8D培训（8D工具根因分析）课件

8D培训【8D步骤与分析工具介绍】请将手机调至静音模式，培训期间请勿喧哗！8D培训【8D步骤与分析工具介绍】请将手机调至静音模式，培目录CONTENTS18D工具介绍28D改善案例2目录CONTENTS18D工具介绍28D改善案例28D:8DisciplinesofProblemSolving解决问题的8个步骤，即团队导向问题解决方法。由8个步骤和一个准备步骤组成8D是解决问题的一种工具，通常是客户所抱怨的问题要求公司分析，并提出永久解决及改善的方法，比改善行动报告(CorrectiveActionReport)更为严谨。8D是福特开发的一种解决问题的方法，更是一种彻底解决问题的文化。38D:8DisciplinesofProblemS8D能给我们带来什么好处？建立团队，训练合作技巧！提升个人能力！

(组织，沟通，团队协作，分析，表达）推进有效的问题解决和预防技术，防止同类问题再发生，提高质量和生产率！快速圆满解决问题，提高客户满意度，取得更多订单！48D能给我们带来什么好处？建立团队，训练合作技巧！提升个人能8D解决问题的步骤D08D准备-了解问题D3实施和验证临时措施D2问题描述D1成立小组D8团队祝贺D5确定纠正措施D6实施和验证纠正措施D7预防再发生D4确认和验证根本原因确定识别可能的原因选择最有可能的原因识别可能的解决方法最有可能的原因是根本原因吗?58D解决问题的步骤D08D准备-了解问题D3实施和验证临时措D08D准备-了解问题当接到问题反馈后，应该确认该问题确实是供方产品的问题。并评估8D过程的需要性。首先应该确定和验证问题，在供方的要求下，客户能帮助确认问题：

1、提供不合格的零件。

2、提供不合格品可能的分析，如尺寸结果。

3、将问题定量化，如XX零件检验时，发现XX尺寸（性能）不合格。当确认问题时，供方以一种积极的不相互责难的途径与客户沟通是非常重要的。一般可通过①趋势图、②排列图、③柏拉图等质量工具找出问题点，或者是内部的异常反馈。清楚了解问题，掌握事实，便于后面工作的开展。了解顾客要求：一般客户会要求在一定期限内完成8D过程。当无法在客户要求的期限内完成时，供方应向客户提供最新书面文件指出：1、为什么根本原因没有被确定和验证？

2、供方将如何计划继续该过程？

3、供方打算完成该过程的时间计划？客户投诉内部异常6D08D准备-了解问题当接到问题反馈后，应该确认该问题确实是D08D准备-了解问题例：

OQC月报客诉邮件7D08D准备-了解问题例：OQC月报客诉邮件7D08D准备-了解问题例：某A公司，2002年6月1日收到顾客C公司通知：因为零件没有镀银造成产品缺陷，整批拒收。

A公司得知此事件后，马上派人前往顾客处，调查了解事件情况。情况如下：零件号H00651A501批号MT001206缺陷数39片缺陷描述零件表面没有镀银批量10000PCS不良率39/200=18.5%8D08D准备-了解问题例：某A公司，2002年6月1D1成立小组邀请具备产品及过程知识,能支配时间,且拥有职权及技术知识的人士,组成一个小组，解决提出的问题及采取纠正措施。小组应指定一位组长。适当时，小组可包括分供方和顾客成员。常见性错误：1、所选择的完成8D过程的小组成员没有技术知识。2、只有一两个人实施该过程。9D1成立小组邀请具备产品及过程知识,能支配时间,且拥有职权及D1成立小组姓名职位角色联络电话A客服课长LeaderXBQEmemberXCRDmemberXDIEmemberXEQA组长memberXF组装课长memberX角色姓名职位职责LeaderA客服课长xxxxxmemberBQExxxxxmemberCRDXxxxxxmemberDIExxxxxXmemberEQA组长xxxxxXmemberF组装课长xxxxxX成立一个小组来解决问题。制定一人为组长，统筹安排整个小组的活动，将成员名单进行罗列。必要时可以让公司高层出任组长，以便于更好的协调资源和统筹工作，另外指定一名副组长来跟进小组工作活动。例：10D1成立小组姓名职位角色联络电话A客服课长LeaderXBQD2问题描述对问题进行调查，将所遭遇之外界/内部客户之问题,以量化的方式,确认该问题。5W·2H

Who何人：识別谁在抱怨。(部门、工序、客户……)

When何时：从什么时候异常开始发生。

Where何地：什么地方发生异常。

What何事：适当、精确地识別异常。

Why为何：识別已知的解释。

How如何：在什么模式或状态下发生这问題。

Howmany多少：量化异常的严重程度。(数量，损失等……)尽量用不良图片，不良走势来描述问题，一张好图胜过千言万语。11D2问题描述对问题进行调查，将所遭遇之外界/内部客户之问题,D2问题描述为检查问题是否描述清楚，可参考以下问题提问，如果答案都是“YES”，则问题才算描述清楚。常见性错误1、问题是否用顾客的术语描述?2、问题的开始/结束日期列出了吗?3、缺陷率（问题的多少）列出了吗?4、问题的频率列出了吗?5、实际检测报告列出了吗?6、要求（规范）列出了吗?1、针对问题的现象而不是针对真正问题的工作；2、对问题的根本原因过早假设；3、修订顾客对问题的描述作为自己的描述。12D2问题描述为检查问题是否描述清楚，可参考以下问题提问，如果例：D2问题描述A公司在接到顾客抱怨后，马上组成小组展开调查，确认问题如下：在对样品进行检验后，结论与顾客一致，情况如下：1、确认样品所有样品经过小组成员之确认。总共交货7批，有4批产品完全没有电镀，有3批（共39片）只电镀上了部分。并追查出该批产品为5月26日晚上生产的。所以我们认定缺陷产品是由于当零件通过电镀槽时没有电镀上。2、我们检查了工作记录验证了5月26日的工作记录。发现了下列问题点：1)在5月26日0点，电镀线镀银电路之电路接触器断开停止，在问题解决后，生产线继续运行。

2)在断开的电路接触器被发现前，电镀槽因为没有通电所以零件没有电镀上。3．检查生产日报

在5月26日0点，A公司生产了7F（61128片），但没有任何没有电镀产品的记录。13例：D2问题描述A公司在接到顾客抱怨后，马上组成小组展开调查D3实施和验证临时措施为保证临时措施的效果，在确定临时措施后，应考虑以下方面的问题：1、所有可疑地点（供方现场/仓库、分供方现场、顾客现场、下一个顾客现场、其他）的库存是否清查？2、防堵(拦截)的有效率是多少？是否满意?3、防堵措施的日期列出了吗?4、筛选结果列出已筛选数，发现数和缺陷数了吗?5、筛选的方法提到了吗？6、筛选的方法是否满意?

