医院质量管理课件

医院质量管理

浙江大学医学院附属邵逸夫医院

郦忠

美国病人安全问题每年有10万人死于医疗错误7%住院病人获得院内感染1%住院病人接受错误的药物在一家医院死于可以避免的人为错误的机会是一架飞机的10000倍种类#%手术部位差错69113.3自杀64112.3严重术后并发症59811.5给药错误4709.0治疗延迟3907.5病人跌倒或坠床3705.9……5208例不良事件分析

——医疗机构评审联合委员会（2008）不良事件造成的损失患者的生命、身心健康医疗赔偿（美国17~29亿美元/年）声誉下降医务人员的自信心社会负担ToErrIsHuman人非圣贤，孰能无过患者安全是全球关注的重要问题提高安全必须关注系统而非个体系统包括：

技术、实践、程序、制度、组织文化组织文化在安全文化中的定义：

引导员工的行为

我们在组织内做事的方式人类会犯错！建立一个更安全的医疗系统！——InstituteofMedicine(IOM)1999ToErrisHuman:BuildingaSaferHealthSystem

差错伤害瑞士奶酪医生，药剂师，护士。。。领导，主管，政策制定者。。。JamesReason关于凿子的比喻人在生病时时还是人，，且更加脆弱弱“只有为他人人服务的生命才是是有意义的生命””-爱因斯坦我们的使命命：最大可可能地促进进人类的身心心健康医院质量管管理建立质量管管理组织架架构各部门负责责人和全体体员工的广广泛参与完善和落实实制度及工工作流程深入细致的的培训工作作定期评价质质量体系构建质量管管理组织架架构1.院长直接领领导质量改改进和安全全委员会体体系医院委员会会院务会质量改进医生医技护理行政医疗执行资格评审ICUEROPD外科内科医疗事件感染控制药事建立绩效╱质量管理组组织架构质量改进委委员会护理QI委员会安全委员会会制度委员会会医生QI委员会医技QI委员会实验室安全委员会放射安全委员会设施安全委员会构建质量管管理组织架架构1.质量改进和和安全委员员会体系2.负责具体事事务的工作作小组和机机构JCI/质量管理办办公室功能小组质量协调员员质量管理办办公室协调培训资料收集、、分析标准评价依依据书面制度培训训实施施监控控修改改标准评价依依据书面制度培训训实施施监控控修改改制度建建设符合国情、、院情和行行业特点制定、批准准程序切实可行定期回顾、、修改组织管理文文档制度与操作作规程部门服务计计划员工档案员工资格与与培训计划划设施管理档档案紧急事件预预案质量管理文文件医院紧急事事件预案一、总则二、常用电话号号码三、突发事件应应急处理指指挥小组及及职责四、应急准备及及救援五、报告制度与与信息发布布六、各类突发事事件应急预预案1、火灾事件处处理和疏散散预案2、停水突发事事件应急预预案3、停电突发事事件应急预预案4、通信故障应应急预案5、危害医院公公共秩序应应急处理预预案6、突发医用气气体故障应应急预案7、电梯意外事事件应急预预案8、突发群体外外伤应急预预案9、突发性精神神失常应急急处理预案案10、输液反应应应急预案11、医疗废物意意外事件应应急预案12、放射事故与与核事故应应急处理预预案13、医疗事故紧紧急处理预预案14、传染病突发发事件应急急预案15、突发事件药药品供应应应急预案16、台风应急处处理预案17、炸弹威胁、、可疑爆炸炸物的处理理应急预案案18、新生儿防盗盗应急预案案19、医院信息管理系系统应急预预案20、突发、重大大医疗纠纷纷事件应急急处置预案案21、食物中毒处处理应急预预案22、院外食物物群体中毒毒处理应急急预案23、净化水突发发事件应急急预案24、气体中心突突发事件应应急预案25、消毒锅突发发事件处理理应急预案案26、压力容器、、压力管道道故障应急急预案27、医疗器械安安全事件应应急预案28、医用氧气报报警应急预预案29、锅炉房突发发事件处理理应急预案案30、医疗设备故故障应急预预案31、输血反应应应急预案监测/自评质量保证QA质量监控指指标模拟检查互动反馈追踪提升表扬数据的收集集、分析、、使用建立质量监监测数据库库提供在结构构、流程和和结果方面面的可比性性资料发现质量改改进机会医院层面1.QA检查：根据据部门设计计相应表格格2.病人满意率率调查3.质量监控指指标4.意外事件：：进行根本本原因分析析5.绩效改进委委员会：每每季度一次次、CQI部门层面质量管理文文件夹：质量改进计计划质量改进会会议纪要部门QA自查结果质量监控指指标一览表表质量监控指指标资料汇汇总单项质量监监控指标资资料分析或或趋势图NearMiss资料及分析析单项持续质质量改进项项目QA检查制度落实药品管理感染的预防防和控制病人照护病人和家属属的教育病历书写病人满意度度设施和环境境安全医疗仪器和和设备管理理记录设施管理和和环境安全全定期检查、、维护制度度建立设备全全生命周期期资料收集集及监控体体系突发事件应应急管理医院质量监监控项目(1)标准监测指标收集人收集处收集时间分析频率分析工具抗生素及其它药物的使用及给药错误QPS.3.4抗生素使用药物合理使用药物不良监测给药错误医院质量监监控项目(2)标准监测指标收集人收集处收集时间分析频率分析工具病人评估QPS.3.1大病史完成﹥24hr营养筛选会诊康复筛选会诊入院疼痛评估外科手术操作QPS.3.3麻醉意外发生率二次手术率PACU留观﹥2hrs医疗资源合理使用QPS.3.13MRI阳性率/原因分析床位使用率住院时间﹥30天…

