肝脏疾病检查课件

第六章肝脏疾病检查

王梅临床检验与输血学教研室江苏大学医学院肝脏的主要功能1、代谢作用2、生物转化功能3、分泌排泄作用糖、脂类、蛋白质的新陈代谢功能；核酸代谢；酶、凝血因子的合成；胆色素代谢；激素的灭活、排泄；对各种物质的氧化还原；水解、结合等的解毒功能；维生素的代谢等。胆汁的分泌排泄2022/12/113分类肝脏正常物质代谢功能

糖代谢

糖原合成糖原分解糖异生作用脂类代谢①促进脂类的消化与吸收。②合成甘油三酯、磷脂、胆固醇及脂蛋白③甘油三酯、磷脂、胆固醇及脂蛋白的代谢场所④产生酮体蛋白质代谢合成与分泌血浆蛋白质（除γ-球蛋白）。清除血浆蛋白（除清蛋白）。分解苯丙氨酸、酪氨酸及色氨酸等芳香族氨基酸合成尿素激素代谢激素在肝脏中灭活维生素代谢①维生素A,E,K和B12的主要储存场所②维生素K参与肝细胞内凝血酶原及凝血因子的合成。③将维生素D转化为25-羟维生素D（一）肝脏的物质代谢（三）排泄功能主要排泄对象：胆汁酸、胆红素、氨1、胆汁酸代谢胆汁功能：促进脂类的消化吸收，同时能将体内某些代谢产物及生物转化产物不断地排入肠道随粪便排出体外。胆汁的来源：肝胆汁胆囊胆汁十二指肠胆汁的成分：胆汁酸（含量最多）、卵磷脂、蛋白质、脂肪酸和胆固醇2、胆红素代谢胆色素

尿胆素原粪胆素原尿胆素粪胆素胆绿素胆红素非结合胆红素(单核吞噬细胞系统如骨髓、脾脏)结合胆红素（肝脏）胆素原胆色素(bilepigment)是体内铁卟啉化合物的主要分解代谢产物，包括胆红素、胆绿素、胆素原和胆素等。3、血氨代谢药物及体内含氮物质（如嘌呤、嘧啶等）来源去路相对平衡肝功能检测的各项指标1、蛋白质代谢检查2、血脂测定3、胆红素代谢检查4、胆汁酸代谢检查5、各种酶学检查病毒感染检测（一）血清总蛋白和白蛋白、

球蛋白比值（A/G）测定清蛋白（albuminA）全部的血清清蛋白（albuminA）由肝脏合成，占血清总蛋白（serumtoyalprotein，STP）90%以上，因此血清总蛋白和清蛋白检测是反映肝功能的重要指标。球蛋白(G，globulin)

为血清总蛋白中除去白蛋白以外的蛋白质(TP-A=G),是多种蛋白质的混合物，其中包括含量较多的免疫球蛋白和补体、各种糖蛋白、脂蛋白、金属结合蛋白和酶类等，球蛋白主要是由单核-吞噬细胞系统合成,与机体免疫有关。r球蛋白由B淋巴细胞及浆细胞产生。临床意义：血浆胶渗压的75%由白蛋白维持。检测血清蛋白可反应出慢性肝损害，肝实质细胞储备功能。1.血清总蛋白及清蛋白增高：常为相对增高（血清水分减少，如急性失水）。2.血清总蛋白及清蛋白降低:当TP<60g/L，A<25g/L称低蛋白血症；A<25g/L时易产生腹水。清蛋白（A）变化的意义A的高低与肝细胞数量呈正相关A的体内半衰期约为21天,急性肝炎时A无明显变化A<25g/L以下,腹水产生,且二者呈正相关A在治疗后回升为病情好转指征A逐渐下降或持续降低提示临床预后不良3.血清总蛋白及球蛋白增高：TP>80g/L,G>35g/L慢性肝病（慢性肝炎、肝硬化）M蛋白血症：多发性骨髓瘤,淋巴瘤等自身免疫性疾病（SLE）慢性炎症4.血清球蛋白浓度降低：主要是合成减少生理性减少：婴幼儿免疫功能抑制：药物先天性低r球蛋白血症5.A/G倒置:

慢性肝炎、肝硬化、原发性肝癌多发性骨髓瘤巨球蛋白血症

白蛋白／球蛋白比值（A／G）

【参考值】1.5～2.5

【异常结果分析】

☆A／G比值＜1提示有慢性肝实质性损害。

☆动态观察A／G比值可提示病情的发展和估计预后，病情恶化时白蛋白逐渐减少，A／G比值下降，A／G比值持续倒置表示预后较差。20【临床意义】

1.是一种急性时相蛋白。

2.反映营养状态的指标。

3.

