民航机场事故事件调查实务培训课件

事件调查实务培训目录CONTENT事件调查分类第一章事件调查程序第二章第三章第四章安全建议事件处理01PART事件调查分类THEFIRSTTITLE遵循的基本原则事件调查的根本目的通过系统调查，充分收集、分析相关的信息，查明诱发事件的组织因素及隐患，识别运行中的危险源，尤其是发现潜在的重大风险，正确做出结论，及时提出控制风险的建议和措施，防止同类事件的再次发生。（一）独立原则。调查应当由调查组独立进行，不受任何其他单位和个人的干扰、干涉。（二）客观原则。调查应当坚持实事求是、客观公正、科学严谨，不得带有主观倾向性。（三）深入原则。调查应当查明事件发生的各种原因，并深入分析产生这些原因的因素，包括航空器及设施设备设计、制造、运行、维修、保障、人员培训及训练，以及行业规章、企业管理制度、运行程序和实施方面的缺陷等。事件调查分类（四）全面原则。调查不仅应当查明和研究与本次事件发生有关的各种原因和产生因素，还应当查明和研究与本次事件发生无关，但在事件中暴露出来的或者在调查中发现可能影响安全的问题。国家层面《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》行业层面《中华人民共和国民用航空法》《民用航空器事件调查规定》《民用安全信息管理规定》《民航生产经营单位民用航空器事件调查体系建设指南》《运输机场安全管理体系建设指南》产品设计国际机场有限公司事件调查实施办法》事件调查分类依据公司层面点击添加文字内容内容简要详尽，言简意赅叙述内容概要。点击添加文字内容内容简要详尽。点击添加文字内容内容简要详尽，言简意赅叙述内容概要。点击添加文字内容内容简要详尽。事件调查分类点击添加文字内容内容简要详尽，言简意赅叙述内容概要。点击添加文字内容内容简要详尽。概念-民用航空器事件、机场事件机场事件：指机场飞行安全保障、航站楼安全管理、机坪安全管理、运行指挥管理、机场应急处置、信息安全管理、动力能源保障、施工安全管理、消防安全管理和危险品运输管理、网络信息安全等方面发生的事件。民用航空器事件按照《民用航空器事件调查规定》事件类型划分，分为事故、征候及一般事件。点击添加文字内容内容简要详尽，言简意赅叙述内容概要。点击添加文字内容内容简要详尽。点击添加文字内容内容简要详尽，言简意赅叙述内容概要。点击添加文字内容内容简要详尽。事件调查分类点击添加文字内容内容简要详尽，言简意赅叙述内容概要。点击添加文字内容内容简要详尽。民用航空器事件民用航空器事故，是指在民用航空器运行阶段或者在机场活动区内发生的与航空器有关的下列事件：

（一）人员死亡或者重伤；（二）航空器严重损坏；（三）航空器失踪或者处于无法接近的地方。民用航空器征候，是指在民用航空器运行阶段或者在机场活动区内发生的与航空器有关的，未构成事故但影响或者可能影响安全的事件。民用航空器一般事件，是指在民用航空器运行阶段或者在机场活动区内发生的与航空器有关的航空器损伤、人员受伤或者其他影响安全的情况，但其严重程度未构成征候的事件。点击添加文字内容内容简要详尽，言简意赅叙述内容概要。点击添加文字内容内容简要详尽。点击添加文字内容内容简要详尽，言简意赅叙述内容概要。点击添加文字内容内容简要详尽。事件调查分类点击添加文字内容内容简要详尽，言简意赅叙述内容概要。点击添加文字内容内容简要详尽。机场事件机场事件分为事故和一般事件。按照《生产安全事故报告和调查处理条例》，事故分为特别重大事故、重大事故、较大事故和一般事故。（一）特别重大事故：是指造成30人以上死亡，或者100人以上重伤（包括急性工业中毒，下同），或者1亿元以上直接经济损失的事故；（二）重大事故，是指造成10人以上30人以下死亡，或者50人以上100人以下重伤，或者5000万元以上1亿元以下直接经济损失的事故；（三）较大事故，是指造成3人以上10人以下死亡，或者10人以上50人以下重伤，或者1000万元以上5000万元以下直接经济损失的事故；（四）一般事故，是指造成3人以下死亡，或者10人以下重伤，或者1000万元以下直接经济损失的事故。