7、短期纠正措施列出了吗？确定并执行应先采取的临时对策,控制外部/内部客户问题事态的扩大,直到执行永久对策,并验证所采取临时对策的效果。14D3实施和验证临时措施为保证临时措施的效果，在确定临时措施后D3实施和验证临时措施运用目前已经了解的信息和有关问题的描述，采取遏止措施；在每一个过程点阻止缺陷，并将其退回原处；确认临时措施采取后的效果。↑选择↑事先验证↑执行↑确认缺陷产品不再存在，以及用户的不满意不再存在↑措施执行后的验证15D3实施和验证临时措施运用目前已经了解的信息和有关问题的描述D3实施和验证临时措施例：1、所有库存之H00651A501产品在收到顾客8D要求时，于6月1日对库房所有的产品进行了检查，结果如下：批次号库存数量检查数量状态缺陷数量MT0012061930819308OK0MT0012081427414274OK0总计33582片33582OK02、6月1日立即进行换货，重新发送一批经检验合格的产品给客户；3、在途品20000PCS召回全检；4、将不良品图示进行公布，并对产线作业员，班长，IPQC，技术进行宣导，避免不良流出和问题重复发生。16D3实施和验证临时措施例：1、所有库存之H00651A501D4确认和验证根本原因找出导致问题发生的所有可能的原因。再分别针对每一可能原因予以测试，找出并验证真正的根本原因。然后找出消除该根本原因的各项改正措施。为找出根本原因，可运用因果分析图(鱼骨图)、DOE试验设计、FMEA分析、等方法。常见性错误

声明的根本原因不是真正的根本原因，如操作者错误、准备不充分等问题，或者是问题的失效模式或结果被作为根本原因给出。17D4确认和验证根本原因找出导致问题发生的所有可能的原因。再分D4确认和验证根本原因什么是根本原因？1、解决了根本原因，那么不良或失效模式就可以不发生；2、有些失效模式可能有多个的根本原因，那么，解决了一个根本原因，至少可以减少失效模式发生的概率；找出根本原因使用的方法：

WHY？WHY？WHY？……….18D4确认和验证根本原因什么是根本原因？找出根本原因使用的方法示例：如何找到根本原因？问题：有一辆汽车不能行走。为什么不能行走？

------因为发动机故障。为什么发动机会出故障？

-------因为火花塞不能点火。为什么火花塞不能点火？

-------因为火花塞沾了水。为什么火花塞沾了水？

-------因为发动机盖的密封圈不良，造成漏水。如果只是把火花塞换了，汽车是可以行走的，但不用多久，火花塞又会被打湿，不能点火，导致汽车不能行走。所以只有解决问题的根本原因（密封圈），才能真正的解决问题。19示例：如何找到根本原因？问题：有一辆汽车不能行走。19D4确认和验证根本原因例：A公司通过失效树（FTA）的方法验证根本原因顾客对H00651A501零件没有电镀的抱怨没有电镀零件出厂没有检验生产线停止电路断开电路接口松动操作者不按程序及作业指导书实施自检和专检没有安装防错系统操作者培训不足主管没有进行巡检，没有对问题确认根本原因1根本原因2根本原因320D4确认和验证根本原因例：A公司通过失效树（FTA）的方法验第一个根本原因是电线和电路接触器之间的连接点松动。第二个根本原因：镀银的整流器由电压控制，当电压低于规定参数时，生产线会自动停止，操作者检查了生产线但没有发现停止的原因，他重新启动了生产线，生产线又重新启动因为那时电压是正常的。一段时间后，生产线又因为不正常的电压停止，在没有发现问题的情况下，生产线又重新启动，这种情况反复4次直到连接点的问题被发现,这就是39片缺陷的原因。这个根本原因是没有安装当缺陷发生时能自动停止生产线的防错系统。第三个根本原因是A公司的检查系统需要改进。晚班没有主管对质量问题负责。D4确认和验证根本原因例：21第一个根本原因是电线和电路接触器之间的连接点松动。D4确认和找出根本原因的方法——5

WHY22找出根本原因的方法——5WHY22一、5

WHY—由来5WHY分析又称5问法，最初由丰田公司提出并在丰田公司广泛采用，因此也被称为丰田5问法。5WHY报告在日系企业利用的很多，其首创是丰田公司的大野耐一，来源于一次新闻发布会，有人问，丰田公司的汽车质量怎么会这么好？他回答说：我碰到问题至少要问5个为什么。大野耐一总是爱在车间走来走去，停下来向工人发问。他反复地就一个问题，问“为什么”，直到回答令他满意，被他问到的人也心里明白为止——这就是后来著名的“五个为什么”。5问法的关键所在为：鼓励解决问题的人要努力避开主观或自负的假设和逻辑陷阱，从结果着手，沿着因果关系链条，顺藤摸瓜，穿越不同的抽象层面，直至找出原有问题的根本原因.我们中国古代以来就有“打破沙锅问到底”的习惯；“打破沙锅问到底”是一句俗语，形象表达了锲而不舍、不断探索的精神，这是人们常挂在嘴边的一句口头禅。到了日本人手里就整出一个5why出来了，说明日本人还是挺善于系统化总结的，我们用了讲了这么多年的“打破沙锅问到底”，也没见有人把它总结出来成为一个方法。真理诞生于一百个问号之后23一、5WHY—由来5WHY分析又称5问法，最初由丰田公司提问题表象直接原因(中间原因)根本原因WHYWHYWHYWHYWHYWHYWHY24问题表象直接原因(中间原因)根本原因WHYWHYWHYWHY一种用不断问“为什么”来找现象的根本原因的方法一种对现象发生的可能原因进行分析的方法一种建立在所有事实上寻找根本原因的分析方法一种更进一步的因果分析方法，不是只找出最具影响的因素WHY真因WHY真因WHY真因WHY真因WHY真因现象现在过去察觉（异常点、变化点等）问题紧急处理一次因（近因）治标对策（暂时）改善行动N次因（远因）

治本对策

（永久）5

WHY25一种用不断问“为什么”来找一种对现象发生的可能原因进行一种建问题鉴别（大、模糊、复杂的问题）阐明问题基本经由调查了解情况抓住形势已定位的原因区问题发生在哪块？原因点“去看”问题为什么？1原因为什么？2原因为什么？3原因为什么？4原因为什么？5根源对策流程标准化/教训评估对策成效原因调查为什么？为什么？为什么？为什么？为什么？在开始5WHY前,先理清问题，掌握现状。5WHY根本原因调查分析26问题鉴别（大、模糊、复杂的问题）阐明问题基本经由调查了解情5WHY分析法的运用①5WHY分析法的运用②原因原因直接原因异常现象异常发生真正原因WWWW为什么？为什么？为什么？为什么？为什么？根本原因（原因/效果关系）（原因/效果关系）（原因/效果关系）（原因/效果关系）真正的解决问题必须找出问题的根本原因，而不是问题本身，根本原因总是隐藏在问题的背后。①③②⑤④为什么？答案：为什么？为什么？为什么？为什么？根由：看到的现象表面原因十分接近真相的原因真正原因真因必须靠更深入地挖掘，询问问题何以发生。先问第一个“为什么”，获得答案后，再问为何会发生，依此类推，问5次“为什么”问题发生在哪？其造成问题的根本原因为什么呢？275WHY分析法的运用①5WHY分析法的运用②原因原因直接原因找出问题发生的根源，彻底解决之重视潜在的系统性问题为什么-为什么图表会把因果路径简单地呈现出来易懂、易用、兼容性强5五个为什么问五次为什么原则：找到根本原因28找出问题发生的根源，彻底解决之5五个为什么问二、对问题的描述—事实、全面、具体要向有关人员清晰陈述所发生的问题和相关信息,做到让所有相关人员都了解要分析问题是什么，即使是不熟悉该类问题的人员。确认所描述的状态为事实，而非推断、猜测尽可能分享所有已知的相关信息可以的话，使用数据进行说明避免涉及对策假定臆测的原因29二、对问题的描述—事实、全面、具体要向有关人员清晰陈述所发生观察：三现