肝脏疾病时均降低，且往往早于其它血清蛋白成分的改变。

（三）血清蛋白电泳

（Serumproteinelectrophoresis）

参考值：

白蛋白0.60～0.71或（60%-71%）

α1球蛋白0.03～0.04或（3％～4％）

α2球蛋白0.06～0.10或（6％～10％）

β球蛋白0.07～0.11或（7％～11％）

γ球蛋白0.09～0.18或（9％～18％）

23正常血清蛋白电泳图24血清蛋白电泳图血清蛋白电泳正常血清蛋白电泳26几种常见病理的电泳图型低2022/12/1127【异常结果分析】

★肝癌患者有时在白蛋白和α1球蛋白之间出现一条新区带即甲胎蛋白区带。★多发性骨髓瘤患者在β、γ之间或γ区可见M蛋白区带。28（四）血浆凝血因子测定（1）凝血酶原时间（PT）测定反映血浆因子II、V、VII、X含量，用于判断肝病预后。（2）活化部分凝血活酶时间测定（APTT）反映血浆因子Ⅻ、Ⅺ、Ⅹ、Ⅸ含量

延长见于严重肝病、维生素K缺乏。30这是一个肝硬化的病人。

1）早期表现有表情淡漠，反应迟钝。

2）随后出现扑翼样震颤。

3）接着出现烦躁不安，要打架（患者生病之前脾气是很好的）。

4）几天之后，病人出现昏迷不醒。

31二、脂类代谢功能检查血清脂类包括：胆固醇、胆固醇酯、磷脂、甘油三酯及游离脂肪酸。参考值：总胆固醇（胆固醇+胆固醇酯）2.0-6.0mmol/L胆固醇酯(占总胆固醇的60-80%)2.34-3.38mmol/L胆固醇+脂肪酸肝细胞酰基转移酶胆固醇酯胆固醇酯:游离胆固醇=3:1

血清胆固醇和胆固醇酯测定

（总胆固醇=游离胆固醇+胆固醇酯）1.原理：肝细胞合成：胆固醇及

卵磷脂胆固醇脂肪酰基转移酶(LCAT)

胆固醇＋卵磷脂胆固醇酯2.参考值：总胆固醇：2.9－6.0mmol/L

胆固醇酯：2.34－3.38mmol/L333.

临床意义：

1).降低:

肝细胞受损:（胆固醇酯降低,

重时TC降低）甲亢、营养不良时…..2).升高：胆汁淤积，无肝损害时（游离胆固醇升高总胆固醇上升，胆固醇酯:游离胆固醇比值降低）34血清总胆红素测定（STB）、血清结合胆红素(CB)

与未结合胆红素(UCB)测定尿内胆红素检查尿内尿胆原检查三.胆红素代谢检查35（一）STB、CB、UCB测定临床意义判断黄疸类型：

CB/STB

正常：20%~40%溶血性黄疸:UCB升高，CB/STB<20%肝细胞性黄疸:三者皆高，CB/STB20%~50%梗阻性黄疸:CB升高，CB/STB>50%36（二）尿胆红素测定(UBI)原理：

CB溶于水,当CB>34umol/L(肾阈)，通过肾小球滤出随尿排出--胆红素尿。特点:尿液深黄色参考值：正常为阴性，阳性提示血中结合胆红素增加。37临床意义肝细胞性黄疸(+)梗阻性黄疸(+)溶血性黄疸？38参考值：阴性或弱阳性临床意义：