…计算机采集到仪器数据后自动提示检验技师审核报告电话报告责任护士/医生JCI办公室监督临床执行临床检验危危急值管理理32K+﹥6mmol/LReadback标本上机病人系统保障反反馈的执行行检验科每月月质量监测测指标危急值发生例数质量管理办办公室““Panicvalue”监测模块质量管理办办公室监监督执行记记录药物安全管管理医药护患1医生工作站站CPOE避免书写和转誊差错错皮试提示过敏提示配伍禁忌提提示COPE皮试提示药师工作站医嘱患者基本信息实验室数据生命体征2.1药师审核医医嘱执行综合评估医医嘱反馈干预记录2.1.1药师参考实实验室数据据2.1.2药师参考生生命体征2.2药品存储、、配置和发发送统一的存储储系统，保保证药品质质量统一的条码码标签，减减少配送错错误静脉药物集集中配置病区口服药药物单餐包包装看似、听似似药物的存存放静脉药物配配置中心一品二规药药品包装装相相似似药药品品口服服药药自自动动包包药药机机病区区药药车车药品品防防失失窃窃任何何药药品品贮贮存存区区域域：：任何何人人都都能能可可及及药药品品吗吗？？3执行行医医嘱嘱EDA系统统给正正确确的的病病人人使使用用执行行记记录录自自动动生生成成PASS系统统药品品说说明明书书临床床用用药药参参考考病人人教教育育资资料料患者者教教育育和和评评估估4药物物疗疗效效监监测测特殊殊药药物物管管理理ADR计算算机机呈呈报报5安全全用用药药的的质质量量改改进进药师师临临床床干预预记记录录ADR报告告用药药差差错错报告告流程程改改进进员工工教教育育病人人身身份份确确认认至少少两两种种以以上上的的方方法法来来确确认认病病人人身身份份：：刷条条码码你叫叫什什么么名字字？？禁止止使使用用床床位位号号！！安全全目目标标2：提提升升医医护护之之间间的的有有效效沟沟通通-ReadBack一个个小小小小的的对对白白护士士站站：：L：你你好好，，你你是是ICU吗?我是是生生化化室室，，你你病病区区8-1床**病病人人，，住住院院号号***血血钾钾****,请记记录录。。N：稍稍等等，，我我记记录录一一下下。。（（读读记记录录下下的的内内容容）），，8-1床**病病人人，，住住院院号号****血血钾钾值值****.是这这样样吗吗？？L：是是的的，，请请问问您您工工号号。。N：我我的的工工号号是是****,也请请将将您您的的工工号号告告诉诉我我，，谢谢谢谢。。L：我我的的工工号号****.N:好，，我我记记下下了了，，谢谢谢谢！！再再见见。。提升升医医护护之之间间的的有有效效沟沟通通-值班班、、交交接接班班制制度度医生生值值班班、、交交接接班班制制度度(医院院制制度度A-6)值班班医医生生资资格格值班班医医生生纪纪律律值班班医医生生职职责责护士士值值班班、、交交接接班班制制度度(医院院制制度度A-6)交接接班班方方式式和和要要求求交接接班班内内容容手术术病病人人交交接接制制度度(医院院制制度度A-8)术前前交交接接术后后交交接接安全全目目标标3:高风风险险药药物物的的管管理理安全目目标4：排除除错误误的手手术病病人、、部位位、操操作TimeOut安全目目标5：降低低医源源性感感染的的风险险VAP预防指指南病房内内医护护人员员洗手手槽牙科中中心患者安安全管管理的的系统统支持持2.合理的的医疗疗成本本，降降低院院内感感染安全目目标6：降低低坠床床的风风险患者安安全目目标：：降低低坠床床/跌倒风风险你在病病人入入院时时进行行坠床床/跌倒的的风险险评估估吗？？如有有风险险，你你如何何处理理？随随着病病人病病情改改变或或药物物影响响，你你每天天进行行动态态评估估吗？？患者入入院时时由注注册护护士完完成坠坠床/跌倒的的风险险评估估，存存在高高风险险者，，需采采取预预防措措施，，并制制定护护理计计划。。护士每每班评评估患患者坠坠床/跌倒的的安全全预防防措施施，并并进行行交接接班。。向患者者和家家属教教育安安全预预防措措施，，并记记录。。患者床床头挂挂“防防跌倒倒”提提示牌牌。我院对对意外外事件件的管管理填写意意外事事件报报表报告纠正根本原原因分分析意外事事件报报告意外事事件报报告表表报告途途径：：书面面/电子分管副院长长医务科/科护士长质量管理办办公室意外事件管管理伤害事件频临事件可疑事件报告根源分析缺乏ADR反馈错误途径休克错误速度记录不准确选药错误病史采集不全不熟悉病情药品过期质量瑕疵不良反应错误病人配伍反应无提示系统配置错误系统未提示缺少新药培训错误剂量护理药品管理医生质量改进部门质量改进措施责任人医务部新手术项目申报要求明确对器械、物品的管理。新手术项目申报时组织相关部门讨论，明确流程和各自的职责。落实新项目过程管理，开展10例以上或者开展满3个月，要进行项目回顾、分析、总结和完善。手术室规定所有上台的手术器械，由手术室护士负责清点。放射科加强住院医生、进修医生临床技能培训。严格执行报告审核制度。加强院内科室之间交流，读片发现异物，立即与责任医生交流明确。泌尿外科熟悉医疗器械清点制度。复核放射结果，同时看报告和审核片子。邵逸夫医院院意外事件件报表事件经过纠正措施介绍5个持续质量量改进项目目医生护理行政后勤跨部门持续质量改改进方法－－PDCA循环的8个步骤PDCA分析现状，，找出问题题分析产生问问题的原因因找出主要原原因拟定措施，，制定计划划执行措施执执行计划划检查工作调调查效果果标准化保保持成绩遗留转入入下期失效模式及及影响效果果分析FailureModeandEffectsAnalysis(FMEA)先进的质量量管理工具具FMEA定义：是前前瞻性的帮帮助识别和和区分过程程中潜在故故障的分析析方法。是是非常大的的头脑风暴暴项目。也也是先进的的质量管理工工具。FailureMode:模拟发生故故障Effect:发生故障失失效的后果果RCA与FMEA设计RCAFMEA这个建筑流程再造FMEA改进FMEA用于流程设计前的前瞻性流程改进的工具。RCA寻找