现场、现物、现实，就是说，当发生问题的时候，管理者要快速到“现场”去，亲眼确认“现物”，认真探究“现实”，并据此提出和落实符合实际的解决办法。

现实现场现物亲自去了解现实情况亲自到现场

亲自看实物、接触实物。30观察：三现现实现场现物亲自去了解现实情况亲自到现场亲自看实要天真一些要绝对的客观找原因，非找借口、理由根据数据、事实，而非猜测、假设做到三现，在现场通过现物掌握现实不要认为答案是显而易见的如果你自己不完全熟悉过程，就组建一个多功能的工作组来完成分析若问题的答案有一个以上的原因，则应找出每个原因的根源。31要天真一些31三、案例1：迟到问题：“今天上班迟到了10分钟

”32三、案例1：迟到问题：“今天上班迟到了10分钟”32今天上班迟到了10分钟为什么会比平时晚出门？起床比平时晚了15分钟为什么闹钟闹不醒你？昨晚深夜2点才睡着为什么睡的太熟呢？出门比平时晚15分钟为什么起床会晚?睡的太熟了,没听到为什么会迟到？没有被闹钟闹醒为什么昨天失眠呢？昨天下午喝了咖啡案例133今天上班迟到了10分钟为什么会比平时晚出门？起床比平时晚了对策:换个时间如何?换种饮料如何?案例134对策:换个时间如何?换种饮料如何?案例134三、案例2：杰弗逊纪念馆美国华盛顿广场的杰弗逊纪念馆大厦，1943年建立，之后因年久失修，表面斑驳陈旧,破损严重，政府非常担心，派专家调查原因。35三、案例2：杰弗逊纪念馆美国华盛顿广场的杰弗逊案例2杰弗逊纪念馆墙面破损情况很严重WHY经常使用化学性质很强烈的清洗液对其进行清洗为了清除大量的鸟粪WHY周围聚集了大量的鸟有很多蜘蛛，鸟喜欢吃蜘蛛有很多小昆虫，蜘蛛吃昆虫被黄昏的灯光所吸引WHYWHYWHYWHY36案例2杰弗逊纪念馆墙面破损情况很严重WHY经常使用化学性质很案例2对策：天黑前拉上窗帘。37案例2对策：天黑前拉上窗帘。37试思考：除了拉上窗帘，还有没有其它的解决办法呢：1.使用没有腐蚀性的清洁剂2.捕杀小鸟3.杀死蜘蛛4.杀死昆虫以上都可视为有效的改进措施，但是“灯光——拉上窗帘”最根本原因和有效改进措施。案例238试思考：除了拉上窗帘，还有没有其它的解决办法呢：以上都可视为案例3：一个错误使用5WHY的案例：摔了一跤5why的分析不是随意进行的，必须是朝解决问题的方向进行分析（主要原因），如果脱离了这个方向，5why就可能会走上死胡同。例如：一个人摔了一跤，分析原因：

1、为什么摔跤？

---

因为地面滑

2、为什么地面滑？

---因为地面有水

3、为什么有水？

---

因为喝水水洒了

4、为什么水洒了？

--

因为纸水杯掉地了

5、为什么纸水杯掉地了？

--因为没有杯托

6、为什么没有杯托？

--因为总务小妹休息了没拿出来

7、为什么总务小妹休息了？

--因为总务小妹感冒了

8、为什么总务小妹感冒了？……如果按照这样的方法进行分析的话，你会发现离主题越来越远，要想分析出真正原因，几乎是不可能了，到头来只能是无头案。39案例3：一个错误使用5WHY的案例：摔了一跤5why的分析不上述分析错在何处？找原因要找可控的原因，基于组织内部，要找内部的原因，而不能去找不可控的（比如顾客的原因）。

1.为什么滑倒了

因为没看到地上有水

2.为什么没看到地上有水

仰头走路，没有防范意识

3、为什么仰头走路，没有防范意识？....

思维方式的差异，有些喜欢找借口，这些借口就是那些不可控的原因。1、问到第二个W时，可以采取纠正措施了，将水清除。

2、第一个至第四个W的潜在因子都存在摔跤者“大意摔跤”，如果他走路小心点，既使地面滑、既使地面有水，只要他小心一点，他完全可以一步跨过或者绕道走。

3、第五个W的回答存在逻辑错误。

A、纸杯掉地上一定是因为没有杯托吗？

B、没有杯托一定会导致纸杯掉地上吗？40上述分析错在何处？找原因要找可控的原因，基于组织内部，要找内5WHY案例不好的分析设备盖子掉落螺栓松了XX加强旋紧螺栓好的分析设备盖子掉落螺栓松了紧固扭力太少螺栓直径太小直径变更M8M12现象WHYWHYWHY对策415WHY案例不好的分析设备盖子掉落螺栓松了XX加强旋紧螺栓不好的分析没有清扫加强清扫现象WHYWHYWHY对策5WHY案例好的分析没有清扫没有清扫规划制定清扫规划不容易清扫不容易摘下机器外壳设备结构改造42不好的分析没有清扫加强清扫现象WHYWHYWHY对策5WHY小朋友在商城受伤撞到商场固定玻璃门受伤没注意到前面迷迷糊糊地注意前面不再迷迷糊糊商场固定玻璃门没有保护处理1.设置保护栏杆2.贴警示语或标示WHYWHYXXWHY对策现象5WHY案例43小朋友在商城受伤撞到商场固定玻璃门受伤没注意到前面迷迷糊糊地找出根本原因的方法——鱼骨图44找出根本原因的方法——鱼骨图44鱼骨图的定义:1953年，日本管理大师石川馨先生所提出的一种把握结果（特性）与原因（影响特性的要因）的极方便而有效的方法，故名“石川图”。因其形状很像鱼骨，是一种发现问题“根本原因”的方法，是一种透过现象看本质的分析方法，也既称为“鱼骨图”或者“鱼刺图”。问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过头脑风暴法找出这些因素，并将它们与特性值一起，按相互关联性整理而成的层次分明、条理清楚，并标出重要因素的图形就叫“特性要因图”、“因果图”