URO:溶血性黄疸肝细胞性黄疸

URO:梗阻性黄疸/缺如

（三）尿内尿胆原测定(URO)

三种黄疸的鉴别诊断

CBUCBCB/STBUBIURO正常人0-6.81.7-10.20.2-0.4阴阴或弱阳梗阻性明显轻度>0.5强阳减少或无溶血性轻度明显<0.2阴性明显增加肝细胞性中度中度0.2-0.5阳性正常或轻度

四、血清酶学检查ALP80%ASTGGT20%ASTALT2022/12/1141变化机理

常见血清酶

酶存在于肝细胞内，肝细胞受损后酶从细胞内释放入血，使血清酶活性升高

酶由肝细胞合成，肝脏疾病时肝细胞合成酶减少，使血清酶活性减低

维生素K依赖性凝血因子，因胆汁淤滞，胆汁酸盐不能进入肠道使维生素K吸收障碍，肝脏不能合成这些酶因子

胆道梗阻，酶排泄受阻，使血清酶浓度升高肝脏纤维组织增生时某些酶活性升高

ALT、AST、LDH、ALD、GDH各种凝血因子CHE、LCAT凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ

ALP、GGTMAO、PH、PⅢP、HA

肝病酶血清浓度变化机理

2022/12/1142分类

代表酶

肝细胞损害为主的酶

胆汁淤滞为主的酶

肝脏纤维组织增生为主的酶

协助诊断肝细胞癌的酶类

丙氨酸氨基转移酶（ALT）门冬氨酸氨基转移酶（AST）乳酸脱氢酶（LDH）谷氨酸脱氢酶（GDH或GLDH）谷胱甘肽S转换酶（GST）胆碱脂酶（CHE）卵磷脂胆固醇酰基转移酶（LCAT）碱性磷酸酶（ALP）γ-谷氨酰转换酶（γ-GT或GGT）亮氨酸氨基肽酶（LAP）5’-核苷酸酶（5’-NT）单胺氧化酶（MAO）脯氨酰羟化酶（PH）胶原酶（collagenase）γ-谷氨酰转移酶同工酶Ⅱ（γ-GTⅡ）α-L-岩藻糖苷酶（AFU）碱性磷酸酶同工酶Ⅰ（ALP-Ⅰ）5’-核苷酸磷酸二脂酶同工酶Ⅴ（5’-NPDⅤ）醛缩酶同工酶A（ALD-A）

肝脏疾病诊断酶分类

1、转氨酶：天冬氨酸氨基转移酶（AST、GOT）、丙氨酸氨基转移酶（ＡLT、GPT）原理：α-氨基酸在转氨酶的作用下变成α-酮酸，在蛋白质代谢过程中，是促使氨基酸转换的重要物质。参考值：

ALT:10-40u/LAST:10-40u/LALT/AST≤1急性肝炎:ALT，AST，阳性率近100%ALT>AST,ALT/AST>1急性重症肝炎：ALT＜AST,ALT/AST＜1STB,AST及ALT---胆酶分离,（表现为胆红素进行性升高，而ALT则为先升后降。为肝炎后肝细胞坏死表现，见于重型肝炎，提示严重肝细胞坏死,预后极差）。

慢性肝炎,肝硬化:AST,ALT均升高,ALT/AST>1,如AST升高>ALT,ALT/AST<1--慢性肝炎进入活动期肝硬化AST,ALT升高—逐渐下降ALT&

AST非病毒性肝炎和肝病(酒精,药物):AST,ALT轻度升高,ALT/AST<1胆汁郁积:AST,ALT轻度升高,伴ALP升高ALT&

ASTALP碱性磷酸酶Alkalinephosphatase(ALP)参考值范围：40-150U/L

儿童<500U/L

48ALP主要分布在肝脏、骨骼、肾、小肠、及胎盘中血清中ALP主要来源于肝脏和骨骼肝胆及骨骼疾病时血中ALP升高ALPALP生理性增加：妊娠中晚期生长中儿童O型及B型人群病理性升高：肝胆系统疾病肝内、外胆管阻塞性疾病:ALP--↑↑