机场事件的一般事件是指是在机场范围区（包括机场活动区内）发生的设施设备损伤、人员受伤或者其他影响安全的情况，但其严重程度未构成事故的事件。02PART调查程序THEFIRSTTITLE发生在驻场单位自管范围内，且未涉及到机场人员、设备设施情况除外。一方面适用于根据局方委托开展民用航空器事件技术调查及相关工作，另一方面适用于机场公司安全生产委员会（简称公司安委会）负责组织的机场事件的调查工作。调查对象是与所发生事件相关联的人员，包括机场公司人员、驻场单位工作人员及外包单位相关人员。事件调查程序调查范围岗位级（室、班组）公司级公司安委会是民用航空器事件、集团要求调查事件和一般差错（含）、严重差错（含）机场事件调查的组织实施机构。各室是涉及本室机场事件调查的组织实施机构。事件调查程序----调查机构组织机构及职责部门级公司安委会各成员单位是涉及本部门一般差错以下机场事件调查的组织实施机构。其他安委会各成员单位安全服务管理部安全服务管理部是公司级调查机构的归口管理部门，职责包括但不限于：1．依据国家法律法规、民航规章、集团管理制度，负责公司事件调查体系的建设，明确调查机构和职责，制定调查程序、整改措施跟踪落实管理机制；2．配备专职调查员，组织公司级事件调查的具体实施工作，协助和参与局方委托事件、集团要求调查事件的调查工作；3．收集、统计、分析和管理公司事件调查信息，制定有针对性的安全管理措施；4．建立调查员管理制度及培训机制，负责调查员的管理，参与调查员的选拔、委任等工作，组织开展调查员培训，确保调查员具备相应的事件调查能力；5．负责现场勘查、调查防护和摄影摄像等调查设备装备的保管，保证设备的有效性和完整性；6．编制调查报告，并按照规定向局方、集团及公司安委会提交；7．为信息发布、媒体接待等工作提供事件调查素材；8．开展事件调查与事故预防研究工作。其他安委会各成员单位是部门级调查机构的归口管理部门，职责包括但不限于：1．依据国家法律法规、民航规章、公司管理制度，负责制定事件调查程序及整改措施跟踪落实管理机制；2．配备专兼职调查员，组织部门级、岗位级事件调查的具体实施工作，协助和参与局方、集团、公司事件调查工作；3．收集、统计、分析和管理部门事件调查信息，制定有针对性的安全管理措施；4．编制调查报告，并按照规定向公司安委会提交；5．选拔、推荐调查员，参与公司组织的调查员培训，确保内部调查员具备相应的事件调查能力。

6．参与公司组织的事件调查与事故预防研究工作。事件调查程序----调查机构职责组织机构及职责事发相关单位和个人综合办公室负责信息的发布工作，指定人员作为调查事件的新闻发言人，其他单位/部门和个人不得以任何形式发布或者透露事件调查信息。事发相关单位和个人应当对事件调查给予协助配合，无正当理由，不得拒绝。任何单位和个人不得提供或者指使他人提供虚假材料、虚假证言证词。事件调查程序----调查机构职责组织机构及职责事件调查程序调查员的管理1.公司安委会负责调查员的选拔与委任、交流与晋升、委任终止等管理工作。（一）专职调查员由安全服务管理部安全管理人员、安全信息管理人员、运行保障部门安全服务品控人员担任；（二）兼职调查员由运行保障部门管理人员、业务骨干等担任；调查员分为专职调查员和兼职调查员：2.专职调查员即可做为局方调查员，也可是内部调查员。局方调查员指经过局方调查员培训并考核合格取得民用航空器事件调查员资质，参与局方委托事件调查的人员，应当满足下列条件：（一）在航空安全管理、空中交通管理、机场管理、空中交通管理等专业领域具有3年及以上工作经历，具备较高专业素质；（二）按照《民用航空器事件调查员培训管理办法》的规定参加初始培训和复训，取得民用航空器事件调查员事件调查员资质；（三）有一定的组织、协调和管理能力；（四）身体和心理条件能够适应调查工作。