。

头脑风暴法（BrainStorming—BS）：一种通过集思广益、发挥团体智慧，从各种不同角度找出问题所有原因或构成要素的会议方法。BS有四大原则：严禁批评、自由奔放、多多益善、搭便车。45对各种意见、方案的评判必须放到最后阶段，此前不能对别人的意见提出批评和评价。认真对待任何一种设想，而不管其是否适当和可行。欢迎各抒己见，自由鸣放，创造一种自由、活跃的气氛，激发参加者提出各种荒诞的想法，使与会者思想放松，这是智力激励法的关键。追求数量。意见越多，产生好意见的可能性越大，这是获得高质量创造性设想的条件。探索取长补短和改进办法。除提出自己的意见外，鼓励参加者对他人已经提出的设想进行补充、改进和综合，强调相互启发、相互补充和相互完善，这是智力激励法能否成功的标准。鱼骨图的定义:45对各种意见、方案的评判必须放到最后阶段，此绘制特性要因图的步骤：步骤1：召集与所分析品质问题相关的、有经验的人员，人数最好4-10人。步骤2：挂一张大白纸，准备2~3支色笔。在纸上画一个横向长箭头为主干，箭头指向右方并写上品质问题名称，再将影响品质的主要因素（如人、机、料、法、环）用斜箭头分别列在主干的两侧。步骤3：由集合的人员就影响问题的主要因素发言，中途不可批评或质问(脑力激荡法)，发言内容用短箭头记入图上各要因箭头的两侧。步骤4：时间大约1个小时，搜集20-30个原因则可结束。步骤5：就所搜集的要因，何者影响最大，再由大家轮流发言，经大家磋商后，认为影响较大的予圈上红色圈（或画上方框）。步骤6：与步骤5一样，针对已圈上一个红圈的，若认为最重要的可以再圈上两圈、三圈。步骤7：记下制图部门和人员、制图日期、参加人员以及其他备查事项。因果图提供的是抓取主要原因的工具，所以参加的人员应包括对此项工作具有经验者，才易奏效。在讨论之前，小组应到现场进行实地调查。46绘制特性要因图的步骤：46绘制时，重点应放在为什么会有这样的原因，并依照5W1H的方法。1.WHAT做什么去除不必要部门和动作,改善对象是什么？改善目的是什么？是否无其他可做？应该做些什么？2.WHERE何地改变场所或场所的组合，作业或作业者的方向是否在正确状态？为什么在那地方做？在何处做才是效率最高？3.WHEN何时改变发生的时间、时期或顺序。为何在那时做？是否在别的时间做更有利？4.WHO何人人的组合或工作的分担，重新加以检查讨论。为何要这个人做？是否有可以做的更好的人？5.HOW如何做改变方法或步骤，使所需人力更减少，熟练度较低，使用费用更低的方法。为何要这么做？有无其他可替代的更好的方法？6.WHY为何将所有的事情怀疑一次，把上面的5个质问，均用WHY来商讨，并找出最好的改善方案。为何要照目前的工作方式进行？有无其他任何补充和改变可以更好？47绘制时，重点应放在为什么会有这样的原因，并依照5W1H的方法机械・设备刹车导管长度不良切断的尺寸混乱中骨【事实】夹具夹紧力不够汽缸气压过低工件不固定汽缸漏气长度不良是为什么尺寸混乱是为什么工件不固定是为什么夹紧力不够是为什么气压过低是为什么切断尺寸混乱工件不固定夹具夹紧力不够汽缸气压过低从汽缸漏气所以所以所以所以所以事实推定推定推定推定48机械・设备刹车导管长度不良切断的尺寸混乱中骨【事实】夹具夹紧冲压作业效率低加工困难屑料清理费时模具搬运费力导板加工取放困难马达座导板隔板1324设备不当12345导柱、顶柱阻碍作业路线外壳冲剪模托料架不当马达座脱料困难隔板抽孔脱料困难固定梢设置不当作业员其他光线不足寻找资料困难不熟悉工作图1492冲压作业效率低加工困难屑料清理费时模具搬运费力导板加工取放困1、确定针对每一项根本原因的纠正措施，并确定每一项措施的责任人和时间期限；2、验证纠正措施的正确性：运用生产前试验方案,用计量方式验证何项纠正措施可以解决客户之问题,而不致引发不良之副作用.必要时,应进行一项风除评估,以确认是否需采补救措施。D5确定纠正措施501、确定针对每一项根本原因的纠正措施，并确定每一项措施的责任D5确定纠正措施验证根本原因完成所需要以及所提供的糾正措施脑力激荡其他可选择的纠正措施选择最佳方案考虑选择方案所涉及的风险（FMEA）前后对照验证纠正措施消除根本原因51D5确定纠正措施验证根本原因完成所需要以及所提供的糾正措施脑D5确定纠正措施原因改善前控制方法改善后控制方法担当实际完成日期完成证据针对根本原因1…..针对根本原因2……？？什么算是证据关键点1：措施要针对原因，而且要具体关键点2：措施执行必须要附上相关完成的证据设备变更前后图片设计图纸修改文件修改程序修改D5确定纠正措施原因改善前控制方法改善后控制方法担当实际完成D5确定纠正措施例：A公司采取的纠正措施：1、为防止连接点再松动，将与电路连接器相连的电线由4mm2改为6mm.2，由刘炎在6月10日前完成。2．电镀线将改进如下：开发一个防错的转子，当生产线停止后，如果产品没有被镀上银，转子不会自动转动，直至缺陷产品被取出。由设备课在6月15日完成。3、

改进检查系统：1）指定晚班负责质量问题的主管。2）如果有停线问题，应该马上通知QC以确认缺陷。3）每个人根据要求检查他自己的工作。53D5确定纠正措施例：A公司采取的纠正措施：531、请勿以此步确认

D3的有效性2、具体实施方案完成后,即须按決定的方案去实施每项改善案,并尽量以分工合作的方式在限制的期限內完成.3、在每一项的对策展开中,还是要依P-D-C-A的循环,

须收集数据随时掌握实施动态,确认每一对策的效果,

假如效果不佳时,亦可修定对策,再重新执行.4、将之标准化,并纳入FMEA。D5确定纠正措施54PDCA循环(质量环)1、请勿以此步确认D3的有效性D5确定纠正措施54PDCD6实施和验证纠正措施方法有:1.推移图2.柏拉图3.管制图4.雷达图以统计方法验证效果的显著与不显著55D6实施和验证纠正措施方法有:55D6实施和验证纠正措施改善前改善后数据点多按日期来建议走势图，数据点少可用上面的柱状图数据来源：时间：关键点一：改善前后对比，数量及比例。关键点二：结果收集的数据来源要说明。D6实施和验证纠正措施改善前改善后数据点多按日期来建议走势图A公司实施完纠正措施后，对纠正措施进行了验证：1.换完电线后，至今尚没有发现连接点松动的迹象。2.断开电流接触器的电路进行试验，一旦电压不正常，转子将自动停止工作，直至没电镀的产品从线上取下。3、已经指定了晚班负责质量问题的主管；以上工作，小组共同进行了验证，并提请顾客事先的批准。D6实施和验证纠正措施例：57A公司实施完纠正措施后，对纠正措施进行了验证：D6实施和验证D7预防再发生预防措施的目的是防止问题再度发生，即将纠正措施制度化、标准化。着手进行管理制度、程序文件、DFMEA、PFMEA、控制计划、操作规程,作业指导书等项目的修改,以防同一问题及类似问题的再度发生。58

