甲状腺功能亢进的外科治疗本科课件

甲状腺疾病甲状腺的解剖生理概要掌握甲状腺解剖的重要性甲状腺疾病是临床常见病很多甲状腺疾病需要手术治疗甲状腺具有重要的生理功能甲状腺手术具有一定的手术风险和较高的并发症发生率,需引起足够重视.甲状腺形态呈H形左右两叶+峡部+锥状叶（70%）甲状腺位置甲状软骨下方，气管两侧。上极平甲状软骨中点。下极平第六气管软骨。正常甲状腺重量约30g。甲状腺肿大指其体积超过正常1倍。甲状腺位置异常舌骨甲状腺肿易被误切，造成严重后果胸骨后甲状腺肿因较早出现压迫症状，易恶变主张早期手术切除意义甲状腺的被膜外层被膜：甲状腺外科被膜，属气管前筋膜。内层被膜：甲状腺固有被膜，紧贴腺体。

甲状腺的固定借外层被膜固定于气管和环状软骨上。借左、右两叶上极内侧的甲状腺悬韧带悬吊于环状软骨上。病人吞咽时甲状腺随咽部运动而上、下移动，临床上可鉴别颈部肿块是否与甲状腺有关。意义甲亢时甲状腺血流明显增加，上下极处可摸及震颤，闻及血管杂音——甲亢的重要体征。甲状腺血流丰富，手术时应确切止血。甲状腺中静脉管壁薄、管径粗，手术时易损伤。预防喉上神经损伤意义紧贴甲状腺上极结扎、切断甲状腺上动、静脉。甲状腺下动脉与喉返神经喉返神经来自迷走神经，左侧钩绕主动脉弓，右侧钩绕锁骨下动脉，上行于甲状腺背面的气管食管沟内。喉返神经与甲状腺下动脉在甲状腺侧叶下极的后方有复杂的交叉关系。喉返神经支配除环甲肌以外的所有喉肌，一侧损伤引起声音嘶哑，双侧损伤可引起失音或严重的呼吸困难。预防喉返神经损伤如要结扎甲状腺下动脉，要尽量离开腺体背面，靠近颈总动脉结扎其主干。预先解剖出喉返神经。预防甲状旁腺损伤切除甲状腺时，注意保留腺体背面部分的完整。切下甲状腺标本时要立即检查其背面甲状旁腺有无误切，发现时设法移植到胸锁乳突肌中。意义甲状腺素的合成甲状腺腺泡聚碘碘的活化（过氧化酶的作用）酪氨酸碘化与甲状腺素的合成意义临床用摄取碘的能力来检查与判断甲状腺的功能状态；甲状腺过氧化酶在甲状腺激素的合成中起关键作用,抑制此酶活性的药物用于治疗甲亢。如：硫氧嘧啶甲状腺素的主要作用增加全身组织细胞的氧消耗及热量产生。促进蛋白质、碳水化合物和脂肪的分解。促进人体的生长发育及组织分化。甲状腺疾病（一）甲状腺功能亢进症（二）结节性甲状腺肿（三）甲状腺肿瘤（四）甲状腺炎症甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症（1）原发性甲亢：Graves’病，突眼性甲状腺肿or毒性甲状腺肿（2）继发性甲亢：Plummer’s病（3）高功能腺瘤临床表现（1）腺体本身（2）植物神经系统（3）循环系统（4）眼征（5）基础代谢（6）消化系统（7）其它停经、阳痿、胫前区水肿

诊断（1）基础代谢率测定。（2）甲状腺吸碘率测定。（3）血清T3、T4含量测定。（二）临床检查

1.基础代谢率测定（BMR）

正常值＝±10％轻度＋20－30％中度＋30－60％重度＋60％以上

测定方法：①基础代谢率测定仪器测定。②公式计算：基础代谢率＝（脉率＋脉压）－111基础代谢率用来计算人体在清醒而又极端安静的状态下的能量代谢率。我们一般是选择在早晨刚醒未起床活动时候进行检查计算。

意见建议：基础代谢率是有固定的计算公式的：基础代谢率=（脉率+脉压）-111。正常值为±10%之间。如在您早晨刚醒时测量血压为110/70mmHg，脉搏跳动为70次/分，脉压为110-70=40，根据这个公式计算基础代谢率=（70+40）-111=-1，即-1%，是属于正常的。

2.甲状腺摄I131率测定：正常值：

2h摄I131为总入量的5－20％。24h摄I131率为总入量的30％，高峰期在24h出现。甲亢时：

2h摄I131率＞25％，24h＞50％，或高峰期提前。三.外科治疗

甲亢的治疗，轻、中度甲亢通常采用内科药物治疗。使用甲基硫氧嘧啶、丙基硫氧嘧啶、他巴唑、甲亢平、心得安等及中药治疗。但药物治疗疗程长，停药后复发率高。还会使甲状腺肿大、充血、腺体与周围粘连、中性粒细胞减少。wbc＜3000，中粒＜45％时应停药。