3.兼职调查员一般为内部调查员，指经过局方或公司调查员培训，参与局方委托或公司安委会组织的事件调查，承担技术调查及相关工作的调查员，应当满足下列条件：（一）在航空安全管理、空中交通管理、机场管理、航空安保、航站楼管理、动力能源保障、施工安全管理、消防安全管理和危险品运输管理、网络信息安全、运输航空等专业领域具有3年及以上工作经历，具备较高专业素质；（二）按照《民用航空器事件调查员培训管理办法》的规定、机场公司调查员培训大纲的要求参加初始培训和定期复训；（见附件2：内部调查员培训大纲）（三）有一定的组织、协调和管理能力；（四）身体和心理条件能够适应调查工作。事件调查程序调查员的管理1.局方调查员除可参与局方委托事件调查外，还可参与公司安委会组织的机场事件的调查。内部调查员如未经过局方的培训不得参与、协助局方委托事件调查。4.调查员如出现以下情况之一，安全服务管理部提请公司安委会终止其调查员委任，包括但不限于：（一）调离原岗位；（二）任期内以权谋私、或利用职权打击报复他人、触犯公司廉洁相关规定，或违反其他规定；（三）因身体、心理等自身问题，不能胜任调查员工作的；（四）年度考核不合格的；（五）安委会认为有必要取消委任的其它情况。2.公司专兼职调查员参与、协助局方或安全服务管理部进行事件调查工作，有权查阅、复制与被调查事件有关的文件、资料、图片等；有权对部门不正常事件组织开展调查。3.安全服务管理部每年结合安全服务品控人员年度考核工作，评估调查员的履职能力。取得局方调查员资质的调查员不参加年度考核。5.调查员应当实事求是、客观公正、尊重科学、恪尽职守、吃苦耐劳，正确履行职责、行使权力，遵守调查纪律。未经调查组组长允许，调查员不得擅自发布调查信息。事发部门组织的调查安委会组织的调查（一）未造成人员伤亡的民用航空器一般事故、征候，由民航西北地区管理局、民航甘肃监管局委托，公司安委会组织具备局方调查员资质的安全管理部门的人员、其他相关部门调查员参与、协助和配合调查。（二）民用航空器一般事件原则上民航西北地区管理局、民航甘肃监管局可委托公司安委会自行调查。（三）其他机场运行保障中造成人员伤亡、财产损失、设备设施损坏构成事故的，由新区应急管理部门调查或视情委托公司安委会调查。（四）征候以及影响机场运行、危及安全的一般差错、严重差错事件或造成不良后果的投诉事件，由公司安委会统一组织，各相关部门参与配合进行调查。未构成机场一般差错以上（含）事件、造成不良后果的投诉事件的调查，原则上由事发部门自行开展调查处置工作，但事发部门应及时将事件信息向安全管理部门报告，并在公司安委会同意后自行开展调查处置工作。事件调查程序调查的组织调查组的组成（一）调查组组长由公司安委会任命，原则上由安全服务管理部负责人担任，负责管理调查工作，并有权对调查组组成和调查工作作出决定。（二）调查组组长根据调查工作需要，可以成立若干专业小组，分别负责机场飞行安全保障、空中交通管理、航空安保、航站楼安全管理、航空器配载、动力能源保障、施工安全管理、消防安全管理和危险品运输管理、网络信息安全、失效分析、生存因素、人为因素、安全管理等方面的调查工作。调查组组长指定专业小组组长，负责管理本小组的调查工作。（三）调查组由调查员和临时聘请的专家、专业技术人员组成，根据事件本身性质、涉及的业务，公司人力资源、运行部门、飞行区管理部门、能源管理部门、消防部部门等设备管理部门视情参加。（四）参加调查的人员在调查工作期间应当服从调查组组长的管理，其调查工作只对调查组组长负责。调查组成员在调查期间，应当脱离其日常工作，将全部精力投入调查工作，并不得带有本部门利益。（五）与事件有直接利害关系的人员不得参加调查工作。事件调查程序调查的组织调查组的职责（一）查明事实情况；（二）分析事件原因；（三）作出事件结论；（四）提出安全建议；（五）完成调查报告。