将《*****》文件中的****改为****责任人：***计划完成日期：***完成证据，用扫描件，将关键部分突出显示并标注。D7预防再发生预防措施的目的是防止问题再度发生，即将纠正措施D7预防再发生例：A公司采取的预防措施如下：1、

电镀工作指导书被修改增加了如下内容：

1）当生产线不正常停止时，操作者不仅要挑选出缺陷产品，而且要在工作记录记下数量及当班QC的名字。

2）在电镀线在每天早上启动前，电流接触器的连接点和电线必须检查。以上工作，由杨星在6月25日完成。2、开发一个包括每天需检查事项的检查清单，例如生产线停止，不管缺陷产品是否被挑选，制造部和QA需进行审核。依次类推，如果有类似问题，该小组负责纠正并采取适当的预防措施。59D7预防再发生例：A公司采取的预防措施如下：59D8团队祝贺表彰的理解

表彰让每个人都知道8D过程已经结束向参与者展示他们的努力是有价值的，建立自信心

鼓励未来的参与，强化团队行为趋势，一如既往的运用和支持8D。60D8团队祝贺表彰的理解表彰让每个人都知道8D过程已经结束D8团队祝贺感受到表彰是真诚的需要投入时间，不一定是资金采取不同的表彰方式表彰的特点及方式

61D8团队祝贺感受到表彰是真诚的表彰的特点及方式61目录CONTENTS18D工具介绍28D改善案例62目录CONTENTS18D工具介绍28D改善案例622016年4月至6月，**客户先后四次在IQC检出XXXX项目SPKBOX杂音不良；2016年4月至5月，XXXX项目全检后反复杂音3%。D08D准备-了解问题632016年4月至6月，**客户先后四次在IQC检出XXXX项按问题涉及范围确定小组成员：责任部门：品质部，研发部，工程部，制造部，技术部，责任人员：李轩辕(组长)，许褚，徐晃，夏侯惇，唐三，萧炎D1成立小组64按问题涉及范围确定小组成员：D1成立小组64D2问题描述何时：2016年4月至6月；何人：**客户，**工厂；何地：**客户-IQC，**工厂-**线；何事：客户IQC检验发现杂音不良，生产全检后反复杂音；如何：在客户IQC检验发现杂音4次导致退货；产品全检反复杂音导致交货延期，质量风险大。多少：客户IQC检验4批共7PCS不良，产线全检后反复杂音比例3%。65D2问题描述何时：2016年4月至6月；65D3实施和验证临时措施对在途品**编码4827PCS和**编码3456PCS进行召回。在制品隔离**编码187200PCS。库存核查：数量为0。全检返工流程：

XXXXX→XXXX→XXXX→XXXX→XXXX→XXXX→XXXX5.返工听音加严，电压x.xxVrms；周期x。66D3实施和验证临时措施对在途品**编码4827PCS和**编D4确认和验证根本原因不良品分析不良确认分析现象插入图片(确认，测试结果)插入图片(不良现象或确认方式)纯音检听确认为杂音不良，测试PASS。去除前壳听音，仍有杂音，观察膜片振动存在不平顺现象。67D4确认和验证根本原因不良品分析不良确认分析现象插入图片插入D4确认和验证根本原因不良品分析分析现象分析现象引线未沿着支架内侧，而是从极板中间穿过，加上引线抛线，在听音振动时触碰膜片造成音沙。68D4确认和验证根本原因不良品分析分析现象分析现象引线未沿着支D4确认和验证根本原因不良品分析分析现象分析现象中磁偏移0.1mm。【(0.6931-0.4768)/2=0.10815】69D4确认和验证根本原因不良品分析分析现象分析现象中磁偏移0.D4确认和验证根本原因不良品分析分析现象分析现象引线轨迹没有紧贴支架侧壁，膜片凹R有碰线隐患。前盖中间轻微起拱，带动膜片变形。70D4确认和验证根本原因不良品分析分析现象分析现象引线轨迹没有D4确认和验证根本原因不良品分析分析现象铆压柱偏大/偏高，装入腔体后干涉高度。装入71D4确认和验证根本原因不良品分析分析现象铆压柱偏大/偏高，装D4确认和验证根本原因识别可能原因（因果图）人工装磨损，导致磁路偏心。机料测环法引线未理到位，位置偏移或抛线。前盖铆压受力不均，中间起拱。前盖与支架定位配合尺寸不良，组装有移动。胶水未完全固化状态下听音，膜片变形。杂音铆压固定前盖后，铆压柱干涉BOX组装。72D4确认和验证根本原因识别可能原因（因果图）人工装磨损，导致D4确认和验证根本原因验证可能原因（找出根因）引线未理到位，位置偏移或抛线。引线走极板中间，抛线投入数不良数不良率10660%引线走极板中间，不抛线投入数不良数不良率1500%结论：引线走极板中间+抛线存在较大的杂音不良隐患。73D4确认和验证根本原因验证可能原因（找出根因）引线未理到位，工装磨损，导致磁路偏心。中磁定位尺寸标准：10.74～10.72；实测：10.8012～10.7203。磨损后偏大：0.06mm。结论：导致磁路偏心的主要原因为工装磨损。D4确认和验证根本原因验证可能原因（找出根因）74工装磨损，导致磁路偏心。中磁定位尺寸标准：10.74～10.前盖铆压受力不均，中间起拱。原材料排查铆压变形验证抽样数不良数不良率验证数不良数不良率20021%10440%前盖变形量0.03~0.04mm，使用变形前盖装配内核听音，测试合格，受前盖原材料轻微变形影响风险较小。正常情况下铆压前盖无变形情况，以上验证为模拟支架未放平，或铆压行程过压。10PCS铆压后前盖变形产品中4PCS杂音不良，不良率40%，风险较大。结论：当铆压作业出现异常时，前盖变形造成杂音不良风险较大。D4确认和验证根本原因验证可能原因（找出根因）75前盖铆压受力不均，中间起拱。原材料排查铆压变形验证抽样数不良D4确认和验证根本原因验证可能原因（找出根因）前盖与支架定位配合尺寸不良，组装有移动。装配间隙较大原材料排查位置长宽标准14.38-0.027.38-0.02MIN14.29097.3116MAX14.31687.3217AVERAGE14.30717.3177偏离标准0.0729mm0.0423结论：前盖长宽定位尺寸偏小，与支架配合后位移，存在干涉膜片振动杂音隐患。76D4确认和验证根本原因验证可能原因（找出根因）前盖与支架定位边缘胶未完全固化状态下听音，膜片变形。(时间：粘结力关系)序号1H粘结力(N)4H粘结力(N)12H粘结力(N)24H粘结力(N)48H粘结力(N)110.712.4512.313.8514.421112.2514.312.418.7311.510.7512.514.5514.849.312.1512.414.7512.359.612.2513.3512.412.668.611.810.712.3514.55711.611.6512.215.2513.65811.2512.8511.2512.414.4599.712.913.213.7515.15109.3511.212.2511.5515.2MIN8.6010.7510.7011.5512.30MAX11.6012.9014.3015.2518.70AVERAGE10.2612.0312.4513.3314.58结论：边缘胶胶合后流入听音工序约1小时，此时胶水未完全固化，存在不良隐患。D4确认和验证根本原因验证可能原因（找出根因）77边缘胶未完全固化状态下听音，膜片变形。(时间：粘结力关系)序D4确认和验证根本原因验证可能原因（找出根因）铆压固定前盖后，铆压柱干涉BOX组装。同一壳料，内核空配尺寸对比铆压不铆压MIN3.833.83MAX3.893.89AVERAGE3.86453.8585结论：铆压后，铆压柱对装配干涉小，无杂音不良风险。78D4确认和验证根本原因验证可能原因（找出根因）铆压固定前盖后D4确认和验证根本原因根本原因杂音不良引线抛线前盖变形挂线不到位工装不防呆根因1无理线动作次因磁路偏心工装磨损点检未发现根因2点检频率不合理原材料不良无影响X铆压变形支架未放平前盖偏膜片变形装配松动前盖尺寸偏小根因3根因4胶未干固化时间不够，膜片振动变形次因279D4确认和验证根本原因根本原因杂音不良引线抛线前盖变形挂线不D6实施和验证纠正措施引线工序后增加一人理线，将引线贴近支架边缘，避免引线偏移/抛线干涉音膜振动造成杂音不良；——李轩辕，2016/6/6全检磁路工装，不良2/32=6%，2块磨损工装报废处理；——许褚,2016/6/5为避免单体铆压后前盖变形风险，库存内核禁用隔离；——徐晃，2016/6/5前盖装配后增加显微镜检查，将配合偏移不良剔除。——夏侯惇，2016/6/680插入相应对策实施图片证据D6实施和验证纠正措施引线工序后增加一人理线，将引线贴近支架D6实施和验证纠正措施【小结】：