抗甲状腺药物不能根治甲亢，只能减轻和控制症状，更不能代替手术治疗。仅适宜于病程短、病情轻的原发性甲亢。20岁以下青少年、儿童或有其他严重疾病不宜手术者、手术后复发者。亦用于手术前准备。

施行甲状腺大部切除术是治疗甲亢的有效方法。治愈率可达95％以上，死亡率在1％以下。有一定的并发症和复发率，必须掌握其适应证，作好充分的术前准备，才能防止术后并发症的发生。（一）外科手术适应症

A经药物系统治疗半年以上无效者。

B药物治疗控制后复发。

C腺体较大出现压迫症状者。

D中度以上原发甲亢。

E继发甲亢

F合并早、中期妊娠（4-6个月）者。

G怀疑合并甲状腺癌者。

（二）禁忌证青少年患者。因青春期后可缓解，甲亢为暂时性。

症状较轻者；老年及伴有其他严重疾病，不耐手术者；

高度突眼者。（三）术前准备

复方碘剂（lugol氏液）：抑制蛋白水解酶，减少甲状腺球蛋白的分解，减少甲状腺素的释放。碘酊5g+碘化钾10g+蒸馏水100ml，每滴含碘6.5mg，人体每日需碘0.1-0.2mg。

服法：

增量法：3滴Tid始，每日增加1滴，至16滴。

恒量法：10滴Tid。4-5滴Tid。（三）术前准备

是保证手术顺利进行和防止术后并发症的重要措施。1.一般准备：①消除紧张情绪和顾虑镇静安定②心率快口服利血平或心得安③心力衰竭毛地黄制剂控制心衰后

2.术前检查：除一般手术常规检查外，还应作①颈部X线片了解有无气管受压、移位，胸骨后甲状腺。②详查心脏情况心电图及心功测定。③喉镜检查了解声带功能、有无喉返N、喉上N受压。④查基础代谢率了解甲亢控制情况，以决定手术时机。⑤血清钙、磷测定

3.药物准备：术前必须用药物降低基础代谢率，尤其重要。①抗甲状腺药物与碘剂联合应用：最常用甲基硫氧嘧啶100mg或他巴唑10mg每日3次，用药4—6周，使BMR控制在20％以下，特别是P＜90次／分，脉压正常时停服，而改为口服碘剂。

复方碘化钾（卢戈氏液），每日3次，每次由3—5滴开始，逐日每次增加1滴，增至每次15滴时维持此剂量。在3—7天内施行手术。抗甲状腺药物虽使基础代谢率降低，但使甲状腺充血肿大，必须改用碘剂，使甲状腺充血减轻、缩小变硬，有利于手术操作、减少出血和危险。

碘剂使甲状腺素释放抑制，2－3W以内达高峰，是最佳手术时机。若超过4W，BMR又升高，症状会加重、恶化，不宜手术。因此应计划好手术时间。

②碘剂准备法开始即按上述方法服碘剂2－3W，甲亢症状基本控制，此时手术。适合甲亢症状较轻者。

③心得安准备法用于上法不佳或不能耐受者。可单独应用或与碘剂联合应用。心得安40－60mg次，4－6h一次。连服4－7日，脉率降到正常，可进行手术。必须注意最后1次要在术前1－2h服药。术后继续服4－7日。（四）手术原则及注意事项1.麻醉颈丛阻滞、针麻或气管插管全麻。忌用阿托品。2.切除范围甲状腺峡部及左右叶80－90％。每侧残留拇指头大小即可。3.注意防止损伤喉返N、喉上N、甲状旁腺，仔细处理血管、常规置引流。（五）术后处理

1.床旁常规备气管切开包、气管插管、吸引器、供氧等抢救物品。2.体位麻醉消失后高斜坡位，以利呼吸和引流。3.观察T、P、BP、R脉快可用心得安口服或静滴。4.术后继续服卢戈氏液，由每次15滴逐日减至5滴／次停止。（六）术后并发症处理1.呼吸困难和窒息最危险，常发生在术后48h以内。①原因

切口内出血、压迫气管。喉头水肿手术创伤或插管引起。气管塌陷气管软骨长期受压软化，术后失去支撑。

②处理

一旦发现颈部肿胀，切口渗血、有紧张感，病人呼吸费力，烦躁、紫绀等。立即床旁拆除缝线，敞开伤口、清除积血。呼吸仍无改善时，应果断行气管切开或气管插管，稳定后送手术室再止血。喉头水肿，快速滴注20％甘露醇、氢化可的松100－200mg，减轻水肿。气管软化，术毕检查，如是有气管软化。缝合切口前作气管悬吊或气管切开。