事件调查程序调查的组织调查组的权利（一）决定封存、启封和使用与所发生事件有关的一切文件、资料、记录、物品、设备和设施；（二）要求发生事件的航空器、设备设施运行、保障、设计、制造、维修等单位/部门提供一切必要情况和资料；（三）决定实施和解除事发现场的监管；（四）决定移动、保存、检查、拆卸、组装、取样、验证发生事件设备及附属设施；（五）对事件有关单位、目击者和其他知情者进行询问并录音或者录像，要求其提供相关文件、资料；（六）确定可公开的信息及资料；（七）调查组认为有必要开展的其他行动。点击添加文字内容内容简要详尽，言简意赅叙述内容概要。点击添加文字内容内容简要详尽。点击添加文字内容内容简要详尽，言简意赅叙述内容概要。点击添加文字内容内容简要详尽。事件调查程序点击添加文字内容内容简要详尽，言简意赅叙述内容概要。点击添加文字内容内容简要详尽。事件的报告《民用安全信息管理规定》《事件样例》《国际机场有限公司运行信息管理办法》《国际机场有限公司航空安全信息管理实施办法》（一）事发时间、地点和民用航空器运营人；（二）民用航空器类别、型别、国籍和登记标志；（三）机长姓名，机组、旅客和机上其他人员人数及国籍；（四）任务性质，最后一个起飞点和预计着陆点；（五）简要经过；（六）机上和地面伤亡人数，航空器损伤情况；（七）事发时的地形、地貌、天气、环境等物理特征；（八）事发时采取的应急处置措施；（九）危险品的载运情况及对危险品的说明；（十）报告单位的联系人及联系方式；（十一）与事故、严重征候有关的其他情况。前款规定的报告内容暂不齐全的，事发部门/事发相关部门应当继续收集和补充，不得因此延误初步报告时间。一旦获得新的信息，应当随时补充报告。民用航空器事故、严重征候的报告：事件发生后，事发相关单位、安全管理部门应当按照航空安全信息管理的要求报告。事件报告的要素（一）事发时间、地点和民用航空器运营人；（二）民用航空器类别、型别、国籍和登记标志；（三）任务性质，最后一个起飞点和预计着陆点；（四）简要经过；（五）报告单位的联系人及联系方式；（六）与事件有关的其他情况。前款规定的报告内容暂不齐全的，事发部门/事发相关部门应当继续收集和补充，不得因此延误初步报告时间。一旦获得新的信息，应当随时补充报告。民用航空器一般事件的报告：点击添加文字内容内容简要详尽，言简意赅叙述内容概要。点击添加文字内容内容简要详尽。点击添加文字内容内容简要详尽，言简意赅叙述内容概要。点击添加文字内容内容简要详尽。事件调查程序点击添加文字内容内容简要详尽，言简意赅叙述内容概要。点击添加文字内容内容简要详尽。事件的报告（一）事故/事件发生单位概况；（二）事故/事件发生的时间、地点以及事故/事件现场情况；（三）事故/事件的简要经过；（四）事故/事件已经造成或者可能造成的伤亡人数（包括下落不明的人数）和初步估计的直接经济损失；（五）已经采取的措施；（六）其他应当报告的情况。

事故/事件报告后出现新情况的，应当及时补报。不涉及航空器的机场事故/事件的报告应当包括下列内容：点击添加文字内容内容简要详尽，言简意赅叙述内容概要。点击添加文字内容内容简要详尽。点击添加文字内容内容简要详尽，言简意赅叙述内容概要。点击添加文字内容内容简要详尽。事件调查程序点击添加文字内容内容简要详尽，言简意赅叙述内容概要。点击添加文字内容内容简要详尽。事件的调查（一）组成调查组；（二）现场勘察；（三）人员调查询问；（四）收集各种物证、人证、事件真实材料（包括人员、作业环境、设备、管理、事件过程材料）；（五）撰写、呈报及发布调查报告，跟踪整改落实。属于民用航空器事件的调查按照民航主管部门的调查程序进行。属于机场事件的调查基本程序：原则上机场公司一般差错（含）以上事件需成立调查组。部门内部的事件调查也可成立调查组。事件的调查第一步：确定审核计划100%第二步：实施审核现场勘察100%事件调查程序（一）处理事件现场