间隔24H后多次复听，杂音不良率0.08%~0%，较改善前效果明显，不良品可拦截。81改善前3%改善后0.8%D6实施和验证纠正措施【小结】：间隔24H后多次复听，杂D7预防再发生优化引线治具设计，工装定位柱改进，使引线划线一步到位，避免引线偏移与抛线。——唐三，2016/6/16文件审视：工装日常管理与寿命管理；规范点检频率（xxx改为xxx），规范寿命管理(xxx改为xxx)。——唐三，2016/6/16供应商改善：前盖尺寸规格做到SPEC内。进度：6月22日改善后送样确认PASS。——许褚,2016/6/15单体组装后间隔12H安排听音，确保胶水完全固化。SOP已更新并执行。（根据粘结力排查结果，4H可满足）——萧炎，2016/6/682插入修改后的文件资料作为改善证据D7预防再发生优化引线治具设计，工装定位柱改进，使引线划线一D8团队祝贺【改善后出货情况】：交货批次交货数量杂音客诉IQCLAR改善前58128368493.1%改善后461039630100%

改善有效，客户满意。83D8团队祝贺【改善后出货情况】：交货批次交货数量杂音客诉IQ8D培训（8D工具根因分析）课件8D培训【8D步骤与分析工具介绍】请将手机调至静音模式，培训期间请勿喧哗！8D培训【8D步骤与分析工具介绍】请将手机调至静音模式，培目录CONTENTS18D工具介绍28D改善案例86目录CONTENTS18D工具介绍28D改善案例28D:8DisciplinesofProblemSolving解决问题的8个步骤，即团队导向问题解决方法。由8个步骤和一个准备步骤组成8D是解决问题的一种工具，通常是客户所抱怨的问题要求公司分析，并提出永久解决及改善的方法，比改善行动报告(CorrectiveActionReport)更为严谨。8D是福特开发的一种解决问题的方法，更是一种彻底解决问题的文化。878D:8DisciplinesofProblemS8D能给我们带来什么好处？建立团队，训练合作技巧！提升个人能力！

(组织，沟通，团队协作，分析，表达）推进有效的问题解决和预防技术，防止同类问题再发生，提高质量和生产率！快速圆满解决问题，提高客户满意度，取得更多订单！888D能给我们带来什么好处？建立团队，训练合作技巧！提升个人能8D解决问题的步骤D08D准备-了解问题D3实施和验证临时措施D2问题描述D1成立小组D8团队祝贺D5确定纠正措施D6实施和验证纠正措施D7预防再发生D4确认和验证根本原因确定识别可能的原因选择最有可能的原因识别可能的解决方法最有可能的原因是根本原因吗?898D解决问题的步骤D08D准备-了解问题D3实施和验证临时措D08D准备-了解问题当接到问题反馈后，应该确认该问题确实是供方产品的问题。并评估8D过程的需要性。首先应该确定和验证问题，在供方的要求下，客户能帮助确认问题：

1、提供不合格的零件。

2、提供不合格品可能的分析，如尺寸结果。

3、将问题定量化，如XX零件检验时，发现XX尺寸（性能）不合格。当确认问题时，供方以一种积极的不相互责难的途径与客户沟通是非常重要的。一般可通过①趋势图、②排列图、③柏拉图等质量工具找出问题点，或者是内部的异常反馈。清楚了解问题，掌握事实，便于后面工作的开展。了解顾客要求：一般客户会要求在一定期限内完成8D过程。当无法在客户要求的期限内完成时，供方应向客户提供最新书面文件指出：1、为什么根本原因没有被确定和验证？

2、供方将如何计划继续该过程？

3、供方打算完成该过程的时间计划？客户投诉内部异常90D08D准备-了解问题当接到问题反馈后，应该确认该问题确实是D08D准备-了解问题例：

OQC月报客诉邮件91D08D准备-了解问题例：OQC月报客诉邮件7D08D准备-了解问题例：某A公司，2002年6月1日收到顾客C公司通知：因为零件没有镀银造成产品缺陷，整批拒收。

A公司得知此事件后，马上派人前往顾客处，调查了解事件情况。情况如下：零件号H00651A501批号MT001206缺陷数39片缺陷描述零件表面没有镀银批量10000PCS不良率39/200=18.5%92D08D准备-了解问题例：某A公司，2002年6月1D1成立小组邀请具备产品及过程知识,能支配时间,且拥有职权及技术知识的人士,组成一个小组，解决提出的问题及采取纠正措施。小组应指定一位组长。适当时，小组可包括分供方和顾客成员。常见性错误：1、所选择的完成8D过程的小组成员没有技术知识。2、只有一两个人实施该过程。93D1成立小组邀请具备产品及过程知识,能支配时间,且拥有职权及D1成立小组姓名职位角色联络电话A客服课长LeaderXBQEmemberXCRDmemberXDIEmemberXEQA组长memberXF组装课长memberX角色姓名职位职责LeaderA客服课长xxxxxmemberBQExxxxxmemberCRDXxxxxxmemberDIExxxxxXmemberEQA组长xxxxxXmemberF组装课长xxxxxX成立一个小组来解决问题。制定一人为组长，统筹安排整个小组的活动，将成员名单进行罗列。必要时可以让公司高层出任组长，以便于更好的协调资源和统筹工作，另外指定一名副组长来跟进小组工作活动。例：94D1成立小组姓名职位角色联络电话A客服课长LeaderXBQD2问题描述对问题进行调查，将所遭遇之外界/内部客户之问题,以量化的方式,确认该问题。5W·2H