2.喉上N损伤内支损伤—呛咳外支损伤—音调低费力关键是术中预防单侧者，经理疗、针刺可恢复。双侧损伤，永久性。

3.喉返N损伤

一侧—声音嘶哑双侧—失音或严重呼吸困难。一侧损伤可逐渐由对侧声带代偿。双侧损伤须先作气管切开，然后可考虑N修复。

4.手足抽搐①原因由于误切甲状旁腺、挫伤或供血障碍所致。②表现症状多在术后1－3日内发生。轻者手足麻木强直感。重者面部肌肉和手足持续痉挛抽搐。更严重者、喉痉挛、膈肌痉挛而死亡。

③预防手术仔细操作④处理

限制含高磷食物，肉、蛋、乳、鱼等。使用钙剂，加服维D2、促进钙吸收。服双氢速固醇（AT－10）最有效。同种移植。

5.甲状腺危象①原因发病机理不完全清楚。目前认为是术前准备不充分，甲亢症状未控制而施行手术所致②表现多发生在术后12－36h开始。39℃以上高热、大汗、脉快＞120次／分、烦躁谚妄、昏迷。伴有呕吐、水泻，不即时抢救可迅速死亡。

③预防充分作好手术前准备。④处理

大剂量抗甲状腺药物口服；首次600mg、以后200mg、日3次。大剂量碘剂卢戈氏液，首次3－5ml，以后2－3ml，4－6h一次。紧急时10％NaI5－10ml＋500mlG.S静滴。心得安5mg＋100ml糖水静滴。

大剂量肾上腺皮质激素应用。氢化可的松200－400mg静滴。大剂量G.S静滴。

镇静、降温、给氧、抗生素预防感染等。手术时机：

症状缓解、心率小于90次、基础代谢率在＋20％以下。手术切除范围：

（a）双叶甲状腺大部切除术。（b）一叶甲状腺全切+对侧大部切除。切除要求：切除甲状腺组织的79%--90%。

甲状腺手术Theneckisextendedandasymmetrical,gentlycurvedincisionismade1to2cmabovetheclavicle.SubtotalThyroidectomy

Upperandlowersubplatysmalflapsaredeveloped.Thedeepcervicalfasciaisdividedinthemidlineandthestrapmusclesareretractedlaterally,exposingtheanteriorsurfaceofthethyroidlobe.Occasionally,incasesoflargegoiters,betterexposurecanbeobtainedbydividingthestrapmusclestransversely.SubtotalThyroidectomy

Thethyroidlobeisretractedmediallyandisbluntlydissectedfromthesurroundingfascia.Themiddlethyroidveinisencounteredandisligatedclosetothethyroid.SubtotalThyroidectomy

Thesuperiorthyroidvesselsarethenindividuallyligatedanddividedatthelevelofthesuperiorpole,ratherthancephaladtoit,inordertoprotecttheexternalbranchofthesuperiorlaryngealnervefromdamage.Thisnervecanbeseeninmanypatients.SubtotalThyroidectomy

Thethyroidlobeisretractedmediallyagainand,bycarefulbluntdissection,therecurrentlaryngealnerve,theinferiorthyroidartery,andtheparathyroidglandsareidentified.Theinferiorthyroidarteryisnotligatedlaterallyasasingletrunk.Rather,eachsmallbranchisligatedanddividedatapointdistaltotheparathyroidglands(seearrowsininsert)inordertopreservetheirbloodsupply.Thethyroidlobecanthenberemovedfromitstrachealattachmentsifalobectomyistobeperformed.

Anotherrepresentationofremovingthethyroidlobewithoutdevascularizingtheparathyroidglands.SubtotalThyroidectomy

Closureofthewoundisaccomplishedbylooselyapproximatingthestrapmusclesinthemidline.Asmallsuctioncatheterisusuallyinsertedthroughastabwound.Thedermisoftheflapsisapproximatedwithinterrupted5-0sutures,andtheepitheliumisapposedbysterileskintapes.SubtotalThyroidectomy

——Haslted甲状腺切除术治疗甲状腺肿可能较任何其他手术更能代表外科医师技艺的优异成就。甲状腺手术并发症术后呼吸困难和窒息喉返神经损伤喉上神经损伤手足抽搐甲状腺功能低下甲状腺危象

复习思考题：1.甲状腺功能亢进症的诊断？2.外科手术治疗甲亢的适应证？3.手术后常规处理？4.术后并发症的处理？结节性甲状腺肿病因摄入碘缺乏。甲状腺激素需要量增加。甲状腺激素生物合成和分泌障碍临床表现甲状腺增大并有结节样改变。压迫症状：气道、食道、血管、神经。合并（继发）甲亢。恶变：发生率4-17%手术适应症巨大甲状腺肿影响外观及生活出现压迫症状：气管、食管、血管、神经继发甲亢：Plummer`病可疑或肯定恶变手术方式

（1）单纯结节摘除（2）甲状腺大部切除（3）甲状腺全切除术后治疗

甲状腺素：防止复发或支持疗法。甲状腺腺瘤甲状腺腺瘤分乳头状和滤泡状。

A青年女性好发：40岁以下。

B单发结节，生长缓慢，囊内出血者生长快。

C