1．各部（站）和事发现场人员有责任进行证据保全，维护秩序，禁止无关人员进入，防止哄抢、盗窃和破坏，方便调查人员调查取证工作；2．救援工作结束后，救援人员无特殊情况不得再进入现场，防止事发现场被破坏；3．调查人员进入事件现场进行调查的过程中，在事件调查分析未形成结论前，要注意保护事件现场，不得破坏与事件有关的物体、痕迹、状态等；4．因救援或调查需要移动现场物证时，必须做好现场标志，绘制现场简图，写出书面记录，保存影像资料，同时妥善保护现场的痕迹和物证，保证获得准确的事件信息内容。（二）现场勘察与证物收集1．对损坏的物体、部件、碎片、残留物、致害物的位置等注明时间、地点、管理者；2．所有物件应保持原样，不准冲洗擦拭；对健康有害的物品，应采取不损坏原始证据的安全保护措施；3．对现场各种易失证据，包括物体、液体、冰、资料、痕迹等，应当及时拍照、采样、收集，并做书面记录。事件的调查第一步：确定审核计划100%第二步：实施审核现场勘察100%事件调查程序（三）现场拍照方位拍照，要能反映事件现场在周围环境中的位置；全面拍照，要能反映事件现场各部分之间的联系；中心拍照，反映事件现场中心情况；细目拍照，解释事件直接原因的痕迹物、致害物等；人体拍照，反映伤亡者主要受伤和造成死亡的伤害部位。（四）根据事件类别和规模以及调查工作的需要，绘出事件调查分析所必须了解的模拟图和信息示意图。（五）尽快收集证人口述材料，认真考证其真实性，听取单位领导和群众意见。（六）收集事件事实材料1．与事件鉴别、记录有关的材料。包括事件类别，事发单位、地点、时间、受害人和责任者姓名、性别、文化程度、岗位、技术等级、本工种年龄、劳资形式、以往工作表现记录等；2．事件发生的有关事实材料。包括事件发生前设备、设施等的性能和质量情况；有关工作指令和规章制度及工作流程方面的资料及执行情况；关于环境方面的情况，如照明、通风、道路、防护设施等；个人防护措施状况及个人防护用品的有效性、质量、使用范围；事前责任人的健康和精神状态；其他有可能与事件有关的细节或因素。事件的调查第一步：确定审核计划100%第二步：实施审核现场勘察100%事件调查程序（七）模拟试验1．责任部门和相关单位应满足调查组提出的试验、验证要求，并提供必要的支持和协助；2．由调查组组长指派调查组成员参加试验、验证工作；3．采用摄像、拍照、笔录等方法记录试验部件的启封和试验、验证过程中的重要、关键阶段；4．试验、验证结束后，调查组应留存试验、验证报告，报告应该由操作人、负责人和调查组成员会签，并附录在调查报告中。事件的调查第一步：确定审核计划100%第二步：实施审核100%第四步：提交审核报告事件调查程序原因分析与处理1.事件原因的调查分析包括事件直接原因和间接原因的调查分析。直接原因是在时间上最接近事件发生的原因，即一次原因。（一）物的原因。由于设备不良所引起的，即物的不安全状态，是使事件能发生的不安全物体条件或物质条件。（二）环境原因。指由于环境不良所引起的。（三）人的原因。由于人的不安全行为而引起的事件，指违反安全规则和安全操作原则，使事件有可能或有机会发生的行为。2.间接原因指引起事件原因的原因。（一）技术原因。包括主要装置、机械使用及检查保养等技术方面是否完善，设备设施放置、通风是否合理，危险场所防护设备及报警设备，防护用具维护和配备等存在的技术缺陷；伤亡人员及责任人是否拥有相应岗位资质等。（二）教育原因。包括与安全有关的知识和经验不足，对作业流程中的危险性及其安全运行方法无知、轻视、不理解、训练不足、坏习惯及经验不足等。（三）健康原因。包括身体有缺陷或由于睡眠不足引起疲劳；及怠慢、反抗、不满等不良态度，焦躁、紧张、恐怖等精神状况，褊狭、固执等性格缺陷等。（四）管理原因。包括管理干部责任心不强，作业标准不明确，缺乏检查保养制度，劳动组织不合理等。事件的调查第一步：确定审核计划100%第二步：实施审核100%第四步：提交审核报告事件调查程序原因分析与处理3.在造成某处事件的直接原因和间接原因中，对事件发生了主导作用即为主要原因，主要原因既可以是直接原因，也可以是间接原因。4.