Who何人：识別谁在抱怨。(部门、工序、客户……)

When何时：从什么时候异常开始发生。

Where何地：什么地方发生异常。

What何事：适当、精确地识別异常。

Why为何：识別已知的解释。

How如何：在什么模式或状态下发生这问題。

Howmany多少：量化异常的严重程度。(数量，损失等……)尽量用不良图片，不良走势来描述问题，一张好图胜过千言万语。95D2问题描述对问题进行调查，将所遭遇之外界/内部客户之问题,D2问题描述为检查问题是否描述清楚，可参考以下问题提问，如果答案都是“YES”，则问题才算描述清楚。常见性错误1、问题是否用顾客的术语描述?2、问题的开始/结束日期列出了吗?3、缺陷率（问题的多少）列出了吗?4、问题的频率列出了吗?5、实际检测报告列出了吗?6、要求（规范）列出了吗?1、针对问题的现象而不是针对真正问题的工作；2、对问题的根本原因过早假设；3、修订顾客对问题的描述作为自己的描述。96D2问题描述为检查问题是否描述清楚，可参考以下问题提问，如果例：D2问题描述A公司在接到顾客抱怨后，马上组成小组展开调查，确认问题如下：在对样品进行检验后，结论与顾客一致，情况如下：1、确认样品所有样品经过小组成员之确认。总共交货7批，有4批产品完全没有电镀，有3批（共39片）只电镀上了部分。并追查出该批产品为5月26日晚上生产的。所以我们认定缺陷产品是由于当零件通过电镀槽时没有电镀上。2、我们检查了工作记录验证了5月26日的工作记录。发现了下列问题点：1)在5月26日0点，电镀线镀银电路之电路接触器断开停止，在问题解决后，生产线继续运行。

2)在断开的电路接触器被发现前，电镀槽因为没有通电所以零件没有电镀上。3．检查生产日报

在5月26日0点，A公司生产了7F（61128片），但没有任何没有电镀产品的记录。97例：D2问题描述A公司在接到顾客抱怨后，马上组成小组展开调查D3实施和验证临时措施为保证临时措施的效果，在确定临时措施后，应考虑以下方面的问题：1、所有可疑地点（供方现场/仓库、分供方现场、顾客现场、下一个顾客现场、其他）的库存是否清查？2、防堵(拦截)的有效率是多少？是否满意?3、防堵措施的日期列出了吗?4、筛选结果列出已筛选数，发现数和缺陷数了吗?5、筛选的方法提到了吗？6、筛选的方法是否满意?

7、短期纠正措施列出了吗？确定并执行应先采取的临时对策,控制外部/内部客户问题事态的扩大,直到执行永久对策,并验证所采取临时对策的效果。98D3实施和验证临时措施为保证临时措施的效果，在确定临时措施后D3实施和验证临时措施运用目前已经了解的信息和有关问题的描述，采取遏止措施；在每一个过程点阻止缺陷，并将其退回原处；确认临时措施采取后的效果。↑选择↑事先验证↑执行↑确认缺陷产品不再存在，以及用户的不满意不再存在↑措施执行后的验证99D3实施和验证临时措施运用目前已经了解的信息和有关问题的描述D3实施和验证临时措施例：1、所有库存之H00651A501产品在收到顾客8D要求时，于6月1日对库房所有的产品进行了检查，结果如下：批次号库存数量检查数量状态缺陷数量MT0012061930819308OK0MT0012081427414274OK0总计33582片33582OK02、6月1日立即进行换货，重新发送一批经检验合格的产品给客户；3、在途品20000PCS召回全检；4、将不良品图示进行公布，并对产线作业员，班长，IPQC，技术进行宣导，避免不良流出和问题重复发生。100D3实施和验证临时措施例：1、所有库存之H00651A501D4确认和验证根本原因找出导致问题发生的所有可能的原因。再分别针对每一可能原因予以测试，找出并验证真正的根本原因。然后找出消除该根本原因的各项改正措施。为找出根本原因，可运用因果分析图(鱼骨图)、DOE试验设计、FMEA分析、等方法。常见性错误

声明的根本原因不是真正的根本原因，如操作者错误、准备不充分等问题，或者是问题的失效模式或结果被作为根本原因给出。101D4确认和验证根本原因找出导致问题发生的所有可能的原因。再分D4确认和验证根本原因什么是根本原因？1、解决了根本原因，那么不良或失效模式就可以不发生；2、有些失效模式可能有多个的根本原因，那么，解决了一个根本原因，至少可以减少失效模式发生的概率；找出根本原因使用的方法：

WHY？WHY？WHY？……….102D4确认和验证根本原因什么是根本原因？找出根本原因使用的方法示例：如何找到根本原因？问题：有一辆汽车不能行走。为什么不能行走？

------因为发动机故障。为什么发动机会出故障？

-------因为火花塞不能点火。为什么火花塞不能点火？

-------因为火花塞沾了水。为什么火花塞沾了水？

-------因为发动机盖的密封圈不良，造成漏水。如果只是把火花塞换了，汽车是可以行走的，但不用多久，火花塞又会被打湿，不能点火，导致汽车不能行走。所以只有解决问题的根本原因（密封圈），才能真正的解决问题。103示例：如何找到根本原因？问题：有一辆汽车不能行走。19D4确认和验证根本原因例：A公司通过失效树（FTA）的方法验证根本原因顾客对H00651A501零件没有电镀的抱怨没有电镀零件出厂没有检验生产线停止电路断开电路接口松动操作者不按程序及作业指导书实施自检和专检没有安装防错系统操作者培训不足主管没有进行巡检，没有对问题确认根本原因1根本原因2根本原因3104D4确认和验证根本原因例：A公司通过失效树（FTA）的方法验第一个根本原因是电线和电路接触器之间的连接点松动。第二个根本原因：镀银的整流器由电压控制，当电压低于规定参数时，生产线会自动停止，操作者检查了生产线但没有发现停止的原因，他重新启动了生产线，生产线又重新启动因为那时电压是正常的。一段时间后，生产线又因为不正常的电压停止，在没有发现问题的情况下，生产线又重新启动，这种情况反复4次直到连接点的问题被发现,这就是39片缺陷的原因。这个根本原因是没有安装当缺陷发生时能自动停止生产线的防错系统。第三个根本原因是A公司的检查系统需要改进。晚班没有主管对质量问题负责。D4确认和验证根本原因例：105第一个根本原因是电线和电路接触器之间的连接点松动。D4确认和找出根本原因的方法——5

