的耐药率均>50.0%，未检出对万古霉素耐药。但铜绿假单胞菌与鲍曼不动杆菌对阿米卡星均有较高的药物敏感性，这与Ramirez-Blanco等［17］的研究结果一致。在本研究中烧伤患者感染多重耐药菌的比例达42.93%，且随着住院时间的延长，病原菌感染情况也越来越复杂。真菌感染比例虽比较小，但在我院烧伤患者创面真菌感染中以曲霉菌为主，目前研究发现霉菌的侵袭性感染与患者死亡更为密切［18,

19］，由于其对常规抗真菌药物的耐药性，使其成为侵袭性真菌性感染的重要原因之一［20,

21］。因此临床在治疗过程中要尽早清除烧伤创面坏死组织，用自体或异种皮肤移植物替代，并在早期局部使用抗菌敷料破坏病原菌生长环境，防止细菌生物膜的形成［22,

23,

24］。此外该研究结果还提示，在抗菌治疗过程中应连续监测创面感染病原菌种类及其对抗菌药物敏感性的变化情况，针对药敏结果合理用药，防止抗菌药物滥用而导致多重耐药菌的出现［25］。临床治疗过程中要对患者创面病原菌进行监测，根据药敏结果用药，及时对多重耐药患者实施接触隔离，降低患者创面感染及医院感染的发生。通过对烧伤患者创面感染的单因素分析，结果显示年龄、烧伤面积、创面深度、伴有低血容量性休克及住院时间均可能是导致创面感染的危险因素，该结果与文献报道基本一致［26］。Lachiewicz等［27］在研究中发现烧伤患者住院时间是感染多重耐药细菌的主要危险因素之一，入院后第4周起其感染率显著增加。本研究中，随着住院时间的延长，患者发生创面感染的风险就越高。此外，对单因素分析结果中有显著性差异的危险因素进行了多因素Logistic回归分析，患者年龄<4岁或>69岁、烧伤面积>30%、创面深度达Ⅲ度、住院时间≥15d均是引起烧伤患者创面感染的高危因素。儿童及老年人烧伤后发生感染的几率要远高于成年人，尤其是0~3岁的婴幼儿，其自身免疫系统尚未发育成熟，同时由于其对危险因素认识不够、回避不及时等导致其创面感染率较高［28］，而老年人则因其细胞修复能力减弱、免疫功能下降及自身营养状态较差等原因导致其创面感染率相对较高［29］。研究发现，当创面达深Ⅱ度及以上时，由于焦痂的形成为微生物的生长和繁殖提供了有利环境，同时限制了宿主免疫细胞的迁移，使得创面感染风险增加［30,

31］。Guo等［32］通过回顾性分析研究发现创面感染是烧伤患者最常见的医院感染形式，且其与烧伤面积≥30%、Ⅲ度烧伤、糖尿病等密切相关，医院感染的发生与住院时间增加相关，同时由于院内感染也使得烧伤患者住院时间平均延长了17.68d。感染导致创面愈合延迟、住院时间延长、患者治疗成本及死亡率增加［33］，因此预防烧伤创面的感染是烧伤患者在救治过程中极为重要的部分，临床上针对部分免疫力低下的婴幼儿、老年患者、伴有低血容量性休克及基础疾病患者应给予针对性的治疗，并对不同年龄段、不同烧伤程度患者实施分区域治疗与管理，减少交叉感染发生。同时，要及时清除烧伤创面渗液，加强创面换药，深度烧伤要及时清创，尽早实施烧伤削痂切痂术，减少创面坏死组织，破坏病原菌生长环境，利用烧伤创面敷料覆盖保护创面，行植皮术及皮瓣修复封闭创面，减少烧伤创面感染概率。综上所述，本单位