查明事件原因后，调查组应对事件进行深入分析，分清事件的责任，令当事人和全员从中吸取教训，改进工作。事件责任分析中，应通过调查和分析事件的直接原因和间接原因，确定事件直接责任者和管理责任者及其主要责任者，并根据事件后果对事件责任者提出处理意见。事件的调查第一步：确定审核计划100%第二步：实施审核100%第四步：提交审核报告事件调查程序原因分析与处理（一）管理责任的确认1．未按规定对员工进行安全教育和技术培训，或未经公众考试合格就准予上岗操作的；2．缺乏安全技术操作规程或制度与规程不健全的；3．设备严重失修或超负载运转；4．安全措施、安全信号、安全标志、安全用具、个人防护用品缺乏或有缺陷的；5．对隐患熟视无睹，对类似事件未吸取教训，未认真采取措施、或未按要求落实整改措施，及挪用安全技术措施经费，致使重复发生同类事件的；6．对现场工作缺乏检查或指导错误的。（二）个人责任的确认1．违章指挥或违章作业、冒险作业的；2．违反安全生产责任制，违反劳动记录、玩忽职守的；3．擅自开动机器设备，擅自更改、拆除、毁坏、挪用安全装置和设备的。事件的调查第一步：确定审核计划100%第二步：实施审核100%第四步：提交审核报告事件调查程序原因分析与处理5.调查组对事件分析不能取得一致意见时，应在调查报告中如实反映不同意见，上报公司安委会。6.调查组在对事件基本清晰、掌握基本情况和素材时，为有助于公平、公正和提高调查工作效率，可视情召开意见征询会。参加征询会人员包括：事发单位相关负责人、当事人、其他必要的单位和个人、调查小组成员。（一）被征询意见的部门和个人应当在收到征询意见通知后，准时参加征询会，并在当日将意见反馈调查组。对调查草案有不同意见的，可表明观点，并提供相应证据；（二）调查组应对征询的意见进行研究，如有必要，对调查草案进行修正，并将调查草案修正案及征询意见的采纳情况一并提交公司安全管理部门；（三）当出现新的证人证言，应进行补充调查。事件的调查第一步：确定审核计划100%第二步：实施审核100%第四步：提交审核报告事件调查程序原因分析与处理7.安全服务管理部根据调查组得出的最终结论，将处理建议一并写入调查报告上报公司。8.调查组成员和参与调查的人员不得为了调查以外的目的对外公开或透露有关信息。调查报告的管理1.调查报告应当包括下列内容：（一）调查中查明的事实；（二）原因分析及主要依据；（三）事件结论；（四）安全整改要求（安全建议）；（五）必要的附件，如证人证言、附录图表、影像资料等；（六）调查中尚未解决的问题；（七）调查报告编号。第一步：确定审核计划第二步：实施审核第四步：提交审核报告事件调查程序2.专业小组应当向调查组组长提交专业小组调查报告，调查组组长应当组织审议专业小组调查报告。3.调查组组长负责组织编写调查报告草案。草案完成后，由调查组组长提交给公司安委会、安全服务管理部审议。调查报告的管理4.安全服务管理部可以就调查报告草案向下列有关部门征询意见：（一）参加调查的有关部门、岗位；（二）事发相关部门、岗位；（三）其他必要的部门、岗位。被征询意见的部门在收到征询意见通知后，应当在规定期限内以书面形式将意见反馈给安全服务管理部。对调查报告草案有不同意见的，应当写明观点，并提供相应证据。5.安全服务管理部应当将征询的意见交给调查组研究，调查组组长决定是否对调查报告草案进行修改。调查报告草案修正案及征询意见的采纳情况应当一并提交安全服务管理部。6.公司安委会负责审议调查报告草案。7.调查报告应当在规定期限内尽快完成。不能在规定期限内提交调查报告的，安全服务管理部应当在期限到达日之前向公司安委会提交调查进展报告。第一步：确定审核计划100%第二步：实施审核100%第四步：提交审核报告事件调查程序8.公司安委会对安全服务管理部提交的最终调查报告应当在10个工作日内完成审议。审议发现问题的，公司安委会可以要求安全服务管理部进行补充调查或者重新调查，也可以组织重新调查。公司安委会未在10个工作日内对提交的最终调查报告提出意见的，视为批准调查报告。