WHY106找出根本原因的方法——5WHY22一、5

WHY—由来5WHY分析又称5问法，最初由丰田公司提出并在丰田公司广泛采用，因此也被称为丰田5问法。5WHY报告在日系企业利用的很多，其首创是丰田公司的大野耐一，来源于一次新闻发布会，有人问，丰田公司的汽车质量怎么会这么好？他回答说：我碰到问题至少要问5个为什么。大野耐一总是爱在车间走来走去，停下来向工人发问。他反复地就一个问题，问“为什么”，直到回答令他满意，被他问到的人也心里明白为止——这就是后来著名的“五个为什么”。5问法的关键所在为：鼓励解决问题的人要努力避开主观或自负的假设和逻辑陷阱，从结果着手，沿着因果关系链条，顺藤摸瓜，穿越不同的抽象层面，直至找出原有问题的根本原因.我们中国古代以来就有“打破沙锅问到底”的习惯；“打破沙锅问到底”是一句俗语，形象表达了锲而不舍、不断探索的精神，这是人们常挂在嘴边的一句口头禅。到了日本人手里就整出一个5why出来了，说明日本人还是挺善于系统化总结的，我们用了讲了这么多年的“打破沙锅问到底”，也没见有人把它总结出来成为一个方法。真理诞生于一百个问号之后107一、5WHY—由来5WHY分析又称5问法，最初由丰田公司提问题表象直接原因(中间原因)根本原因WHYWHYWHYWHYWHYWHYWHY108问题表象直接原因(中间原因)根本原因WHYWHYWHYWHY一种用不断问“为什么”来找现象的根本原因的方法一种对现象发生的可能原因进行分析的方法一种建立在所有事实上寻找根本原因的分析方法一种更进一步的因果分析方法，不是只找出最具影响的因素WHY真因WHY真因WHY真因WHY真因WHY真因现象现在过去察觉（异常点、变化点等）问题紧急处理一次因（近因）治标对策（暂时）改善行动N次因（远因）

治本对策

（永久）5

WHY109一种用不断问“为什么”来找一种对现象发生的可能原因进行一种建问题鉴别（大、模糊、复杂的问题）阐明问题基本经由调查了解情况抓住形势已定位的原因区问题发生在哪块？原因点“去看”问题为什么？1原因为什么？2原因为什么？3原因为什么？4原因为什么？5根源对策流程标准化/教训评估对策成效原因调查为什么？为什么？为什么？为什么？为什么？在开始5WHY前,先理清问题，掌握现状。5WHY根本原因调查分析110问题鉴别（大、模糊、复杂的问题）阐明问题基本经由调查了解情5WHY分析法的运用①5WHY分析法的运用②原因原因直接原因异常现象异常发生真正原因WWWW为什么？为什么？为什么？为什么？为什么？根本原因（原因/效果关系）（原因/效果关系）（原因/效果关系）（原因/效果关系）真正的解决问题必须找出问题的根本原因，而不是问题本身，根本原因总是隐藏在问题的背后。①③②⑤④为什么？答案：为什么？为什么？为什么？为什么？根由：看到的现象表面原因十分接近真相的原因真正原因真因必须靠更深入地挖掘，询问问题何以发生。先问第一个“为什么”，获得答案后，再问为何会发生，依此类推，问5次“为什么”问题发生在哪？其造成问题的根本原因为什么呢？1115WHY分析法的运用①5WHY分析法的运用②原因原因直接原因找出问题发生的根源，彻底解决之重视潜在的系统性问题为什么-为什么图表会把因果路径简单地呈现出来易懂、易用、兼容性强5五个为什么问五次为什么原则：找到根本原因112找出问题发生的根源，彻底解决之5五个为什么问二、对问题的描述—事实、全面、具体要向有关人员清晰陈述所发生的问题和相关信息,做到让所有相关人员都了解要分析问题是什么，即使是不熟悉该类问题的人员。确认所描述的状态为事实，而非推断、猜测尽可能分享所有已知的相关信息可以的话，使用数据进行说明避免涉及对策假定臆测的原因113二、对问题的描述—事实、全面、具体要向有关人员清晰陈述所发生观察：三现

现场、现物、现实，就是说，当发生问题的时候，管理者要快速到“现场”去，亲眼确认“现物”，认真探究“现实”，并据此提出和落实符合实际的解决办法。

现实现场现物亲自去了解现实情况亲自到现场

亲自看实物、接触实物。114观察：三现现实现场现物亲自去了解现实情况亲自到现场亲自看实要天真一些要绝对的客观找原因，非找借口、理由根据数据、事实，而非猜测、假设做到三现，在现场通过现物掌握现实不要认为答案是显而易见的如果你自己不完全熟悉过程，就组建一个多功能的工作组来完成分析若问题的答案有一个以上的原因，则应找出每个原因的根源。115要天真一些31三、案例1：迟到问题：“今天上班迟到了10分钟

”116三、案例1：迟到问题：“今天上班迟到了10分钟”32今天上班迟到了10分钟为什么会比平时晚出门？起床比平时晚了15分钟为什么闹钟闹不醒你？昨晚深夜2点才睡着为什么睡的太熟呢？出门比平时晚15分钟为什么起床会晚?睡的太熟了,没听到为什么会迟到？没有被闹钟闹醒为什么昨天失眠呢？昨天下午喝了咖啡案例1117今天上班迟到了10分钟为什么会比平时晚出门？起床比平时晚了对策:换个时间如何?换种饮料如何?案例1118对策:换个时间如何?换种饮料如何?案例134三、案例2：杰弗逊纪念馆美国华盛顿广场的杰弗逊纪念馆大厦，1943年建立，之后因年久失修，表面斑驳陈旧,破损严重，政府非常担心，派专家调查原因。119三、案例2：杰弗逊纪念馆美国华盛顿广场的杰弗逊案例2杰弗逊纪念馆墙面破损情况很严重WHY经常使用化学性质很强烈的清洗液对其进行清洗为了清除大量的鸟粪WHY周围聚集了大量的鸟有很多蜘蛛，鸟喜欢吃蜘蛛有很多小昆虫，蜘蛛吃昆虫被黄昏的灯光所吸引WHYWHYWHYWHY120案例2杰弗逊纪念馆墙面破损情况很严重WHY经常使用化学性质很案例2对策：天黑前拉上窗帘。121案例2对策：天黑前拉上窗帘。37试思考：除了拉上窗帘，还有没有其它的解决办法呢：1.使用没有腐蚀性的清洁剂2.捕杀小鸟3.杀死蜘蛛4.杀死昆虫以上都可视为有效的改进措施，但是“灯光——拉上窗帘”最根本原因和有效改进措施。案例2122试思考：除了拉上窗帘，还有没有其它的解决办法呢：以上都可视为案例3：一个错误使用5WHY的案例：摔了一跤5why的分析不是随意进行的，必须是朝解决问题的方向进行分析（主要原因），如果脱离了这个方向，5why就可能会走上死胡同。例如：一个人摔了一跤，分析原因：

1、为什么摔跤？

---

因为地面滑

2、为什么地面滑？

---因为地面有水

3、为什么有水？

---

因为喝水水洒了

4、为什么水洒了？

--

因为纸水杯掉地了

5、为什么纸水杯掉地了？

--因为没有杯托

6、为什么没有杯托？

--因为总务小妹休息了没拿出来

7、为什么总务小妹休息了？

--因为总务小妹感冒了

8、为什么总务小妹感冒了？……如果按照这样的方法进行分析的话，你会发现离主题越来越远，要想分析出真正原因，几乎是不可能了，到头来只能是无头案。123案例3：一个错误使用5WHY的案例：摔了一跤5