肝炎、肝硬化等:ALP--↑骨骼疾病临床意义ClinicalsignificanceALP黄疸时ALP、BIL及ALT的变化黄疸类型ALPBILALT阻塞性黄疸Obstructivejaundice↑↑↑↑↑↑↑肝细胞性黄疸HepatocellularjaundiceN或↑↑↑↑↑↑溶血性黄疸HemolyticjaundiceN↑～↑↑N注：↑：增高；↑↑：较明显增高；↑↑↑：明显增高GGTγ-谷氨酰转移酶Gammaglutamyltransferase(GGT)参考值范围：<50U/LGGTGGT临床意义胆道阻塞性疾病：GGT--↑↑↑。肝癌：GGT--↑↑↑急性病毒性肝炎:GGT--↑↑，慢性肝炎、肝硬化的非活动期:GGT--N，若GGT持续升高，提示病变活动或病情恶化。急、慢性酒精性肝炎、药物性肝炎：GGT--↑↑或↑↑↑，ALT和AST--N或↑。2022/12/1153

酶学指标

肝脏疾病ALTASTGGTALP急性病毒性肝炎↑↑↑↑↑↑↑↑↑（轻-中）（重）酒精性或药物性肝炎↑↑-↑↑↑↑↑N或↑慢性肝细胞性疾病↑↑N或↑N或↑肝硬化N或↑N或↑N或↑N或↑胆汁淤积性疾病↑↑↑↑↑↑↑各型肝胆疾病时常用酶学指标的变化概况血清单胺氧化酶（Serummonoamineoxidase；MAO）

☆MAO的活性升高与组织的胶原纤维增生有关☆当机体有纤维化的疾病时常有MAO升高

【正常参考值】12～40KU/L（12～40U／ml）【异常结果分析】☆肝硬化时：80％以上的患者有MAO升高﹔是诊断肝硬化的重要指标☆肝癌时：MAO升高，可能与伴有肝硬化有关☆进行性全身性硬皮症，慢性心力衰竭，糖尿病时：MAO也可升高

脯氨酸羟化酶（PH）

☆为胶原纤维合成酶

☆在脏器发生纤维化时，PH在该器官组织中的活性增强

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临床意义：1.肝脏纤维化的诊断：肝硬化、慢性中、重度肝炎时：脯氨酸羟化酶可明显升高转移性肝癌、急、轻型肝炎时：PH大多正常2.肝脏病变随访及预后判断：PH活性进行性增高提示肝细胞坏死和纤维化加重3.无特异性，其他组织器官的纤维化亦可升高58病毒性肝炎标志物检查[肝炎病毒种类]HAV:RNA病毒,粪—口传播,预后较好HBV:DNA病毒,输血,垂直,密切接触传播,

预后相对差,慢性乙肝—肝硬化—肝癌HCV:RNA病毒,同上HDV:RNA病毒,同上HEV:RNA病毒,粪—口传播,预后较好59乙型肝炎的病毒标志物检测

HBV属嗜肝DNA病毒。HBV的传播途径：血液传播、体液传播和母婴传播。HBV的3种抗原HBsAg、HBcAg、HBeAg

，对应的抗体为抗-HBs、抗-HBc和抗-HBe。

HBV:三大抗原—抗体系统

HBsAg:HBV病毒的外壳蛋白,正常-

抗-HBs:保护性抗体,具中和作用,-HBeAg:HBV核心颗粒中的蛋白,-

抗-HBe:非保护性抗体,-HBcAg:HBV的核心蛋白,-

抗-HBc:非保护性抗体,-乙型肝炎病毒标志物测定611.HBsAg及抗-HBs

HBsAg：是感染HBV的标志，HBsAg的多少与HBV的生成量相平行

抗-HBs：一般在发病后3～6个月出现，是保护性抗体。临床上约有10%～20%的慢性乙肝患者HBsAg可同时存在，这是由于HBsAg发生变异，抗-HBs不能完全中和HBsAg所致

622.HBcAg及抗-HBc

血液中测不到游离的HBcAg。抗-HBc不是中和抗体,而是反映肝细胞受到HBV侵害的可靠指标,主要有IgM和IgG两型。抗