调查报告的管理9.事件调查报告经公司安委会批准后，调查工作即告结束。10.调查工作结束后，发现新的重要证据，可能推翻原结论或者需要对原结论进行重大修改的，安全服务管理部、组织事件调查的部门应当重新进行调查。11.安全服务管理部应当在调查结束后对调查工作进行总结，并对调查的文件、资料、证据等清理归档，电子档案保存10年、纸质档案保存3年。12.调查报告应在公司安委会批复后，由安全服务管理部将调查最终结果向相关单位公布，并负责跟踪整改措施落实情况。03PART安全建议THEFIRSTTITLE第一步：确定审核计划100%第二步：实施审核100%第四步：提交审核报告安全建议安全建议的管理（一）通常只针对一个具体、单一的问题，或者多个紧密相关的具体问题。（二）安全建议制定的原则：遵循客观、准确、唯一、适度可行的原则。

1．客观原则：是指在制定安全建议时，针对安全风险及其后果应当有客观的判断。2．准确原则：是指在阐述安全建议的制定背景时，所引用的数据可靠，分析过程逻辑清晰。3．唯一原则：指是一格安全建议只针对唯一的安全建议接收单位。4．适度和可行原则：是指安全建议的内容不宜过分宽泛。也不宜过分具体，应具备可行性。安全建议的制定：安全建议是指局方、公司安委会或部门根据事件调查对事发部门、岗位提出的旨在预防类似事件再次发生的建议（或措施要求）。第一步：确定审核计划100%第二步：实施审核100%第四步：提交审核报告安全建议安全建议的管理（一）编码（安全建议的序号）；（二）接收部门；（三）发布日期；（四）制定背景；（五）涉及的安全问题；（六）由此可能导致的后果；（七）改进的建议、要求、措施等。安全建议的组成：第一步：确定审核计划100%第二步：实施审核100%第四步：提交审核报告安全建议安全建议的管理1.公司安委会负责公司级事件调查的安全建议审核与分发、跟踪落实，事发部门负责本部门事件调查的安全建议审核与分发、跟踪落实。（一）分发流程：公司级：公司安委会→安全委会办公室（安全服务管理部）→事发部门。部门级：事发部门→品质控制室→事发岗位。（二）安全服务管理部是局方、集团等上级下发的安全建议的接收主体，事发部门、岗位是公司、部门安全建议的接收主体。安全建议的审核与分发：2.安全建议一般通过调查报告提出，需要立即采取行动的安全建议（要求、措施）等在调查的任何阶段，根据事件分类及等级（民用航空器事件、机场事件），由公司安委会办公室（安全服务管理部）/事发部门下发整改通知书，及时向相关部门/岗位提出加强和改进安全的要求。3.在调查过程中提出的安全建议（措施、要求）等，应当一并编入调查报告中，并予以注明。第一步：确定审核计划100%第二步：实施审核100%第四步：提交审核报告安全建议安全建议的管理4.收到公司安委会办公室（安全服务管理部）/事发部门提出安全建议的部门/岗位，应当及时与下发部门沟通，了解安全建议制定的目的、要求，以便有针对性地制定整改措施。安全建议的审核与分发：（一）安全服务管理部负责局方下发安全建议的反馈。（二）事发部门负责公司安委会下发安全建议的反馈，事件涉及的岗位负责本部门品控室下发的安全建议的反馈。（三）相关部门、岗位收到安全建议后，应立即制定整改措施，并自接到后的30日内（以“整改通知书”要求日期为准），通过“整改措施及情况报告”表的形式书面反馈整改要求的接受情况、整改措施的落实情况。（整改通知书、整改措施及情况报告等表单详见《国际机场有限公司自查工作制度》）反馈的内容至少应当包括：1．对安全建议的接受情况，如无法接受安全建议，则应阐述理由。2．针对安全建议已采取的改进措施。3．按照安全建议拟采取的改进措施或等效措施。安全建议的反馈：第一步：确定审核计划第二步：实施审核第四步：提交审核报告事件调查程序安全建议的管理安全服务管理部/事发部门应当根据反馈的“整改措施及情况报告”的规范性、整改措施的适用性等情况及时给予回复。安全建议的