为什么某一特定的失效会发生。FMEA也可用于现有流程再造改进。举例比萨斜斜塔的失败败FailureMode:Effects:塔楼在地面面上无法支支撑.该塔倾斜到到一边.访问者爬楼楼时必须小小心.该建筑是不不安全的.改建筑必须须加强加固固.需要雇佣更更多的管理理人员以便便接待更多多的游客.FMEA———最适合用于于系统检查查，并针对对高风险区区域或者环环节进行改改善。做正确-结果是减少少患者的伤伤害，提高高患者的治治疗效果FMEA——是一种积极极有效的降降低风险的的工具FMEA-目标预测可能出出现的问题题分析和判定定问题的风风险程度最小化的避避免后果错错误程序选择项目组建团队制定计划画流程图确定每步失误模式确定风险优优先改进方案实施行动定期评价步骤1:选择改进的的系统选择的原则则：高风险流程医疗护理过程是可变化的人过程是复杂的多个环节和流程非标准化的许多人缺乏标准和制度严重依赖人与人之间交流的环节高度的人与人之间的互交多部门合作完成多层面的步骤2:组成一个团团队4到8人成员中要有有医生、护护士和相关关科室的人人员组长需要有一一定的能力；；FMEA专家也是行动动的协调人。。需要医院的负负责人批准与与决策、支持持。步骤3:画图表的程序序可以多种方式式来用图表示示流程价值流图流程图表要设计这些代代表流程中的的每个人有一定的时间间尽可能地详细细和完整学习过程中的的符号和流程程图步骤4:制定计划分析析数据和环节节成立小组制定计划确定给药过程程分析范围和和流程图步骤5:确定失误环节节和采集统计计分析数据确定每个步骤骤可能出现的的失误制